不阻断主动脉冠状动脉旁路移植术
作者：牛建立 成杞润 贾清仁 卢 宁 姚建民 张笑萌 赵向东 李 文
单位：北京军区总医院心脏外科，北京，100700
关键词：冠状动脉旁路移植术；体外循环
第二军医大学学报991239 我院自1997年4月至1998年7月采用低温体外循环不阻断主动脉方法进行冠状动脉旁路移植手术，取得良好的临床效果,现报告如下。
1 材料和方法
1.1 临床资料 全组15例，男14例，女1例。年龄48～70岁，平均63岁。劳累型心绞痛6例，不稳定型心绞痛8例，梗死后心绞痛1例；合并有陈旧性心肌梗死6例，糖尿病5例，高血压病4例。 冠状动脉造影示冠状动脉病变单支1例，双支3例，3支以上11例；其中合并左心室室壁瘤4例，左心室附壁血栓1例。左心室射血分数(LVEF)25%～30% 1例，31%～40% 4例，41%～50% 3例，51%～60% 7例。
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1.2 方法 胸部正中切口，体外循环前常规取下肢大隐静脉或(和)双侧内乳动脉备用。肝素化后，升主动脉及腔静脉插管，建立体外循环，同时血液降温，行循环下经右上肺静脉放置左心引流管，经二尖瓣口到达左心室腔。鼻咽温维持在28～30℃，均不阻断主动脉，不灌注心肌保护液，低温心脏颤动下进行冠状动脉旁路移植或室壁瘤切除或血栓取出术。
2 结果和讨论
体外循环转流66～189 min，平均121 min。术毕心脏自动复跳12例，电击复跳3例。术后尿液清亮10例，尿色微红～红 5例。无术后死亡。1例术前LVEF 25%，心脏复苏后左房压高，心功能不全，停体外循环前安放主动脉内球囊反搏，持续4 d顺利撤除，循环稳定，患者康复 。1例左室壁瘤切除、左室附壁血栓取出，术后出现脑栓塞，经治疗康复。其余病例术后恢复顺利，临床效果满意。
心肌保护是心脏手术成功的重要因素。传统的心肌保护方法不可避免地存在缺血再灌注损伤。持续灌注温血心肌保护液，能在整个心脏停搏期间提供充足的血氧，可减轻心肌再灌注损伤。近年来，一些医生倡用的常温或低温不停跳心脏直视手术与温血灌注有相似处，其特点是术中不阻断主动脉，不灌注心肌保护液，用常温或低温体外循环方法辅助，从而避免了心肌再灌注损伤。本组基本方法与上述方法相似。
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传统的心肌保护方法最大的优点是术野清晰，便于操作。相反，温血灌注或常温心脏跳动下施行心脏手术，冠状静脉窦及心壁血管血液回流，要求心内持续吸引及满足全身高代谢要求的高流量灌注技术，可能加重血液有形成分的破坏[1，2]；进行旁路移植手术时，在切开冠状动脉后，大量血液自切口涌出，给吻合手术带来困难，而且对脑保护需要更加谨慎处理。本组病例采用低温不阻断主动脉，心脏颤动下进行旁路移植手术，比常温心脏跳动下进行操作更容易、准确，手术损伤和并发症少。低温能降低心肌的氧耗和心肌在缺氧期间对能量的需要，即降低心肌代谢率，减慢心率，降低室颤的速率和纤颤室壁张力。实验和临床证明，如灌注压足够，低温诱导的室颤是安全的[3]。与传统心肌保护或无血液供应条件下的室颤后果不同；此外，与温血灌注或常温心脏跳动下手术相比，低温降低组织代谢率，减少机体耗氧量，加强组织和心脏等器官的保护，同时避免了高钾的危害[3]。
本组不阻断主动脉冠状动脉旁路移植手术，强调术中持续左心吸引，心脏颤动缓慢无力，室腔内压一直低于主动脉压，术中主动脉瓣处于关闭状态。但在进行左室壁瘤切除或附壁血栓清除时，空气易被吸入左室继而排进主动脉，应警惕气栓问题。
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作为一种方法，低温不阻断主动脉进行冠状动脉旁路移植手术有其临床应用价值，但其适应证、安全性和有关理论问题，尚待进一步探讨。
中图分类号 R 654.3 文章编号：0258-879X(1999)12-0940-01 文献标识码：B
作者简介：牛建立，男，1965年10月生，博士，主治医师
参考文献
1 韦世峰，郑陈光，温仁祝，等. 常温心脏不停跳心内直视手术43例报告[J].广西医科大学学报，1994，11(2)：178
2 何 巍，林 辉，陈铭伍，等. 心脏跳动中二尖瓣置换术(附137例报告)[J].中华外科杂志，1996，34(7)：678
3 Bonchek LJ, Burlingame MW, Vazales BE, et al. Applicability of non-cardioplegic coronary bypass to high-risk patients: selection of patients,technique,and clinical experiences in 300 patients[J].J Thorac Cardiovasc Surg, 1992,103(3):230
(1999-01-24收稿,1999-08-19修回), 百拇医药
单位：北京军区总医院心脏外科，北京，100700
关键词：冠状动脉旁路移植术；体外循环
第二军医大学学报991239 我院自1997年4月至1998年7月采用低温体外循环不阻断主动脉方法进行冠状动脉旁路移植手术，取得良好的临床效果,现报告如下。
1 材料和方法
1.1 临床资料 全组15例，男14例，女1例。年龄48～70岁，平均63岁。劳累型心绞痛6例，不稳定型心绞痛8例，梗死后心绞痛1例；合并有陈旧性心肌梗死6例，糖尿病5例，高血压病4例。 冠状动脉造影示冠状动脉病变单支1例，双支3例，3支以上11例；其中合并左心室室壁瘤4例，左心室附壁血栓1例。左心室射血分数(LVEF)25%～30% 1例，31%～40% 4例，41%～50% 3例，51%～60% 7例。
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1.2 方法 胸部正中切口，体外循环前常规取下肢大隐静脉或(和)双侧内乳动脉备用。肝素化后，升主动脉及腔静脉插管，建立体外循环，同时血液降温，行循环下经右上肺静脉放置左心引流管，经二尖瓣口到达左心室腔。鼻咽温维持在28～30℃，均不阻断主动脉，不灌注心肌保护液，低温心脏颤动下进行冠状动脉旁路移植或室壁瘤切除或血栓取出术。
2 结果和讨论
体外循环转流66～189 min，平均121 min。术毕心脏自动复跳12例，电击复跳3例。术后尿液清亮10例，尿色微红～红 5例。无术后死亡。1例术前LVEF 25%，心脏复苏后左房压高，心功能不全，停体外循环前安放主动脉内球囊反搏，持续4 d顺利撤除，循环稳定，患者康复 。1例左室壁瘤切除、左室附壁血栓取出，术后出现脑栓塞，经治疗康复。其余病例术后恢复顺利，临床效果满意。
心肌保护是心脏手术成功的重要因素。传统的心肌保护方法不可避免地存在缺血再灌注损伤。持续灌注温血心肌保护液，能在整个心脏停搏期间提供充足的血氧，可减轻心肌再灌注损伤。近年来，一些医生倡用的常温或低温不停跳心脏直视手术与温血灌注有相似处，其特点是术中不阻断主动脉，不灌注心肌保护液，用常温或低温体外循环方法辅助，从而避免了心肌再灌注损伤。本组基本方法与上述方法相似。
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传统的心肌保护方法最大的优点是术野清晰，便于操作。相反，温血灌注或常温心脏跳动下施行心脏手术，冠状静脉窦及心壁血管血液回流，要求心内持续吸引及满足全身高代谢要求的高流量灌注技术，可能加重血液有形成分的破坏[1，2]；进行旁路移植手术时，在切开冠状动脉后，大量血液自切口涌出，给吻合手术带来困难，而且对脑保护需要更加谨慎处理。本组病例采用低温不阻断主动脉，心脏颤动下进行旁路移植手术，比常温心脏跳动下进行操作更容易、准确，手术损伤和并发症少。低温能降低心肌的氧耗和心肌在缺氧期间对能量的需要，即降低心肌代谢率，减慢心率，降低室颤的速率和纤颤室壁张力。实验和临床证明，如灌注压足够，低温诱导的室颤是安全的[3]。与传统心肌保护或无血液供应条件下的室颤后果不同；此外，与温血灌注或常温心脏跳动下手术相比，低温降低组织代谢率，减少机体耗氧量，加强组织和心脏等器官的保护，同时避免了高钾的危害[3]。
本组不阻断主动脉冠状动脉旁路移植手术，强调术中持续左心吸引，心脏颤动缓慢无力，室腔内压一直低于主动脉压，术中主动脉瓣处于关闭状态。但在进行左室壁瘤切除或附壁血栓清除时，空气易被吸入左室继而排进主动脉，应警惕气栓问题。
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作为一种方法，低温不阻断主动脉进行冠状动脉旁路移植手术有其临床应用价值，但其适应证、安全性和有关理论问题，尚待进一步探讨。
中图分类号 R 654.3 文章编号：0258-879X(1999)12-0940-01 文献标识码：B
作者简介：牛建立，男，1965年10月生，博士，主治医师
参考文献
1 韦世峰，郑陈光，温仁祝，等. 常温心脏不停跳心内直视手术43例报告[J].广西医科大学学报，1994，11(2)：178
2 何 巍，林 辉，陈铭伍，等. 心脏跳动中二尖瓣置换术(附137例报告)[J].中华外科杂志，1996，34(7)：678
3 Bonchek LJ, Burlingame MW, Vazales BE, et al. Applicability of non-cardioplegic coronary bypass to high-risk patients: selection of patients,technique,and clinical experiences in 300 patients[J].J Thorac Cardiovasc Surg, 1992,103(3):230
(1999-01-24收稿,1999-08-19修回), 百拇医药