长期留置双腔导管血液透析的护理
作者：嵇爱琴 叶朝阳
单位：200003 上海市 第二军医大学附属长征医院血液净化中心
关键词：
中华护理杂志000923 血液透析首先应建立一条血管通路，稳定、可靠的血管通路是患者进行血透的基本保证。临时性中心静脉插管主要用于因病情需要临时实施血液透析的患者。临时性中心静脉插管简便、易于掌握，但保留时间短、并发症较多，对于需要长期留置导管的患者就不适应。而一些需长期透析的患者因曾实行多次内瘘术或人造血管搭桥，无法再用内瘘作为血透通路。因此，具有涤纶套的双腔留置导管就应运而生了。本文就我科自1998年以来，使用长期留置Permcath双腔导管10例做血液透析520例次的情况和护理做一小结。
1 资料与方法
1.1 病例：我科从1998年12月至2000年5月，共行长期Permcath双腔导管留置术10例，其中男性6例，女性4例；年龄31～78岁；原发病包括慢性肾小球肾炎6例、先天性多囊肾3例、类风湿肾病1例。这些患者都曾经实行多次内瘘术或人造血管搭桥，因无法再用内瘘才改用长期留置导管。此间这些患者完成血液透析共520例次。
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1.2 Permcath双腔导管：美国Quinton公司产品，Permcath双腔导管插管在手术室局麻下实行，由技术熟练的肾脏专科医师手术；6例患者经颈内静脉，4例经颈外静脉插入至上腔静脉心房上端，涤纶套距导管皮肤出口处约2～3cm。导管出口处一般用3M胶布覆盖，手术留置导管一般在血透的前1d，1例在血透当天。导管留置后，腔内保留肝素盐水备用。
1.3 患者透析方法：按常规消毒Permcath双腔导管的动静脉接头，去除肝素帽，先抽出保留管内的肝素和部分残余血液，注入首剂量肝素或直接接上透析管路，进行常规透析，透析结束后，动静脉导管内分别注入生理盐水10ml，以保证管腔内无血液，再注入2ml含1 000～1 250U肝素的生理盐水，并以肝素帽封口，以防导管内血栓形成。
1.4 评价指标：由于双腔导管作为透析通路，存在血液重复循环问题，因此透析充分性评价非常重要。本组以肌酐和尿素清除指数Kt/v=ln(r-0.03-0.75XUF/W)，(ln为自然对数，UF为超滤率，W为患者体重)为透析效果的客观评价指标，以患者的症状改善为间接指标，同时观察患者的血常规(血色素)变化。以Kt/V≥1.2为达到充分透析的标准。
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2 结 果
Permcath双腔导管留置时间平均为255d(95～300d)。其中1例因肾移植成功后，把留置3个月的导管拔除，其余9例患者至今全部在维持血透，无1例因留置导管功能失效而拔管。
2.1 Permcath双腔导管使用后并发症情况(表1)：最常见的并发症是动脉端导管内血栓形成或血流不畅，其他为感染、局部渗血、心律失常及导管外颈内静脉血栓。导管内血栓形成的结果是导管内回抽不出血液，或形成活瓣，只能抽出少量血液；动脉端血流不畅时，将动静脉两端对换，此时的动脉导管作为静脉回路，当静脉压不很高时或透析机不报警，仍可进行血透。如果动脉端导管内血栓形成不能抽出血液或回血压力很高，则行溶栓治疗。
表1 520例次血液透析患者Permcath中心静脉
置管并发症统计 并发症
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例次
局部渗血
2
导管内血栓形成或血流不畅
27
感染
3
心律失常
1
导管外颈内静脉血栓
1
溶栓方法：5～15万U尿激酶加生理盐水3～5ml，注入动脉导管内，保留15～20min，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，可以重复进行；透析间期，也可采用25万U尿激酶加生理盐水250ml静脉滴注，或用其他溶栓药物如纤溶酶等进行溶栓。本组病例经溶栓处理后全部通畅。
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感染情况：见于2例3例次，其中1例用抗菌素后1d体温正常，3d后完全恢复，另1例持续时间较长，达3周才恢复，使用抗菌素为广谱、静脉注射抗菌素。
2.2 透析充分性评价：经抽查每个患者，10例患者的透析后肌酐和尿素下降率为45%～70%，8例患者的Kt/V达到1.2以上，1例为1.1，1例为0.9。
3 讨论与体会
血管通路是血液透析治疗的重要环节，据统计透析患者为建立血管通路及治疗血管通路的并发症需花费1/4的住院时间，在血管条件差和老年重症患者中花费更多。因此，建立稳定可靠的血管通路是进行血透的基本保证。研究表明中心静脉长期插管易于使用，保留时间长，为缺乏合适血管通路的中长期血透患者提供了较适合的手段。[1]但同时存在技术要求高，使用不当容易发生并发症等问题。带涤纶环双腔导管通路的最大优点是能长期保留。使用涤纶环能防止导管脱落，降低感染率。同时柔韧性增加，血管损伤减小，降低栓塞发生率。Dupont等[2]总结126例尿毒症患者，行Permcath双腔导管为血管通路共147例次，平均留置间期为4.75月，其中并发症为：败血症11例(2例死亡)、局部皮下感染9例、完全性导管阻塞28例、不完全性导管阻塞17例、导管损坏10例。其中有17例患者宁可使用Permcath双腔导管而不用动静脉内瘘。许多作者[3][4]认为Permcath双腔导管可为患者进行血透提供充分的长期血液通路，同时认为主要并发症为栓塞(29%)。其他研究也认为管腔阻塞是其应用的主要并发症。
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本组回顾我科1年来使用Permcath双腔导管插管作为血透的血管通路患者520例次，导管留置时间平均为255d(95～300d)。本组患者的留置时间比Dupont等报道的长，主要原因是本组插管均不是为了过渡，而上述作者的部分患者则是临时用途。本组患者基本上均可长期耐受。并发症中发生率最高为动脉端血栓形成或血流不畅，平均每个患者月0.46次(27/59)，但经过适当处理均恢复正常，至今无1例因导管并发症而拔除导管，也无因导管留置的并发症而 死亡者。在护理中应重视肝素封管前用生理盐水将双腔导管冲洗至无血，定期监测出凝血时间，每次透析前观察有无血凝块，坚持早期发现，早期处理。其次的并发症是感染，在装卸接头时要特别注意无菌操作，透析前后用2%碘尔康消毒管周围皮肤，要准备多套肝素帽进行消毒，做到每次透析更换。出现皮下隧道口渗血2例，其中1例是手术后皮下新鲜创伤而同时患者又全身肝素化，另1例与尿激酶用量大有关。预防措施为熟练掌握操作技术，合理使用肝素及尿激酶用量。1例颈内静脉血栓与留置管接触血管内膜较多致内膜受损有关。预防措施为在穿刺过程中应尽量避免损伤血管内膜。
, 百拇医药
我们认为：Permcath双腔导管对于不能行自体血管造瘘者是最佳替代办法之一，价格比人造血管便宜，动静脉内口距离较远，透析效果好，此双腔导管也可用于胃肠外营养和肿瘤长期化疗的患者(通常外周静脉炎严重)，避免了患者多次穿剌的痛苦。只要注意护理，并发症并不多，更长期的观察还在继续随访之中。 参 考 文 献
1，何长民，张训主编.肾脏替代治疗学.上海：科学技术文献出版社，1999.40-46.
2，Dupont D,Moriniere P,Pourchez T，et al.Long term development of Permacath Quinton catheters used as a vascular access route for extra-renal detoxification.Nephrologie,1994,15(2):105-110.
3，Shusterman NH,Kloss K,Mullen JL.Successful use of double-lumen,silicon rubber catheters for permanent hemodialysis access.Kidney lnt,1989,35:887-890.
4，Bour ES,Weaver AS,Yang HC,et al.Experience with the double lumen silicon catheter for hemoaccess.Surgery,Gynecology & Obstetric,1990,171(7):33-37.
收稿：2000-02-10, 百拇医药
单位：200003 上海市 第二军医大学附属长征医院血液净化中心
关键词：
中华护理杂志000923 血液透析首先应建立一条血管通路，稳定、可靠的血管通路是患者进行血透的基本保证。临时性中心静脉插管主要用于因病情需要临时实施血液透析的患者。临时性中心静脉插管简便、易于掌握，但保留时间短、并发症较多，对于需要长期留置导管的患者就不适应。而一些需长期透析的患者因曾实行多次内瘘术或人造血管搭桥，无法再用内瘘作为血透通路。因此，具有涤纶套的双腔留置导管就应运而生了。本文就我科自1998年以来，使用长期留置Permcath双腔导管10例做血液透析520例次的情况和护理做一小结。
1 资料与方法
1.1 病例：我科从1998年12月至2000年5月，共行长期Permcath双腔导管留置术10例，其中男性6例，女性4例；年龄31～78岁；原发病包括慢性肾小球肾炎6例、先天性多囊肾3例、类风湿肾病1例。这些患者都曾经实行多次内瘘术或人造血管搭桥，因无法再用内瘘才改用长期留置导管。此间这些患者完成血液透析共520例次。
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1.2 Permcath双腔导管：美国Quinton公司产品，Permcath双腔导管插管在手术室局麻下实行，由技术熟练的肾脏专科医师手术；6例患者经颈内静脉，4例经颈外静脉插入至上腔静脉心房上端，涤纶套距导管皮肤出口处约2～3cm。导管出口处一般用3M胶布覆盖，手术留置导管一般在血透的前1d，1例在血透当天。导管留置后，腔内保留肝素盐水备用。
1.3 患者透析方法：按常规消毒Permcath双腔导管的动静脉接头，去除肝素帽，先抽出保留管内的肝素和部分残余血液，注入首剂量肝素或直接接上透析管路，进行常规透析，透析结束后，动静脉导管内分别注入生理盐水10ml，以保证管腔内无血液，再注入2ml含1 000～1 250U肝素的生理盐水，并以肝素帽封口，以防导管内血栓形成。
1.4 评价指标：由于双腔导管作为透析通路，存在血液重复循环问题，因此透析充分性评价非常重要。本组以肌酐和尿素清除指数Kt/v=ln(r-0.03-0.75XUF/W)，(ln为自然对数，UF为超滤率，W为患者体重)为透析效果的客观评价指标，以患者的症状改善为间接指标，同时观察患者的血常规(血色素)变化。以Kt/V≥1.2为达到充分透析的标准。
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2 结 果
Permcath双腔导管留置时间平均为255d(95～300d)。其中1例因肾移植成功后，把留置3个月的导管拔除，其余9例患者至今全部在维持血透，无1例因留置导管功能失效而拔管。
2.1 Permcath双腔导管使用后并发症情况(表1)：最常见的并发症是动脉端导管内血栓形成或血流不畅，其他为感染、局部渗血、心律失常及导管外颈内静脉血栓。导管内血栓形成的结果是导管内回抽不出血液，或形成活瓣，只能抽出少量血液；动脉端血流不畅时，将动静脉两端对换，此时的动脉导管作为静脉回路，当静脉压不很高时或透析机不报警，仍可进行血透。如果动脉端导管内血栓形成不能抽出血液或回血压力很高，则行溶栓治疗。
表1 520例次血液透析患者Permcath中心静脉
置管并发症统计 并发症
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例次
局部渗血
2
导管内血栓形成或血流不畅
27
感染
3
心律失常
1
导管外颈内静脉血栓
1
溶栓方法：5～15万U尿激酶加生理盐水3～5ml，注入动脉导管内，保留15～20min，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，可以重复进行；透析间期，也可采用25万U尿激酶加生理盐水250ml静脉滴注，或用其他溶栓药物如纤溶酶等进行溶栓。本组病例经溶栓处理后全部通畅。
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感染情况：见于2例3例次，其中1例用抗菌素后1d体温正常，3d后完全恢复，另1例持续时间较长，达3周才恢复，使用抗菌素为广谱、静脉注射抗菌素。
2.2 透析充分性评价：经抽查每个患者，10例患者的透析后肌酐和尿素下降率为45%～70%，8例患者的Kt/V达到1.2以上，1例为1.1，1例为0.9。
3 讨论与体会
血管通路是血液透析治疗的重要环节，据统计透析患者为建立血管通路及治疗血管通路的并发症需花费1/4的住院时间，在血管条件差和老年重症患者中花费更多。因此，建立稳定可靠的血管通路是进行血透的基本保证。研究表明中心静脉长期插管易于使用，保留时间长，为缺乏合适血管通路的中长期血透患者提供了较适合的手段。[1]但同时存在技术要求高，使用不当容易发生并发症等问题。带涤纶环双腔导管通路的最大优点是能长期保留。使用涤纶环能防止导管脱落，降低感染率。同时柔韧性增加，血管损伤减小，降低栓塞发生率。Dupont等[2]总结126例尿毒症患者，行Permcath双腔导管为血管通路共147例次，平均留置间期为4.75月，其中并发症为：败血症11例(2例死亡)、局部皮下感染9例、完全性导管阻塞28例、不完全性导管阻塞17例、导管损坏10例。其中有17例患者宁可使用Permcath双腔导管而不用动静脉内瘘。许多作者[3][4]认为Permcath双腔导管可为患者进行血透提供充分的长期血液通路，同时认为主要并发症为栓塞(29%)。其他研究也认为管腔阻塞是其应用的主要并发症。
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本组回顾我科1年来使用Permcath双腔导管插管作为血透的血管通路患者520例次，导管留置时间平均为255d(95～300d)。本组患者的留置时间比Dupont等报道的长，主要原因是本组插管均不是为了过渡，而上述作者的部分患者则是临时用途。本组患者基本上均可长期耐受。并发症中发生率最高为动脉端血栓形成或血流不畅，平均每个患者月0.46次(27/59)，但经过适当处理均恢复正常，至今无1例因导管并发症而拔除导管，也无因导管留置的并发症而 死亡者。在护理中应重视肝素封管前用生理盐水将双腔导管冲洗至无血，定期监测出凝血时间，每次透析前观察有无血凝块，坚持早期发现，早期处理。其次的并发症是感染，在装卸接头时要特别注意无菌操作，透析前后用2%碘尔康消毒管周围皮肤，要准备多套肝素帽进行消毒，做到每次透析更换。出现皮下隧道口渗血2例，其中1例是手术后皮下新鲜创伤而同时患者又全身肝素化，另1例与尿激酶用量大有关。预防措施为熟练掌握操作技术，合理使用肝素及尿激酶用量。1例颈内静脉血栓与留置管接触血管内膜较多致内膜受损有关。预防措施为在穿刺过程中应尽量避免损伤血管内膜。
, 百拇医药
我们认为：Permcath双腔导管对于不能行自体血管造瘘者是最佳替代办法之一，价格比人造血管便宜，动静脉内口距离较远，透析效果好，此双腔导管也可用于胃肠外营养和肿瘤长期化疗的患者(通常外周静脉炎严重)，避免了患者多次穿剌的痛苦。只要注意护理，并发症并不多，更长期的观察还在继续随访之中。 参 考 文 献
1，何长民，张训主编.肾脏替代治疗学.上海：科学技术文献出版社，1999.40-46.
2，Dupont D,Moriniere P,Pourchez T，et al.Long term development of Permacath Quinton catheters used as a vascular access route for extra-renal detoxification.Nephrologie,1994,15(2):105-110.
3，Shusterman NH,Kloss K,Mullen JL.Successful use of double-lumen,silicon rubber catheters for permanent hemodialysis access.Kidney lnt,1989,35:887-890.
4，Bour ES,Weaver AS,Yang HC,et al.Experience with the double lumen silicon catheter for hemoaccess.Surgery,Gynecology & Obstetric,1990,171(7):33-37.
收稿：2000-02-10, 百拇医药