持续腹水浓缩回输腹腔治疗顽固性腹水症
作者：叶有新 应迎娟 林 娟 王文娟 赵年丰
单位：浙江大学附属邵逸夫医院内科，浙江 杭州 310016
关键词：腹水回输腹腔；体外循环
中国医师杂志000324[中图分类号]R457；R442.5 [文献标识码] B
[文章编号]1008-1372(2000)03-0169-02
我们用双腔导管建立腹水持续体外循环径路，用血滤器将腹水中水份清除后的浓缩腹水回输腹腔方法对15例顽固性腹水症病人进行了43例次治疗，获得良好效果，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 病例选择 对象为经利尿、卧床休息、限钠、限水等内科保守治疗无效的顽固性腹水症病人，其中男12例，女3例，年龄27～59岁，平均(44.2±15.3)岁。原发病为乙型肝炎肝硬化7例，酒精性肝硬化4例，慢性肾衰1例，肝癌晚期2例，绒毛膜上皮癌晚期1例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 腹中线脐下2cm处，局麻下将双腔导管(Quinton Instrument CO.U.S.A.)沿导丝置于腹腔膀胱直肠窝(女性为子宫直肠窝)。双腔导管动、静脉开口分别与血透动、静脉管道相接。借助血泵将腹水从动脉管道引出送至血滤器，滤去水份浓缩的腹水经静脉管道返回腹腔。为防止腹水浓缩后蛋白凝固，治疗开始时向腹腔内注入肝素2500U，随后微量注射泵以1250U/h速度从动脉管道注入肝素至治疗结束。
1.3 监测项目 在病人治疗开始、结束和结束后24h分别抽取腹水和血液标本，用自动生化分析仪测定蛋白质、电解质。治疗过程中，对病人血压、呼吸、体温进行测定。
1.4 数据处理 所有数据均用
±s表示，以t检验作统计学处理。
, 百拇医药 2 结果
15例病人共进行43次治疗，每次耗时1.5～3.0h，平均(2.15±0.43)h。每次滤过弃去水份(3.05～10.5)L，平均(6.33±1.82)L。治疗后腹水和血液的蛋白浓度均有升高，尤以腹水蛋白更为明显，从治疗开始时的(8.05±5.21)g/L上升到(49.37±10.11)g/L(P<0.01)，血浆蛋白在治疗后24h由治疗前的平均(59.30±7.00)g/L上升至(65.21±6.23)g/L(P<0.01)。除1例慢性肾衰病人外，所有病人尿量在治疗后均有不同程度增加，由治疗前的(0.93±0.65)L/24h增加到(1.52±0.56)L/24h(P<0.01)，见附表。病人腹水和血清中电解质治疗前、后无明显变化。腹水中钠、钾治疗前分别为(125.31±25.28)mEq/L和(4.52±0.33)mEq/L治疗后分别为(127.16±23.22)mEq/L和(4.46±0.28)mEq/L(P>0.05)，血清中钠、钾治疗前分别为(128.11±35.16)mEq/L和(4.23±0.27)mEq/L，治疗后分别为(127.73±29.32)mEq/L和(4.33±0.25)mEq/L(P>0.05)。治疗过程中所有病人生命体征稳定，即使是在3h内脱水达10.65L的病人，亦未出现低血压，休克现象。有1例病人在治疗过程中因腹水浓缩蛋白凝固造成管道堵塞，曾脱开管道和血滤器联接处进行处理，术后第1d体温由治疗前36.8℃上升到38.5℃，用抗生素后控制，其余病人治疗后体温无明显上升。所有病人治疗后呼吸困难和腹胀、腹痛情况均得到明显改善。腹水复发时间最短4d，最长45d，平均(12.35±10.16)d，症状缓解期最短的2例均为晚期肝癌病人。
, 百拇医药
附表 治疗前后腹水蛋白、血浆蛋白和尿量的变化 时间
腹水蛋白(g/L)
血浆蛋白(g/L)
尿量(L/24h)
治疗前
8.05±5.21
59.30±7.00
0.93±0.65
治疗后
49.37±10.11*
65.21±6.23*
, 百拇医药
1.52±0.56*
治疗前后比较*P<0.01
3 讨论
对肝硬化等原因造成的顽固性腹水经利尿、卧床、限水限钠等内科保守治疗不能奏效时，以往采用穿刺放腹水，从而使本来就不足的有效循环血量进一步下降，易于出现低血压、休克等并发症。同时病人蛋白质随腹水排放而大量丢失，不仅易诱发肝昏迷，并使肝肾综合症加重，肾功能减退，对利尿剂效应下降，使腹水症的临床治疗变得更为困难。腹水浓缩回输自身静脉虽避免了蛋白质丢失，但有时引起的败血症，容量负荷过度和弥漫性血管内凝血等并发症往往是致命的[1]。本文采用的方法避免了上述两种方法的缺点，腹水经血滤器浓缩后仍回输腹腔，因此避免了败血症、弥漫性血管凝血和短时间内静脉输入大量蛋白引起的容量负荷过度等并发症。经滤器排出体外的主要是水份，而蛋白质则被截留仍回到体内，随着水份排出的增加，腹水中的蛋白浓度将不断提高，本组病例由(8.05±5.21)g/L上升至(49.37±10.11)g/L，从而改变了血浆与腹水之间原先的蛋白浓度比例，打破了它们之间的蛋白转运的动态平衡，腹水中的蛋白经毛细血管和淋巴管持续进入血液[2，3]，使血浆胶体渗透压提高，这对防止低血压休克无凝起了重要作用。本组病例最多一次在3h内脱水10.65L，血压无明显波动，所有43例次治疗，均未输注白蛋白，无一例次出现低血压、休克，很显然与此有密切关系。此外，随着血浆胶渗压提高，有效循环血量增加，可使肾脏血流灌注不足得到纠正；而腹压的下降，使泌尿系统受压的情况得以减轻，本文病例治疗后尿量都有不同程度的增加，提示肾功能得到改善，这对延长病人的症状缓解是很有利的。
, 百拇医药
腹→腹腹水浓缩回输，以往多采用先将腹水抽出收集于容器中，浓缩后再输回腹腔，效率低而耗时多，脱水(8.6±0.5)L需(12±1)h[1]，而且容易污染。我们利用血泵建立一个持续体外循环系统，效率大为提高，脱水(6.33±1.80)L，平均耗时仅(2.15±0.43)h。由于整个系统处于密封状态，大大减少了因治疗引起的腹腔感染机率。除1例次特殊原因外，所有病例治疗后未发现有体温升高和腹膜炎症状、体症，癌肿晚期血性腹水病人治疗后，亦无明显不良反应，重危病人在床边也可进行，是一种安全、有效、方便的治疗方法。
利用血透用双腔导管建立腹水浓缩回输径路，避免了常规需2次穿刺才能分别建立引出和输回通路。沿导丝置入导管，可大大减少误伤腹腔脏器的机会。具有临床实用性。
必须指出，腹水回输只能起到症状缓解，减轻病人痛苦的作用。因此在进行腹水浓缩回输腹腔治疗的同时，还应加强原发病的治疗，才能取得更好的效果。
, 百拇医药
参考文献
[1]Cadranal J.F,Grippon P,Gargot D,et al.Spontaneous dialytic ultrafiltration with intraperitoneal reinfusion of the concentrate in 15 cirrhotic patients with intractable ascites.Int J Artif Organs 1992；15(3)：168
[2]Brendolan A,Greca G,Fecondini L,et al.New method of extracorporeal concentration of ascitic fluid as a treatment of refactory ascites.Int J Aritif Organs 1989；12(5)：339
[3]吕振裕，郁佩青，徐琴君，等.应用血液滤过器浓缩腹水后回输腹腔.中华器官移植杂志 1991；12(3)：106
收稿日期：1999-03-17, 百拇医药
单位：浙江大学附属邵逸夫医院内科，浙江 杭州 310016
关键词：腹水回输腹腔；体外循环
中国医师杂志000324[中图分类号]R457；R442.5 [文献标识码] B
[文章编号]1008-1372(2000)03-0169-02
我们用双腔导管建立腹水持续体外循环径路，用血滤器将腹水中水份清除后的浓缩腹水回输腹腔方法对15例顽固性腹水症病人进行了43例次治疗，获得良好效果，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 病例选择 对象为经利尿、卧床休息、限钠、限水等内科保守治疗无效的顽固性腹水症病人，其中男12例，女3例，年龄27～59岁，平均(44.2±15.3)岁。原发病为乙型肝炎肝硬化7例，酒精性肝硬化4例，慢性肾衰1例，肝癌晚期2例，绒毛膜上皮癌晚期1例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 腹中线脐下2cm处，局麻下将双腔导管(Quinton Instrument CO.U.S.A.)沿导丝置于腹腔膀胱直肠窝(女性为子宫直肠窝)。双腔导管动、静脉开口分别与血透动、静脉管道相接。借助血泵将腹水从动脉管道引出送至血滤器，滤去水份浓缩的腹水经静脉管道返回腹腔。为防止腹水浓缩后蛋白凝固，治疗开始时向腹腔内注入肝素2500U，随后微量注射泵以1250U/h速度从动脉管道注入肝素至治疗结束。
1.3 监测项目 在病人治疗开始、结束和结束后24h分别抽取腹水和血液标本，用自动生化分析仪测定蛋白质、电解质。治疗过程中，对病人血压、呼吸、体温进行测定。
1.4 数据处理 所有数据均用
±s表示，以t检验作统计学处理。, 百拇医药 2 结果
15例病人共进行43次治疗，每次耗时1.5～3.0h，平均(2.15±0.43)h。每次滤过弃去水份(3.05～10.5)L，平均(6.33±1.82)L。治疗后腹水和血液的蛋白浓度均有升高，尤以腹水蛋白更为明显，从治疗开始时的(8.05±5.21)g/L上升到(49.37±10.11)g/L(P<0.01)，血浆蛋白在治疗后24h由治疗前的平均(59.30±7.00)g/L上升至(65.21±6.23)g/L(P<0.01)。除1例慢性肾衰病人外，所有病人尿量在治疗后均有不同程度增加，由治疗前的(0.93±0.65)L/24h增加到(1.52±0.56)L/24h(P<0.01)，见附表。病人腹水和血清中电解质治疗前、后无明显变化。腹水中钠、钾治疗前分别为(125.31±25.28)mEq/L和(4.52±0.33)mEq/L治疗后分别为(127.16±23.22)mEq/L和(4.46±0.28)mEq/L(P>0.05)，血清中钠、钾治疗前分别为(128.11±35.16)mEq/L和(4.23±0.27)mEq/L，治疗后分别为(127.73±29.32)mEq/L和(4.33±0.25)mEq/L(P>0.05)。治疗过程中所有病人生命体征稳定，即使是在3h内脱水达10.65L的病人，亦未出现低血压，休克现象。有1例病人在治疗过程中因腹水浓缩蛋白凝固造成管道堵塞，曾脱开管道和血滤器联接处进行处理，术后第1d体温由治疗前36.8℃上升到38.5℃，用抗生素后控制，其余病人治疗后体温无明显上升。所有病人治疗后呼吸困难和腹胀、腹痛情况均得到明显改善。腹水复发时间最短4d，最长45d，平均(12.35±10.16)d，症状缓解期最短的2例均为晚期肝癌病人。
, 百拇医药
附表 治疗前后腹水蛋白、血浆蛋白和尿量的变化 时间
腹水蛋白(g/L)
血浆蛋白(g/L)
尿量(L/24h)
治疗前
8.05±5.21
59.30±7.00
0.93±0.65
治疗后
49.37±10.11*
65.21±6.23*
, 百拇医药
1.52±0.56*
治疗前后比较*P<0.01
3 讨论
对肝硬化等原因造成的顽固性腹水经利尿、卧床、限水限钠等内科保守治疗不能奏效时，以往采用穿刺放腹水，从而使本来就不足的有效循环血量进一步下降，易于出现低血压、休克等并发症。同时病人蛋白质随腹水排放而大量丢失，不仅易诱发肝昏迷，并使肝肾综合症加重，肾功能减退，对利尿剂效应下降，使腹水症的临床治疗变得更为困难。腹水浓缩回输自身静脉虽避免了蛋白质丢失，但有时引起的败血症，容量负荷过度和弥漫性血管内凝血等并发症往往是致命的[1]。本文采用的方法避免了上述两种方法的缺点，腹水经血滤器浓缩后仍回输腹腔，因此避免了败血症、弥漫性血管凝血和短时间内静脉输入大量蛋白引起的容量负荷过度等并发症。经滤器排出体外的主要是水份，而蛋白质则被截留仍回到体内，随着水份排出的增加，腹水中的蛋白浓度将不断提高，本组病例由(8.05±5.21)g/L上升至(49.37±10.11)g/L，从而改变了血浆与腹水之间原先的蛋白浓度比例，打破了它们之间的蛋白转运的动态平衡，腹水中的蛋白经毛细血管和淋巴管持续进入血液[2，3]，使血浆胶体渗透压提高，这对防止低血压休克无凝起了重要作用。本组病例最多一次在3h内脱水10.65L，血压无明显波动，所有43例次治疗，均未输注白蛋白，无一例次出现低血压、休克，很显然与此有密切关系。此外，随着血浆胶渗压提高，有效循环血量增加，可使肾脏血流灌注不足得到纠正；而腹压的下降，使泌尿系统受压的情况得以减轻，本文病例治疗后尿量都有不同程度的增加，提示肾功能得到改善，这对延长病人的症状缓解是很有利的。
, 百拇医药
腹→腹腹水浓缩回输，以往多采用先将腹水抽出收集于容器中，浓缩后再输回腹腔，效率低而耗时多，脱水(8.6±0.5)L需(12±1)h[1]，而且容易污染。我们利用血泵建立一个持续体外循环系统，效率大为提高，脱水(6.33±1.80)L，平均耗时仅(2.15±0.43)h。由于整个系统处于密封状态，大大减少了因治疗引起的腹腔感染机率。除1例次特殊原因外，所有病例治疗后未发现有体温升高和腹膜炎症状、体症，癌肿晚期血性腹水病人治疗后，亦无明显不良反应，重危病人在床边也可进行，是一种安全、有效、方便的治疗方法。
利用血透用双腔导管建立腹水浓缩回输径路，避免了常规需2次穿刺才能分别建立引出和输回通路。沿导丝置入导管，可大大减少误伤腹腔脏器的机会。具有临床实用性。
必须指出，腹水回输只能起到症状缓解，减轻病人痛苦的作用。因此在进行腹水浓缩回输腹腔治疗的同时，还应加强原发病的治疗，才能取得更好的效果。
, 百拇医药
参考文献
[1]Cadranal J.F,Grippon P,Gargot D,et al.Spontaneous dialytic ultrafiltration with intraperitoneal reinfusion of the concentrate in 15 cirrhotic patients with intractable ascites.Int J Artif Organs 1992；15(3)：168
[2]Brendolan A,Greca G,Fecondini L,et al.New method of extracorporeal concentration of ascitic fluid as a treatment of refactory ascites.Int J Aritif Organs 1989；12(5)：339
[3]吕振裕，郁佩青，徐琴君，等.应用血液滤过器浓缩腹水后回输腹腔.中华器官移植杂志 1991；12(3)：106
收稿日期：1999-03-17, 百拇医药