电视腹腔镜阑尾切除术50例
作者：孙小林 宗大伟 郭宏讯
单位：解放军531医院外一科 吉林省通化市 134002
关键词：阑尾炎/外科学；阑尾切除术；外科学，腹腔镜
华人消化杂志/980742Subject headings appendicitis/surgery; appendectomy; surgery, laparoscopic
中国图书资料分类号 R656.8
我院1997-02/1997-11实施电视腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy, LA)50例，效果满意，报告如下.
1 对象和方法
, 百拇医药 1.1 对象 本组男24例，女26例，年龄20岁～64岁，平均34.4岁. 病程2h～72h. 其中转移性右下腹疼痛者22例，局限性右下腹疼痛者28例，均伴有不同程度的恶心、呕吐等胃肠道症状及畏寒发热、血象升高等全身中毒症状. 查体均有右下腹压痛、反跳痛，有明显肌紧张者36例，腹部均未触及包块. 术前行B超检查32例，阳性结果21例，其中显示急性阑尾炎、阑尾影像增粗者16例，右下腹少量积液者4例，盆腔积液者1例. 阴性结果11例. 本组急性单纯性阑尾炎29例，急性化脓性阑尾炎13例，坏疽性阑尾炎8例. 其中并阑尾穿孔6例.
1.2 方法 德国Wolf公司25°广角腹腔镜及其配套设备与器械. 麻醉与体位：本组均采用气管内插管全麻. 仰卧位，头低足高及左侧倾斜10°～15°. 术者与助手同站于患者左侧. 术前置胃肠减压管.
取脐下缘弧形切口，长约1.0cm，采用切开法入腹直视下置入10mm Trocar，建立人工气腹，维持腹内压力在1.6kPa～2.0kPa，置入腹腔镜，检查环视腹腔，明确诊断，排除回盲部结核、回盲部憩室炎、附件炎、宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、急性胆囊炎、上消化道穿孔等其他急腹症.
, 百拇医药
在腹腔镜直视下，于脐水平右侧腹直肌外缘外上方1cm～2cm置入12mm Trocar(A孔，主操作孔)，于脐与耻骨耻合中点左侧1.0cm置入5mmTrocar(B孔，辅助操作孔). 从A、B两孔置入胃肠无创抓钳探查腹腔，确定阑尾炎症程度，排除其他病变. B孔之无创抓钳提起阑尾，显露回盲部，展开阑尾系膜，经A孔分别置入电凝剥离钩、施夹器等，分离阑尾系膜、阑尾动脉，于阑尾根部正对系膜游离缘上钛夹夹闭阑尾动脉、阑尾系膜，用电凝剥离钩沿阑尾切断阑尾系膜及阑尾动脉至根部，于距阑尾根部约0.3cm～0.5cm处使用粗丝线于内镜下结扎阑尾，然后再于结扎线上方置一枚钛夹夹闭阑尾，对阑尾较粗者，双重丝线结扎阑尾，距结扎远端约0.5cm先剪开阑尾横径之2/3，用碘酊消毒阑尾残端，再将电凝剥离钩伸入阑尾残腔内电灼后，再完全剪断阑尾，用抓钳将阑尾从A孔鞘中取出，残端不包埋. 或使用腹腔镜缝合器(endo stitch)一次切断并缝闭阑尾残端. 吸除积液、积脓，冲洗术区并吸除冲洗液. 进一步检查术区无出血、渗血，无副损伤后，彻底排出腹腔内二氧化碳气体，拔除手术器械，对合皮肤，腹壁创口用创可贴粘贴. 自主呼吸恢复后返回病房.
, http://www.100md.com
2 结果
本组50例均成功地实施了LA，无中转剖腹者. 诊断均经手术及病理证实. 术后麻醉清醒后即拔除胃肠减压管. 麻醉完全清醒后6h即可进全流食，并逐渐过渡至半流食. 术后24h均自肛门排气排便，胃肠功能恢复. 切口均甲级愈合痊愈出院，未发生手术并发症. 术后住院3d～7d，平均4.5d. 随访6mo以上者30例，均未发现肠粘连肠梗阻者.
3 讨论
3.1 LA的优点 外科医师往往认为阑尾切除术简单容易，通过小切口即可完成，LA则较复杂、费时，且手术费用昂贵，我们通过50例LA体会到，LA与传统开腹阑尾切除术相比有其不可否认的优点：①创伤小，疼痛轻，痛苦少，一般不需止痛剂，患者易于接受. ②干扰少，恢复快，疗程短，患者术后当天可进食、下床活动，3d～5d可出院，深受患者欢迎. ③术野清晰开阔，判断准确，且不受体态肥胖、腹壁肥厚等因素的影响，能清晰充分全方位探查腹腔、盆腔，对诊断有疑问的患者，尤其是年轻女性患者，能提供更为直接可靠的诊断. ④术后并发症少，因LA时阑尾在整个手术过程中不与腹壁切口接触，从而使切口污染及感染率远远低于传统手术方式. 腹壁伤口愈合后瘢痕细小，更符合美容效果.
, 百拇医药
3.2 操作事项 LA是现代高科技与传统外科技术相结合的产物，它给外科医生提供了一种新的手段，既借助仪器设备，不剖腹而能观察到腹腔内的情况，并能进行一定的手术，既可明确诊断，又可进行治疗，且治疗效果毫不逊色于开腹手术，是腹部外科发展史上的一个新的里程碑. 但其手术操作需注意以下几点：①LA是非直视下手术，它由双眼的三维立体空间变成二维平面下的操作，纵深感消失，要有一个逐渐熟练适应的过程. ②各个穿刺鞘之间的距离不能过近，以防器械在操作时互相碰撞干扰，影响手术操作. 同时在放置Trocar时避免粗暴，不可用力过猛，以免损伤腹内脏器，要旋转前进，有落空感后即退锥芯，再向前推进套管. 我们采用脐下缘切开法入腹直视下放置第一个Trocar，建立人工气腹，然后在腹腔镜监视下放置其他Trocar，这样可有效地避免因传统的盲穿法建立人工气腹及放置第一个Trocar可能对腹腔内脏器所造成的损伤的发生. ③对阑尾残端的处理我们采用粗丝线结扎阑尾根部，再于结扎线上方置一枚钛夹夹闭阑尾，然后在距结扎远端约0.5cm处先剪开阑尾周径的2/3，用碘酊消毒后再将电凝剥离钩伸入阑尾腔内电灼，达到高温消毒并封闭残端，然后完全剪断阑尾. 这样可彻底显露残端，防止损伤肠管，有利于观察. ④电切、电凝应准确无误，手、足配合要一致，动作范围要小，不可误伤其他脏器. 手术结束前要仔细检查阑尾残端及系膜有无溢液、活动性出血及渗血，并吸除右下腹、盆腔积液及冲洗液. 对于手术操作有困难时，不应勉强从事，及时中转开腹手术可有效地避免LA出现严重的并发症.
3.3 LA的适应证与禁忌证 目前我们认为LA的适应证是：单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎或坏疽性阑尾炎体征局限者，慢性阑尾炎，拟诊阑尾炎，需排除其他疾患，以腹腔镜作出鉴别诊断及诊断，并手术切除. LA相对适应证：穿孔性或坏疽性阑尾炎伴有盆腔积液，体征局限；或体征虽不局限，B超及查体未发现包块，非全腹腹膜炎者. LA禁忌证：阑尾炎患者查体及B超发现右下腹有包块者；弥漫性腹膜炎者；盲肠壁蜂窝组织炎；阑尾类癌；阑尾变异阑尾根部不能暴露和怀疑阑尾癌者.
通讯作者 孙小林
收稿日期 1998-04-06, http://www.100md.com
单位：解放军531医院外一科 吉林省通化市 134002
关键词：阑尾炎/外科学；阑尾切除术；外科学，腹腔镜
华人消化杂志/980742Subject headings appendicitis/surgery; appendectomy; surgery, laparoscopic
中国图书资料分类号 R656.8
我院1997-02/1997-11实施电视腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy, LA)50例，效果满意，报告如下.
1 对象和方法
, 百拇医药 1.1 对象 本组男24例，女26例，年龄20岁～64岁，平均34.4岁. 病程2h～72h. 其中转移性右下腹疼痛者22例，局限性右下腹疼痛者28例，均伴有不同程度的恶心、呕吐等胃肠道症状及畏寒发热、血象升高等全身中毒症状. 查体均有右下腹压痛、反跳痛，有明显肌紧张者36例，腹部均未触及包块. 术前行B超检查32例，阳性结果21例，其中显示急性阑尾炎、阑尾影像增粗者16例，右下腹少量积液者4例，盆腔积液者1例. 阴性结果11例. 本组急性单纯性阑尾炎29例，急性化脓性阑尾炎13例，坏疽性阑尾炎8例. 其中并阑尾穿孔6例.
1.2 方法 德国Wolf公司25°广角腹腔镜及其配套设备与器械. 麻醉与体位：本组均采用气管内插管全麻. 仰卧位，头低足高及左侧倾斜10°～15°. 术者与助手同站于患者左侧. 术前置胃肠减压管.
取脐下缘弧形切口，长约1.0cm，采用切开法入腹直视下置入10mm Trocar，建立人工气腹，维持腹内压力在1.6kPa～2.0kPa，置入腹腔镜，检查环视腹腔，明确诊断，排除回盲部结核、回盲部憩室炎、附件炎、宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、急性胆囊炎、上消化道穿孔等其他急腹症.
, 百拇医药
在腹腔镜直视下，于脐水平右侧腹直肌外缘外上方1cm～2cm置入12mm Trocar(A孔，主操作孔)，于脐与耻骨耻合中点左侧1.0cm置入5mmTrocar(B孔，辅助操作孔). 从A、B两孔置入胃肠无创抓钳探查腹腔，确定阑尾炎症程度，排除其他病变. B孔之无创抓钳提起阑尾，显露回盲部，展开阑尾系膜，经A孔分别置入电凝剥离钩、施夹器等，分离阑尾系膜、阑尾动脉，于阑尾根部正对系膜游离缘上钛夹夹闭阑尾动脉、阑尾系膜，用电凝剥离钩沿阑尾切断阑尾系膜及阑尾动脉至根部，于距阑尾根部约0.3cm～0.5cm处使用粗丝线于内镜下结扎阑尾，然后再于结扎线上方置一枚钛夹夹闭阑尾，对阑尾较粗者，双重丝线结扎阑尾，距结扎远端约0.5cm先剪开阑尾横径之2/3，用碘酊消毒阑尾残端，再将电凝剥离钩伸入阑尾残腔内电灼后，再完全剪断阑尾，用抓钳将阑尾从A孔鞘中取出，残端不包埋. 或使用腹腔镜缝合器(endo stitch)一次切断并缝闭阑尾残端. 吸除积液、积脓，冲洗术区并吸除冲洗液. 进一步检查术区无出血、渗血，无副损伤后，彻底排出腹腔内二氧化碳气体，拔除手术器械，对合皮肤，腹壁创口用创可贴粘贴. 自主呼吸恢复后返回病房.
, http://www.100md.com
2 结果
本组50例均成功地实施了LA，无中转剖腹者. 诊断均经手术及病理证实. 术后麻醉清醒后即拔除胃肠减压管. 麻醉完全清醒后6h即可进全流食，并逐渐过渡至半流食. 术后24h均自肛门排气排便，胃肠功能恢复. 切口均甲级愈合痊愈出院，未发生手术并发症. 术后住院3d～7d，平均4.5d. 随访6mo以上者30例，均未发现肠粘连肠梗阻者.
3 讨论
3.1 LA的优点 外科医师往往认为阑尾切除术简单容易，通过小切口即可完成，LA则较复杂、费时，且手术费用昂贵，我们通过50例LA体会到，LA与传统开腹阑尾切除术相比有其不可否认的优点：①创伤小，疼痛轻，痛苦少，一般不需止痛剂，患者易于接受. ②干扰少，恢复快，疗程短，患者术后当天可进食、下床活动，3d～5d可出院，深受患者欢迎. ③术野清晰开阔，判断准确，且不受体态肥胖、腹壁肥厚等因素的影响，能清晰充分全方位探查腹腔、盆腔，对诊断有疑问的患者，尤其是年轻女性患者，能提供更为直接可靠的诊断. ④术后并发症少，因LA时阑尾在整个手术过程中不与腹壁切口接触，从而使切口污染及感染率远远低于传统手术方式. 腹壁伤口愈合后瘢痕细小，更符合美容效果.
, 百拇医药
3.2 操作事项 LA是现代高科技与传统外科技术相结合的产物，它给外科医生提供了一种新的手段，既借助仪器设备，不剖腹而能观察到腹腔内的情况，并能进行一定的手术，既可明确诊断，又可进行治疗，且治疗效果毫不逊色于开腹手术，是腹部外科发展史上的一个新的里程碑. 但其手术操作需注意以下几点：①LA是非直视下手术，它由双眼的三维立体空间变成二维平面下的操作，纵深感消失，要有一个逐渐熟练适应的过程. ②各个穿刺鞘之间的距离不能过近，以防器械在操作时互相碰撞干扰，影响手术操作. 同时在放置Trocar时避免粗暴，不可用力过猛，以免损伤腹内脏器，要旋转前进，有落空感后即退锥芯，再向前推进套管. 我们采用脐下缘切开法入腹直视下放置第一个Trocar，建立人工气腹，然后在腹腔镜监视下放置其他Trocar，这样可有效地避免因传统的盲穿法建立人工气腹及放置第一个Trocar可能对腹腔内脏器所造成的损伤的发生. ③对阑尾残端的处理我们采用粗丝线结扎阑尾根部，再于结扎线上方置一枚钛夹夹闭阑尾，然后在距结扎远端约0.5cm处先剪开阑尾周径的2/3，用碘酊消毒后再将电凝剥离钩伸入阑尾腔内电灼，达到高温消毒并封闭残端，然后完全剪断阑尾. 这样可彻底显露残端，防止损伤肠管，有利于观察. ④电切、电凝应准确无误，手、足配合要一致，动作范围要小，不可误伤其他脏器. 手术结束前要仔细检查阑尾残端及系膜有无溢液、活动性出血及渗血，并吸除右下腹、盆腔积液及冲洗液. 对于手术操作有困难时，不应勉强从事，及时中转开腹手术可有效地避免LA出现严重的并发症.
3.3 LA的适应证与禁忌证 目前我们认为LA的适应证是：单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎或坏疽性阑尾炎体征局限者，慢性阑尾炎，拟诊阑尾炎，需排除其他疾患，以腹腔镜作出鉴别诊断及诊断，并手术切除. LA相对适应证：穿孔性或坏疽性阑尾炎伴有盆腔积液，体征局限；或体征虽不局限，B超及查体未发现包块，非全腹腹膜炎者. LA禁忌证：阑尾炎患者查体及B超发现右下腹有包块者；弥漫性腹膜炎者；盲肠壁蜂窝组织炎；阑尾类癌；阑尾变异阑尾根部不能暴露和怀疑阑尾癌者.
通讯作者 孙小林
收稿日期 1998-04-06, http://www.100md.com