瓣膜替换或成形术同期行冠状动脉旁路移植术的临床分析
作者：吴清玉 孟强 胡盛寿 许建屏
单位：(100037中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院心血管外科 Email地址：Wuqing yu@ Yahoo.com)
关键词：瓣膜手术；冠状动脉旁路移植术；危险因素
中华医学杂志000109 摘 要：目的 分析76例瓣膜替换或成形术同时行冠状动脉旁路移植术的危险因素，并介绍此类手术的成功经验。方法 行瓣膜替换或成形术同时行冠状动脉旁路移植术76例。男61例，女15例，平均年龄56岁，共移植旁路血管117支，同时行主动脉瓣置换(AVR)(1～3支桥)25例，二尖瓣置换(MVR)(1～4支桥)31例(MVR+TVP3例，MVR+AVP2例)，双瓣置换(BVR)(1～3支桥)18例(BVR+TVP2例)，及MVP(1支桥)1例(MVP+TVP1例)。67例瓣膜病理改变为风湿性瓣膜病变，9例为瓣膜退行性病变或先天性畸形。应用SPSS统计软件进行手术相关危险因素的分析。结果 术后早期死亡6例(7.89%)。63例患者有术后远期随访记录，随访率90%，平均随访26.8个月，62例心功能明显改善，1例远期死亡(术后9 个月死于亚急性细菌性心内膜炎)。结论 瓣膜手术同时行冠状动脉旁路移植术的危险性高于单一手术，术前心肌梗塞史、心功能、EF、体外循环时间和动脉阻断时间与手术死亡率相关。彻底解除瓣膜病变、充分的心肌再血管化和良好的心肌保护是手术成功的主要因素。
, 百拇医药
The surgical experiences and risk factors of combined valvular procedure and myocardial revascularization
WU Qingyu, MENG Qiang, HU Shengshou, et al.
(Department of Cardiovascular Surgery, Fu Wai Hospital, PUMC & CAMS, 100037, China)
Abstract：Objective To introduce the experience of combined valve procedure and CABG. Methods 61 men and 15 women， with a mean age of 56 years, underwent combined valve procedure and CABG. CABG was performed with AVR (1-3 grafts) in 25 patients, with MVR (1-4 grafts) in 31 (MVR+AVP in 2,MVR+TVP in 3), with aortic and mitral valve replacement (1-3 grafts) in 18 (BVR+TVP in 2), with MVP (1 graft) in 1 and with MVP+TVP (1 graft) in 1 patient. Rheumatic disease was present in 67 and degenerative aortic and mitral valve disease was present in 9. SPSS statistical software was used to analyse the risk factors of the operation. Results 6 operative deaths (7.89%) occurred. 63 patients (63/70) who survived the operation were followed up for a mean period of 26.8 months. The function of heart in 62 patients was significantly improved. One patient died of SBE 9 months after operation. Conclusion The combination of valve replacement or repair with coronary revascularization generally increases operative mortality. The hospital mortality is related to preoperative myocardial infarction, NYHA class Ⅳ, lower EF and the longer time of CPB and clamping aorta. Grafting in all significant coronary lesions, restoration of valvular function and good myocardial protection are the key factors for the success of CABG with valvular procedure.
, 百拇医药
Key words：Valvular procedure； Coronary artery bypass grafts； Risk of operation▲
需行瓣膜手术的部分患者，特别是年龄超过50岁者可能同时罹患冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)；冠心病患者，也可能同时伴有瓣膜损害。这些患者大多年龄大，病史长，术前心功能较差及合并多器官病变，心脏病变除瓣膜、心腔结构等改变外，心肌本身灌注不足，使病变进一步加重，外科治疗则需同时行瓣膜和冠状动脉旁路手术。由于病情重、术中操作复杂、手术时间长，增加了手术危险性。我院自1988年9月至1998年6月，在瓣膜替换或成形同时行冠状动脉旁路移植术76例，手术疗效满意，现就有关手术经验和危险因素分析报道如下。
对象和方法
一、对象
, 百拇医药 全组76例中，男61例，女15例。年龄32～70岁，平均56岁。体重44～105 kg(66.4 kg±11.6 kg)。64例以多年风湿性心脏病、心功能不全为主诉，近年出现心前区不适，另12例以心肌缺血症状为主诉，同时合并瓣膜病变。术前冠脉造影证实冠状动脉病变，全组仅1例于术中复苏困难时，经探查发现右冠状动脉斑块及严重狭窄而明确诊断，术前未行冠脉造影。此外，术前具有心力衰竭者34例(44.7%)，心绞痛者29例(38.1%)，心肌梗死病者6例(7.8%)，脑血管病者4例(5.3%)，糖尿病者11例(14.5%)，高血压病者20例(26.3%)，术前心房纤颤41例(53.9%)，4例曾行二尖瓣闭式扩张，2例二尖瓣球囊扩张；1例系生物瓣替换术后瓣周漏，1例生物瓣坏损；1例合并Ebstein畸形。术前超声心动图检查：左心室射血分数(LVEF)：20%～81%(56.7%±12.8%)，左心室舒张期末径(LVEDD)：34～77 mm(55.2 mm±9.9 mm)，左房舒张期末径(LAEDD)：27～78 mm(46.7 mm±9.8 mm)。术前心功能(NYHA)分级：Ⅰ级1例，Ⅱ级41例，Ⅲ级29例，Ⅳ级5例。
, 百拇医药
二、手术方法
76例患者均在全麻低温(28℃±2℃)体外循环下手术。体外循环时间为80～518 min(163 min±73 min)，动脉阻断时间为41～267 min(108 min±44 min)。经胸骨正中切口显露心脏。游离左乳内动脉和大隐静脉备用。主动脉及上、下腔静脉插管建立体外循环，无二尖瓣病变者，右房插单管。应用4℃冷晶体液及4∶1冷氧合血(10～15℃)经主动脉根部顺行灌注(15～20) ml/kg，间隔30 min灌注一次。阻断主动脉后，对术前诊断二尖瓣病变者，切开右心房及房间隔探查二尖瓣，对术前诊断主动脉瓣病变或主动脉根部灌注心脏停搏不佳者，尽早切开主动脉直接经左、右冠状动脉开口灌注停搏液。探查冠状动脉病变状况并选择远端搭桥部位，取下肢大隐静脉先行回旋支(钝缘支)、对角支或右冠状动脉远端作端-侧吻合。均使用7-0 Prolene线(Ethicon)连续缝合。心脏放回原位后，行二尖瓣和主动脉瓣成形或替换。二尖瓣替换用2-0 Prolene线(Ethicon)单周连续缝合固定人造瓣，仅1例生物瓣坏损二次换瓣，采用半周连续，半周间断的缝合。主动脉瓣替换，均应用间断缝合方法。术后均无瓣周漏或瓣环撕脱等并发症。左前降支旁路移植的远端吻合在瓣膜替换术后进行。静脉桥近端与主动脉的端-侧吻合，在开放升主动脉阻断钳，心脏复跳后进行，用侧壁钳夹主动脉壁，打孔后，5-0 Prolene线(Ethicon)单周连续缝合吻合口，充分排气后开放侧壁钳。部分病例静脉桥近端的吻合系在主动脉阻断下完成。
, http://www.100md.com
本组病例中，瓣膜病变多为风湿性病变(67例)，瓣叶增厚、交界粘连、瓣下腱索增粗融合，有的瓣叶呈陈旧出血及钙化，均予瓣膜替换。另有瓣膜退行性变，表现为主动脉瓣脱垂、二尖瓣腱索延长及断裂，以及先天性主动脉瓣二瓣化畸形(9例)。对5例二尖瓣脱垂，2例行二尖瓣成形术，3例二尖瓣替换术。对4例主动脉瓣退行性变或二瓣化，1例行主动脉瓣成形，3例行主动脉瓣替换。6例三尖瓣环扩大行DeVega成形术。12例同时行左心房血栓清除术。本组共移植旁路血管117支(1～5支，平均1.54支)，移植血管材料包括大隐静脉、乳内动脉和桡动脉。4例系二尖瓣闭扩术后再狭窄行瓣膜替换术。生物瓣替换术后瓣周漏、生物瓣替换术后瓣坏损而再次行瓣膜替换术、室壁瘤切除术、主动脉弓扩张同时行主动脉弓半弓移植、合并Ebstein畸形而同时行房化右心室缝闭及三尖瓣成形各1例。手术资料见表1。
表1 手术情况分析 移植血管材料
例数
, http://www.100md.com 大隐静脉
60(78.9%)
左乳内动脉
4(5.3%)
大隐静脉+左乳内动脉
11(14.5%)
桡动脉+左乳内动脉
1
移植血管数
117(平均1.54)
AVR
25(31.6%)
, 百拇医药
AVR+1支旁路
13
AVR+2支旁路
7
AVR+3支旁路
5
MVR
31(42.1%)
MVR+1支旁路
18
MVR+AVP+1支旁路
2
MVR+TVP+1支旁路
, http://www.100md.com
3
MVR+2支旁路
5
MVR+3支旁路及以上旁路
3
BVR
18(23.7%)
BVR+1支旁路
8
BVR+TVP+1支旁路
1
BVR+2支旁路
5
, 百拇医药
BVR+TVP+2支旁路
1
BVR+3支旁路
3
MVP+1支旁路
1
MVP+TVP+1支旁路
1
三、手术相关危险因素的统计学分析
应用SPSS统计软件，对术前及术中资料进行术后早期死亡率的相关危险因素分析。结果
术后死亡6例，死亡率7.89%，其中左心室破裂1例，低心排5例。相关危险因素分析结果显示：性别、年龄、心衰病史、心绞痛史、糖尿病史、高血压史及左室舒张期末径均与早期死亡率无相关关系。术前心肌梗死史，术前心功能(NYHA分级)、EF值、体外循环时间、阻断时间与早期死亡率相关。二次手术8例中，1例术后心室破裂，另1例术后渗血多，均经再次开胸处理，1例因下肢坏死而截肢，5例因切口感染而行清创术。63例术后随访1～81个月，7例失访，随访率为90%，平均随访26.8个月，年均140.75人年。心功能均有明显改善，能生活自理。6例需药物治疗心绞痛，缓解症状。脑梗死3例。远期死亡1例，术后9月死于亚急性细菌性心内膜炎。
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讨论
以往的文献报道中，瓣膜手术同时行冠状动脉旁路移植术，瓣膜病变多以退行性病变为主，而本组以风湿性瓣膜损害为多数，占88.1%。这些病人病史较长，全身情况差，瓣膜坏损严重。由于合并心肌缺血，心肌病变也多较严重，左心室功能差。此类病人手术的高危因素在不同作者的报道中存在差别，Reed等[1]报道年龄超过70岁的女性患者该类手术的早期死亡率为23%。Garcia等[2]认为术前心功能、心脏扩大、心肌梗死及充血性心力衰竭与手术死亡率相关，而肺动脉高压、房颤、搭桥数及瓣膜坏损类型与手术死亡率无关。Nanley等[3-8]认为术前心功能、EF值和左心室舒张末压、左室壁运动分数、肺血管阻力及主动脉阻断时间均影响手术死亡率，而年龄、性别、病程、心脏指数、心室壁异常运动及心肌保护方法与手术死亡率无关。
本组病例临床资料的统计学分析结果显示：术前心肌梗死史，术前心功能(NYHA分级)、EF值、体外循环时间、阻断时间与手术死亡率相关，提示我们应在术前准备中，充分考虑存在的危险因素，注意手术适应证的选择，对EF<30%的严重心功能不全患者，决定手术应慎重。合并冠状动脉病变者，心肌病变更为严重，因此，术前对严重心功能不全者，宜常规应用洋地黄及利尿剂，加强心功能的维护，同时，应纠正电解质平衡失调和代谢紊乱，积极改善术前全身症状，加强术中心肌保护，缩短手术时间，达到降低手术死亡率的目的。
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在瓣膜病的患者，另有心肌缺血症状，在冠脉造影提示冠状动脉主干或主要分支存在50%以上狭窄，远端直径大于1 mm，或经术中探查发现有作旁路手术指征时，均应考虑同期行冠状动脉旁路手术。本组平均年龄56岁，其中50岁以上者69例(90.8%)。因此，50岁以上行心脏瓣膜或其它手术者，无论术前有无心绞痛症状，术前应常规行冠状动脉造影检查。50岁以下但有心肌缺血表现者，也应行冠状动脉造影检查或核素心肌灌注扫描，以明确诊断。
本组有5例于术中及术后曾应用IABP装置进行左心辅助治疗，4例是在复苏困难或无法停机的情况下应用，其中3例死亡，效果不佳。术前严重心功能衰竭，EF小于30%，应考虑预留置股动脉导管及IABP装置，便于复苏后进行左心室辅助治疗。
瓣膜手术同时行冠状动脉旁路移植术的危险性高于单一手术，彻底解除病变，术中心功能的良好维护及充分的心肌再血管化是手术成功的重要保证。■
参考文献：
, 百拇医药
[1]Reed GE, Sanoudos GM, Pooley RW, et al. Results of combined valvular and myocardial revascularization operations. J Thorac Cardiovasc Surg, 1983,85：422-426.
[2]Garcia Andrade I, Cartier R, Panisi P, et al. Factors influencing early and late survival in patients with combined mitral valve replacement and myocardial revascularization and in those with isolated replacement. Ann Thorac Surg, 1987,44：607-613.
[3]Nanley DL, Grunkemeier GL, Starr A. Aortic valve replacement with coronary bypass grafting. Significant determinants of ten-year survival. J Thorac Cardiovasc Surg, 1983,85：705-711.
, http://www.100md.com
[4]Magovern JA, Pennock JL, Campbell DB, et al. Risks of mitral valve replacement and mitral valve replacement with coronary artery bypass. Ann Thorac Surg, 1985,39：346-352.
[5]Yadav KS, Ross JK, Monro JL, et al. Study of the risk factors related to early mortality following combined mitral valve replacement and coronary artery bypass grafting. Throac Cardiovasc Surg, 1985,33：16-19.
[6]Bergdahl LA, Iisalo P. Combined mitral valve and coronary artery surgery. Scand J Thorac Cardiovasc Surg, 1987,21：87-90.
, 百拇医药
[7]Ashraf SS, Shaukat N, Odom N, et al. Early and late results following combined coronary bypass surgery and mitral valve replacement. Eur J Cardiothorac Surg, 1994,8：57-62.
[8]Ruvolo G, Speziale G, Bianchini R, et al. Combined coronary bypass grafting and mitral valve surgery: Early and late results. Thorac Cardiovasc Surg, 1995,43：90-93.
收稿日期：1999-02-24, 百拇医药
单位：(100037中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院心血管外科 Email地址：Wuqing yu@ Yahoo.com)
关键词：瓣膜手术；冠状动脉旁路移植术；危险因素
中华医学杂志000109 摘 要：目的 分析76例瓣膜替换或成形术同时行冠状动脉旁路移植术的危险因素，并介绍此类手术的成功经验。方法 行瓣膜替换或成形术同时行冠状动脉旁路移植术76例。男61例，女15例，平均年龄56岁，共移植旁路血管117支，同时行主动脉瓣置换(AVR)(1～3支桥)25例，二尖瓣置换(MVR)(1～4支桥)31例(MVR+TVP3例，MVR+AVP2例)，双瓣置换(BVR)(1～3支桥)18例(BVR+TVP2例)，及MVP(1支桥)1例(MVP+TVP1例)。67例瓣膜病理改变为风湿性瓣膜病变，9例为瓣膜退行性病变或先天性畸形。应用SPSS统计软件进行手术相关危险因素的分析。结果 术后早期死亡6例(7.89%)。63例患者有术后远期随访记录，随访率90%，平均随访26.8个月，62例心功能明显改善，1例远期死亡(术后9 个月死于亚急性细菌性心内膜炎)。结论 瓣膜手术同时行冠状动脉旁路移植术的危险性高于单一手术，术前心肌梗塞史、心功能、EF、体外循环时间和动脉阻断时间与手术死亡率相关。彻底解除瓣膜病变、充分的心肌再血管化和良好的心肌保护是手术成功的主要因素。
, 百拇医药
The surgical experiences and risk factors of combined valvular procedure and myocardial revascularization
WU Qingyu, MENG Qiang, HU Shengshou, et al.
(Department of Cardiovascular Surgery, Fu Wai Hospital, PUMC & CAMS, 100037, China)
Abstract：Objective To introduce the experience of combined valve procedure and CABG. Methods 61 men and 15 women， with a mean age of 56 years, underwent combined valve procedure and CABG. CABG was performed with AVR (1-3 grafts) in 25 patients, with MVR (1-4 grafts) in 31 (MVR+AVP in 2,MVR+TVP in 3), with aortic and mitral valve replacement (1-3 grafts) in 18 (BVR+TVP in 2), with MVP (1 graft) in 1 and with MVP+TVP (1 graft) in 1 patient. Rheumatic disease was present in 67 and degenerative aortic and mitral valve disease was present in 9. SPSS statistical software was used to analyse the risk factors of the operation. Results 6 operative deaths (7.89%) occurred. 63 patients (63/70) who survived the operation were followed up for a mean period of 26.8 months. The function of heart in 62 patients was significantly improved. One patient died of SBE 9 months after operation. Conclusion The combination of valve replacement or repair with coronary revascularization generally increases operative mortality. The hospital mortality is related to preoperative myocardial infarction, NYHA class Ⅳ, lower EF and the longer time of CPB and clamping aorta. Grafting in all significant coronary lesions, restoration of valvular function and good myocardial protection are the key factors for the success of CABG with valvular procedure.
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Key words：Valvular procedure； Coronary artery bypass grafts； Risk of operation▲
需行瓣膜手术的部分患者，特别是年龄超过50岁者可能同时罹患冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)；冠心病患者，也可能同时伴有瓣膜损害。这些患者大多年龄大，病史长，术前心功能较差及合并多器官病变，心脏病变除瓣膜、心腔结构等改变外，心肌本身灌注不足，使病变进一步加重，外科治疗则需同时行瓣膜和冠状动脉旁路手术。由于病情重、术中操作复杂、手术时间长，增加了手术危险性。我院自1988年9月至1998年6月，在瓣膜替换或成形同时行冠状动脉旁路移植术76例，手术疗效满意，现就有关手术经验和危险因素分析报道如下。
对象和方法
一、对象
, 百拇医药 全组76例中，男61例，女15例。年龄32～70岁，平均56岁。体重44～105 kg(66.4 kg±11.6 kg)。64例以多年风湿性心脏病、心功能不全为主诉，近年出现心前区不适，另12例以心肌缺血症状为主诉，同时合并瓣膜病变。术前冠脉造影证实冠状动脉病变，全组仅1例于术中复苏困难时，经探查发现右冠状动脉斑块及严重狭窄而明确诊断，术前未行冠脉造影。此外，术前具有心力衰竭者34例(44.7%)，心绞痛者29例(38.1%)，心肌梗死病者6例(7.8%)，脑血管病者4例(5.3%)，糖尿病者11例(14.5%)，高血压病者20例(26.3%)，术前心房纤颤41例(53.9%)，4例曾行二尖瓣闭式扩张，2例二尖瓣球囊扩张；1例系生物瓣替换术后瓣周漏，1例生物瓣坏损；1例合并Ebstein畸形。术前超声心动图检查：左心室射血分数(LVEF)：20%～81%(56.7%±12.8%)，左心室舒张期末径(LVEDD)：34～77 mm(55.2 mm±9.9 mm)，左房舒张期末径(LAEDD)：27～78 mm(46.7 mm±9.8 mm)。术前心功能(NYHA)分级：Ⅰ级1例，Ⅱ级41例，Ⅲ级29例，Ⅳ级5例。
, 百拇医药
二、手术方法
76例患者均在全麻低温(28℃±2℃)体外循环下手术。体外循环时间为80～518 min(163 min±73 min)，动脉阻断时间为41～267 min(108 min±44 min)。经胸骨正中切口显露心脏。游离左乳内动脉和大隐静脉备用。主动脉及上、下腔静脉插管建立体外循环，无二尖瓣病变者，右房插单管。应用4℃冷晶体液及4∶1冷氧合血(10～15℃)经主动脉根部顺行灌注(15～20) ml/kg，间隔30 min灌注一次。阻断主动脉后，对术前诊断二尖瓣病变者，切开右心房及房间隔探查二尖瓣，对术前诊断主动脉瓣病变或主动脉根部灌注心脏停搏不佳者，尽早切开主动脉直接经左、右冠状动脉开口灌注停搏液。探查冠状动脉病变状况并选择远端搭桥部位，取下肢大隐静脉先行回旋支(钝缘支)、对角支或右冠状动脉远端作端-侧吻合。均使用7-0 Prolene线(Ethicon)连续缝合。心脏放回原位后，行二尖瓣和主动脉瓣成形或替换。二尖瓣替换用2-0 Prolene线(Ethicon)单周连续缝合固定人造瓣，仅1例生物瓣坏损二次换瓣，采用半周连续，半周间断的缝合。主动脉瓣替换，均应用间断缝合方法。术后均无瓣周漏或瓣环撕脱等并发症。左前降支旁路移植的远端吻合在瓣膜替换术后进行。静脉桥近端与主动脉的端-侧吻合，在开放升主动脉阻断钳，心脏复跳后进行，用侧壁钳夹主动脉壁，打孔后，5-0 Prolene线(Ethicon)单周连续缝合吻合口，充分排气后开放侧壁钳。部分病例静脉桥近端的吻合系在主动脉阻断下完成。
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本组病例中，瓣膜病变多为风湿性病变(67例)，瓣叶增厚、交界粘连、瓣下腱索增粗融合，有的瓣叶呈陈旧出血及钙化，均予瓣膜替换。另有瓣膜退行性变，表现为主动脉瓣脱垂、二尖瓣腱索延长及断裂，以及先天性主动脉瓣二瓣化畸形(9例)。对5例二尖瓣脱垂，2例行二尖瓣成形术，3例二尖瓣替换术。对4例主动脉瓣退行性变或二瓣化，1例行主动脉瓣成形，3例行主动脉瓣替换。6例三尖瓣环扩大行DeVega成形术。12例同时行左心房血栓清除术。本组共移植旁路血管117支(1～5支，平均1.54支)，移植血管材料包括大隐静脉、乳内动脉和桡动脉。4例系二尖瓣闭扩术后再狭窄行瓣膜替换术。生物瓣替换术后瓣周漏、生物瓣替换术后瓣坏损而再次行瓣膜替换术、室壁瘤切除术、主动脉弓扩张同时行主动脉弓半弓移植、合并Ebstein畸形而同时行房化右心室缝闭及三尖瓣成形各1例。手术资料见表1。
表1 手术情况分析 移植血管材料
例数
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60(78.9%)
左乳内动脉
4(5.3%)
大隐静脉+左乳内动脉
11(14.5%)
桡动脉+左乳内动脉
1
移植血管数
117(平均1.54)
AVR
25(31.6%)
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AVR+1支旁路
13
AVR+2支旁路
7
AVR+3支旁路
5
MVR
31(42.1%)
MVR+1支旁路
18
MVR+AVP+1支旁路
2
MVR+TVP+1支旁路
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3
MVR+2支旁路
5
MVR+3支旁路及以上旁路
3
BVR
18(23.7%)
BVR+1支旁路
8
BVR+TVP+1支旁路
1
BVR+2支旁路
5
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BVR+TVP+2支旁路
1
BVR+3支旁路
3
MVP+1支旁路
1
MVP+TVP+1支旁路
1
三、手术相关危险因素的统计学分析
应用SPSS统计软件，对术前及术中资料进行术后早期死亡率的相关危险因素分析。结果
术后死亡6例，死亡率7.89%，其中左心室破裂1例，低心排5例。相关危险因素分析结果显示：性别、年龄、心衰病史、心绞痛史、糖尿病史、高血压史及左室舒张期末径均与早期死亡率无相关关系。术前心肌梗死史，术前心功能(NYHA分级)、EF值、体外循环时间、阻断时间与早期死亡率相关。二次手术8例中，1例术后心室破裂，另1例术后渗血多，均经再次开胸处理，1例因下肢坏死而截肢，5例因切口感染而行清创术。63例术后随访1～81个月，7例失访，随访率为90%，平均随访26.8个月，年均140.75人年。心功能均有明显改善，能生活自理。6例需药物治疗心绞痛，缓解症状。脑梗死3例。远期死亡1例，术后9月死于亚急性细菌性心内膜炎。
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讨论
以往的文献报道中，瓣膜手术同时行冠状动脉旁路移植术，瓣膜病变多以退行性病变为主，而本组以风湿性瓣膜损害为多数，占88.1%。这些病人病史较长，全身情况差，瓣膜坏损严重。由于合并心肌缺血，心肌病变也多较严重，左心室功能差。此类病人手术的高危因素在不同作者的报道中存在差别，Reed等[1]报道年龄超过70岁的女性患者该类手术的早期死亡率为23%。Garcia等[2]认为术前心功能、心脏扩大、心肌梗死及充血性心力衰竭与手术死亡率相关，而肺动脉高压、房颤、搭桥数及瓣膜坏损类型与手术死亡率无关。Nanley等[3-8]认为术前心功能、EF值和左心室舒张末压、左室壁运动分数、肺血管阻力及主动脉阻断时间均影响手术死亡率，而年龄、性别、病程、心脏指数、心室壁异常运动及心肌保护方法与手术死亡率无关。
本组病例临床资料的统计学分析结果显示：术前心肌梗死史，术前心功能(NYHA分级)、EF值、体外循环时间、阻断时间与手术死亡率相关，提示我们应在术前准备中，充分考虑存在的危险因素，注意手术适应证的选择，对EF<30%的严重心功能不全患者，决定手术应慎重。合并冠状动脉病变者，心肌病变更为严重，因此，术前对严重心功能不全者，宜常规应用洋地黄及利尿剂，加强心功能的维护，同时，应纠正电解质平衡失调和代谢紊乱，积极改善术前全身症状，加强术中心肌保护，缩短手术时间，达到降低手术死亡率的目的。
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在瓣膜病的患者，另有心肌缺血症状，在冠脉造影提示冠状动脉主干或主要分支存在50%以上狭窄，远端直径大于1 mm，或经术中探查发现有作旁路手术指征时，均应考虑同期行冠状动脉旁路手术。本组平均年龄56岁，其中50岁以上者69例(90.8%)。因此，50岁以上行心脏瓣膜或其它手术者，无论术前有无心绞痛症状，术前应常规行冠状动脉造影检查。50岁以下但有心肌缺血表现者，也应行冠状动脉造影检查或核素心肌灌注扫描，以明确诊断。
本组有5例于术中及术后曾应用IABP装置进行左心辅助治疗，4例是在复苏困难或无法停机的情况下应用，其中3例死亡，效果不佳。术前严重心功能衰竭，EF小于30%，应考虑预留置股动脉导管及IABP装置，便于复苏后进行左心室辅助治疗。
瓣膜手术同时行冠状动脉旁路移植术的危险性高于单一手术，彻底解除病变，术中心功能的良好维护及充分的心肌再血管化是手术成功的重要保证。■
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收稿日期：1999-02-24, 百拇医药