溢乳症在不同人群中的临床意义
作者：朱桂金
单位：同济医科大学附属同济医院妇产科， 武汉 430030
关键词：溢乳症；高催乳素血症；月经异常；垂体肿瘤
同济医科大学学报000127 摘要 调查溢乳症在普通人群和不孕症、妇科内分泌门诊患者中的发生情况,发现溢乳症在普通人群中占7.3%(60/823),在不孕症和内分泌疾病患者中占12.7%(152/1200)。在溢乳症患者中，有月经异常、高催乳素(PRL)血症和垂体肿瘤的比例分别为51.2%、63.5%和35.3%。溢乳程度愈重，月经异常、高PRL血症和垂体肿瘤的发生比例愈高(P<0.05)。提示，溢乳症患者可根据溢乳的程度、有无月经异常、血催乳素水平决定是否进一步检查和治疗，轻度溢乳可观察，重度溢乳患者应及时检查有无垂体肿瘤。
中图法分类号 R655.8， R589.9， R711.51， R736.4
, 百拇医药
The Clinical Significance of Galactorrhea in Gen eral Population andPatients
Zhu Guijin
(Department of Obstectricsand Gynecology, Tongji Hospi tal, Tongji Medical University, Wuhan 430030)
Abstract The galactorrhea was evaluated in 823 general women an d 1200 patients with infertilityand menstrual disturbances. The galactorrhea wa s observed in 60 women (7.3 %) and in 152 patients (12.7 %). Theproportion of abnormal menstruation, pituitary tumor and hyperprolactinemia was 51.2 %, 35. 3 % and 63.5 %respectively in the women with galactorrhea. The results sugges ted that both quantity of galactorrhea and serum PRL areimportant factors in estimation of presence of pituitary tumor in women with galactorrhea.
, 百拇医药
Keywords galactorrhea; hyperprolactinemia; pituitary tumor; menstrualdisturbances
溢乳症是指持续性非生理性溢乳,它包括未孕妇女的任何溢乳和经产妇停止哺乳1年以上仍溢乳者。溢乳症常伴高催乳素(PRL)血症,也是垂体肿瘤常见的症状之一,临床表现为不孕、月经紊乱,甚至闭经以及习惯性流产[1]。我们比较了普通人群和不孕症、内分泌门诊患者中溢乳症的发生以及临床特点,以了解溢乳症在不同人群中的临床意义。
1 对象与方法
包括妇科普查妇女823人和不孕症、内分泌门诊患者1200人。详细询问月经史、使用的药物和有无其它内分泌疾病。常规检查两侧乳房发育,有无溢乳。根据溢乳程度分为清水样(挤出少量清亮水样液体)，少量(挤出少量乳白色或黄色乳汁)，中等(挤出较多乳汁)，自动溢乳(乳汁自行溢出,量较多)。
, 百拇医药
溢乳者在早上10～11时采血,用放射免疫法(天津九鼎医学生物工程公司药盒)检查PRL( PRL>25μg/L为异常)、TSH以除外甲状腺疾病。如有闭经,同时查FSH、LH以除外高促性腺激素(Gn)闭经。部分高PRL血症患者行蝶鞍拍片或CT检查。
采用χ2和校正t检验进行资料统计分析。
2 结果
2.1 溢乳症的发生比例
妇科普查妇女823人，发现溢乳症60例,占7.3%,平均年龄35岁(21～50岁)；内分泌、不孕门诊1200例患者中，发现溢乳152例,占12.7%,明显高于普查人群(χ2=15.0， P<0.05)。患者平均年龄29岁(21～42岁), 平均溢乳3.3年(3月～10年)。其中不孕症124例,包括原发不孕90例、继发不孕34例；因溢乳或月经异常就诊28例，其中未婚7例 。90例原发 不孕和7例未婚溢乳者与生育无关，其余患者均有分娩或流产史。
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2.2 溢乳的程度
单侧溢乳68例,双侧溢乳144例。普查人群中,91.7%为清水样和少量溢乳(55/60)，8.3%为中度溢乳(5/60),无重度溢乳；而门诊患者中、重度溢乳为27.0%(41/152),差别有显著意义(P<0.05)。在门诊患者中, 因溢乳或月经异常就诊者中、重度溢乳比例明显高于不孕症患者，分别为53.6%(15/28)和21.0%(26/124), P<0.05。
2.3 溢乳与月经异常、垂体肿瘤和高PRL血症的关系
212例溢乳症中,除3例已绝经外,月经异常占51.2%(107/209),其中闭经70例(门诊患者69例,普查人群1例),月经稀发、不规则等37例(门诊患者33例,普查人群4例);有PRL结果的170例中,高PRL血症占63.5%(108/170);行蝶鞍摄片或CT检查68例,发现垂体肿瘤24例,占35.3%，普查人群中仅1例。
, 百拇医药
152例门诊患者中，部分因溢乳和月经异常就诊，故月经异常和高PRL血症的比例较高,分别为67.1%(102/152)和70.0%(91/130),明显高于普查人群的8.8%(5/57)和42.5%(17/40),P RL的平均水平也明显高于普查人群,分别为(295.0±433.0) μg/L和(91.0±48.0) μg/L,差别有显著意义(P<0.01)。门诊28例其他患者月经异常、垂体肿瘤的比例与不孕患者无显著差异(P>0.05),但高PRL血症的比例及其平均值均显著高于不孕症患者(P<0.05)。见表1。
表1 门诊患者中月经异常、高PRL血症、垂体肿瘤的发生比例和PRL水平 患者
月经异常(%)
垂体肿瘤(%)
高PRL血症(%)
PRL(
±s，μg/L)
, 百拇医药
不孕症
66.1(82/124)
26.7(12/45)
64.7(66/102)
210.0± 295.0
其他
71.4(20/28)
50.0(11/22)
89.3(25/28)*
520.0± 627.0 *
括号内为例数；与不孕症比较 * P<0.052.4 溢乳程度与月经异常、高PRL血症和垂体肿瘤的关系
, 百拇医药
溢乳程度愈重,月经异常、高PRL血症和垂体肿瘤的比例也愈高(P<0.05),血PRL的平 均水平也呈现同样的趋势，少量和中度溢乳患者的PRL平均值明显高于清水样溢乳组，差异有显著意义(P<0.05)。见表2。
表2 溢乳程度与月经异常、高PRL血症、垂体肿瘤关系的比较 溢乳程度
月经异常 (%)
垂体肿瘤(%)
高催乳素血症 (%)
PRL(±s，μg/L)
清水
36.4(16/44)
, 百拇医药
0 (0/2)
37.1 (13/35)
79±33
少
49.6 (59/119)
28.9 (11/38)
66.3(61/92)
234±310*
中
65.0 (26/40)
36.4 (8/22)
, 百拇医药 76.3 (29/38)
405±589*
重
100.0 (6/6)
83.3 (5/6)
100.0 (5/5)
468±482
括号中为例数；与清水样溢乳组比较* P<0.052.5 溢乳伴其它症状和体征与单纯溢乳的比较
溢乳伴月经异常者高PRL血症的比例及其均值均高于单纯溢乳者(P<0.05),分别为75.8%、46.5%和344、111 μg/L。但垂体肿瘤的发生比例差别无显著意义(P>0 .05)。
, 百拇医药
溢乳伴有高PRL血症的闭经发生比例高于PRL正常者，分别为50.9%和21.0%，差异有显著意 义(P<0.05)。垂体肿瘤的比例占36.1%,其中PRL浓度大于300 μg/L共23例,4例未做CT检查,余19例中,13例有垂体肿瘤,占68.4%,而PRL正常者无1例垂体肿瘤。
溢乳有垂体肿瘤者全部有高PRL血症，而且PRL水平明显高于无垂体肿瘤者，分别为584 、217μg/L，差异有显著意义(P<0.05)。
2.6 溢乳、闭经年限与高PRL血症
将70例溢乳、闭经患者按年限分段，发现溢乳、闭经年限增加，血清PRL水平并未明显升高，反而有下降的趋势，溢乳、闭经1年者血PRL水平明显高于溢乳闭经5年以上者，分别为41 5、152μg/L(P<0.05)。3例垂体微腺瘤患者，随访10年，血PRL和垂体微腺瘤无明显变化，1例间断溴
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隐亭治疗10年后妊娠。
2.7 治疗结果
正常人群未治疗,门诊患者用溴隐亭治疗105例,其中单用溴隐亭83例,溴隐亭加克罗米酚19例,溴隐亭加手术3例,其它治疗包括单用克罗米酚8例、手术5例等。用溴隐亭治疗105例中,闭经者月经恢复41例,占70.7%(41/58),溢乳停止23例,但绝大部分病例停药后复发,妊娠28例,除去失访、未婚和不要求妊娠者外,妊娠率为40%,其中单用溴隐亭19例,溴隐亭加克罗米酚9例。由于溴隐亭价格昂贵,大部分病例治疗时间为1～3个月,8例超过6个月,仅1例坚持治 疗2年。
3 讨论
3.1 溢乳症的发生情况
溢乳症在普通人群中的发生情况文献中较少报道,Gonzales等[2]报告了高PRL 血症在高地和海平面的发生率分别为8.4%和23%。我们的调查结果显示，溢乳症在普通人群中占7.3 %,在不孕和内分泌患者中占12.7%,提示溢乳症不仅在不孕和妇科内分泌疾病中常见，而在普通人群中也较多见。但普通人群中的溢乳症均为产后或流产后溢乳，一般溢乳程度较轻，绝大多数(91.2%)月经正常，57.5% PRL水平正常，PRL的平均水平也较低,仅发现1例垂 体微腺瘤，因此，它的临床意义还有待于进一步随访观察。
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3.2 溢乳程度与高PRL血症、月经异常和垂体肿瘤有关
我们发现溢乳程度愈重，月经异常、垂体肿瘤和高PRL的比例也增加，月经异常和高PRL血症在少量清水样溢乳的患者中仅占36%和37%，而重度溢乳者全部有月经异常和高PRL血症，83%的重度溢乳患者有垂体肿瘤，因此,溢乳程度也可作为临床上估计疾病严重性的指标。一般认为,PRL>300 μg/L,垂体肿瘤发生的可能性很大。我们的结果显示，PRL大于300 μg/L的患者中，68.4%有垂体肿瘤，因此,溢乳程度较重、PRL水平较高者，发生垂体肿瘤的危险也较高。而溢乳程度较轻、月经正常、PRL正常者可暂时观察。但也有文献报道[3],即使PRL在临界水平,也有发生垂体肿瘤的可能,特别是生长激素肿瘤,生长速度较快,对患者危害较大,应引起警惕。
3.3 溢乳症的预后
近年来,国外一些学者开始致力于研究高PRL血症和溢乳的自然病程, 发现大部分高PRL血症 呈良性经过,特发性高PRL血症有明显的自愈倾向,血清PRL水平会逐年下降,症状逐渐缓解，即使垂体瘤也极少进展。用药物治疗[4]或即使未用任何药物治疗的垂体微腺瘤患 者中,只有很少比例的患者肿瘤增大[5]。我们也发现溢乳、闭经大于5年的患者其PRL水平反而明显低于闭经少于1年的溢乳患者, 提示随溢乳、闭经时间的延长, 血清PRL的水平呈下降趋势，溢乳程度也逐渐减轻。我们随访3例垂体微腺瘤患者10年，PRL水平和垂体腺瘤均无明显变 化。因此高PRL血症，无论伴有或不伴有垂体微腺瘤，大多数预后良好，可以随访观察。但由于溢乳症伴有的高PRL血症是不孕和习惯性流产的常见原因，因此不孕症和习惯性流产患者伴溢乳者应进一步检查和积极治疗。
, 百拇医药
朱桂金，女，1944年生，教授
参 考 文 献
1，Hirahara F, Andoh N, Sawai K et al. Hyperprolact-inemic recurr ent miscarriag e and result ofrandomized bromocriptine treatment trials. Fertil Steril， 1998, 70:246
2，Gonzales G F, Carrillo CE. Low serum prolactin levels in nativ e women at high altitude. Int J Gynecol Obstet，1993,43:169
3，Ochoa R, Mason M, Fonseca E et al. Distribution of growth horm one isoforms i n sera from women withnormal ovarian function, galactorrhea and normoprolactine mia. Fertil Steril， 1993, 60:272
, 百拇医药
4，Golao A, Loche S, Cappa M et al. Prolactinomas in children and adolescents, clinical presentation andlong-term follow-up. J Clin Endocrinol Metab, 1998,83:2777
5，Sluijmer A V,Lappohn R. Clinical history and outcome of 59 patients with idiopathic hyperprolactinemia. FertilSteril，1992,58:72
(1999-06-28 收稿), 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院妇产科， 武汉 430030
关键词：溢乳症；高催乳素血症；月经异常；垂体肿瘤
同济医科大学学报000127 摘要 调查溢乳症在普通人群和不孕症、妇科内分泌门诊患者中的发生情况,发现溢乳症在普通人群中占7.3%(60/823),在不孕症和内分泌疾病患者中占12.7%(152/1200)。在溢乳症患者中，有月经异常、高催乳素(PRL)血症和垂体肿瘤的比例分别为51.2%、63.5%和35.3%。溢乳程度愈重，月经异常、高PRL血症和垂体肿瘤的发生比例愈高(P<0.05)。提示，溢乳症患者可根据溢乳的程度、有无月经异常、血催乳素水平决定是否进一步检查和治疗，轻度溢乳可观察，重度溢乳患者应及时检查有无垂体肿瘤。
中图法分类号 R655.8， R589.9， R711.51， R736.4
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The Clinical Significance of Galactorrhea in Gen eral Population andPatients
Zhu Guijin
(Department of Obstectricsand Gynecology, Tongji Hospi tal, Tongji Medical University, Wuhan 430030)
Abstract The galactorrhea was evaluated in 823 general women an d 1200 patients with infertilityand menstrual disturbances. The galactorrhea wa s observed in 60 women (7.3 %) and in 152 patients (12.7 %). Theproportion of abnormal menstruation, pituitary tumor and hyperprolactinemia was 51.2 %, 35. 3 % and 63.5 %respectively in the women with galactorrhea. The results sugges ted that both quantity of galactorrhea and serum PRL areimportant factors in estimation of presence of pituitary tumor in women with galactorrhea.
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Keywords galactorrhea; hyperprolactinemia; pituitary tumor; menstrualdisturbances
溢乳症是指持续性非生理性溢乳,它包括未孕妇女的任何溢乳和经产妇停止哺乳1年以上仍溢乳者。溢乳症常伴高催乳素(PRL)血症,也是垂体肿瘤常见的症状之一,临床表现为不孕、月经紊乱,甚至闭经以及习惯性流产[1]。我们比较了普通人群和不孕症、内分泌门诊患者中溢乳症的发生以及临床特点,以了解溢乳症在不同人群中的临床意义。
1 对象与方法
包括妇科普查妇女823人和不孕症、内分泌门诊患者1200人。详细询问月经史、使用的药物和有无其它内分泌疾病。常规检查两侧乳房发育,有无溢乳。根据溢乳程度分为清水样(挤出少量清亮水样液体)，少量(挤出少量乳白色或黄色乳汁)，中等(挤出较多乳汁)，自动溢乳(乳汁自行溢出,量较多)。
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溢乳者在早上10～11时采血,用放射免疫法(天津九鼎医学生物工程公司药盒)检查PRL( PRL>25μg/L为异常)、TSH以除外甲状腺疾病。如有闭经,同时查FSH、LH以除外高促性腺激素(Gn)闭经。部分高PRL血症患者行蝶鞍拍片或CT检查。
采用χ2和校正t检验进行资料统计分析。
2 结果
2.1 溢乳症的发生比例
妇科普查妇女823人，发现溢乳症60例,占7.3%,平均年龄35岁(21～50岁)；内分泌、不孕门诊1200例患者中，发现溢乳152例,占12.7%,明显高于普查人群(χ2=15.0， P<0.05)。患者平均年龄29岁(21～42岁), 平均溢乳3.3年(3月～10年)。其中不孕症124例,包括原发不孕90例、继发不孕34例；因溢乳或月经异常就诊28例，其中未婚7例 。90例原发 不孕和7例未婚溢乳者与生育无关，其余患者均有分娩或流产史。
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2.2 溢乳的程度
单侧溢乳68例,双侧溢乳144例。普查人群中,91.7%为清水样和少量溢乳(55/60)，8.3%为中度溢乳(5/60),无重度溢乳；而门诊患者中、重度溢乳为27.0%(41/152),差别有显著意义(P<0.05)。在门诊患者中, 因溢乳或月经异常就诊者中、重度溢乳比例明显高于不孕症患者，分别为53.6%(15/28)和21.0%(26/124), P<0.05。
2.3 溢乳与月经异常、垂体肿瘤和高PRL血症的关系
212例溢乳症中,除3例已绝经外,月经异常占51.2%(107/209),其中闭经70例(门诊患者69例,普查人群1例),月经稀发、不规则等37例(门诊患者33例,普查人群4例);有PRL结果的170例中,高PRL血症占63.5%(108/170);行蝶鞍摄片或CT检查68例,发现垂体肿瘤24例,占35.3%，普查人群中仅1例。
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152例门诊患者中，部分因溢乳和月经异常就诊，故月经异常和高PRL血症的比例较高,分别为67.1%(102/152)和70.0%(91/130),明显高于普查人群的8.8%(5/57)和42.5%(17/40),P RL的平均水平也明显高于普查人群,分别为(295.0±433.0) μg/L和(91.0±48.0) μg/L,差别有显著意义(P<0.01)。门诊28例其他患者月经异常、垂体肿瘤的比例与不孕患者无显著差异(P>0.05),但高PRL血症的比例及其平均值均显著高于不孕症患者(P<0.05)。见表1。
表1 门诊患者中月经异常、高PRL血症、垂体肿瘤的发生比例和PRL水平 患者
月经异常(%)
垂体肿瘤(%)
高PRL血症(%)
PRL(
±s，μg/L), 百拇医药
不孕症
66.1(82/124)
26.7(12/45)
64.7(66/102)
210.0± 295.0
其他
71.4(20/28)
50.0(11/22)
89.3(25/28)*
520.0± 627.0 *
括号内为例数；与不孕症比较 * P<0.052.4 溢乳程度与月经异常、高PRL血症和垂体肿瘤的关系
, 百拇医药
溢乳程度愈重,月经异常、高PRL血症和垂体肿瘤的比例也愈高(P<0.05),血PRL的平 均水平也呈现同样的趋势，少量和中度溢乳患者的PRL平均值明显高于清水样溢乳组，差异有显著意义(P<0.05)。见表2。
表2 溢乳程度与月经异常、高PRL血症、垂体肿瘤关系的比较 溢乳程度
月经异常 (%)
垂体肿瘤(%)
高催乳素血症 (%)
PRL(
±s，μg/L)清水
36.4(16/44)
, 百拇医药
0 (0/2)
37.1 (13/35)
79±33
少
49.6 (59/119)
28.9 (11/38)
66.3(61/92)
234±310*
中
65.0 (26/40)
36.4 (8/22)
, 百拇医药 76.3 (29/38)
405±589*
重
100.0 (6/6)
83.3 (5/6)
100.0 (5/5)
468±482
括号中为例数；与清水样溢乳组比较* P<0.052.5 溢乳伴其它症状和体征与单纯溢乳的比较
溢乳伴月经异常者高PRL血症的比例及其均值均高于单纯溢乳者(P<0.05),分别为75.8%、46.5%和344、111 μg/L。但垂体肿瘤的发生比例差别无显著意义(P>0 .05)。
, 百拇医药
溢乳伴有高PRL血症的闭经发生比例高于PRL正常者，分别为50.9%和21.0%，差异有显著意 义(P<0.05)。垂体肿瘤的比例占36.1%,其中PRL浓度大于300 μg/L共23例,4例未做CT检查,余19例中,13例有垂体肿瘤,占68.4%,而PRL正常者无1例垂体肿瘤。
溢乳有垂体肿瘤者全部有高PRL血症，而且PRL水平明显高于无垂体肿瘤者，分别为584 、217μg/L，差异有显著意义(P<0.05)。
2.6 溢乳、闭经年限与高PRL血症
将70例溢乳、闭经患者按年限分段，发现溢乳、闭经年限增加，血清PRL水平并未明显升高，反而有下降的趋势，溢乳、闭经1年者血PRL水平明显高于溢乳闭经5年以上者，分别为41 5、152μg/L(P<0.05)。3例垂体微腺瘤患者，随访10年，血PRL和垂体微腺瘤无明显变化，1例间断溴
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隐亭治疗10年后妊娠。
2.7 治疗结果
正常人群未治疗,门诊患者用溴隐亭治疗105例,其中单用溴隐亭83例,溴隐亭加克罗米酚19例,溴隐亭加手术3例,其它治疗包括单用克罗米酚8例、手术5例等。用溴隐亭治疗105例中,闭经者月经恢复41例,占70.7%(41/58),溢乳停止23例,但绝大部分病例停药后复发,妊娠28例,除去失访、未婚和不要求妊娠者外,妊娠率为40%,其中单用溴隐亭19例,溴隐亭加克罗米酚9例。由于溴隐亭价格昂贵,大部分病例治疗时间为1～3个月,8例超过6个月,仅1例坚持治 疗2年。
3 讨论
3.1 溢乳症的发生情况
溢乳症在普通人群中的发生情况文献中较少报道,Gonzales等[2]报告了高PRL 血症在高地和海平面的发生率分别为8.4%和23%。我们的调查结果显示，溢乳症在普通人群中占7.3 %,在不孕和内分泌患者中占12.7%,提示溢乳症不仅在不孕和妇科内分泌疾病中常见，而在普通人群中也较多见。但普通人群中的溢乳症均为产后或流产后溢乳，一般溢乳程度较轻，绝大多数(91.2%)月经正常，57.5% PRL水平正常，PRL的平均水平也较低,仅发现1例垂 体微腺瘤，因此，它的临床意义还有待于进一步随访观察。
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3.2 溢乳程度与高PRL血症、月经异常和垂体肿瘤有关
我们发现溢乳程度愈重，月经异常、垂体肿瘤和高PRL的比例也增加，月经异常和高PRL血症在少量清水样溢乳的患者中仅占36%和37%，而重度溢乳者全部有月经异常和高PRL血症，83%的重度溢乳患者有垂体肿瘤，因此,溢乳程度也可作为临床上估计疾病严重性的指标。一般认为,PRL>300 μg/L,垂体肿瘤发生的可能性很大。我们的结果显示，PRL大于300 μg/L的患者中，68.4%有垂体肿瘤，因此,溢乳程度较重、PRL水平较高者，发生垂体肿瘤的危险也较高。而溢乳程度较轻、月经正常、PRL正常者可暂时观察。但也有文献报道[3],即使PRL在临界水平,也有发生垂体肿瘤的可能,特别是生长激素肿瘤,生长速度较快,对患者危害较大,应引起警惕。
3.3 溢乳症的预后
近年来,国外一些学者开始致力于研究高PRL血症和溢乳的自然病程, 发现大部分高PRL血症 呈良性经过,特发性高PRL血症有明显的自愈倾向,血清PRL水平会逐年下降,症状逐渐缓解，即使垂体瘤也极少进展。用药物治疗[4]或即使未用任何药物治疗的垂体微腺瘤患 者中,只有很少比例的患者肿瘤增大[5]。我们也发现溢乳、闭经大于5年的患者其PRL水平反而明显低于闭经少于1年的溢乳患者, 提示随溢乳、闭经时间的延长, 血清PRL的水平呈下降趋势，溢乳程度也逐渐减轻。我们随访3例垂体微腺瘤患者10年，PRL水平和垂体腺瘤均无明显变 化。因此高PRL血症，无论伴有或不伴有垂体微腺瘤，大多数预后良好，可以随访观察。但由于溢乳症伴有的高PRL血症是不孕和习惯性流产的常见原因，因此不孕症和习惯性流产患者伴溢乳者应进一步检查和积极治疗。
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朱桂金，女，1944年生，教授
参 考 文 献
1，Hirahara F, Andoh N, Sawai K et al. Hyperprolact-inemic recurr ent miscarriag e and result ofrandomized bromocriptine treatment trials. Fertil Steril， 1998, 70:246
2，Gonzales G F, Carrillo CE. Low serum prolactin levels in nativ e women at high altitude. Int J Gynecol Obstet，1993,43:169
3，Ochoa R, Mason M, Fonseca E et al. Distribution of growth horm one isoforms i n sera from women withnormal ovarian function, galactorrhea and normoprolactine mia. Fertil Steril， 1993, 60:272
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4，Golao A, Loche S, Cappa M et al. Prolactinomas in children and adolescents, clinical presentation andlong-term follow-up. J Clin Endocrinol Metab, 1998,83:2777
5，Sluijmer A V,Lappohn R. Clinical history and outcome of 59 patients with idiopathic hyperprolactinemia. FertilSteril，1992,58:72
(1999-06-28 收稿), 百拇医药