成人咳嗽变异型哮喘34例临床分析
作者：梁德雄
单位：广西南宁市第七人民医院
关键词：
广西医学990644
咳嗽变异型哮喘(CVA)是指以慢性咳嗽为主要临床表现的哮喘特殊类型，由于其临床表现不典型，常被误诊为慢性支气管炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、急性上呼吸道感染而给予长期抗感染及止咳化痰治疗，笔者自1996年3月～1999年5月共收集门诊就诊或住院治疗的34例CVA患者，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：34例中男13例，女21例，年龄31～63岁，平均36.5±13.6岁，超过50岁者5例。发病季节：春季11例，夏季4例，秋季13例，冬季6例。发病诱因：气候变化或受凉感冒后发病20例，进食鱼虾、海鲜后发病4例，运动后咳嗽加重10例；9例有过敏性鼻炎史，3例有湿疹病史，4例有荨麻疹史，10例有家庭过敏史。本组病例因长期性咳嗽而无哮鸣音及其他异常而被误诊，其中7例长达1年～8年5个月。
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1.2 诊断标准(1)：①无明显诱因咳嗽2个月以上，夜间及凌晨常发作，运动、遇冷空气等诱发加重。②查体无阳性体征，肺功能正常，胸片正常，五官科检查未见异常；③存在气道高反应性，即组胺或乙酰甲胆碱激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性(FEV1增加15%)。④抗生素或止咳药物无效，使用支气管解痉剂或皮质激素有效。
1.3 临床表现：咳嗽是唯一重要症状。病程2月余～8年5个月，其中2月余17例(50%)，6个月10例(29.4%)，1年～8年5个月7例(20.6%)；7例的发作似与煤气、香烟烟雾刺激有关；34例中26例为干咳，8例有少量粘稠痰，咳嗽以夜间及凌晨为主23例，昼夜均有7例，白天为主4例，11例在咳嗽时合并胸闷，少数伴有咽痒、流涕、流稠，无呼吸困难和喘鸣；两肺呼吸音清晰17例，呼吸者粗糙9例，干性罗者7例，右肺底少量湿罗音1例；X线胸片1例两上肺有结核病灶，1例右肺下叶有炎症，9例两肺纹理增多，其余病例均无肺实质性病变影；白细胞总数及中性粒细胞轻度增高4例；皮肤过敏原试验34例中阳性20例，其中屋尘7例，尘螨3例，花粉类5例，霉菌类4例，其它1例；本组患者肺功能检查各项指标均减少，有轻～中度混合性通气功能障碍；气道反应性测定均为阳性。
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1.4 治疗：本组病例经组胺激发抑制试验确诊后即给予支气管舒张剂及抗过敏治疗：氨茶碱0.1g，tid；酮替芬1mg Bid或红霉素0.125g，tid；部分病人给予转移因子4mg，皮下注射，每周1次。17例患者经以上治疗后3～10天症状明显缓解，痊愈后继续给予酮替芬口服3个月～半年。13例患者需加用糖皮质激素治疗才奏效，一般给予强的松30～40mg/d，见效后加用吸入型激素，如必可酮气雾剂或普米克都保，并逐渐减少口服激素量，最后只用吸入型激素维持治疗3个月～半年。4例经以上治疗后白天咳嗽减轻或缓解，但夜间发作性咳嗽仍存在，不能入睡，遂于夜间发作前1小时加用普鲁卡因静脉滴注，每晚1次，每次300mg加入500ml液体中静脉滴注，滴速为2～3ml/mim，疗程7～10天，经1个疗程治疗后临床症状得到控制，夜间咳嗽基本消失。
2 讨论
支气管哮喘是由多种炎症细胞(包括肥大细胞、嗜酸细胞和淋巴细胞)介导的一种气道慢性炎症性疾病，在易感患者中此种炎症可引起反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，而CVA是哮喘中的特殊类型，其发病机制基本相同，都是以气道高反应性为特点。由于其主要表现为顽固性咳嗽，呈阵发性，或胸闷，无喘息，两肺无哮鸣者，因此临床上常被误诊为支气管炎等疾病而给予长期的抗生素治疗。本组34例均长期被误诊，与缺乏对CVA的足够认识有关。虽然支气管哮喘都是气道的一种慢性非特异性炎症，但是病因复杂，临床表现也多样化。一般来说，如果病人发生显著的支气管平滑肌痉挛，则以喘息症状为主；如果支气管痉挛轻微，临床上仅表现为胸闷；如果病理改变以支气管粘膜肿胀为主，临床上则可表现为咳嗽。支气管哮喘病人由于持续存在的气道炎症，气道上皮上方的刺激感觉器兴奋阈值低于正常人，对于各种刺激的敏感性增高，故可引起哮喘患者顽固性的咳嗽(2)。
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虽然咳嗽变异型哮喘临床表现无特异性，但结合本组资料，笔者体会以下一些情况常提示该病的诊断线索。①发病年龄较典型哮喘为高，有学者提出，年龄较大的顽固性咳嗽，如果能排除肺部其它疾病，应首先考虑CVA的诊断；②多数有个人或家庭过敏疾患史；③春秋季节多发；④临床表现主要为阵发性刺激性干咳、胸闷，少数伴有咽痒、流涕、流稠，无呼吸困难和喘鸣，咳嗽多在用力后及夜间或清晨加剧，可持续数月到数年；⑤应用各种抗生素、止咳药无效，但应用平喘、抗过敏药或激素后疗效显著；⑥过敏原皮试阳性；⑦常有运动、冷空气、过敏原或上呼吸道病毒感染等诱因；⑧X线胸片基本正常，如伴有肺结核或炎症表现时，可出现肺结核或炎症的X线征象。
除了病史及临床表现外，气道反应性测定具有重要的诊断价值。本组采用的组胺激发试验系采用PD20的方法，即吸入组胺累加剂量2.2mg两次以上FEV1下降>20%为阳性，可以此作为气道高反应性诊断的重要指标，它间接反映了气道变应性炎症的存在。组胺抑制试验即吸入喘乐宁200ug在5分钟、10分钟、15分钟后FEV1提高>20%为阳性，提示气道高反应性为可逆。本组34例气道反应性测定均为阳性，且肺功能测定示各项指标均减少，有轻～中度混合性通气功能障碍，说明CVA是哮喘中的特殊类型，其肺功能指标介于健康人和典型哮喘之间，肺功能测定较症状及体征敏感(3)，有条件者应争取做气道反应性测定和肺功能检查以提高CVA的诊断率。
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多数轻型CVA患者一般经支气管扩张剂及抗过敏治疗后症状可明显缓解，但仍有部分CVA患者需要糖皮质激素治疗才奏效，因为激素具有抗气道变应性炎症的作用，红霉素亦有直接降低气道高反应性的作用，转移因子可提高CVA患者的细胞免疫功能。对于应用其它解痉平喘、止咳、激素等药治疗，症状无改善，夜间阵咳不能控制的CVA患者，可给予普鲁卡因静脉滴注治疗，其作用机制主要是它既能阻断末梢咳嗽感受器的反应，又能阻断延髓咳嗽反射中枢，打断咳嗽反射的恶性循环，还有起到镇静、松驰平滑肌致平喘作用(4)。本组4例患者经静脉滴注普鲁卡因后效果满意，但病例较少，有待今后作进一步的研究。
参考文献
1 钟南山，徐 军.哮喘发病机制及诊断新进展.中华结核和呼吸杂志 1995；18(3)：138
2 殷凯生编著.哮喘病的治疗.第1版.南京：南京大学出版社，1995：523
3 赵纯必.咳型哮喘各项肺功能特征报告.中华内科杂志 1991；30(2)：93
4 乔兆屏，李冬梅，钟南山.普鲁卡因治疗咳嗽变异型哮喘.广州医学院学报 1994；22(2)：53, http://www.100md.com
单位：广西南宁市第七人民医院
关键词：
广西医学990644
咳嗽变异型哮喘(CVA)是指以慢性咳嗽为主要临床表现的哮喘特殊类型，由于其临床表现不典型，常被误诊为慢性支气管炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、急性上呼吸道感染而给予长期抗感染及止咳化痰治疗，笔者自1996年3月～1999年5月共收集门诊就诊或住院治疗的34例CVA患者，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：34例中男13例，女21例，年龄31～63岁，平均36.5±13.6岁，超过50岁者5例。发病季节：春季11例，夏季4例，秋季13例，冬季6例。发病诱因：气候变化或受凉感冒后发病20例，进食鱼虾、海鲜后发病4例，运动后咳嗽加重10例；9例有过敏性鼻炎史，3例有湿疹病史，4例有荨麻疹史，10例有家庭过敏史。本组病例因长期性咳嗽而无哮鸣音及其他异常而被误诊，其中7例长达1年～8年5个月。
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1.2 诊断标准(1)：①无明显诱因咳嗽2个月以上，夜间及凌晨常发作，运动、遇冷空气等诱发加重。②查体无阳性体征，肺功能正常，胸片正常，五官科检查未见异常；③存在气道高反应性，即组胺或乙酰甲胆碱激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性(FEV1增加15%)。④抗生素或止咳药物无效，使用支气管解痉剂或皮质激素有效。
1.3 临床表现：咳嗽是唯一重要症状。病程2月余～8年5个月，其中2月余17例(50%)，6个月10例(29.4%)，1年～8年5个月7例(20.6%)；7例的发作似与煤气、香烟烟雾刺激有关；34例中26例为干咳，8例有少量粘稠痰，咳嗽以夜间及凌晨为主23例，昼夜均有7例，白天为主4例，11例在咳嗽时合并胸闷，少数伴有咽痒、流涕、流稠，无呼吸困难和喘鸣；两肺呼吸音清晰17例，呼吸者粗糙9例，干性罗者7例，右肺底少量湿罗音1例；X线胸片1例两上肺有结核病灶，1例右肺下叶有炎症，9例两肺纹理增多，其余病例均无肺实质性病变影；白细胞总数及中性粒细胞轻度增高4例；皮肤过敏原试验34例中阳性20例，其中屋尘7例，尘螨3例，花粉类5例，霉菌类4例，其它1例；本组患者肺功能检查各项指标均减少，有轻～中度混合性通气功能障碍；气道反应性测定均为阳性。
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1.4 治疗：本组病例经组胺激发抑制试验确诊后即给予支气管舒张剂及抗过敏治疗：氨茶碱0.1g，tid；酮替芬1mg Bid或红霉素0.125g，tid；部分病人给予转移因子4mg，皮下注射，每周1次。17例患者经以上治疗后3～10天症状明显缓解，痊愈后继续给予酮替芬口服3个月～半年。13例患者需加用糖皮质激素治疗才奏效，一般给予强的松30～40mg/d，见效后加用吸入型激素，如必可酮气雾剂或普米克都保，并逐渐减少口服激素量，最后只用吸入型激素维持治疗3个月～半年。4例经以上治疗后白天咳嗽减轻或缓解，但夜间发作性咳嗽仍存在，不能入睡，遂于夜间发作前1小时加用普鲁卡因静脉滴注，每晚1次，每次300mg加入500ml液体中静脉滴注，滴速为2～3ml/mim，疗程7～10天，经1个疗程治疗后临床症状得到控制，夜间咳嗽基本消失。
2 讨论
支气管哮喘是由多种炎症细胞(包括肥大细胞、嗜酸细胞和淋巴细胞)介导的一种气道慢性炎症性疾病，在易感患者中此种炎症可引起反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，而CVA是哮喘中的特殊类型，其发病机制基本相同，都是以气道高反应性为特点。由于其主要表现为顽固性咳嗽，呈阵发性，或胸闷，无喘息，两肺无哮鸣者，因此临床上常被误诊为支气管炎等疾病而给予长期的抗生素治疗。本组34例均长期被误诊，与缺乏对CVA的足够认识有关。虽然支气管哮喘都是气道的一种慢性非特异性炎症，但是病因复杂，临床表现也多样化。一般来说，如果病人发生显著的支气管平滑肌痉挛，则以喘息症状为主；如果支气管痉挛轻微，临床上仅表现为胸闷；如果病理改变以支气管粘膜肿胀为主，临床上则可表现为咳嗽。支气管哮喘病人由于持续存在的气道炎症，气道上皮上方的刺激感觉器兴奋阈值低于正常人，对于各种刺激的敏感性增高，故可引起哮喘患者顽固性的咳嗽(2)。
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虽然咳嗽变异型哮喘临床表现无特异性，但结合本组资料，笔者体会以下一些情况常提示该病的诊断线索。①发病年龄较典型哮喘为高，有学者提出，年龄较大的顽固性咳嗽，如果能排除肺部其它疾病，应首先考虑CVA的诊断；②多数有个人或家庭过敏疾患史；③春秋季节多发；④临床表现主要为阵发性刺激性干咳、胸闷，少数伴有咽痒、流涕、流稠，无呼吸困难和喘鸣，咳嗽多在用力后及夜间或清晨加剧，可持续数月到数年；⑤应用各种抗生素、止咳药无效，但应用平喘、抗过敏药或激素后疗效显著；⑥过敏原皮试阳性；⑦常有运动、冷空气、过敏原或上呼吸道病毒感染等诱因；⑧X线胸片基本正常，如伴有肺结核或炎症表现时，可出现肺结核或炎症的X线征象。
除了病史及临床表现外，气道反应性测定具有重要的诊断价值。本组采用的组胺激发试验系采用PD20的方法，即吸入组胺累加剂量2.2mg两次以上FEV1下降>20%为阳性，可以此作为气道高反应性诊断的重要指标，它间接反映了气道变应性炎症的存在。组胺抑制试验即吸入喘乐宁200ug在5分钟、10分钟、15分钟后FEV1提高>20%为阳性，提示气道高反应性为可逆。本组34例气道反应性测定均为阳性，且肺功能测定示各项指标均减少，有轻～中度混合性通气功能障碍，说明CVA是哮喘中的特殊类型，其肺功能指标介于健康人和典型哮喘之间，肺功能测定较症状及体征敏感(3)，有条件者应争取做气道反应性测定和肺功能检查以提高CVA的诊断率。
, 百拇医药
多数轻型CVA患者一般经支气管扩张剂及抗过敏治疗后症状可明显缓解，但仍有部分CVA患者需要糖皮质激素治疗才奏效，因为激素具有抗气道变应性炎症的作用，红霉素亦有直接降低气道高反应性的作用，转移因子可提高CVA患者的细胞免疫功能。对于应用其它解痉平喘、止咳、激素等药治疗，症状无改善，夜间阵咳不能控制的CVA患者，可给予普鲁卡因静脉滴注治疗，其作用机制主要是它既能阻断末梢咳嗽感受器的反应，又能阻断延髓咳嗽反射中枢，打断咳嗽反射的恶性循环，还有起到镇静、松驰平滑肌致平喘作用(4)。本组4例患者经静脉滴注普鲁卡因后效果满意，但病例较少，有待今后作进一步的研究。
参考文献
1 钟南山，徐 军.哮喘发病机制及诊断新进展.中华结核和呼吸杂志 1995；18(3)：138
2 殷凯生编著.哮喘病的治疗.第1版.南京：南京大学出版社，1995：523
3 赵纯必.咳型哮喘各项肺功能特征报告.中华内科杂志 1991；30(2)：93
4 乔兆屏，李冬梅，钟南山.普鲁卡因治疗咳嗽变异型哮喘.广州医学院学报 1994；22(2)：53, http://www.100md.com