超声诊断在腹腔镜胆囊切除术前后的应用价值
作者：廖翕和 肖树群 瞿子荣
单位：421002 湖南省衡阳市中西医结合医院(廖翕和、瞿子荣)，衡阳滨江医院(肖树群)
关键词：超声诊断；腹腔镜；胆囊切除术
中国超声医学杂志990108 摘 要 目的：对2118例超声诊断胆囊病变与LC结果进行回顾性分析。方法：探讨超声在腹腔镜下胆囊切除术(LC)前后的诊断价值。结果：超声诊断与LC符合率99.7%；超声正确诊断提供了手术适应症和手术方式的选择，适应症范围扩大到八种胆囊疾患；超声监视术后并发症的发生和变化，超声引导下穿刺治疗肝下少量积液；萎缩性胆囊炎伴结石者中粘连严重病例可做大部分胆囊切除术；对胆囊管结石中的8例嵌顿者在LC下尝试胆囊管切开取石术，获得成功。结论：超声诊断胆囊疾病准确，为选择手术治疗提供依据，并可监视并发症的发生以及引导穿刺治疗，具有极大的实用价值。
, http://www.100md.com Application of B-ultrasonic Examination in Laparoscopic Cholecystectomy
Liao Xihe,Xiao Shuqun,Ju Zirong
Hengyang Hospital of Integration Medicine,Hunan 421002
ABSTRACT Objective:To explore the diagnostic value of B-ultrasonic examination in laparoscopic cholecystectomy(LC).Method:2118 cases of cholecystic diseases were diagnosed with B-ultrasound and compared with LC results.Results:Coincidental rate was 99.7%.Accurate ultrasonic diagnosis provided more operative successes.Partial cholecystectomy usually succeeded in patients with atrophic cholecystitis and serous adhesion.Cholecystic duct incision was carried out in 8 patients with cholecystic duct stone obstruction.Conclusion:B-ultrasound plays an important role in accomplishing the laparoscopic cholecystectomy.
, 百拇医药
KEY WORDS B-ultrasound Laparoscopy Cholecystectomy
电视腹腔镜胆囊切除术(Laparocopic Cholecystectomy,LC)是九十年代国内外开展的一项创伤小、恢复快、简捷快速的新技术。本协作组于1992年4月至1997年8月在三院共施行LC2118例，均经超声检查，现总结报告如下，以探讨超声在LC前后的诊断价值。
资料与方法
一般资料 本组报告2118例均经手术证实的胆囊病变患者，对部分可疑病例经病理检查认证。男678例，女1440例，男女之比1∶2.12，年龄13～78岁，平均年龄男48.8岁，女43.8岁。
仪器 Aloka SSD-260型，HP-200型和SAL-32B型超声显像仪，探头频率3.0～3.5MHz。
, http://www.100md.com
检查方法 患者禁食8h以上空腹检查；肥胖者和已检查胆囊显示欠满意者嘱素食1～3天后，禁食8h以上空腹检查。常规扫查肝、胆、胰，对胆囊和三管(胆总管、胆囊管和肝总管)进行纵、横、斜不同切面连续扫查，观察胆囊大小、囊壁厚度和变化、囊内光团数目大小、有无声影和移动度等；观察三管是否通畅、有否结石及其它病变、相互解剖关系有否变异等，并作好记录。
所有LC病例均为超声检查胆总管和肝总管通畅，无梗阻性病变的胆囊疾患者。
手术方法 按腹腔镜胆囊切除术标准术式进行。对萎缩性胆囊炎伴结石等胆囊疾患的胆囊床严重粘连无法分离者，采用胆囊大部分切除术。即在肝面胆囊床上留有部分胆囊壁，用电凝法烧灼残壁粘膜，取尽结石，彻底止血，反复冲洗，吸净液体，必要时肝下置管引流〔1〕。
结 果
本组2118例超声诊断与手术符合2112例，符合率99.7%；LC成功2110例，中转开腹17例，中转率8‰；放弃手术1例。
, 百拇医药
发生并发症25例，其中严重并发症7例(胆漏6例，出血1例)，另肝下少量积液18例。并发症发生率11.8‰，其中严重并发症3.3‰。见表1。
本组对134例萎缩性胆囊炎伴结石者采用两种术式，见表2。标准术式82例中有5例中转开腹，对52例粘连严重者行大部分胆囊切除术式，无中转开腹，全获成功。
本组有4例在LC中发现为胆囊癌。误诊为慢性非结石性胆囊炎和萎缩性胆囊炎伴结石各1例，胆囊隆起样病变(息肉)>12mm者2例。
本组18例术后肝下少量积液，其中7例经超声引导下治疗而愈，另11例超声监视自行吸收而愈。
表1 超声诊断与LC结果比较 超声诊断
例数
手术符合
, http://www.100md.com
符合率(%)
LC成功
中转率(‰)
并 发 症
胆漏
出血
肝下少量积液
慢性非结石性胆囊炎
慢性结石性胆囊炎
急性胆囊炎
急性胆囊炎伴结石
萎缩性胆囊炎伴结石
, http://www.100md.com 胆囊管结石
胆囊隆起样良性病变
胆囊息室伴泥沙石
205
1501
96
118
134
31
30
3
204
1501
, 百拇医药
96
117
133
30
28
3
99.5
100
100
99.2
99.3
96.8
93.3
, 百拇医药
100
204
1499
94
114
129
29
28
3
1/205(4.88)
2/1501(1.33)
2/96(20.8)
4/118(33.9)
, 百拇医药
5/134(37.3)
2/31(64.5)
1/30(33.3)
(放弃1例)
0
0
2
0
2
2
0
0
0
, 百拇医药
0
1
0
0
0
0
0
0
1
7
1
2
6
1
, http://www.100md.com
0
0
合计
2188
2112
99.7
2100
17/2188(8)
6
1
18
表2 134例萎缩性胆囊炎伴结石术式对比 术式
例数
, 百拇医药
成功率(%)
中转率(‰)
LC标准术式
LC胆囊大部切除术
82
52
77/82(94)
52/52(100)
5/82(60)
0(0)
讨 论
超声显像是LC术前不可缺少的影像诊断，本组2118例超声诊断与手术符合率达99.7%。
, 百拇医药
LC术后超声可监视有否并发症的发生和变化，术后肝下积液者超声引导下穿刺抽液和病灶部注药治疗，或超声监视积液自行吸收情况，6例胆漏和1例出血的严重并发症超声检查见腹腔内较大范围无回声区，并监视其变化，提出了有价值的诊断，及时开腹处理。
肝内外胆管梗阻是LC禁忌症，国内报告在开腹胆囊切除术中发现有10～15%的患者并有胆总管结石，其中术中意外发现占2～3%〔2〕。因此，术前超声显像了解肝内外胆管有否结石，胆总管有否炎性、肿瘤性梗阻的存在非常重要。肝内和胆囊内结石可随时随胆汁排入胆总管的可能，为了避免因结石移动进入胆总管而造成LC适应症选择失误，最好在LC当天或前一天超声检查肝总管和胆总管通畅情况更为可靠，发现有继发性胆总管结石则改为直接开腹手术。
关于急性胆囊炎伴结石(包括慢性结石性胆囊炎急性发作)患者如何选择LC。我们曾对急性发作期与经抗炎治疗后LC的两组进行了对比研究〔3〕，认为急性发作期完全可以LC，且越早越好，在急性炎症期组织水肿明显，浆膜层与粘膜层易分离，Calot's三角粘连相对较轻，与周围组织粘连机会少，适宜LC。
, 百拇医药
萎缩性胆囊炎伴结石患者在LC开展早期列为相对禁忌症，手术方法采用单一标准术式，本组有82例行标准术式，其中4例因分离胆囊困难而中转开腹，1例恶变而中转开腹。随着技术的提高，对粘连严重、分离困难的萎缩性胆囊炎伴结石者改进行胆囊大部分切除术，本组中52例采用此术式，解决了困难，无中转开腹，亦未发生严重并发症。
对于单发性和多发性胆囊结石，囊壁≤3mm者，本组有42例作病理检查全部合并慢性胆囊炎。国内王氏报告一组胆囊结石病理检查结果，100%合并有慢性胆囊炎〔4〕。因此，超声诊断胆囊结石患者均提示慢性胆囊炎的诊断，归类为慢性结石性胆囊炎。
胆囊管结石距胆总管应>5mm才能行LC，因此，测出胆囊管内结石与胆总管间距离，给手术选择很有价值，超声显像通过患者仰卧位、侧卧位或膝胸卧位等体位能发现结石，可估测到结石与胆总管间大约距离。由于胆囊三角区炎性粘连，肠道气体和/或结石声影干扰，常不易测出确切距离，甚至将胆总管误为胆囊管。本组胆囊管结石中有1例因结石嵌于胆囊管近胆总管<5mm处和1例胆总管结石误为胆囊管结石而均中转开腹。故超声检查中一定要连续性观察三管的关系，掌握好手法，积累经验，避免误诊，减少中转率。我们对胆囊管结石在LC中因结石向囊内推挤困难、嵌顿的8例试行胆囊管切开取石术的尝试，获得成功。具体方法待更完善后再另文报道。
, 百拇医药
本组中有4例胆囊癌误诊，回顾分析，1例胆囊壁不匀性增厚且毛糙、无明显新生物突入囊内而诊为慢性非结石性胆囊炎；1例胆囊结石且无胆汁，但可见结石周边有增厚的胆囊壁实性光团区而诊为萎缩性胆囊炎伴结石；胆囊隆起样病变中有5例光团>12mm者在开展早期作LC，其中2例病检有恶变，致1例因腹腔内广泛转移而放弃手术。故超声检查时不能因发现胆囊病变而忽视周围组织病变的观察扫查，对胆囊壁增厚要仔细观察，炎性囊壁增厚大多为全体一致性增厚，增厚程度相似，而癌性囊壁增厚为局部或大部增厚，且程度不等〔5〕，可资鉴别。胆囊内隆起样病变的良恶性辨别已渐为超声工作者所熟悉〔6〕，对直径>12mm或基底部宽的息肉样病变不宜LC。
关于适应症的范围，随着LC技术的提高，经验的积累，许多相对禁忌证扩大为适应症，表1中的八种胆囊疾患(1)慢性结石性胆囊炎；(2)慢性非结石性胆囊炎；(3)急性胆囊炎；(4)急性胆囊炎伴结石；(5)萎缩性胆囊炎伴结石；(6)胆囊管结石(距胆总管应>5mm)；(7)胆囊隆起样良性病变(息肉直径<12mm，基底不宽)；(8)胆囊息室伴泥沙石。只要伴有症状，或胆囊功能缺乏，或防止可能恶变的胆总管和肝总管通畅者，均适宜LC。
, 百拇医药
超声诊断胆囊胆道疾患准确，为临床提供了良好的LC术前选择依据，术中困难准备充分，术后并发症的发现和监视变化、穿刺治疗等方面实用价值很大，减少了并发症，扩大了适应症，提高了成功率，是理想的诊断方法。
参考文献
[1]肖光夏，朝万江，王中易主编.外科理论与实践(11)。第1版，成都，四川科技出版社，1996，360
[2]王秋生，刘国礼.腹腔镜胆囊切除的历史、现状和展望。中华外科杂志，1992，2(30)：74～75
[3]聂 朔，李智慧，肖树群，等.电视腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎并结石84例报告。当代医师杂志，1996，1(1)：15～16
[4]王绍文.超声显像在腹腔镜胆囊切除术前检查的临床意义。中国超声医学杂志，1995，11(9)：720～721
[5]钱蕴秋主编.临床超声诊断学.第1版，北京，人民军医出版社，1993，207～208
[6]陈爱田.胆囊息肉样病变的B超诊断与病理对照分析。中华超声影像学杂志，1994，3(4)：156
协作单位：湖南衡阳市中西医结合医院，衡阳市滨江医院，湖南郴州市第一人民医院
(1998-07-20收稿), 百拇医药
单位：421002 湖南省衡阳市中西医结合医院(廖翕和、瞿子荣)，衡阳滨江医院(肖树群)
关键词：超声诊断；腹腔镜；胆囊切除术
中国超声医学杂志990108 摘 要 目的：对2118例超声诊断胆囊病变与LC结果进行回顾性分析。方法：探讨超声在腹腔镜下胆囊切除术(LC)前后的诊断价值。结果：超声诊断与LC符合率99.7%；超声正确诊断提供了手术适应症和手术方式的选择，适应症范围扩大到八种胆囊疾患；超声监视术后并发症的发生和变化，超声引导下穿刺治疗肝下少量积液；萎缩性胆囊炎伴结石者中粘连严重病例可做大部分胆囊切除术；对胆囊管结石中的8例嵌顿者在LC下尝试胆囊管切开取石术，获得成功。结论：超声诊断胆囊疾病准确，为选择手术治疗提供依据，并可监视并发症的发生以及引导穿刺治疗，具有极大的实用价值。
, http://www.100md.com Application of B-ultrasonic Examination in Laparoscopic Cholecystectomy
Liao Xihe,Xiao Shuqun,Ju Zirong
Hengyang Hospital of Integration Medicine,Hunan 421002
ABSTRACT Objective:To explore the diagnostic value of B-ultrasonic examination in laparoscopic cholecystectomy(LC).Method:2118 cases of cholecystic diseases were diagnosed with B-ultrasound and compared with LC results.Results:Coincidental rate was 99.7%.Accurate ultrasonic diagnosis provided more operative successes.Partial cholecystectomy usually succeeded in patients with atrophic cholecystitis and serous adhesion.Cholecystic duct incision was carried out in 8 patients with cholecystic duct stone obstruction.Conclusion:B-ultrasound plays an important role in accomplishing the laparoscopic cholecystectomy.
, 百拇医药
KEY WORDS B-ultrasound Laparoscopy Cholecystectomy
电视腹腔镜胆囊切除术(Laparocopic Cholecystectomy,LC)是九十年代国内外开展的一项创伤小、恢复快、简捷快速的新技术。本协作组于1992年4月至1997年8月在三院共施行LC2118例，均经超声检查，现总结报告如下，以探讨超声在LC前后的诊断价值。
资料与方法
一般资料 本组报告2118例均经手术证实的胆囊病变患者，对部分可疑病例经病理检查认证。男678例，女1440例，男女之比1∶2.12，年龄13～78岁，平均年龄男48.8岁，女43.8岁。
仪器 Aloka SSD-260型，HP-200型和SAL-32B型超声显像仪，探头频率3.0～3.5MHz。
, http://www.100md.com
检查方法 患者禁食8h以上空腹检查；肥胖者和已检查胆囊显示欠满意者嘱素食1～3天后，禁食8h以上空腹检查。常规扫查肝、胆、胰，对胆囊和三管(胆总管、胆囊管和肝总管)进行纵、横、斜不同切面连续扫查，观察胆囊大小、囊壁厚度和变化、囊内光团数目大小、有无声影和移动度等；观察三管是否通畅、有否结石及其它病变、相互解剖关系有否变异等，并作好记录。
所有LC病例均为超声检查胆总管和肝总管通畅，无梗阻性病变的胆囊疾患者。
手术方法 按腹腔镜胆囊切除术标准术式进行。对萎缩性胆囊炎伴结石等胆囊疾患的胆囊床严重粘连无法分离者，采用胆囊大部分切除术。即在肝面胆囊床上留有部分胆囊壁，用电凝法烧灼残壁粘膜，取尽结石，彻底止血，反复冲洗，吸净液体，必要时肝下置管引流〔1〕。
结 果
本组2118例超声诊断与手术符合2112例，符合率99.7%；LC成功2110例，中转开腹17例，中转率8‰；放弃手术1例。
, 百拇医药
发生并发症25例，其中严重并发症7例(胆漏6例，出血1例)，另肝下少量积液18例。并发症发生率11.8‰，其中严重并发症3.3‰。见表1。
本组对134例萎缩性胆囊炎伴结石者采用两种术式，见表2。标准术式82例中有5例中转开腹，对52例粘连严重者行大部分胆囊切除术式，无中转开腹，全获成功。
本组有4例在LC中发现为胆囊癌。误诊为慢性非结石性胆囊炎和萎缩性胆囊炎伴结石各1例，胆囊隆起样病变(息肉)>12mm者2例。
本组18例术后肝下少量积液，其中7例经超声引导下治疗而愈，另11例超声监视自行吸收而愈。
表1 超声诊断与LC结果比较 超声诊断
例数
手术符合
, http://www.100md.com
符合率(%)
LC成功
中转率(‰)
并 发 症
胆漏
出血
肝下少量积液
慢性非结石性胆囊炎
慢性结石性胆囊炎
急性胆囊炎
急性胆囊炎伴结石
萎缩性胆囊炎伴结石
, http://www.100md.com 胆囊管结石
胆囊隆起样良性病变
胆囊息室伴泥沙石
205
1501
96
118
134
31
30
3
204
1501
, 百拇医药
96
117
133
30
28
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99.5
100
100
99.2
99.3
96.8
93.3
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100
204
1499
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2/1501(1.33)
2/96(20.8)
4/118(33.9)
, 百拇医药
5/134(37.3)
2/31(64.5)
1/30(33.3)
(放弃1例)
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合计
2188
2112
99.7
2100
17/2188(8)
6
1
18
表2 134例萎缩性胆囊炎伴结石术式对比 术式
例数
, 百拇医药
成功率(%)
中转率(‰)
LC标准术式
LC胆囊大部切除术
82
52
77/82(94)
52/52(100)
5/82(60)
0(0)
讨 论
超声显像是LC术前不可缺少的影像诊断，本组2118例超声诊断与手术符合率达99.7%。
, 百拇医药
LC术后超声可监视有否并发症的发生和变化，术后肝下积液者超声引导下穿刺抽液和病灶部注药治疗，或超声监视积液自行吸收情况，6例胆漏和1例出血的严重并发症超声检查见腹腔内较大范围无回声区，并监视其变化，提出了有价值的诊断，及时开腹处理。
肝内外胆管梗阻是LC禁忌症，国内报告在开腹胆囊切除术中发现有10～15%的患者并有胆总管结石，其中术中意外发现占2～3%〔2〕。因此，术前超声显像了解肝内外胆管有否结石，胆总管有否炎性、肿瘤性梗阻的存在非常重要。肝内和胆囊内结石可随时随胆汁排入胆总管的可能，为了避免因结石移动进入胆总管而造成LC适应症选择失误，最好在LC当天或前一天超声检查肝总管和胆总管通畅情况更为可靠，发现有继发性胆总管结石则改为直接开腹手术。
关于急性胆囊炎伴结石(包括慢性结石性胆囊炎急性发作)患者如何选择LC。我们曾对急性发作期与经抗炎治疗后LC的两组进行了对比研究〔3〕，认为急性发作期完全可以LC，且越早越好，在急性炎症期组织水肿明显，浆膜层与粘膜层易分离，Calot's三角粘连相对较轻，与周围组织粘连机会少，适宜LC。
, 百拇医药
萎缩性胆囊炎伴结石患者在LC开展早期列为相对禁忌症，手术方法采用单一标准术式，本组有82例行标准术式，其中4例因分离胆囊困难而中转开腹，1例恶变而中转开腹。随着技术的提高，对粘连严重、分离困难的萎缩性胆囊炎伴结石者改进行胆囊大部分切除术，本组中52例采用此术式，解决了困难，无中转开腹，亦未发生严重并发症。
对于单发性和多发性胆囊结石，囊壁≤3mm者，本组有42例作病理检查全部合并慢性胆囊炎。国内王氏报告一组胆囊结石病理检查结果，100%合并有慢性胆囊炎〔4〕。因此，超声诊断胆囊结石患者均提示慢性胆囊炎的诊断，归类为慢性结石性胆囊炎。
胆囊管结石距胆总管应>5mm才能行LC，因此，测出胆囊管内结石与胆总管间距离，给手术选择很有价值，超声显像通过患者仰卧位、侧卧位或膝胸卧位等体位能发现结石，可估测到结石与胆总管间大约距离。由于胆囊三角区炎性粘连，肠道气体和/或结石声影干扰，常不易测出确切距离，甚至将胆总管误为胆囊管。本组胆囊管结石中有1例因结石嵌于胆囊管近胆总管<5mm处和1例胆总管结石误为胆囊管结石而均中转开腹。故超声检查中一定要连续性观察三管的关系，掌握好手法，积累经验，避免误诊，减少中转率。我们对胆囊管结石在LC中因结石向囊内推挤困难、嵌顿的8例试行胆囊管切开取石术的尝试，获得成功。具体方法待更完善后再另文报道。
, 百拇医药
本组中有4例胆囊癌误诊，回顾分析，1例胆囊壁不匀性增厚且毛糙、无明显新生物突入囊内而诊为慢性非结石性胆囊炎；1例胆囊结石且无胆汁，但可见结石周边有增厚的胆囊壁实性光团区而诊为萎缩性胆囊炎伴结石；胆囊隆起样病变中有5例光团>12mm者在开展早期作LC，其中2例病检有恶变，致1例因腹腔内广泛转移而放弃手术。故超声检查时不能因发现胆囊病变而忽视周围组织病变的观察扫查，对胆囊壁增厚要仔细观察，炎性囊壁增厚大多为全体一致性增厚，增厚程度相似，而癌性囊壁增厚为局部或大部增厚，且程度不等〔5〕，可资鉴别。胆囊内隆起样病变的良恶性辨别已渐为超声工作者所熟悉〔6〕，对直径>12mm或基底部宽的息肉样病变不宜LC。
关于适应症的范围，随着LC技术的提高，经验的积累，许多相对禁忌证扩大为适应症，表1中的八种胆囊疾患(1)慢性结石性胆囊炎；(2)慢性非结石性胆囊炎；(3)急性胆囊炎；(4)急性胆囊炎伴结石；(5)萎缩性胆囊炎伴结石；(6)胆囊管结石(距胆总管应>5mm)；(7)胆囊隆起样良性病变(息肉直径<12mm，基底不宽)；(8)胆囊息室伴泥沙石。只要伴有症状，或胆囊功能缺乏，或防止可能恶变的胆总管和肝总管通畅者，均适宜LC。
, 百拇医药
超声诊断胆囊胆道疾患准确，为临床提供了良好的LC术前选择依据，术中困难准备充分，术后并发症的发现和监视变化、穿刺治疗等方面实用价值很大，减少了并发症，扩大了适应症，提高了成功率，是理想的诊断方法。
参考文献
[1]肖光夏，朝万江，王中易主编.外科理论与实践(11)。第1版，成都，四川科技出版社，1996，360
[2]王秋生，刘国礼.腹腔镜胆囊切除的历史、现状和展望。中华外科杂志，1992，2(30)：74～75
[3]聂 朔，李智慧，肖树群，等.电视腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎并结石84例报告。当代医师杂志，1996，1(1)：15～16
[4]王绍文.超声显像在腹腔镜胆囊切除术前检查的临床意义。中国超声医学杂志，1995，11(9)：720～721
[5]钱蕴秋主编.临床超声诊断学.第1版，北京，人民军医出版社，1993，207～208
[6]陈爱田.胆囊息肉样病变的B超诊断与病理对照分析。中华超声影像学杂志，1994，3(4)：156
协作单位：湖南衡阳市中西医结合医院，衡阳市滨江医院，湖南郴州市第一人民医院
(1998-07-20收稿), 百拇医药