不输库血体外循环心内直视手术40例报道
作者：潘友民 赵金平 周蔓苓
单位：同济医科大学附属同济医院外科， 武汉 430030
关键词：体外循环；血液保护；心脏外科手术
同济医科大学学报000126 摘要 报道40例体外循环心内直视手术不输库血的临床经验。认为术前血红蛋白≥115 g/L、红细胞压积比≥0.34的心脏病患者，通过严格的血液保护措施可以在其施行体外循环心内直视手术时做到不输库血。成功的血液保护措施有：严格控制输血指征；体外循环采用血液中度稀释；血液自体回输；术中保持足够的麻醉深度及术中严密止血等。用综合措施开展血液保护，安全、可行、有效，既节省了费用又避免了输库血而可能感染的传染性疾 病。
中图法分类号 R654， R457.1
Open Heart Surgery by Cardiopulmonary B ypass withoutHomologous Blood
, 百拇医药
Transfusion—A Report of 40 Cases
Pan Youmin ZhaoJinping Zhou Manling
(Department of Cardiothoracic Surgery, Tongji Hospital, TongjiMedical University,Wuhan 430030)
Abstract The successfulexperience of 40 cases of open heart su rgery by cardiopulmonary bypass (CPB) without homologous blood transfusion was reported. It was considered that the patients with hemoglobin more than 115 g/L a nd hematocrit (HCT) more than 0.34undergoing open heart surgery with CPB would have no homologous blood transfusion by scientific blood conservation. Themeth ods for blood conservation included: strictly control the indications of blood t ransfusion; CPB with middle dilution andtransfusion of the remaining machine blood; maintai ning an appropriate depth of anesthesia and carefully stopping bleedingduring o peration. The comprehensive techniques of blood conservation were safe and effec tive in open heart surgery, whichmight not only save the bank blood but also av oid the possible epidemical diseases from homologous blood transfusion.
, 百拇医药
Key words cardiopulmonary bypass; blood conservation; cardiac surgery
随着《输血法》在我国的正式实施，临床供血来源较为紧张；另一方面，由于心脏直视手术创伤大，手术时间长，体外循环对血液成分的破坏及体外循环中肝素的影响等原因，使得心脏直视手术在临床上的用血量非常大。如何解决这一临床难题，是心胸外科医师及体外循环灌注师面临的紧迫课题。我们从1998年初至1998年底，通过采取严格的血液保护措施，完成了40例不输库血的体外循环心内直视手术，总结了一些临床经验，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
40例患者中，男25例，女15例。年龄7～53岁，平均33岁。体重20～74 kg，平均53kg。术前血红蛋白(Hb)均≥115 g/L，平均124 g/L；红细胞压积比(HCT)均≥0.34，平均0.357。体外循环(CPB)时间30～128 min，平均66 min；升主动脉阻断时间12～89 min，平均阻断时间46 min。
, 百拇医药
1.2 手术资料
40例CPB心内直视手术患者中，房间隔缺损修补术6例，动脉导管未闭心内直视修补术2例，法洛四联症根治术4例，二尖瓣置换术18例，主动脉瓣置换术4例，二尖瓣主动脉瓣联合置换术6例。
1.3 体外循环预充资料
所有成人患者体外预充均为中度稀释。成人预充量依其体重及体表面积 确定，预充液为乳酸林格液1000ml，血定安500 ml，血浆代用品250 ml，维持术中HCT在 0.20以上，Hb在70～80g/L；同时维持血浆电解质成分(K+、Na+、Cl-)在正常水平。儿童预充量则主要依体表面积确定，预充要求基本同成人。预充液每100 ml加肝素2 mg 。
1.4 肝素化及鱼精蛋白中和
, 百拇医药
所有患者均在锯开胸骨，剪开心包，确定无心包粘连后给予肝素， 剂量为3mg/kg，监测全血活化凝固时间(ACT)在300 s以上时行升主动脉插管，ACT在480s以上时开始体外循环，术中依手术时间长短及ACT监测结果适量追加肝素用量，要求维持AC T在480～600s。心内直视手术完毕，在拔除体外循环静脉插管后给予鱼精蛋白中和肝素，比例为1.5∶1，监测ACT使之在正常范围。在拔除主动脉插管后将机器余血注入无菌的玻璃瓶内回输给患者。通常每例患者约有500 ml左右的机血回输给患者，在机血回输近2/3时，再次给予鱼精蛋白中和，剂量为每kg体重给予鱼精蛋白0.5～1 mg，即约每回输100 ml机器血 再追加鱼精蛋白5mg。
2 结果
全组患者手术、脱离体外循环均顺利。术后当日，Hb≥105 g/L，HCT≥0.32，经皮脉搏血氧饱和度≥99%。术后7～10 d Hb达116 g/L以上，HCT≥0.34。术后24 h，纵隔心包引流量 平均在200ml以下，纵隔心包引流管均于术后第1 d下午拔除。患者均恢复平稳，于术后2周 左右出院，无并发症发生。
, 百拇医药
3 讨论
CPB心内直视手术由于其创伤大，手术时间长，CPB对血液成分的巨大破坏以及CPB中肝素对凝血机制的影响等因素，使得CPB心内直视手术一直是临床的用血大户。文献报道[1]，每例CPB心内直视手术的平均输血量在400～600 ml左右。然而，随着《输血法》在我国的正式实施，临床的供血来源较为紧张；而且，由于存在输血后传染性肝炎、艾滋病等疾病的威胁，使得临床医师及患者对输血的安全性日益关切。因此，采取综合的血液保护措施，使得患者在心脏围手术期不输库血及血液制品，既可减缓临床血源紧张的矛盾，又可避免因输入库血而感染传染性肝炎等血液传染性疾病。这已是目前临床心胸外科医师及体外循环灌注医师迫在眉睫的课题[2] 。
通过40例不输库血体外循环心内直视手术的经验，我们认为，术前血红蛋白≥115 g/L、红细胞压积比≥0.34的心脏病患者，再通过严格的血液保护措施，可以在其施行体外循环心内直视手术时做到不输库血。我们总结了以下几条血液保护措施：①制定严格的输血指征，以减少不必要的输血。文献报道[1]，临床输血的指征为Hb<80 g/L、HCT<0.24。我们结合心内直视手术患者的临床特点，制定Hb<100 g/L、HCT<0.30作为患者在术中和术后重症监护病房的输血指征。②体外循环时采用血液中度稀释及血液自体回输。CPB灌注医师在体外循环时尽可能采用无血预充技术，以Hb<80 g/L、HCT<0.24作为加用库血的预冲指征。体外循环后将机器余血全部回输给患者。③术中保持足够的麻醉深度及术后合理使用镇痛药物以防止高血压造成的术野出血及渗血增多。④体外循环后用鱼精蛋白中和肝素要充分，比例可达1.5∶1。回输给患者的肝素化机器余血应每回输100 ml后再追加鱼 精蛋白5mg。⑤外科医师在术中要严格止血，特别是在关胸前一定要认真严密止血，尽量减 少术后胸液引流量多及二次开胸止血的机率。
, 百拇医药
另一方面，临床上有相当一部分心脏病患者由于长期心功能不全，使其机体的抵抗力严重低下，对于承受创伤大、时间长的心内直视手术的风险相当大，因此，我们必须强调，在采取严格血液保护措施的同时，对存在有输血指征的患者，应及早尽快输入库血(当然以近期新鲜血液为好)，以免延误患者的治疗。近年来有文献报道[3]在CPB预充液中加入抑肽酶，具有良好的抗纤维蛋白溶解和保护血小板功能等作用，有利于术后止血。此又为减少临床输血提供一条新的途径。
潘友民，男，1967年生，主治医师
参 考 文 献
1，Khan R M A, Siddiqui A M A,Natrajan K M et al. Blood conservati on and autotransfusion in cardiac surgery. J Cardiac Surg,1993，8:25
2，邓硕曾，史淑华，刘进等.阜外心血管医院实施血液保护三年取得显著成效 . 中国循环杂志，1998，13(5)：315
3，李桂芬，孙桂民，龙村. 不同剂量国产抑肽酶对体外循环中血小板的保护作 用.中国循环杂志，1996，11(2)：681
(1999-02-04 收稿), 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院外科， 武汉 430030
关键词：体外循环；血液保护；心脏外科手术
同济医科大学学报000126 摘要 报道40例体外循环心内直视手术不输库血的临床经验。认为术前血红蛋白≥115 g/L、红细胞压积比≥0.34的心脏病患者，通过严格的血液保护措施可以在其施行体外循环心内直视手术时做到不输库血。成功的血液保护措施有：严格控制输血指征；体外循环采用血液中度稀释；血液自体回输；术中保持足够的麻醉深度及术中严密止血等。用综合措施开展血液保护，安全、可行、有效，既节省了费用又避免了输库血而可能感染的传染性疾 病。
中图法分类号 R654， R457.1
Open Heart Surgery by Cardiopulmonary B ypass withoutHomologous Blood
, 百拇医药
Transfusion—A Report of 40 Cases
Pan Youmin ZhaoJinping Zhou Manling
(Department of Cardiothoracic Surgery, Tongji Hospital, TongjiMedical University,Wuhan 430030)
Abstract The successfulexperience of 40 cases of open heart su rgery by cardiopulmonary bypass (CPB) without homologous blood transfusion was reported. It was considered that the patients with hemoglobin more than 115 g/L a nd hematocrit (HCT) more than 0.34undergoing open heart surgery with CPB would have no homologous blood transfusion by scientific blood conservation. Themeth ods for blood conservation included: strictly control the indications of blood t ransfusion; CPB with middle dilution andtransfusion of the remaining machine blood; maintai ning an appropriate depth of anesthesia and carefully stopping bleedingduring o peration. The comprehensive techniques of blood conservation were safe and effec tive in open heart surgery, whichmight not only save the bank blood but also av oid the possible epidemical diseases from homologous blood transfusion.
, 百拇医药
Key words cardiopulmonary bypass; blood conservation; cardiac surgery
随着《输血法》在我国的正式实施，临床供血来源较为紧张；另一方面，由于心脏直视手术创伤大，手术时间长，体外循环对血液成分的破坏及体外循环中肝素的影响等原因，使得心脏直视手术在临床上的用血量非常大。如何解决这一临床难题，是心胸外科医师及体外循环灌注师面临的紧迫课题。我们从1998年初至1998年底，通过采取严格的血液保护措施，完成了40例不输库血的体外循环心内直视手术，总结了一些临床经验，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
40例患者中，男25例，女15例。年龄7～53岁，平均33岁。体重20～74 kg，平均53kg。术前血红蛋白(Hb)均≥115 g/L，平均124 g/L；红细胞压积比(HCT)均≥0.34，平均0.357。体外循环(CPB)时间30～128 min，平均66 min；升主动脉阻断时间12～89 min，平均阻断时间46 min。
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1.2 手术资料
40例CPB心内直视手术患者中，房间隔缺损修补术6例，动脉导管未闭心内直视修补术2例，法洛四联症根治术4例，二尖瓣置换术18例，主动脉瓣置换术4例，二尖瓣主动脉瓣联合置换术6例。
1.3 体外循环预充资料
所有成人患者体外预充均为中度稀释。成人预充量依其体重及体表面积 确定，预充液为乳酸林格液1000ml，血定安500 ml，血浆代用品250 ml，维持术中HCT在 0.20以上，Hb在70～80g/L；同时维持血浆电解质成分(K+、Na+、Cl-)在正常水平。儿童预充量则主要依体表面积确定，预充要求基本同成人。预充液每100 ml加肝素2 mg 。
1.4 肝素化及鱼精蛋白中和
, 百拇医药
所有患者均在锯开胸骨，剪开心包，确定无心包粘连后给予肝素， 剂量为3mg/kg，监测全血活化凝固时间(ACT)在300 s以上时行升主动脉插管，ACT在480s以上时开始体外循环，术中依手术时间长短及ACT监测结果适量追加肝素用量，要求维持AC T在480～600s。心内直视手术完毕，在拔除体外循环静脉插管后给予鱼精蛋白中和肝素，比例为1.5∶1，监测ACT使之在正常范围。在拔除主动脉插管后将机器余血注入无菌的玻璃瓶内回输给患者。通常每例患者约有500 ml左右的机血回输给患者，在机血回输近2/3时，再次给予鱼精蛋白中和，剂量为每kg体重给予鱼精蛋白0.5～1 mg，即约每回输100 ml机器血 再追加鱼精蛋白5mg。
2 结果
全组患者手术、脱离体外循环均顺利。术后当日，Hb≥105 g/L，HCT≥0.32，经皮脉搏血氧饱和度≥99%。术后7～10 d Hb达116 g/L以上，HCT≥0.34。术后24 h，纵隔心包引流量 平均在200ml以下，纵隔心包引流管均于术后第1 d下午拔除。患者均恢复平稳，于术后2周 左右出院，无并发症发生。
, 百拇医药
3 讨论
CPB心内直视手术由于其创伤大，手术时间长，CPB对血液成分的巨大破坏以及CPB中肝素对凝血机制的影响等因素，使得CPB心内直视手术一直是临床的用血大户。文献报道[1]，每例CPB心内直视手术的平均输血量在400～600 ml左右。然而，随着《输血法》在我国的正式实施，临床的供血来源较为紧张；而且，由于存在输血后传染性肝炎、艾滋病等疾病的威胁，使得临床医师及患者对输血的安全性日益关切。因此，采取综合的血液保护措施，使得患者在心脏围手术期不输库血及血液制品，既可减缓临床血源紧张的矛盾，又可避免因输入库血而感染传染性肝炎等血液传染性疾病。这已是目前临床心胸外科医师及体外循环灌注医师迫在眉睫的课题[2] 。
通过40例不输库血体外循环心内直视手术的经验，我们认为，术前血红蛋白≥115 g/L、红细胞压积比≥0.34的心脏病患者，再通过严格的血液保护措施，可以在其施行体外循环心内直视手术时做到不输库血。我们总结了以下几条血液保护措施：①制定严格的输血指征，以减少不必要的输血。文献报道[1]，临床输血的指征为Hb<80 g/L、HCT<0.24。我们结合心内直视手术患者的临床特点，制定Hb<100 g/L、HCT<0.30作为患者在术中和术后重症监护病房的输血指征。②体外循环时采用血液中度稀释及血液自体回输。CPB灌注医师在体外循环时尽可能采用无血预充技术，以Hb<80 g/L、HCT<0.24作为加用库血的预冲指征。体外循环后将机器余血全部回输给患者。③术中保持足够的麻醉深度及术后合理使用镇痛药物以防止高血压造成的术野出血及渗血增多。④体外循环后用鱼精蛋白中和肝素要充分，比例可达1.5∶1。回输给患者的肝素化机器余血应每回输100 ml后再追加鱼 精蛋白5mg。⑤外科医师在术中要严格止血，特别是在关胸前一定要认真严密止血，尽量减 少术后胸液引流量多及二次开胸止血的机率。
, 百拇医药
另一方面，临床上有相当一部分心脏病患者由于长期心功能不全，使其机体的抵抗力严重低下，对于承受创伤大、时间长的心内直视手术的风险相当大，因此，我们必须强调，在采取严格血液保护措施的同时，对存在有输血指征的患者，应及早尽快输入库血(当然以近期新鲜血液为好)，以免延误患者的治疗。近年来有文献报道[3]在CPB预充液中加入抑肽酶，具有良好的抗纤维蛋白溶解和保护血小板功能等作用，有利于术后止血。此又为减少临床输血提供一条新的途径。
潘友民，男，1967年生，主治医师
参 考 文 献
1，Khan R M A, Siddiqui A M A,Natrajan K M et al. Blood conservati on and autotransfusion in cardiac surgery. J Cardiac Surg,1993，8:25
2，邓硕曾，史淑华，刘进等.阜外心血管医院实施血液保护三年取得显著成效 . 中国循环杂志，1998，13(5)：315
3，李桂芬，孙桂民，龙村. 不同剂量国产抑肽酶对体外循环中血小板的保护作 用.中国循环杂志，1996，11(2)：681
(1999-02-04 收稿), 百拇医药