超声心动图在肺栓塞诊断中的价值
作者：程芮 杨浣宜 程显声
单位：程芮 杨浣宜 程显声 100037 北京，中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院心血管病研究所
关键词：
中华超声影像学杂志99016 肺栓塞是一种常见病， 易误诊、 漏诊， 病死率约为24%， 如能及时得到诊治， 可降至8%， 预后明显改善。 Goldhaber的研究显示， 虽然放射性核素和肺动脉造影术应用的增加， 1979～1985年间肺栓塞的病死率并无明显降低[1]。 阜外心血管病医院的资料证实肺栓塞居我国肺血管病的第一位， 且发病率有增加的趋势[2]。 欧洲一大规模协作研究证实rt-PA溶栓治疗可以明显改善急性肺栓塞的血流动力学指标， 而且肺动脉血栓内膜剥脱术的成功应用使慢性肺动脉血栓栓塞患者的预后和病死率明显改善。 因此快速而准确的诊断显得尤为重要。
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经胸超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE)
TTE可以提供非常有价值的诊断依据， 包括间接征象和直接征象。
间接征象： 右室扩大(70%～100%)， 右肺动脉直径增加(72%)， 左室内径减小(38%)， 室间隔运动异常(42%)， 右室壁运动减弱、 张力增加、 运动不协调， 右室径/左室径>0.5， 多普勒超声心动图测量三尖瓣返流峰值速度>2.5 m/s， 且可根据三尖瓣返流压差及右房压估测肺动脉收缩压。 这些间接征象的局限性在于， 特异性低， 小的肺动脉血栓栓塞常无上述表现，而既往有心肺疾病者常见，因此需要寻找肺栓塞的直接征象[3-5]。
直接征象：血栓在经过右房、右室到达肺动脉前可被腔静脉入右房处的Eustachii氏瓣、Chiari氏网、三尖瓣和右心耳阻截，右心血栓尸检的发生率为1%～6%，16%无右心血栓和80%有右心血栓的患者发生肺栓塞。1976年首次报道右房血栓，有两种类型：A型，蛇样运动团块；B型，密度高的附壁无运动团块。混合型血栓肺栓塞的发生率为62%，病死率29%。1981年首次报道经胸骨上窝探测发现肺动脉血栓，被胸骨旁探测证实，因此TTE探测肺动脉可以发现肺栓塞的间接和直接征象。但部分急性呼吸困难或肺气肿患者胸骨上窝和胸前探测图像质量差，因此不能单纯依据二维超声心动图诊断肺栓塞[6]。
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经食道超声心动图(transesophagealechocardiography,TEE)
TEE可以清楚地探测到主肺动脉、右肺动脉和部分左肺动脉，因此TEE可以发现经胸超声不能发现的70%主肺动脉和左、右肺动脉血栓，而且对接受呼吸机治疗、术中及不能左侧卧位的患者TEE检查明显优于TTE检查。TEE可以区分肺动脉内血栓和主动脉夹层或主动脉瘤所致的左肺动脉受压，因此能鉴别均以胸痛为主要症状的主动脉夹层和肺栓塞[7]。TEE同样可以发现两种类型的血栓，结合超声造影和多普勒超声不仅可以区分右肺动脉血栓和探头附近的伪影，而且可提供由于卵圆孔开放所致矛盾性栓塞的诊断依据。双平面可以估计肺动脉阻塞的程度。与DSA、CT、手术及尸检等其它检查相比，TEE诊断肺栓塞的敏感性为97%，特异性为88%，阴性预测值91%，阴性预测值96%[8]。急诊检查时患者并不需要禁食，通常检查时间约为15分钟左右。此外TEE还可以发现肺叶切除术和肺移植术后的肺静脉血栓及隐匿性肺栓塞。
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血管内超声心动图(intravascularultrasound，IVUS)
由于TEE对肺动脉主干、右肺动脉近端及部分左肺动脉远端探测的局限性，IVUS可提供更加详尽的诊断资料。动物实验的结果示IVUS诊断肺栓塞的敏感性为100%，而且可以发现肺动脉造影不能诊断的小的肺动脉血栓栓塞，IVUS未探测到的肺动脉血栓，造影和病理也未发现。临床研究证实IVUS探头可以到达直径<1cm的血管，而且经TEE证实的慢性肺动脉血栓栓塞，IVUS检查的结果较TEE报告的栓塞范围更广。另外，IVUS不仅发现主肺动脉和右肺动脉内的血栓，而且可以发现左右肺动脉远端至肺段的血栓。Recon等的研究结果显示8例临床怀疑大的慢性肺动脉血栓栓塞患者中7例有肺动脉血管壁增厚、“新月层样”改变、广泛的血栓机化形成，并且经手术证实[9]。IVUS的副作用未见报道。IVUS现主要用于肺栓塞的诊断，特别是与原发性肺动脉高压的鉴别。将来还可以用于观察血栓溶解，评价溶栓效果。目前应用的IVUS探头频率主要是20.0MHz，而且导管不够柔软，因此只能到达直径为2cm的血管，随着IVUS探头及导管技术的改进，它的临床应用会更加广泛。
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超声心动图与其它检查方法的比较
多方位的核素肺通气/灌注扫描是检查肺栓塞简单而安全的无创性方法，已广泛应用于临床。肺灌注异常，通气正常可以肯定肺栓塞的诊断；肺灌注正常，通气异常可以排除肺栓塞的诊断；肺通气/灌注均异常不能确定肺栓塞的诊断，需结合其它检查[2]。但患者既往如有心肺疾病，核素肺通气/灌注扫描并不优于其它影像方法。Dalen建议核素肺通气/灌注扫描结合3点主要临床表现是最好的诊断方法：①肺栓塞或肺梗塞时出现胸痛，肺部罗音，X线胸片示肺实质异常、胸腔积液、膈肌抬高；②晕厥或意识丧失的急性肺源性心脏病，X线胸片正常，ECG示S1Q3T3或IRBBB、RBBB；③不能解释的呼吸困难，X线和ECG正常但PaO2明显下降。上述3种症状在365例可疑肺栓塞同时合并心肺疾病中占91%。肺动脉造影目前仍被认为是诊断肺栓塞的金标准。DSA的局限性主要在于血管重叠、低心排血量、通气造成的伪影等，因此不能完全代替肺动脉造影，它的敏感性为80%，特异性为64%[10]。螺旋CT、MRI作为肺栓塞诊断也已广泛应用于临床，TTE和TEE诊断肺动脉血栓的敏感性低于螺旋CT。
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总之，肺栓塞诊断水平的提高有赖于详细的病史资料采集及各种实验室检查，特别应提高对肺栓塞的认识。其中多种超声心动图技术联合应用可以提高肺栓塞的诊断水平。且以其方便、可用于急诊检查、无创、检查费用低、可反复多次进行等，在肺栓塞的快速诊断、疗效观察及预后判定中起重要作用。
参 考 文 献
[1] Goldhaber SZ. Pulmonary embolism death rates. Am Heart J, 1988,115∶1342-1343.
[2] 程显声，主编. 肺血管疾病学. 北京： 北京医科大学、 中国协和医科大学联合出版社， 1993.179-195.
[3] Fang BR, Chiang CW, Lee YS. Echocardiographic detection of reversible right ventricular strain in patients at acute pulmonary embolism report of 2 cases. Cardiology, 1996,87∶279-282.
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[4] Mcconnell MV, Solomon SD, Rayan ME. Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol, 1996,78∶469-473.
[5] Nazeyrollas P, Metz D, Jolly D. Use of transthoracic Doppler echocardiography combined with clinical and electrocardiograph data to predict acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 1996,17∶779-786.
[6] Kasper W, Treese N, Bechtold H, et al. Diagnosis of acute pulmonary embolism and thrombosis by echocardiography. Lancet, 1981,Ⅱ∶202.
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[7] Torbicki A, Pacho R, Jedrusik P, et al. Noninvasive diagnosis and treatment of a saddle pulmonary embolism. Chest, 1996,4∶1124-1125.
[8] Erbel R, Wittlich N, Schuster S, et al. Assessment of pulmonary embolism. The Internal Journal of Cardiac Imaging, 1993,9(Suppl. 2)∶39-49.
[9] Recon F, Nicod PH, Moser KM, et al. Catheterbased intravascular ultrasound imaging of chronic thromboembolic pulmonary disease. Am J Cardiol, 1991,67∶749-752.
[10] Dalen JE. Clinical diagnosis of acute pulmonary embolism. When should a V/Q scan be ordered? Chest, 1991,100∶1185-1186.
(收稿 1997-06-06 修回 1998-08-02), 百拇医药
单位：程芮 杨浣宜 程显声 100037 北京，中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院心血管病研究所
关键词：
中华超声影像学杂志99016 肺栓塞是一种常见病， 易误诊、 漏诊， 病死率约为24%， 如能及时得到诊治， 可降至8%， 预后明显改善。 Goldhaber的研究显示， 虽然放射性核素和肺动脉造影术应用的增加， 1979～1985年间肺栓塞的病死率并无明显降低[1]。 阜外心血管病医院的资料证实肺栓塞居我国肺血管病的第一位， 且发病率有增加的趋势[2]。 欧洲一大规模协作研究证实rt-PA溶栓治疗可以明显改善急性肺栓塞的血流动力学指标， 而且肺动脉血栓内膜剥脱术的成功应用使慢性肺动脉血栓栓塞患者的预后和病死率明显改善。 因此快速而准确的诊断显得尤为重要。
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经胸超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE)
TTE可以提供非常有价值的诊断依据， 包括间接征象和直接征象。
间接征象： 右室扩大(70%～100%)， 右肺动脉直径增加(72%)， 左室内径减小(38%)， 室间隔运动异常(42%)， 右室壁运动减弱、 张力增加、 运动不协调， 右室径/左室径>0.5， 多普勒超声心动图测量三尖瓣返流峰值速度>2.5 m/s， 且可根据三尖瓣返流压差及右房压估测肺动脉收缩压。 这些间接征象的局限性在于， 特异性低， 小的肺动脉血栓栓塞常无上述表现，而既往有心肺疾病者常见，因此需要寻找肺栓塞的直接征象[3-5]。
直接征象：血栓在经过右房、右室到达肺动脉前可被腔静脉入右房处的Eustachii氏瓣、Chiari氏网、三尖瓣和右心耳阻截，右心血栓尸检的发生率为1%～6%，16%无右心血栓和80%有右心血栓的患者发生肺栓塞。1976年首次报道右房血栓，有两种类型：A型，蛇样运动团块；B型，密度高的附壁无运动团块。混合型血栓肺栓塞的发生率为62%，病死率29%。1981年首次报道经胸骨上窝探测发现肺动脉血栓，被胸骨旁探测证实，因此TTE探测肺动脉可以发现肺栓塞的间接和直接征象。但部分急性呼吸困难或肺气肿患者胸骨上窝和胸前探测图像质量差，因此不能单纯依据二维超声心动图诊断肺栓塞[6]。
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经食道超声心动图(transesophagealechocardiography,TEE)
TEE可以清楚地探测到主肺动脉、右肺动脉和部分左肺动脉，因此TEE可以发现经胸超声不能发现的70%主肺动脉和左、右肺动脉血栓，而且对接受呼吸机治疗、术中及不能左侧卧位的患者TEE检查明显优于TTE检查。TEE可以区分肺动脉内血栓和主动脉夹层或主动脉瘤所致的左肺动脉受压，因此能鉴别均以胸痛为主要症状的主动脉夹层和肺栓塞[7]。TEE同样可以发现两种类型的血栓，结合超声造影和多普勒超声不仅可以区分右肺动脉血栓和探头附近的伪影，而且可提供由于卵圆孔开放所致矛盾性栓塞的诊断依据。双平面可以估计肺动脉阻塞的程度。与DSA、CT、手术及尸检等其它检查相比，TEE诊断肺栓塞的敏感性为97%，特异性为88%，阴性预测值91%，阴性预测值96%[8]。急诊检查时患者并不需要禁食，通常检查时间约为15分钟左右。此外TEE还可以发现肺叶切除术和肺移植术后的肺静脉血栓及隐匿性肺栓塞。
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血管内超声心动图(intravascularultrasound，IVUS)
由于TEE对肺动脉主干、右肺动脉近端及部分左肺动脉远端探测的局限性，IVUS可提供更加详尽的诊断资料。动物实验的结果示IVUS诊断肺栓塞的敏感性为100%，而且可以发现肺动脉造影不能诊断的小的肺动脉血栓栓塞，IVUS未探测到的肺动脉血栓，造影和病理也未发现。临床研究证实IVUS探头可以到达直径<1cm的血管，而且经TEE证实的慢性肺动脉血栓栓塞，IVUS检查的结果较TEE报告的栓塞范围更广。另外，IVUS不仅发现主肺动脉和右肺动脉内的血栓，而且可以发现左右肺动脉远端至肺段的血栓。Recon等的研究结果显示8例临床怀疑大的慢性肺动脉血栓栓塞患者中7例有肺动脉血管壁增厚、“新月层样”改变、广泛的血栓机化形成，并且经手术证实[9]。IVUS的副作用未见报道。IVUS现主要用于肺栓塞的诊断，特别是与原发性肺动脉高压的鉴别。将来还可以用于观察血栓溶解，评价溶栓效果。目前应用的IVUS探头频率主要是20.0MHz，而且导管不够柔软，因此只能到达直径为2cm的血管，随着IVUS探头及导管技术的改进，它的临床应用会更加广泛。
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超声心动图与其它检查方法的比较
多方位的核素肺通气/灌注扫描是检查肺栓塞简单而安全的无创性方法，已广泛应用于临床。肺灌注异常，通气正常可以肯定肺栓塞的诊断；肺灌注正常，通气异常可以排除肺栓塞的诊断；肺通气/灌注均异常不能确定肺栓塞的诊断，需结合其它检查[2]。但患者既往如有心肺疾病，核素肺通气/灌注扫描并不优于其它影像方法。Dalen建议核素肺通气/灌注扫描结合3点主要临床表现是最好的诊断方法：①肺栓塞或肺梗塞时出现胸痛，肺部罗音，X线胸片示肺实质异常、胸腔积液、膈肌抬高；②晕厥或意识丧失的急性肺源性心脏病，X线胸片正常，ECG示S1Q3T3或IRBBB、RBBB；③不能解释的呼吸困难，X线和ECG正常但PaO2明显下降。上述3种症状在365例可疑肺栓塞同时合并心肺疾病中占91%。肺动脉造影目前仍被认为是诊断肺栓塞的金标准。DSA的局限性主要在于血管重叠、低心排血量、通气造成的伪影等，因此不能完全代替肺动脉造影，它的敏感性为80%，特异性为64%[10]。螺旋CT、MRI作为肺栓塞诊断也已广泛应用于临床，TTE和TEE诊断肺动脉血栓的敏感性低于螺旋CT。
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总之，肺栓塞诊断水平的提高有赖于详细的病史资料采集及各种实验室检查，特别应提高对肺栓塞的认识。其中多种超声心动图技术联合应用可以提高肺栓塞的诊断水平。且以其方便、可用于急诊检查、无创、检查费用低、可反复多次进行等，在肺栓塞的快速诊断、疗效观察及预后判定中起重要作用。
参 考 文 献
[1] Goldhaber SZ. Pulmonary embolism death rates. Am Heart J, 1988,115∶1342-1343.
[2] 程显声，主编. 肺血管疾病学. 北京： 北京医科大学、 中国协和医科大学联合出版社， 1993.179-195.
[3] Fang BR, Chiang CW, Lee YS. Echocardiographic detection of reversible right ventricular strain in patients at acute pulmonary embolism report of 2 cases. Cardiology, 1996,87∶279-282.
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[4] Mcconnell MV, Solomon SD, Rayan ME. Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol, 1996,78∶469-473.
[5] Nazeyrollas P, Metz D, Jolly D. Use of transthoracic Doppler echocardiography combined with clinical and electrocardiograph data to predict acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 1996,17∶779-786.
[6] Kasper W, Treese N, Bechtold H, et al. Diagnosis of acute pulmonary embolism and thrombosis by echocardiography. Lancet, 1981,Ⅱ∶202.
, 百拇医药
[7] Torbicki A, Pacho R, Jedrusik P, et al. Noninvasive diagnosis and treatment of a saddle pulmonary embolism. Chest, 1996,4∶1124-1125.
[8] Erbel R, Wittlich N, Schuster S, et al. Assessment of pulmonary embolism. The Internal Journal of Cardiac Imaging, 1993,9(Suppl. 2)∶39-49.
[9] Recon F, Nicod PH, Moser KM, et al. Catheterbased intravascular ultrasound imaging of chronic thromboembolic pulmonary disease. Am J Cardiol, 1991,67∶749-752.
[10] Dalen JE. Clinical diagnosis of acute pulmonary embolism. When should a V/Q scan be ordered? Chest, 1991,100∶1185-1186.
(收稿 1997-06-06 修回 1998-08-02), 百拇医药