放弃治疗面面观
作者：王苏平
单位：大连市中心医院 神经内科，辽宁 大连 116033
关键词：放弃治疗；医学伦理学
医学与哲学000607摘要：放弃治疗有广义和狭义两种概念。根据临床实践分为主动放弃和被动放弃、单方放弃和双方放弃、明示放弃和暗示放弃、完全放弃和部分放弃。有许多的放弃治疗从患者本人、亲属、医务人员和医疗付费等方面考虑都有积极的意义。在医学伦理学中放弃治疗一直是一个有争议的问题，其道德意义在于体现了唯物主义观点，对人生命的尊重和社会公益原则。对其立法问题有待解决。
分类号：R-052 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)06-0019-03
On Abandoning Treatment
, 百拇医药
WANG Su-ping
(Dalian Central Hospital,Dalian Liaoning 116033,China)
Abstract：Abandoning treatment has two concepts:broad and narrow sense,which can be classified for initiative and passive abandoning,unilateral and bilateral abandoning,open and hint abandoning,complete and part abandoning.Thinking of the reasons of patients themselves,their relatives,medical staff,medical expense,etc.,many abandoning treatments have positive significance.Abandoning treatment is a disputed problem in medical ethics.It's moral significance lies in that it embodies materialist standpoint,respecting the life of man and social public welfare principle.So it's legislation should be considered.
, 百拇医药
Key Words：abandoning treatment;medical ethics
尽管临床医生一直在为治愈患者的疾病、挽救患者的生命始终不懈地进行着努力，但是我们常常不得不面对放弃治疗的问题。这个问题不管你承认、默认，还是否认，都是客观存在的，而且是常常发生的不争事实，临床实践中我们经常遇到采用现代医学手段无法挽救生命而又毫无意义地想尽办法延长其生命的患者，对这些患者是否明确而又毫无道德谴责感地放弃治疗常常使我们处于尴尬的境地，因为这方面无任何法律依据可循。既便是这样，我们以前这样做了，现在仍在做着，将来也还是要继续做下去。这里笔者根据自己多年的神经科临床经历，从神经科角度就放弃治疗的问题谈谈几点看法。
1 放弃治疗的定义
对于不可治愈患者为了不再人为地延长其生命而终止有效治疗措施，任其自然死亡，即为放弃治疗。
, http://www.100md.com
根据笔者的临床经历，我认为放弃治疗实际上有两种概念，一种是广义的，一种是狭义的。广义的概念指的是由于各种原因对可治愈患者和不可治愈患者终止继续治疗，在这个范围内的患者有些是完全可以治愈的。例如1例一氧化碳中毒迟发性脑病的患者，根据以往的临床经验约需3万元左右可以治愈，但用至3千元时家属由于没有继续的经济支付能力单方放弃治疗。类似于这种情况或其他原因的可治愈患者的放弃治疗是一个社会问题，不在讨论之列。狭义的概念指的是对那些完全没有治疗价值的患者终止继续治疗，这是我们主要讨论的问题。
2 放弃治疗的类型
2.1主动放弃和被动放弃
有些危重患者继续抢救延长生命已没有任何意义，医生和/或亲属主张放弃治疗，或者患者生前就有这种愿望，这属于主动放弃；有些患者由于经济因素、家庭纠纷、孤寡老人、寄养关系或医疗条件等方面的因素不得不放弃治疗，则属于被动放弃。
, 百拇医药
2.2 单方放弃和双方放弃
医生和患者亲属方面均同意终止治疗是为双方放弃；单方放弃则有医生方面和患者方面两种情况。医生方面：由于公费或医保经费的限制或医疗条件的限制，或者一些无关照的老人在病危时，医生单方放弃治疗。患者方面：有些亲属尊从患者病前意愿，有的主张厚养薄葬，有些因为经济因素等等原因单方要求终止治疗，这里经济因素所占的比例要大一些。
2.3 明示放弃和暗示放弃(或默许放弃)
鉴于患者病情危重，治愈无望，患者家属方面和/或医生方面明确表示要放弃治疗，这属于明示放弃；在有些情况下，由于种种原因，患者家属和/或医生方面想放弃治疗但又不好明说，医生可以暗示放弃，家属默许；或家属暗示放弃治疗，医生默默执行。这些方面均有很多实际病例。
2.4 完全放弃和部分放弃
, 百拇医药
在执行放弃治疗的过程中，有时我们在征得患者亲属的同意后停止一切治疗措施，听任患者死亡，这为完全放弃；有时则因为情感、心理、道德等方面的因素放弃能延长患者生命的主要治疗措施，仅使用一些辅助药物或无关紧要的药物或辅助器械维持患者的生命，这属于部分放弃。部分放弃的患者较完全放弃者的生存时间要略微延长一些。在临床实践中，部分放弃的情况占绝大多数。在以上情况中，医患双方主动明确表示的完全放弃治疗最易实施，单方被动暗示的部分放弃要麻烦一些。
3 放弃治疗的理由
放弃治疗许多人都在做着，显然有其合理性的一面。从患者本人、亲属、医务人员和医疗付费等方面考虑都有积极的意义。
3.1 患者方面：从神经科患者的临床特点看，放弃治疗多实施于脑死亡、植物人和不可逆性重症昏迷的患者。脑死亡的患者做为一个社会人，其生命已经不存在，想尽一切办法去维持其心跳、呼吸对于一个没有生命的躯体来说没有任何意义；植物人有极少部分是可逆的，经过坚持不懈的治疗可以苏醒，但大部分是不可逆的，利用任何现代医学手段也不会使其苏醒，就这部分不可逆的植物人来说，他们没有任何思维活动，没有任何情感表达，活着不是做为一个人，而仅仅是类似植物躯体一样生存着，没有任何生活质量，其生存价值是负数，活着或者死亡就生命的意义来说没有太大差别；不可逆性重症昏迷的患者多处于濒死状态，死亡只是迟早的问题，依靠现代高科技医疗手段可以延长其生命数日，甚或数周，可是延长的这段时间对其生命的存在价值又有什么意义呢?更何况有些患者病前就曾表示过不希望延长自己无价值的生命。
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3.2 患者家属方面：就我们现在的医疗状况，所有患者的家属在人力、物力和财力方面都需要有相应的支出。
3.2.1 财力方面：自费医疗个人支付自不必说。就是公费医疗、保险医疗和劳保医疗也需要个人支付一部分，只是支付的比例不同罢了。除了少部分经济优厚者之外，耗费财力去延长患者毫无生存价值的生命，对许多家庭来说是一笔很大的经济负担，有些必须借债。在这种情况下放弃治疗显然可以减轻家属的经济负担。
3.2.2 人力、物力方面：重症患者的人力、物力消耗是很大的，他们昼夜都需要有人护理，有的需要两个以上的人。根据家属反映，有的在职职工因为看护患者而面临下岗的危险，有的干部由此而影响晋升。毫无意义的延长生命常常使这部分患者家属感到无奈，放弃治疗对他们显然是一种解脱。
3.2.3 厚养薄葬的观点：现在许多患者的子女主张这种观点，尤其是文化层次较高的人。他们认为在老人病前多尽孝道，使他们心情愉快，有较高的生活质量，而在他们病危或死亡之后则没有必要再做无意义的耗费。持这部分见解的人主动放弃治疗的要多一些。
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3.3 医生方面：我们医生的天职是救死扶伤，治病救人。医学科学发展到今天，一些以往被认为是不可治愈的疾病现在已有一些已能治愈或好转。对于那些有希望抢救生命、或能好转的重症患者，比如一些可逆性重症昏迷和一些植物人患者，我们会利用当今一切可以应用的医学手段去挽救他们。但是即使医学科学再发展，也仍会有一些疾病是我们无法解决的。对诸如脑死亡、持续性植物状态、不可逆重症昏迷的患者，想尽办法去延长他们的生存时间，对我们救死扶伤的职责来说没有任何实际意义，而且对医学科学的发展来说也没有任何推动和促进作用，放弃治疗实在是在所难免。
3.4 医疗付费方面：我们的患者除少部分自付医疗费外，大部分是由保险医疗、公费医疗和劳保医疗支付费用，这部分费用按人均有一定的比例，其支出并不是无止境的。对于没有治疗价值的患者，为延长其生命所支出的医疗费用是相当大的，这部分支出纯属浪费，往往给付费方带来沉重的负担，而且使有治疗价值的患者的支出大打折扣。这是一个很现实的问题，医保门坎费的不断上涨也正说明了这一点。
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4 放弃治疗的道德争论
在医学伦理学中，放弃治疗是一个比较有争论的问题。因为与现行的道德标准、社会习俗不大一致，而且受着社会经济、文化影响、科学发展程度、传统观念和习俗的影响，有反对和赞成两种意见。
4.1 反对放弃治疗的意见和根据
4.1.1 医生的职责是救死扶伤。人有生的权利，放弃治疗就是被动安乐死，等于变相杀人，有悖于医生的职责，为医学道德所不容。
4.1.2 生命是神圣的。只要有一丝希望就不能放弃抢救。医学上的成功总是建立在失败的基础上。只有不断追求，医学才会发展。你怎么能肯定脑死亡或植物人将来不会通过脑移植或其他方法获得新生。
4.1.3 不可逆的诊断不一定准确。认为不可能的事，并非在任何情况下都不可能。放弃治疗可能错过三个机会：患者可能自然改善；继续治疗可能恢复；实践中发现和探索出新技术、新方法，有些不可逆疾病可望得到治疗。
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4.1.4 许多患者病前并无此项愿望，所以我们无权放弃治疗。
4.2 赞成放弃治疗的意见和依据
4.2.1 符合患者的利益，是一种人道的选择。对于不可逆植物人、脑死亡或濒于死亡的患者，作为生命的社会存在已经丧失，其生命的质量和价值已失去意义，延长他们的死亡和痛苦是不人道的。
4.2.2 减轻家属和社会负担，合理使用卫生资源。作为家属和社会对病人应当负有治疗义务，但是一个没有任何存在价值的生命，继续耗费大量有限的资源，使家庭、社会承受重负，这不符合医学道德原则。
4.2.3 人有尊严死的权力。有些患者在病前表达过愿望——当治疗无望时，不要人为延长他们的生命，那么违反这种愿望本身也是不道德的。
5 放弃治疗的道德意义
, 百拇医药
尽管社会上对放弃治疗的反应有各自的观点，但总的趋势是承认和赞成的人日益增多，其道德意义在于：
5.1 放弃治疗体现了唯物主义观点。死亡对每一个人来说是不可避免的，当死亡已经开始或不可逆转时，放弃治疗是对客观规律的尊重。
5.2 放弃治疗体现出对人生命尊严的尊重。从生命价值原则出发，人类对于死亡应同生一样予以接受，生的价值在于通过自己的劳动为社会做贡献，也表现为在生命末端通过死亡为社会做出贡献，以及人的尊严在死亡阶段的实现。放弃治疗正是这种实现的媒介。
5.3 放弃治疗体现出社会公益原则。无论是植物状态的维持，还是死亡过程的延长，均需支出较高的医疗卫生资源，而效益却仅仅是安慰性的；对病人和家属只能延长痛苦。在我国医疗卫生资源还短缺的情况下，放弃治疗显然是一种公正和公益的选择。
6 放弃治疗的立法问题
对于无任何生命价值的患者放弃治疗，听任其自然死亡，对各个方面都是有益的，是道德的，显然也是合理的。但另一方面在传统的医德准则下又要保护人的生命，以致于放弃治疗又是不合法的。这种合理但不合法的情况常使我们医务人员在处理具体问题时进退两难。实际上放弃治疗已被越来越多的人所接受或认可，如果能相应的予以立法，使合理变为合法，医务人员则有章可循，那么实施起来也就顺理成章。
作者简介：王苏平(1958～)，男，江苏南京人，硕士学位。大连市中心医院神经内科主任、主任医师。
收稿日期：1999-12-20, 百拇医药
单位：大连市中心医院 神经内科，辽宁 大连 116033
关键词：放弃治疗；医学伦理学
医学与哲学000607摘要：放弃治疗有广义和狭义两种概念。根据临床实践分为主动放弃和被动放弃、单方放弃和双方放弃、明示放弃和暗示放弃、完全放弃和部分放弃。有许多的放弃治疗从患者本人、亲属、医务人员和医疗付费等方面考虑都有积极的意义。在医学伦理学中放弃治疗一直是一个有争议的问题，其道德意义在于体现了唯物主义观点，对人生命的尊重和社会公益原则。对其立法问题有待解决。
分类号：R-052 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)06-0019-03
On Abandoning Treatment
, 百拇医药
WANG Su-ping
(Dalian Central Hospital,Dalian Liaoning 116033,China)
Abstract：Abandoning treatment has two concepts:broad and narrow sense,which can be classified for initiative and passive abandoning,unilateral and bilateral abandoning,open and hint abandoning,complete and part abandoning.Thinking of the reasons of patients themselves,their relatives,medical staff,medical expense,etc.,many abandoning treatments have positive significance.Abandoning treatment is a disputed problem in medical ethics.It's moral significance lies in that it embodies materialist standpoint,respecting the life of man and social public welfare principle.So it's legislation should be considered.
, 百拇医药
Key Words：abandoning treatment;medical ethics
尽管临床医生一直在为治愈患者的疾病、挽救患者的生命始终不懈地进行着努力，但是我们常常不得不面对放弃治疗的问题。这个问题不管你承认、默认，还是否认，都是客观存在的，而且是常常发生的不争事实，临床实践中我们经常遇到采用现代医学手段无法挽救生命而又毫无意义地想尽办法延长其生命的患者，对这些患者是否明确而又毫无道德谴责感地放弃治疗常常使我们处于尴尬的境地，因为这方面无任何法律依据可循。既便是这样，我们以前这样做了，现在仍在做着，将来也还是要继续做下去。这里笔者根据自己多年的神经科临床经历，从神经科角度就放弃治疗的问题谈谈几点看法。
1 放弃治疗的定义
对于不可治愈患者为了不再人为地延长其生命而终止有效治疗措施，任其自然死亡，即为放弃治疗。
, http://www.100md.com
根据笔者的临床经历，我认为放弃治疗实际上有两种概念，一种是广义的，一种是狭义的。广义的概念指的是由于各种原因对可治愈患者和不可治愈患者终止继续治疗，在这个范围内的患者有些是完全可以治愈的。例如1例一氧化碳中毒迟发性脑病的患者，根据以往的临床经验约需3万元左右可以治愈，但用至3千元时家属由于没有继续的经济支付能力单方放弃治疗。类似于这种情况或其他原因的可治愈患者的放弃治疗是一个社会问题，不在讨论之列。狭义的概念指的是对那些完全没有治疗价值的患者终止继续治疗，这是我们主要讨论的问题。
2 放弃治疗的类型
2.1主动放弃和被动放弃
有些危重患者继续抢救延长生命已没有任何意义，医生和/或亲属主张放弃治疗，或者患者生前就有这种愿望，这属于主动放弃；有些患者由于经济因素、家庭纠纷、孤寡老人、寄养关系或医疗条件等方面的因素不得不放弃治疗，则属于被动放弃。
, 百拇医药
2.2 单方放弃和双方放弃
医生和患者亲属方面均同意终止治疗是为双方放弃；单方放弃则有医生方面和患者方面两种情况。医生方面：由于公费或医保经费的限制或医疗条件的限制，或者一些无关照的老人在病危时，医生单方放弃治疗。患者方面：有些亲属尊从患者病前意愿，有的主张厚养薄葬，有些因为经济因素等等原因单方要求终止治疗，这里经济因素所占的比例要大一些。
2.3 明示放弃和暗示放弃(或默许放弃)
鉴于患者病情危重，治愈无望，患者家属方面和/或医生方面明确表示要放弃治疗，这属于明示放弃；在有些情况下，由于种种原因，患者家属和/或医生方面想放弃治疗但又不好明说，医生可以暗示放弃，家属默许；或家属暗示放弃治疗，医生默默执行。这些方面均有很多实际病例。
2.4 完全放弃和部分放弃
, 百拇医药
在执行放弃治疗的过程中，有时我们在征得患者亲属的同意后停止一切治疗措施，听任患者死亡，这为完全放弃；有时则因为情感、心理、道德等方面的因素放弃能延长患者生命的主要治疗措施，仅使用一些辅助药物或无关紧要的药物或辅助器械维持患者的生命，这属于部分放弃。部分放弃的患者较完全放弃者的生存时间要略微延长一些。在临床实践中，部分放弃的情况占绝大多数。在以上情况中，医患双方主动明确表示的完全放弃治疗最易实施，单方被动暗示的部分放弃要麻烦一些。
3 放弃治疗的理由
放弃治疗许多人都在做着，显然有其合理性的一面。从患者本人、亲属、医务人员和医疗付费等方面考虑都有积极的意义。
3.1 患者方面：从神经科患者的临床特点看，放弃治疗多实施于脑死亡、植物人和不可逆性重症昏迷的患者。脑死亡的患者做为一个社会人，其生命已经不存在，想尽一切办法去维持其心跳、呼吸对于一个没有生命的躯体来说没有任何意义；植物人有极少部分是可逆的，经过坚持不懈的治疗可以苏醒，但大部分是不可逆的，利用任何现代医学手段也不会使其苏醒，就这部分不可逆的植物人来说，他们没有任何思维活动，没有任何情感表达，活着不是做为一个人，而仅仅是类似植物躯体一样生存着，没有任何生活质量，其生存价值是负数，活着或者死亡就生命的意义来说没有太大差别；不可逆性重症昏迷的患者多处于濒死状态，死亡只是迟早的问题，依靠现代高科技医疗手段可以延长其生命数日，甚或数周，可是延长的这段时间对其生命的存在价值又有什么意义呢?更何况有些患者病前就曾表示过不希望延长自己无价值的生命。
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3.2 患者家属方面：就我们现在的医疗状况，所有患者的家属在人力、物力和财力方面都需要有相应的支出。
3.2.1 财力方面：自费医疗个人支付自不必说。就是公费医疗、保险医疗和劳保医疗也需要个人支付一部分，只是支付的比例不同罢了。除了少部分经济优厚者之外，耗费财力去延长患者毫无生存价值的生命，对许多家庭来说是一笔很大的经济负担，有些必须借债。在这种情况下放弃治疗显然可以减轻家属的经济负担。
3.2.2 人力、物力方面：重症患者的人力、物力消耗是很大的，他们昼夜都需要有人护理，有的需要两个以上的人。根据家属反映，有的在职职工因为看护患者而面临下岗的危险，有的干部由此而影响晋升。毫无意义的延长生命常常使这部分患者家属感到无奈，放弃治疗对他们显然是一种解脱。
3.2.3 厚养薄葬的观点：现在许多患者的子女主张这种观点，尤其是文化层次较高的人。他们认为在老人病前多尽孝道，使他们心情愉快，有较高的生活质量，而在他们病危或死亡之后则没有必要再做无意义的耗费。持这部分见解的人主动放弃治疗的要多一些。
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3.3 医生方面：我们医生的天职是救死扶伤，治病救人。医学科学发展到今天，一些以往被认为是不可治愈的疾病现在已有一些已能治愈或好转。对于那些有希望抢救生命、或能好转的重症患者，比如一些可逆性重症昏迷和一些植物人患者，我们会利用当今一切可以应用的医学手段去挽救他们。但是即使医学科学再发展，也仍会有一些疾病是我们无法解决的。对诸如脑死亡、持续性植物状态、不可逆重症昏迷的患者，想尽办法去延长他们的生存时间，对我们救死扶伤的职责来说没有任何实际意义，而且对医学科学的发展来说也没有任何推动和促进作用，放弃治疗实在是在所难免。
3.4 医疗付费方面：我们的患者除少部分自付医疗费外，大部分是由保险医疗、公费医疗和劳保医疗支付费用，这部分费用按人均有一定的比例，其支出并不是无止境的。对于没有治疗价值的患者，为延长其生命所支出的医疗费用是相当大的，这部分支出纯属浪费，往往给付费方带来沉重的负担，而且使有治疗价值的患者的支出大打折扣。这是一个很现实的问题，医保门坎费的不断上涨也正说明了这一点。
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4 放弃治疗的道德争论
在医学伦理学中，放弃治疗是一个比较有争论的问题。因为与现行的道德标准、社会习俗不大一致，而且受着社会经济、文化影响、科学发展程度、传统观念和习俗的影响，有反对和赞成两种意见。
4.1 反对放弃治疗的意见和根据
4.1.1 医生的职责是救死扶伤。人有生的权利，放弃治疗就是被动安乐死，等于变相杀人，有悖于医生的职责，为医学道德所不容。
4.1.2 生命是神圣的。只要有一丝希望就不能放弃抢救。医学上的成功总是建立在失败的基础上。只有不断追求，医学才会发展。你怎么能肯定脑死亡或植物人将来不会通过脑移植或其他方法获得新生。
4.1.3 不可逆的诊断不一定准确。认为不可能的事，并非在任何情况下都不可能。放弃治疗可能错过三个机会：患者可能自然改善；继续治疗可能恢复；实践中发现和探索出新技术、新方法，有些不可逆疾病可望得到治疗。
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4.1.4 许多患者病前并无此项愿望，所以我们无权放弃治疗。
4.2 赞成放弃治疗的意见和依据
4.2.1 符合患者的利益，是一种人道的选择。对于不可逆植物人、脑死亡或濒于死亡的患者，作为生命的社会存在已经丧失，其生命的质量和价值已失去意义，延长他们的死亡和痛苦是不人道的。
4.2.2 减轻家属和社会负担，合理使用卫生资源。作为家属和社会对病人应当负有治疗义务，但是一个没有任何存在价值的生命，继续耗费大量有限的资源，使家庭、社会承受重负，这不符合医学道德原则。
4.2.3 人有尊严死的权力。有些患者在病前表达过愿望——当治疗无望时，不要人为延长他们的生命，那么违反这种愿望本身也是不道德的。
5 放弃治疗的道德意义
, 百拇医药
尽管社会上对放弃治疗的反应有各自的观点，但总的趋势是承认和赞成的人日益增多，其道德意义在于：
5.1 放弃治疗体现了唯物主义观点。死亡对每一个人来说是不可避免的，当死亡已经开始或不可逆转时，放弃治疗是对客观规律的尊重。
5.2 放弃治疗体现出对人生命尊严的尊重。从生命价值原则出发，人类对于死亡应同生一样予以接受，生的价值在于通过自己的劳动为社会做贡献，也表现为在生命末端通过死亡为社会做出贡献，以及人的尊严在死亡阶段的实现。放弃治疗正是这种实现的媒介。
5.3 放弃治疗体现出社会公益原则。无论是植物状态的维持，还是死亡过程的延长，均需支出较高的医疗卫生资源，而效益却仅仅是安慰性的；对病人和家属只能延长痛苦。在我国医疗卫生资源还短缺的情况下，放弃治疗显然是一种公正和公益的选择。
6 放弃治疗的立法问题
对于无任何生命价值的患者放弃治疗，听任其自然死亡，对各个方面都是有益的，是道德的，显然也是合理的。但另一方面在传统的医德准则下又要保护人的生命，以致于放弃治疗又是不合法的。这种合理但不合法的情况常使我们医务人员在处理具体问题时进退两难。实际上放弃治疗已被越来越多的人所接受或认可，如果能相应的予以立法，使合理变为合法，医务人员则有章可循，那么实施起来也就顺理成章。
作者简介：王苏平(1958～)，男，江苏南京人，硕士学位。大连市中心医院神经内科主任、主任医师。
收稿日期：1999-12-20, 百拇医药