’99日本肾脏周概况
作者：谢院生 井口清太郎 西慎一 下条文武
单位：谢院生(广西壮族自治区南溪山医院 桂林，541002)；井口清太郎(日本新泻大学医学部第二内科)；西慎一(日本新泻大学医学部第二内科)；下条文武(日本新泻大学医学部第二内科)
关键词：肾脏病；透析；信息报道
肾脏病与透析肾移植杂志000128
第44届日本透析医学会和第42届日本肾脏学会分别于1999年6月25～27日、26～28日，在横浜召开学术总会，组成首次日本肾脏周(’99 Japan Kidney Week)。先后有16 000多人参加，堪称世界第一。华盛顿大学的Richard J. Johnson等美、英、德、法等国部分著名肾脏病学专家应邀进行专题讲座。两会共同组织，分别独立召开，并就一些共性的问题联合主办专题报告。本文就两会联合主办的四个专题报告的主要内容，扼要介绍如下。
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1 血管活性物质与肾脏病
近年的研究表明，血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)不仅参与全身血压及肾小球内压的调节，还在肾炎的发生、发展中起着重要的作用。已经明确，转化生长因子β(TGF-β)通过刺激肾小球系膜产生细胞外基质，抑制细胞外基质降解酶以及促进细胞外基质受体的表达等综合作用，促使肾小球内细胞外基质蓄积。体外实验表明，在系膜细胞培养液中，加入Ang Ⅱ，可以产生Ang Ⅱ剂量依赖性系膜细胞TGF-β表达及活性亢进，细胞外基质增加以及迟发性的细胞外基质降解酶受抑制。如同时加入Ang Ⅱ和抗TGF-β抗体，上述作用消失。动物实验也证明了这一点。说明Ang Ⅱ通过TGF-β参与调节细胞外基质的代谢，促使肾小球硬化。Ang Ⅱ丰富的生物活性是通过不同的受体来发挥作用的。其受体大致可以分为1型(AT1)和2型(AT2)二大类。有人应用AT1受体缺乏的动物进行对照研究，结果显示Ang Ⅱ通过AT1受体介导，在肾单位减少时的残存肾小球进行性硬化、糖尿病肾病微量白蛋白尿、肾小球肥大、系膜细胞转形以及肾小管间质炎症细胞浸润、间质纤维化过程中都起着重要的作用。其中部分作用与NF-κB因子的活化有关。从而为进一步针对肾素血管紧张素系统抑制试验，奠定了基础。
, 百拇医药
肾脏的一氧化氮(NO)由三种NO合成酶(iNOS，eNOS和nNOS)产生。不同的NOS具有不同的作用。浸润的巨噬细胞诱导iNOS，在炎症初期增加NO的产生，对肾脏有损害作用。在马杉肾炎，如使用iNOS高度选择性抑制剂氨基胍(aminoguanidine)或非选择性抑制剂L-NAME，可以改善初期肾小球损害。L-NAME投入初期，肾小球内eNOS的表达增强，细胞粘附因子-1(ICAM-1)的表达及巨噬细胞浸润受到抑制。肾NOS的表达受NaCl和血管紧张素的调节，在高血压的形成和发展中起着重要作用。如果非选择性地长期抑制NOS，可发生高血压及肾小球损害；血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及α-阻滞剂可以增加eNOS及nNOS的作用，减轻肾损害。NO既有肾保护作用，又有肾损害作用。如能选择性地抑制iNOS、增强nNOS和eNOS，则可有效地抑制肾损害的进一步恶化。
前列腺素E2(PGE2)具有收缩和松弛平滑肌的双重作用，这是因为PGE2存在EP1～4四种特导性受体、它们各自从事不同的细胞内信号传递的缘故。有人通过分子生物学研究，EP受体在糖尿病肾病的发病过程中起着重要的作用。高糖条件下培养的大鼠肾小球系膜细胞增生亢进，同时PGE2产生增加。这种作用可以被EP1拮抗剂明显抑制。说明EP1与高糖下的系膜细胞增生有关。通常情况下，PGE2同时介导EP4使cAMP产生增加、抑制系膜细胞的增生。但在高糖情况下，cAMP产生低下，所以细胞增生亢进。从这一点可以推测，作用相反的PGE2受体的功能失调可能与肾损害的发生、发展有关。
, 百拇医药
肾脏的内皮素(ET)不仅由内皮细胞产生，肾小球上皮细胞、系膜细胞和肾小管细胞也产生ET。ET有两种受体，ETA和ETB。研究发现，肾脏内ETA和ETB在肾小球内的表达不均一，ET通过制约细胞内的信息传递来调控系膜细胞和细胞外基质的增生，以及水、钠排泄。临床研究发现，急性肾衰少尿期，血中ET-1浓度增高，随着肾功能改善，逐渐趋于正常；慢性肾功能不全高血压患者，血ET-1增高。另外慢性肾炎及药物性肾损害患者，24h尿ET-1排泄较正常人明显增多，与尿β2微球蛋白(β2-m)及N-乙酰-β-D葡萄糖苷酶(NAG)排泄一致。此外，ETB还与伴有内皮细胞损害的肾小管间质病变有关。
2 肾功能不全的钙、磷、骨代谢
维生素D3 1α羟基酶(1α(OH)ase)，存在于肾脏近端小管，是制约维生素D合成最后阶段的关键酶。日本学者应用维生素D受体缺失的小鼠，进行1α(OH)ase cDNA克隆培养，获得成功。最后阐明由于1α(OH)ase遗传基因的变异，可以产生Ⅰ型维生素D依赖性佝偻病(遗传性佝偻病)。关于1α(OH)ase基因表达的调节机制，活体动物实验表明，正常大小鼠甲状旁腺激素和降钙素正向调节、1，25(OH)2D3负向调节1α(OH)ase的表达。5/6肾摘除的慢性肾衰大鼠已被确认有该酶的遗传基因表达调节异常。1，25(OH)2D3依赖性的患者，1α(OH)ase基因表达受到抑制。
, 百拇医药
关于肾功能不全钙传感器机制的研究，在甲状旁腺感知钙浓度最重要的是钙传感器受体。肾功能不全所致的继发性甲状旁腺功能亢进的患者，存在甲状旁腺的过度增生，其机制可能与钙传感器受体的敏感性下降有关。现已明确，甲状旁腺细胞增生功能的制约与该受体密切相关，增生制约作用是通过制约(MAPK)活性来完成的。另外，继发性甲旁亢还与该受体遗传基因的多态性有关。
不同时期肾功能不全的钙磷代谢有所不同。代偿期肾功能不全的血清钙磷浓度变化不大，只有1，25(OH)2D3的轻度变化；失代偿期肾功能不全有明显的低钙高磷血症以及维生素D缺乏和骨损害的表现；肾移植患者的主要问题是低磷高钙血症以及药物所致的骨质疏松。关于肾功能不全磷代谢的研究，最近的结果表明，磷本身可以直接调节甲状旁腺素的产生。因此可望通过控制血磷浓度来改善肾功能不全的病态。增加透析次数，严格限制磷的摄入是有效的，但随之而来的是患者生活质量的下降。阴离子交换树脂(Sevelemer hydrochloride，商品名Renagel)对高磷血症有效，而且副作用少。烟酸戊四醇酯也有降低慢性血透患者血磷浓度的作用。用药以后，肾功能异常大鼠血清磷浓度下降，空肠绒毛膜钠依赖性磷吸收被抑制，这些都在肠上皮细胞RNA水平上得到证实。
, 百拇医药
长期透析患者另一严重影响生活质量的合并症是β2-m所致的骨关节淀粉样变性损害。其易发因素主要为：①高龄；②透析时间长；③使用低通透性透析器；④透析液纯度不够。下条等人的研究表明，Apo E和α1-抗糜蛋白酶(antichymotrypsin)是淀粉样变共存蛋白。其中Apo E遗传基因中的alleleε4为发病的危险因子。沉着的β2-m可以被AGEs(advanced glycation end products)修饰，体外试验表明，AGEs修饰可以抑制试管内β2-m淀粉样纤维的伸长反应，从而减弱β2-m的淀粉样变。使用高通透膜透析器及β2-m吸附器，以及少量的肾上腺皮质激素治疗，取得了一定的效果。
3 糖尿病肾病(DN)
DN所致的终末期肾功能衰竭，早已成为美国及西欧导入肾脏替代疗法的第一位原发病。日本全国截止1998年底的统计表明，慢性透析患者已超过18万人。1998年新导入透析的慢性肾衰患者，其DN首次超过慢性肾小球肾炎，也已成为肾脏替代疗法的第一位原发病。
, 百拇医药
微量白蛋白尿对早期肾病的诊断很有价值，但测定的方法有待规范。糖尿病患者中30%～40%有早期肾病，其罹患糖尿病时间平均为13.6年。肾活检结果表明，早期肾病期和显性肾病期，肾组织学所见的改变多种多样。显性肾病期，系膜增宽与肾功能的恶化、尿蛋白增加、血清总蛋白及白蛋白下降有关。值得注意的是，糖尿病患者合并的肾损害并不都是DN，有相当一部分是原发性肾小球疾病或其它继发性肾小球疾病。
DN发病的危险因素包括：遗传易感性、血糖控制不良、高血压及吸烟。DN的治疗主要包括：①控制血糖：通过降糖药或(和)强化胰岛素疗法，可以显著抑制血管合并症的发生和发展。根据1999年5月第42届日本糖尿病学会通过的新的糖尿病诊断标准，正常血糖值较过去下降了。新的诊断标准如下：任意一次的血糖值在11.1 mmol/L以上；或空腹血糖值在7 mmol/L以上；或75 g葡萄糖耐量试验，2h血糖值在11.1 mmol/L以上。加上下述条件之一则可以确诊：K具有糖尿病的典型症状(口渴、多饮、多尿、体重下降)；LHbA1C 6.5%以上(6.4%以下也不能否定)；M有糖尿病视网膜病存在。②管理血压：高血压是DN恶化最重要的危险因素。1997年美国高血压联合委员会第6次报告(JNC Ⅵ)和1999年世界卫生组织——国际高血压学会(WHO-ISH)高血压管理方针提出的糖尿病患者的降压目标为17.3/11.3kPa以下。降压药当中，以ACEI作为首选。而对合并肾功能不全的高血压(SCr>265.2 μmol/L)，则以长效钙拮抗剂为主。③限制蛋白质的摄入，但要注意热能的供应。④减少蛋白尿：可选用Ang Ⅱ转换酶抑制剂及血管紧张素AT1受体拮抗剂。⑤治疗高脂血症：HMG-CoA还原酶抑制剂，有较好的降脂作用。通过吸附LDL除去脂质，可以抑制肾功能的恶化。⑥禁烟。⑦避免使用肾毒性药物以及防治尿流障碍。⑧合并症的治疗：积极治疗心血管病以及使用促红细胞生成素纠正贫血，可以改善长期预后。
, 百拇医药
关于DN肾功能衰竭透析方法的选择，应考虑到心血管的情况。合并心血管病的患者，首先腹膜透析。血液透析宜选择高通透性透析器。对DN所致的肾衰，可采取肾移植及胰肾联合移植。但肾移植不能防止糖尿病合并症的进展，包括移植肾再发肾病的可能。即使是胰肾联合移植也很难改善已发生的合并症。
关于DN透析患者的预后，有关资料报道，比较好的结果：5年生存率为58%，10年为37%。DN透析患者的死亡原因以心血管病、脑血管病及感染为主，糖尿病性坏疽的比例比较高。遗传基因检查表明，携带等位基因Apo E4的病例，比非携带者肾生存率高。携带血管紧张素转化酶(ACE)等位基因DD型及纤溶酶原激活剂抑制物-1(PAI-1)等位基因4G4G型的病例，冠状动脉、脑血管及外周血管等大血管损害的发生率高。
4 难治性肾脏病的治疗
急进性肾炎综合征的药物治疗包括：激素冲击治疗在内的肾上腺皮质激素，免疫抑制剂，抗凝药的应用。有人在药物治疗的基础上，根据不同的分型，再加上单纯血浆交换、二重膜滤过血浆交换、免疫吸附等血液净化措施，取得较好疗效。早期施行血液净化疗法，可较长时间保持肾功能的稳定。如果血清肌酐>592.28 μmol/L时，再施行血液净化疗法，肾功能则很难恢复。慢性肾炎综合征的代表疾病是IgA肾病，其治疗以抗血小板药和激素为主，重要的是须根据病理的情况确定激素治疗的量和时间。有人报告ACEI对IgA肾病为主的慢性肾炎有一定的疗效，可以减少蛋白尿、保护肾功能。其效果与遗传基因有一定的关系。Ang Ⅱ受体AT1拮抗剂，对Ang Ⅱ的抑制作用，要比ACEI更强、更特异，而且拮抗AT1受体以后可以反应性增强AT2受体的作用，抑制细胞增生、诱导细胞凋亡。一些临床实验表明，AT1受体拮抗剂不仅可以减少蛋白尿、保护肾功能，还可促进尿酸的排泄，且没有干咳的副作用。微小病变型肾病综合征，中药及免疫抑制剂对预防复发有一定的作用。局灶节段性硬化，用激素、免疫抑制剂联合LDL吸附治疗部分有效。LDL吸附及血浆交换疗法，可以改善部分患者对激素的敏感性。对激素抵抗或因副作用不宜使用激素的患者，免疫抑制剂mizoribin及环孢霉素A被广泛使用。膜性肾病高龄患者较多，治疗仍以激素及免疫抑制剂为主。膜增生性肾炎，主要采用联合用药的鸡尾酒疗法，但需除外继发性肾病。
, 百拇医药
继发性难治性肾病综合征的治疗，多以激素和免疫抑制剂为主，包括常规疗法和冲击疗法，但对药物不敏感的患者，预后很差。对常规激素治疗无效的狼疮性肾炎患者，采用二重膜滤过血浆交换疗法及环磷酰胺冲击疗法可取得一定疗效。
对于伴有多器官功能障碍综合征的患者，采用多种形式的血液净化疗法，可以缩短肾功能不全的时间。尤其是连续性血液滤过疗法，不仅可以清除尿毒症物质，还可清除与DIC、感染等相关的物质。即使是肾功能正常的多脏器功能障碍综合征患者，积极采取血液净化疗法，也可提高生存率。但要注意抗凝药的正确使用、水电解质酸碱平衡以及血液净化膜的生物相容性。
收稿1999-07-24
修回1999-10-08, http://www.100md.com
单位：谢院生(广西壮族自治区南溪山医院 桂林，541002)；井口清太郎(日本新泻大学医学部第二内科)；西慎一(日本新泻大学医学部第二内科)；下条文武(日本新泻大学医学部第二内科)
关键词：肾脏病；透析；信息报道
肾脏病与透析肾移植杂志000128
第44届日本透析医学会和第42届日本肾脏学会分别于1999年6月25～27日、26～28日，在横浜召开学术总会，组成首次日本肾脏周(’99 Japan Kidney Week)。先后有16 000多人参加，堪称世界第一。华盛顿大学的Richard J. Johnson等美、英、德、法等国部分著名肾脏病学专家应邀进行专题讲座。两会共同组织，分别独立召开，并就一些共性的问题联合主办专题报告。本文就两会联合主办的四个专题报告的主要内容，扼要介绍如下。
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1 血管活性物质与肾脏病
近年的研究表明，血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)不仅参与全身血压及肾小球内压的调节，还在肾炎的发生、发展中起着重要的作用。已经明确，转化生长因子β(TGF-β)通过刺激肾小球系膜产生细胞外基质，抑制细胞外基质降解酶以及促进细胞外基质受体的表达等综合作用，促使肾小球内细胞外基质蓄积。体外实验表明，在系膜细胞培养液中，加入Ang Ⅱ，可以产生Ang Ⅱ剂量依赖性系膜细胞TGF-β表达及活性亢进，细胞外基质增加以及迟发性的细胞外基质降解酶受抑制。如同时加入Ang Ⅱ和抗TGF-β抗体，上述作用消失。动物实验也证明了这一点。说明Ang Ⅱ通过TGF-β参与调节细胞外基质的代谢，促使肾小球硬化。Ang Ⅱ丰富的生物活性是通过不同的受体来发挥作用的。其受体大致可以分为1型(AT1)和2型(AT2)二大类。有人应用AT1受体缺乏的动物进行对照研究，结果显示Ang Ⅱ通过AT1受体介导，在肾单位减少时的残存肾小球进行性硬化、糖尿病肾病微量白蛋白尿、肾小球肥大、系膜细胞转形以及肾小管间质炎症细胞浸润、间质纤维化过程中都起着重要的作用。其中部分作用与NF-κB因子的活化有关。从而为进一步针对肾素血管紧张素系统抑制试验，奠定了基础。
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肾脏的一氧化氮(NO)由三种NO合成酶(iNOS，eNOS和nNOS)产生。不同的NOS具有不同的作用。浸润的巨噬细胞诱导iNOS，在炎症初期增加NO的产生，对肾脏有损害作用。在马杉肾炎，如使用iNOS高度选择性抑制剂氨基胍(aminoguanidine)或非选择性抑制剂L-NAME，可以改善初期肾小球损害。L-NAME投入初期，肾小球内eNOS的表达增强，细胞粘附因子-1(ICAM-1)的表达及巨噬细胞浸润受到抑制。肾NOS的表达受NaCl和血管紧张素的调节，在高血压的形成和发展中起着重要作用。如果非选择性地长期抑制NOS，可发生高血压及肾小球损害；血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及α-阻滞剂可以增加eNOS及nNOS的作用，减轻肾损害。NO既有肾保护作用，又有肾损害作用。如能选择性地抑制iNOS、增强nNOS和eNOS，则可有效地抑制肾损害的进一步恶化。
前列腺素E2(PGE2)具有收缩和松弛平滑肌的双重作用，这是因为PGE2存在EP1～4四种特导性受体、它们各自从事不同的细胞内信号传递的缘故。有人通过分子生物学研究，EP受体在糖尿病肾病的发病过程中起着重要的作用。高糖条件下培养的大鼠肾小球系膜细胞增生亢进，同时PGE2产生增加。这种作用可以被EP1拮抗剂明显抑制。说明EP1与高糖下的系膜细胞增生有关。通常情况下，PGE2同时介导EP4使cAMP产生增加、抑制系膜细胞的增生。但在高糖情况下，cAMP产生低下，所以细胞增生亢进。从这一点可以推测，作用相反的PGE2受体的功能失调可能与肾损害的发生、发展有关。
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肾脏的内皮素(ET)不仅由内皮细胞产生，肾小球上皮细胞、系膜细胞和肾小管细胞也产生ET。ET有两种受体，ETA和ETB。研究发现，肾脏内ETA和ETB在肾小球内的表达不均一，ET通过制约细胞内的信息传递来调控系膜细胞和细胞外基质的增生，以及水、钠排泄。临床研究发现，急性肾衰少尿期，血中ET-1浓度增高，随着肾功能改善，逐渐趋于正常；慢性肾功能不全高血压患者，血ET-1增高。另外慢性肾炎及药物性肾损害患者，24h尿ET-1排泄较正常人明显增多，与尿β2微球蛋白(β2-m)及N-乙酰-β-D葡萄糖苷酶(NAG)排泄一致。此外，ETB还与伴有内皮细胞损害的肾小管间质病变有关。
2 肾功能不全的钙、磷、骨代谢
维生素D3 1α羟基酶(1α(OH)ase)，存在于肾脏近端小管，是制约维生素D合成最后阶段的关键酶。日本学者应用维生素D受体缺失的小鼠，进行1α(OH)ase cDNA克隆培养，获得成功。最后阐明由于1α(OH)ase遗传基因的变异，可以产生Ⅰ型维生素D依赖性佝偻病(遗传性佝偻病)。关于1α(OH)ase基因表达的调节机制，活体动物实验表明，正常大小鼠甲状旁腺激素和降钙素正向调节、1，25(OH)2D3负向调节1α(OH)ase的表达。5/6肾摘除的慢性肾衰大鼠已被确认有该酶的遗传基因表达调节异常。1，25(OH)2D3依赖性的患者，1α(OH)ase基因表达受到抑制。
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关于肾功能不全钙传感器机制的研究，在甲状旁腺感知钙浓度最重要的是钙传感器受体。肾功能不全所致的继发性甲状旁腺功能亢进的患者，存在甲状旁腺的过度增生，其机制可能与钙传感器受体的敏感性下降有关。现已明确，甲状旁腺细胞增生功能的制约与该受体密切相关，增生制约作用是通过制约(MAPK)活性来完成的。另外，继发性甲旁亢还与该受体遗传基因的多态性有关。
不同时期肾功能不全的钙磷代谢有所不同。代偿期肾功能不全的血清钙磷浓度变化不大，只有1，25(OH)2D3的轻度变化；失代偿期肾功能不全有明显的低钙高磷血症以及维生素D缺乏和骨损害的表现；肾移植患者的主要问题是低磷高钙血症以及药物所致的骨质疏松。关于肾功能不全磷代谢的研究，最近的结果表明，磷本身可以直接调节甲状旁腺素的产生。因此可望通过控制血磷浓度来改善肾功能不全的病态。增加透析次数，严格限制磷的摄入是有效的，但随之而来的是患者生活质量的下降。阴离子交换树脂(Sevelemer hydrochloride，商品名Renagel)对高磷血症有效，而且副作用少。烟酸戊四醇酯也有降低慢性血透患者血磷浓度的作用。用药以后，肾功能异常大鼠血清磷浓度下降，空肠绒毛膜钠依赖性磷吸收被抑制，这些都在肠上皮细胞RNA水平上得到证实。
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长期透析患者另一严重影响生活质量的合并症是β2-m所致的骨关节淀粉样变性损害。其易发因素主要为：①高龄；②透析时间长；③使用低通透性透析器；④透析液纯度不够。下条等人的研究表明，Apo E和α1-抗糜蛋白酶(antichymotrypsin)是淀粉样变共存蛋白。其中Apo E遗传基因中的alleleε4为发病的危险因子。沉着的β2-m可以被AGEs(advanced glycation end products)修饰，体外试验表明，AGEs修饰可以抑制试管内β2-m淀粉样纤维的伸长反应，从而减弱β2-m的淀粉样变。使用高通透膜透析器及β2-m吸附器，以及少量的肾上腺皮质激素治疗，取得了一定的效果。
3 糖尿病肾病(DN)
DN所致的终末期肾功能衰竭，早已成为美国及西欧导入肾脏替代疗法的第一位原发病。日本全国截止1998年底的统计表明，慢性透析患者已超过18万人。1998年新导入透析的慢性肾衰患者，其DN首次超过慢性肾小球肾炎，也已成为肾脏替代疗法的第一位原发病。
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微量白蛋白尿对早期肾病的诊断很有价值，但测定的方法有待规范。糖尿病患者中30%～40%有早期肾病，其罹患糖尿病时间平均为13.6年。肾活检结果表明，早期肾病期和显性肾病期，肾组织学所见的改变多种多样。显性肾病期，系膜增宽与肾功能的恶化、尿蛋白增加、血清总蛋白及白蛋白下降有关。值得注意的是，糖尿病患者合并的肾损害并不都是DN，有相当一部分是原发性肾小球疾病或其它继发性肾小球疾病。
DN发病的危险因素包括：遗传易感性、血糖控制不良、高血压及吸烟。DN的治疗主要包括：①控制血糖：通过降糖药或(和)强化胰岛素疗法，可以显著抑制血管合并症的发生和发展。根据1999年5月第42届日本糖尿病学会通过的新的糖尿病诊断标准，正常血糖值较过去下降了。新的诊断标准如下：任意一次的血糖值在11.1 mmol/L以上；或空腹血糖值在7 mmol/L以上；或75 g葡萄糖耐量试验，2h血糖值在11.1 mmol/L以上。加上下述条件之一则可以确诊：K具有糖尿病的典型症状(口渴、多饮、多尿、体重下降)；LHbA1C 6.5%以上(6.4%以下也不能否定)；M有糖尿病视网膜病存在。②管理血压：高血压是DN恶化最重要的危险因素。1997年美国高血压联合委员会第6次报告(JNC Ⅵ)和1999年世界卫生组织——国际高血压学会(WHO-ISH)高血压管理方针提出的糖尿病患者的降压目标为17.3/11.3kPa以下。降压药当中，以ACEI作为首选。而对合并肾功能不全的高血压(SCr>265.2 μmol/L)，则以长效钙拮抗剂为主。③限制蛋白质的摄入，但要注意热能的供应。④减少蛋白尿：可选用Ang Ⅱ转换酶抑制剂及血管紧张素AT1受体拮抗剂。⑤治疗高脂血症：HMG-CoA还原酶抑制剂，有较好的降脂作用。通过吸附LDL除去脂质，可以抑制肾功能的恶化。⑥禁烟。⑦避免使用肾毒性药物以及防治尿流障碍。⑧合并症的治疗：积极治疗心血管病以及使用促红细胞生成素纠正贫血，可以改善长期预后。
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关于DN肾功能衰竭透析方法的选择，应考虑到心血管的情况。合并心血管病的患者，首先腹膜透析。血液透析宜选择高通透性透析器。对DN所致的肾衰，可采取肾移植及胰肾联合移植。但肾移植不能防止糖尿病合并症的进展，包括移植肾再发肾病的可能。即使是胰肾联合移植也很难改善已发生的合并症。
关于DN透析患者的预后，有关资料报道，比较好的结果：5年生存率为58%，10年为37%。DN透析患者的死亡原因以心血管病、脑血管病及感染为主，糖尿病性坏疽的比例比较高。遗传基因检查表明，携带等位基因Apo E4的病例，比非携带者肾生存率高。携带血管紧张素转化酶(ACE)等位基因DD型及纤溶酶原激活剂抑制物-1(PAI-1)等位基因4G4G型的病例，冠状动脉、脑血管及外周血管等大血管损害的发生率高。
4 难治性肾脏病的治疗
急进性肾炎综合征的药物治疗包括：激素冲击治疗在内的肾上腺皮质激素，免疫抑制剂，抗凝药的应用。有人在药物治疗的基础上，根据不同的分型，再加上单纯血浆交换、二重膜滤过血浆交换、免疫吸附等血液净化措施，取得较好疗效。早期施行血液净化疗法，可较长时间保持肾功能的稳定。如果血清肌酐>592.28 μmol/L时，再施行血液净化疗法，肾功能则很难恢复。慢性肾炎综合征的代表疾病是IgA肾病，其治疗以抗血小板药和激素为主，重要的是须根据病理的情况确定激素治疗的量和时间。有人报告ACEI对IgA肾病为主的慢性肾炎有一定的疗效，可以减少蛋白尿、保护肾功能。其效果与遗传基因有一定的关系。Ang Ⅱ受体AT1拮抗剂，对Ang Ⅱ的抑制作用，要比ACEI更强、更特异，而且拮抗AT1受体以后可以反应性增强AT2受体的作用，抑制细胞增生、诱导细胞凋亡。一些临床实验表明，AT1受体拮抗剂不仅可以减少蛋白尿、保护肾功能，还可促进尿酸的排泄，且没有干咳的副作用。微小病变型肾病综合征，中药及免疫抑制剂对预防复发有一定的作用。局灶节段性硬化，用激素、免疫抑制剂联合LDL吸附治疗部分有效。LDL吸附及血浆交换疗法，可以改善部分患者对激素的敏感性。对激素抵抗或因副作用不宜使用激素的患者，免疫抑制剂mizoribin及环孢霉素A被广泛使用。膜性肾病高龄患者较多，治疗仍以激素及免疫抑制剂为主。膜增生性肾炎，主要采用联合用药的鸡尾酒疗法，但需除外继发性肾病。
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继发性难治性肾病综合征的治疗，多以激素和免疫抑制剂为主，包括常规疗法和冲击疗法，但对药物不敏感的患者，预后很差。对常规激素治疗无效的狼疮性肾炎患者，采用二重膜滤过血浆交换疗法及环磷酰胺冲击疗法可取得一定疗效。
对于伴有多器官功能障碍综合征的患者，采用多种形式的血液净化疗法，可以缩短肾功能不全的时间。尤其是连续性血液滤过疗法，不仅可以清除尿毒症物质，还可清除与DIC、感染等相关的物质。即使是肾功能正常的多脏器功能障碍综合征患者，积极采取血液净化疗法，也可提高生存率。但要注意抗凝药的正确使用、水电解质酸碱平衡以及血液净化膜的生物相容性。
收稿1999-07-24
修回1999-10-08, http://www.100md.com