超声预测腹腔镜胆囊切除手术难度的临床研究
作者：江国英 吴明双 张毅 林杰成
单位：福建省莆田市医院普外科 351100
关键词：腹腔镜，胆囊切除术；B超；病例选择
肝胆胰外科杂志000117 摘 要：目的：探讨超声预测腹腔镜胆囊切除(LC)手术难度分级标准。方法：根据病人胆囊大 小、形态、胆囊壁厚薄，胆周有无粘连及胆总管情况，将LC手术难度分为三级。结果：Ⅰ级为适应证组，Ⅱ级为相对适应证组，Ⅲ级为禁忌证组，与手术对照，B超分组符合率96.5%。结论：B超可为手术难度及病例选择提供较为全面的依据，对降低LC手术中转率及并发症发生率具有重要的临床价值。
分类号：R657.4 文献标识码：A
文章编号：1007-1954(2000) 01-0030-02
, http://www.100md.com
Clinical study of difficulty classification by B-mode ultrsound before l aparosco pic cholecystectomy
JIANG Guo-ying,WU Ming-shuang,ZHANG Yi
(De partment of general surgery,Putian city hospital,Fujian,351100)
Abstract：Objective：To investigate the difficulty classification (DC) of laparo sc opic cholecystectomy (LC) by B-mode ultrasound.Methods：The DC of LC may be class ificated as 3 degrees and the patients were divided into 3 groups according to the ultrasonic manifestations of the gall bladder before LC,including size,morpho logy,wall thickness,surrounding adhesion and state of common bile duct.Results：T he first degree of DC was suitable for LC,the second was relatively suitable for LC,the third was not suitable for LC.Comparing with the surgical findings,the co incidence tate of B-mode ultrasonography was 96.5%.Conclusion：Preoperatative B-mode ultrasonography of gallbladder may provide clinicial basis for patient sel ection and has significant clinical value to decrease the conversion and complic ation rate of LC.
, 百拇医药
Key word：laparosc opic cholecystectomy;B-mode ultrasound;patient selection▲
腹腔镜胆囊切除术(LC)已在外科临床广泛应用，但仍有一定的并发症[1]。本 文报道B 超探测胆囊及其周围结构，旨在探讨如何在术前应用超声预测LC手术难度，便于术者根据自 己的实际操作水平，选择相应手术难度的病例作为LC适应证，以期降低LC中转手术率及并发 症发生率。
1 材料和方法
1.1 一般资料 本组86例均为我院住院病人，其中男29例，女57例，年龄20～72 岁，平均46. 5岁。全部病例术前均经B超诊断，个别病例经胆道造影、CT检查。胆囊结石52例，胆囊结石 并息肉10例，胆囊息肉15例，慢性胆囊炎9例。其中6例既往有腹部手术史，5例合并肝硬化 。
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1.2 仪器 采用西德 Siemens 400型 B超显像仪，探头频率3.5MHz，西德Bexter 腹腔镜及其配套设备。
1.3 方法 空腹检查，观察并记录胆囊大小、形态，胆囊壁厚度，Calot三角，胆 总管，胆结石等五项指标，将LC手术难度分为三级。
2 结果
综合以上五项指标，将LC手术难度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，分别代表LC适 应证组，相对适应证组和禁忌证组，见表1。LC手术难度采取Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ倒顺 序方法来确定，即只要患者有1、2、3 、4、5任何一项出现Ⅲ级手术难度指标，便列为禁忌证组，余类推。B超术前分组选择与手 术对照见表2。
表1 B超选择分组 手术
难度
胆囊大小
, 百拇医药
胆囊壁
Calot三角
胆总管
胆管
结石
Ⅰ级
体积正常
壁厚<0.4cm，慢性：光滑
或基本光滑；急性：毛糙
回声清晰
<0.6cm
无
Ⅱ级
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体积增大或缩小
壁厚0.4～0.6cm，慢性：粗糙，肝胆界面反射强 ；急性：水肿呈“双边”
回声增强有不
均质条索样光带反射
0.6 ～
0.8cm
无
Ⅲ级
体积明显缩小变形
壁厚>0.6cm，慢性：肝胆界面如锯
齿样改变 ，胆周强回 声光带移
, http://www.100md.com
行包裹；急性：囊壁呈多线状反射，轮廊线模糊，胆周积液
回声杂乱，有不规则强光带
>0.8cm
有
表2 B超分组选择方法与LC结果对照(例) 分组
例
手术结果
LC成功
符合率
(%)
符合
不符合
, http://www.100md.com
适应证组
60
59
1
59
98.3
相对适应证组
21
19
2
19
90.5
禁忌证组
, 百拇医药 5
5
0
1
100.0
3 讨论
3.1 LC术前超声预测手术难度的意义 本组术前B超预测手术难度符合率96.5%(83/86)。B超确定为适应证组60例，术中解剖分离 均较顺利，相对适应证组21例，手术难度有所增大，但90.5%的病人仍能顺利完成LC，禁忌 证组5例，手术进行非常困难，80%需中转手术。LC成功与否，适应证的选择是关键，然而 ，LC手术的适应证和禁忌证又是相对的，因人因技术而异，要根据术前对手术难度的估计和 术者技术熟练程度情况来决定[1]。按本组分类法，经手术证实，符合病人基本情 况，能较好地预测手术难度，为LC适应证的选择起到一定的指导作用。
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3.2 calot三角超声探测的意义 calot三角由肝下缘，胆囊管及肝总管组成，其间有胆囊动脉通过。由于LC操作中，对calo t。本组calot三角内回声清晰者63例，手术探查三角内均无粘连；有不均质条索样光带反射 者22例，术中可见20例有轻到中度纤维化粘连或多量脂肪堆积；回声杂乱且有不规则强回声 带者3例，术中显见三角内致密粘连，牵拉胆囊无解剖间隙，容易发生胆管损伤、腹腔出血 等严重并发症。因此 ，我们认为术前B超应重点探测calot三角，可为手术难度及病例选择提供可靠依据，并有助 于减少中转手术率及并发症发生率。
3.3 超声探测胆囊及其周围结构的临床应用价值 LC实践中，胆囊结石大小，数量不构成手术禁忌，但胆囊颈部结石嵌顿常造成calot三角解 剖困难，不利上钛夹。胆囊结石并继发性胆总管结石的发生率大约为7%～12%，而胆总 管结 石B超的正确诊断率仅有60%左右，对疑有胆管结石或B超显示胆总管直径>0.6cm者，应行 静 脉胆道造影，术中胆道造影或逆行性胰胆管造影，以确定胆管结石有无，结石数目、大小 [2]。对合并胆管结石者，目前不少单位正积极探索腹腔镜与内窥镜合作，EST后再 行L C[2,3]以及LC术中胆总管探查取石术[4],但国内大多数单位尚不具备此技 术条 件，且受胆管内结石大小与数量等因素的限制，我们将它列为LC禁忌证组。分析本组7例中 转手术原因，3例因开始阶段手术组配合不协调，损伤胆囊动脉分支被迫中转手术，4例因胆 周粘连中转。我们与手术对照观察到，胆周严重粘连是造成中转手术的重要因素，粘连的主 要声像改变是：胆囊体积明显缩小变形，胆囊壁增厚至0.6cm以上，或厚薄不均，肝胆界面 粗糙呈锯齿样改变，calot三角回声杂乱且不规则强回声光带，胆周有强回声光带移行包裹 。我们在手术开展初期阶段中转手术率较高，与手术技巧，熟练程度及没有区别难度选择手 术适应证有关。■
, http://www.100md.com
作者简介：江国英(1965-)，男，福建莆田人，主治医师。
参考文献：
[1]徐泽.应重视腹腔镜手术并发症防治[J].腹部外科杂志，1999.12(1)：1-2 .
[2]陈训如，Peter Mack,罗丁等.腹腔镜外科理论与实践[M].昆明：云南科技出版社，1995.61-65.
[3]江国英，陈广泽，王智勇等.腹腔镜与剖腹胆囊切除术的对比分析[J].西南国防医药，1999.9(1)：26-27
[4]胡三元.电视腹腔镜胆管切开取石T型管引流术的临床应用及评价[J].腹部外科杂志，1995，8(1)：20-21.
收稿日期：1999-05-24, 百拇医药
单位：福建省莆田市医院普外科 351100
关键词：腹腔镜，胆囊切除术；B超；病例选择
肝胆胰外科杂志000117 摘 要：目的：探讨超声预测腹腔镜胆囊切除(LC)手术难度分级标准。方法：根据病人胆囊大 小、形态、胆囊壁厚薄，胆周有无粘连及胆总管情况，将LC手术难度分为三级。结果：Ⅰ级为适应证组，Ⅱ级为相对适应证组，Ⅲ级为禁忌证组，与手术对照，B超分组符合率96.5%。结论：B超可为手术难度及病例选择提供较为全面的依据，对降低LC手术中转率及并发症发生率具有重要的临床价值。
分类号：R657.4 文献标识码：A
文章编号：1007-1954(2000) 01-0030-02
, http://www.100md.com
Clinical study of difficulty classification by B-mode ultrsound before l aparosco pic cholecystectomy
JIANG Guo-ying,WU Ming-shuang,ZHANG Yi
(De partment of general surgery,Putian city hospital,Fujian,351100)
Abstract：Objective：To investigate the difficulty classification (DC) of laparo sc opic cholecystectomy (LC) by B-mode ultrasound.Methods：The DC of LC may be class ificated as 3 degrees and the patients were divided into 3 groups according to the ultrasonic manifestations of the gall bladder before LC,including size,morpho logy,wall thickness,surrounding adhesion and state of common bile duct.Results：T he first degree of DC was suitable for LC,the second was relatively suitable for LC,the third was not suitable for LC.Comparing with the surgical findings,the co incidence tate of B-mode ultrasonography was 96.5%.Conclusion：Preoperatative B-mode ultrasonography of gallbladder may provide clinicial basis for patient sel ection and has significant clinical value to decrease the conversion and complic ation rate of LC.
, 百拇医药
Key word：laparosc opic cholecystectomy;B-mode ultrasound;patient selection▲
腹腔镜胆囊切除术(LC)已在外科临床广泛应用，但仍有一定的并发症[1]。本 文报道B 超探测胆囊及其周围结构，旨在探讨如何在术前应用超声预测LC手术难度，便于术者根据自 己的实际操作水平，选择相应手术难度的病例作为LC适应证，以期降低LC中转手术率及并发 症发生率。
1 材料和方法
1.1 一般资料 本组86例均为我院住院病人，其中男29例，女57例，年龄20～72 岁，平均46. 5岁。全部病例术前均经B超诊断，个别病例经胆道造影、CT检查。胆囊结石52例，胆囊结石 并息肉10例，胆囊息肉15例，慢性胆囊炎9例。其中6例既往有腹部手术史，5例合并肝硬化 。
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1.2 仪器 采用西德 Siemens 400型 B超显像仪，探头频率3.5MHz，西德Bexter 腹腔镜及其配套设备。
1.3 方法 空腹检查，观察并记录胆囊大小、形态，胆囊壁厚度，Calot三角，胆 总管，胆结石等五项指标，将LC手术难度分为三级。
2 结果
综合以上五项指标，将LC手术难度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，分别代表LC适 应证组，相对适应证组和禁忌证组，见表1。LC手术难度采取Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ倒顺 序方法来确定，即只要患者有1、2、3 、4、5任何一项出现Ⅲ级手术难度指标，便列为禁忌证组，余类推。B超术前分组选择与手 术对照见表2。
表1 B超选择分组 手术
难度
胆囊大小
, 百拇医药
胆囊壁
Calot三角
胆总管
胆管
结石
Ⅰ级
体积正常
壁厚<0.4cm，慢性：光滑
或基本光滑；急性：毛糙
回声清晰
<0.6cm
无
Ⅱ级
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体积增大或缩小
壁厚0.4～0.6cm，慢性：粗糙，肝胆界面反射强 ；急性：水肿呈“双边”
回声增强有不
均质条索样光带反射
0.6 ～
0.8cm
无
Ⅲ级
体积明显缩小变形
壁厚>0.6cm，慢性：肝胆界面如锯
齿样改变 ，胆周强回 声光带移
, http://www.100md.com
行包裹；急性：囊壁呈多线状反射，轮廊线模糊，胆周积液
回声杂乱，有不规则强光带
>0.8cm
有
表2 B超分组选择方法与LC结果对照(例) 分组
例
手术结果
LC成功
符合率
(%)
符合
不符合
, http://www.100md.com
适应证组
60
59
1
59
98.3
相对适应证组
21
19
2
19
90.5
禁忌证组
, 百拇医药 5
5
0
1
100.0
3 讨论
3.1 LC术前超声预测手术难度的意义 本组术前B超预测手术难度符合率96.5%(83/86)。B超确定为适应证组60例，术中解剖分离 均较顺利，相对适应证组21例，手术难度有所增大，但90.5%的病人仍能顺利完成LC，禁忌 证组5例，手术进行非常困难，80%需中转手术。LC成功与否，适应证的选择是关键，然而 ，LC手术的适应证和禁忌证又是相对的，因人因技术而异，要根据术前对手术难度的估计和 术者技术熟练程度情况来决定[1]。按本组分类法，经手术证实，符合病人基本情 况，能较好地预测手术难度，为LC适应证的选择起到一定的指导作用。
, http://www.100md.com
3.2 calot三角超声探测的意义 calot三角由肝下缘，胆囊管及肝总管组成，其间有胆囊动脉通过。由于LC操作中，对calo t。本组calot三角内回声清晰者63例，手术探查三角内均无粘连；有不均质条索样光带反射 者22例，术中可见20例有轻到中度纤维化粘连或多量脂肪堆积；回声杂乱且有不规则强回声 带者3例，术中显见三角内致密粘连，牵拉胆囊无解剖间隙，容易发生胆管损伤、腹腔出血 等严重并发症。因此 ，我们认为术前B超应重点探测calot三角，可为手术难度及病例选择提供可靠依据，并有助 于减少中转手术率及并发症发生率。
3.3 超声探测胆囊及其周围结构的临床应用价值 LC实践中，胆囊结石大小，数量不构成手术禁忌，但胆囊颈部结石嵌顿常造成calot三角解 剖困难，不利上钛夹。胆囊结石并继发性胆总管结石的发生率大约为7%～12%，而胆总 管结 石B超的正确诊断率仅有60%左右，对疑有胆管结石或B超显示胆总管直径>0.6cm者，应行 静 脉胆道造影，术中胆道造影或逆行性胰胆管造影，以确定胆管结石有无，结石数目、大小 [2]。对合并胆管结石者，目前不少单位正积极探索腹腔镜与内窥镜合作，EST后再 行L C[2,3]以及LC术中胆总管探查取石术[4],但国内大多数单位尚不具备此技 术条 件，且受胆管内结石大小与数量等因素的限制，我们将它列为LC禁忌证组。分析本组7例中 转手术原因，3例因开始阶段手术组配合不协调，损伤胆囊动脉分支被迫中转手术，4例因胆 周粘连中转。我们与手术对照观察到，胆周严重粘连是造成中转手术的重要因素，粘连的主 要声像改变是：胆囊体积明显缩小变形，胆囊壁增厚至0.6cm以上，或厚薄不均，肝胆界面 粗糙呈锯齿样改变，calot三角回声杂乱且不规则强回声光带，胆周有强回声光带移行包裹 。我们在手术开展初期阶段中转手术率较高，与手术技巧，熟练程度及没有区别难度选择手 术适应证有关。■
, http://www.100md.com
作者简介：江国英(1965-)，男，福建莆田人，主治医师。
参考文献：
[1]徐泽.应重视腹腔镜手术并发症防治[J].腹部外科杂志，1999.12(1)：1-2 .
[2]陈训如，Peter Mack,罗丁等.腹腔镜外科理论与实践[M].昆明：云南科技出版社，1995.61-65.
[3]江国英，陈广泽，王智勇等.腹腔镜与剖腹胆囊切除术的对比分析[J].西南国防医药，1999.9(1)：26-27
[4]胡三元.电视腹腔镜胆管切开取石T型管引流术的临床应用及评价[J].腹部外科杂志，1995，8(1)：20-21.
收稿日期：1999-05-24, 百拇医药