胃肠道术后6小时肠内营养支持的临床研究
作者：黄东平 潘雷达 梁妙潜 罗 浩 张 劲 蔡 威
单位：黄东平 潘雷达 梁妙潜 罗浩 张劲 上海纺织第一医院(上海，200060)；蔡威 上海第二医科大学附属新华医院
关键词：胃肠道手术；肠内营养，早期
肠外与肠内营养990201 摘要 目的：评价胃肠道术后早期肠内营养支持的安全性和有效性。 方法：通过鼻十二指肠管和肠内营养输注系统，在病人术后6 h即开始给予肠内营养支持，观察临床表现和测定营养支持前后病人的血糖、肝肾功能、电解质以及其他有关营养状况的指标。 结果：所有病人胃肠道功能恢复较快，没有出现其他消化道症状和感染性并发症。血糖、肝肾功能和电解质在营养前后处于正常范围。病人的体重、血浆蛋白、转铁蛋白和纤维连接蛋白术后第7天均有不同程度的上升。 结论：早期肠内营养(含膳食纤维)是安全有效的，对促进胃肠道功能恢复，保持肠道粘膜屏障，防治感染性并发症，改善机体营养状况起到了一定的积极作用。
, 百拇医药
中图法分类号 R459.3
Clinical study of enteral nutrition support beginning at
six hours after gastroenteric opreation
Huang Dongping,Pan Leida,Liang Miaoqin et al
The 1st Textile Hospital of Shanghai(Shanghai,210002)
Abstract Objectives:To evaluate the safety and effect of enteral nutrition support at early period after gastroenteric operation. Methods:One enteral nutrition preparation(Nutrison Fibre) that had fibres was infused to GI through noseduodenal feeding tube and started at six hours after gastroenteric operation.The blood glucose,the function of liver and kidney,electrolytes and nutritional status were observed. Results:The GI function of all patients recovered faster than the usual.The gastroenteric and infective complications were not found.The plasma glucose,function of liver and kidney and electrolyte did not change.The weight,serum albumin,transferrin and fibrous binding protein increaced. Conclusions:This method of enteral nutrition support is safe and effective for maintainning enteral protective screen,improving the gastroenteric function and nutrition condition of patients.
, 百拇医药
Key words Enteral nutrition Gastroenteric opreation
近年来，人们认识到在肠外营养应用时，肠粘膜有萎缩现象，可能导致肠道细菌易位，因而肠内营养受到重视。然而，由于胃肠道手术后病人胃肠动力学受到干扰，经常伴有胃潴留和肠麻痹，故术后早期开展肠内营养尚存在争议。其中，肠内营养制剂的选择是一个重要因素。本文选择胃肠道手术病人，应用含纤维素的肠内营养制剂(能全力)，通过鼻十二指肠管和肠内营养输注系统，在术后6 h即开始给病人以肠内营养支持，经过临床观察和实验室监测，试图客观评价胃肠道术后早期肠内营养支持的安全性和有效性。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选择本院1997年6月至1998年3月期间，胃肠道手术病人共18例，其中胃癌行根治切除术5例，结肠癌行根治切除术10例，胃溃疡行胃大部切除术3例，年龄范围为42～78岁，平均(52±12)岁，男∶女比例为2∶1，所有病人无胰岛素依赖性糖尿病、肝肾功能不全和肠炎等疾病。
, http://www.100md.com
1.2 研究方法
1.2.1 置管 病人术前放置鼻十二指肠管。术中该管置于Treitz韧带远端20 cm处。
1.2.2 输注 应用肠内营养输注系统(Flocare)，12～24 h均匀灌入，手术后当天500 ml(50 ml/h)；术后第1天1 000 ml(50～100 ml/h)；术后第2天1 500 ml(100 ml/h)；术后第3天2 000 ml(100～150 ml/h);术后第4～7天2 000～2 500 ml(150 ml/h)。根据病人情况，随时调整速度与用量，营养液温度控制在25～30℃，需避免冷刺激引起的肠蠕动加快或痉挛所导致的腹泻、腹痛。所有病人常规放置胃管，待胃肠道功能恢复后拔除。
1.2.3 制剂 能全力(NUTRICIA产品)的能量密度4184.0 kJ/L，渗透压250 mmol/L，500 ml中含蛋白质20 g、脂肪19.5 g、碳水化合物61.5 g和膳食纤维7.5 g。术后1～7天肠内营养摄入量见表1。
, http://www.100md.com
表1 肠内营养摄入量
Tab. 1 Total dietary intake of enteral nutrition 术后(天)
能量(kJ)
糖(g)
脂肪(g)
蛋白质(g)
膳食纤维(g)
1
4 184
123.0
39.0
, http://www.100md.com 40
15.0
2
6 276
184.5
58.5
6
22.5
3
8 368
246.0
78.0
80
, 百拇医药
30.0
4～7
10 460
307.5
97.5
100
37.5
1.3 监测方法
1.3.1 临床观察 主要观察病人术后消化道症状(包括肛门排气时间、大便次数和性状)和术后并发症的发生(包括切口感染、腹腔脓肿、吻合口漏和肺炎等)以及其他不适反应。
1.3.2 实验室检测 肠内营养支持前后测定病人的血常规、血糖、肝肾功能、电解质、体重、血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和纤维连接蛋白。
, 百拇医药
1.4 统计学方法 所有数据均采用SAS统计软件进行t检验、方差分析等；所有计量数据以均数±标准差表示。
2 结果
2.1 临床表现 所有病人胃肠道功能恢复较快，其中1例肛门排气时间为术后30 h，没有出现其他消化道症状和感染性并发症。
2.2 血糖、肝肾功能和电解质测定 所有病人在营养支持前后均在正常范围，见表2。
表2 血糖、肝肾功能、电解质测定结果 (
±s,n=18,P>0.05)
Tab. 2 Changes of blood glueose,electrolytes and the
, http://www.100md.com
functional parameter of liver and kindey
正常值
术 前
术后1天
术后7天
Glu(mmol/L)
3.5～5.5
5.18±1.24
5.32±1.61
6.12±1.35
SGPT(U/L)
, http://www.100md.com 6～37
<40
<40
<40
TBIL(μmol/L)
2～18
16.85±7.21
17.35±8.12
18.20±10.22
DBIL(μmol/L)
0～4
<4
, 百拇医药 <4
<4
AKP(U/L)
30～120
68.45±32.16
72.35±28.16
76.35±32.70
BUM(mmol/L)
2.1～7.5
4.87±2.91
5.23±3.62
5.28±3.10
, http://www.100md.com
Cr(mmol/L)
62～124
46.23±15.41
48.61±16.24
54.16±10.12
K(mmol/L)
3.5～5.5
4.21±1.02
4.41±1.01
4.82±0.92
Na(mmol/L)
135～145
, 百拇医药
136.22±5.61
137.21±5.22
139.12±6.22
Cl(mmol/L)
95～105
96.24±2.89
97.64±3.61
98.84±4.13
Ca(mmol/L)
2.1～2.6
2.02±0.22
, http://www.100md.com 2.08±0.242
2.19±0.221
P(mmol/L)
0.8～1.4
1.02±0.20
1.08±0.217
1.20±3.313
PT(s)
11～14
11～14
11～14
11～14
, http://www.100md.com
2.3 营养指标测定 所有病人的体重、血浆白蛋白、转铁蛋白和纤维连接蛋白在营养支持后均有不同程度的上升，见表3。表3 营养指标测定结果 (±s,n=18)
Tab. 3 Nutrition status
正常值
术 前
术后1天
术后7天
体重(kg)
-
60.12±14.26
, 百拇医药 58.72±13.92
59.13±10.83
血红蛋白(g/L)
110～150
118.12±15.83
113.4±15.53
114.82±16.13
总蛋白(g/L)
65～82
59.11±5.54
58.29±5.34
60.42±6.86
, 百拇医药
白蛋白(g/L)
35～53
30.20±7.15
29.21±7.08
30.82±8.15
转铁蛋白(g/L)
2.2±0.5
1.78±0.38
1.62±0.31
1.98±0.53*
纤维连接蛋白(g/L)
, http://www.100md.com
0.29±0.05
0.23±0.013
0.19±0.008
0.28±0.018**
*P<0.05 **P<0.01
3 讨论
与肠外营养相比，胃肠道营养具有符合生理状态，有利于胃肠道功能和形态的恢复，以及操作简便等优点。传统观念认为只有胃肠道功能恢复正常后，才可对病人进行肠内营养支持。有研究证明，肠内营养一般可在术后不久即开始，尽管胃和结肠的动力可能有减弱，但是小肠功能通常在术后几小时已恢复正常〔1，2〕。我们在术中将鼻十二指肠管置于Treitz韧带远端20 cm处，应用肠内营养输注系统，于术后6 h开始匀速输注能全力，结果显示所有病人胃肠道功能恢复较快，其中1例肛门排气时间为术后30 h，没有出现其他消化道症状和感染性并发症。这可能与营养液低渗和持续均匀低流量输注有关，有效地促进了胃肠道功能的恢复，可以早期拔除胃管，避免肺部感染等并发症的发生。同时在研究过程中，我们还测定了肠内营养支持前后病人的血糖、肝肾功能和电解质的变化，结果显示所有病人的实验室指标在营养前后均处于正常范围，从而说明该方法不仅有效地促进了胃肠道功能的恢复，还可避免肺部感染等并发症的发生。
, 百拇医药
经胃肠道给予膳食纤维，在结肠内经厌氧菌酵解，可产生如乙酸、丙酸和丁酸等短链脂肪酸。丁酸是结肠粘膜细胞可利用的氧化燃料，可为结肠粘膜细胞代谢提供约70%的能量。短链脂肪酸还能够增加肠粘膜的血流量和氧的摄取量，是结肠粘膜的营养来源。禁食时，由于肠道内短链脂肪酸的缺乏，可能造成结肠粘膜损害，破坏粘膜屏障功能，是造成肠道细菌易位的重要因素〔3〕。本组18例均没有发现切口感染、腹腔脓肿和肺炎等感染性并发症，初步显示了含纤维素的肠内营养制剂在避免感染并发症方面的积极作用。
此外，我们还分别测定了病人肠内营养支持前后的体重、血浆白蛋白、转铁蛋白、纤维连接蛋白的变化，结果显示，经过早期肠内营养支持后所有指标均有不同程度上升，其中纤维连接蛋白上升最快，1周后恢复正常。说明早期肠内营养支持可以改善病人蛋白质代谢，抑制蛋白质分解，促进合成，从而改善机体营养状况。
总之，我们认为应用含膳食纤维的肠内营养制剂如能全力进行早期肠内营养支持是安全和有效的，对于促进胃肠道功能恢复，预防感染性并发症，改善机体营养状况均有积极作用。
, 百拇医药
参考文献
1 Baskiniun.Advances in enteral nutrition techniques. Am J Gastroenterology,1992,11:1547
2 Schroeder D,Smith KJ,Johnson DJ et al.Effect of immediate postoperative emteral nutrition on body composition,muscle function and wound healing.JPEN,1991,15:376
3 赵允召.腹部创伤后肠内外营养对感染并发症的影响.国外医学(外科分册)，1992，6：336
(1998-10-11收稿), http://www.100md.com
单位：黄东平 潘雷达 梁妙潜 罗浩 张劲 上海纺织第一医院(上海，200060)；蔡威 上海第二医科大学附属新华医院
关键词：胃肠道手术；肠内营养，早期
肠外与肠内营养990201 摘要 目的：评价胃肠道术后早期肠内营养支持的安全性和有效性。 方法：通过鼻十二指肠管和肠内营养输注系统，在病人术后6 h即开始给予肠内营养支持，观察临床表现和测定营养支持前后病人的血糖、肝肾功能、电解质以及其他有关营养状况的指标。 结果：所有病人胃肠道功能恢复较快，没有出现其他消化道症状和感染性并发症。血糖、肝肾功能和电解质在营养前后处于正常范围。病人的体重、血浆蛋白、转铁蛋白和纤维连接蛋白术后第7天均有不同程度的上升。 结论：早期肠内营养(含膳食纤维)是安全有效的，对促进胃肠道功能恢复，保持肠道粘膜屏障，防治感染性并发症，改善机体营养状况起到了一定的积极作用。
, 百拇医药
中图法分类号 R459.3
Clinical study of enteral nutrition support beginning at
six hours after gastroenteric opreation
Huang Dongping,Pan Leida,Liang Miaoqin et al
The 1st Textile Hospital of Shanghai(Shanghai,210002)
Abstract Objectives:To evaluate the safety and effect of enteral nutrition support at early period after gastroenteric operation. Methods:One enteral nutrition preparation(Nutrison Fibre) that had fibres was infused to GI through noseduodenal feeding tube and started at six hours after gastroenteric operation.The blood glucose,the function of liver and kidney,electrolytes and nutritional status were observed. Results:The GI function of all patients recovered faster than the usual.The gastroenteric and infective complications were not found.The plasma glucose,function of liver and kidney and electrolyte did not change.The weight,serum albumin,transferrin and fibrous binding protein increaced. Conclusions:This method of enteral nutrition support is safe and effective for maintainning enteral protective screen,improving the gastroenteric function and nutrition condition of patients.
, 百拇医药
Key words Enteral nutrition Gastroenteric opreation
近年来，人们认识到在肠外营养应用时，肠粘膜有萎缩现象，可能导致肠道细菌易位，因而肠内营养受到重视。然而，由于胃肠道手术后病人胃肠动力学受到干扰，经常伴有胃潴留和肠麻痹，故术后早期开展肠内营养尚存在争议。其中，肠内营养制剂的选择是一个重要因素。本文选择胃肠道手术病人，应用含纤维素的肠内营养制剂(能全力)，通过鼻十二指肠管和肠内营养输注系统，在术后6 h即开始给病人以肠内营养支持，经过临床观察和实验室监测，试图客观评价胃肠道术后早期肠内营养支持的安全性和有效性。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选择本院1997年6月至1998年3月期间，胃肠道手术病人共18例，其中胃癌行根治切除术5例，结肠癌行根治切除术10例，胃溃疡行胃大部切除术3例，年龄范围为42～78岁，平均(52±12)岁，男∶女比例为2∶1，所有病人无胰岛素依赖性糖尿病、肝肾功能不全和肠炎等疾病。
, http://www.100md.com
1.2 研究方法
1.2.1 置管 病人术前放置鼻十二指肠管。术中该管置于Treitz韧带远端20 cm处。
1.2.2 输注 应用肠内营养输注系统(Flocare)，12～24 h均匀灌入，手术后当天500 ml(50 ml/h)；术后第1天1 000 ml(50～100 ml/h)；术后第2天1 500 ml(100 ml/h)；术后第3天2 000 ml(100～150 ml/h);术后第4～7天2 000～2 500 ml(150 ml/h)。根据病人情况，随时调整速度与用量，营养液温度控制在25～30℃，需避免冷刺激引起的肠蠕动加快或痉挛所导致的腹泻、腹痛。所有病人常规放置胃管，待胃肠道功能恢复后拔除。
1.2.3 制剂 能全力(NUTRICIA产品)的能量密度4184.0 kJ/L，渗透压250 mmol/L，500 ml中含蛋白质20 g、脂肪19.5 g、碳水化合物61.5 g和膳食纤维7.5 g。术后1～7天肠内营养摄入量见表1。
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表1 肠内营养摄入量
Tab. 1 Total dietary intake of enteral nutrition 术后(天)
能量(kJ)
糖(g)
脂肪(g)
蛋白质(g)
膳食纤维(g)
1
4 184
123.0
39.0
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15.0
2
6 276
184.5
58.5
6
22.5
3
8 368
246.0
78.0
80
, 百拇医药
30.0
4～7
10 460
307.5
97.5
100
37.5
1.3 监测方法
1.3.1 临床观察 主要观察病人术后消化道症状(包括肛门排气时间、大便次数和性状)和术后并发症的发生(包括切口感染、腹腔脓肿、吻合口漏和肺炎等)以及其他不适反应。
1.3.2 实验室检测 肠内营养支持前后测定病人的血常规、血糖、肝肾功能、电解质、体重、血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和纤维连接蛋白。
, 百拇医药
1.4 统计学方法 所有数据均采用SAS统计软件进行t检验、方差分析等；所有计量数据以均数±标准差表示。
2 结果
2.1 临床表现 所有病人胃肠道功能恢复较快，其中1例肛门排气时间为术后30 h，没有出现其他消化道症状和感染性并发症。
2.2 血糖、肝肾功能和电解质测定 所有病人在营养支持前后均在正常范围，见表2。
表2 血糖、肝肾功能、电解质测定结果 (
±s,n=18,P>0.05)Tab. 2 Changes of blood glueose,electrolytes and the
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functional parameter of liver and kindey
正常值
术 前
术后1天
术后7天
Glu(mmol/L)
3.5～5.5
5.18±1.24
5.32±1.61
6.12±1.35
SGPT(U/L)
, http://www.100md.com 6～37
<40
<40
<40
TBIL(μmol/L)
2～18
16.85±7.21
17.35±8.12
18.20±10.22
DBIL(μmol/L)
0～4
<4
, 百拇医药 <4
<4
AKP(U/L)
30～120
68.45±32.16
72.35±28.16
76.35±32.70
BUM(mmol/L)
2.1～7.5
4.87±2.91
5.23±3.62
5.28±3.10
, http://www.100md.com
Cr(mmol/L)
62～124
46.23±15.41
48.61±16.24
54.16±10.12
K(mmol/L)
3.5～5.5
4.21±1.02
4.41±1.01
4.82±0.92
Na(mmol/L)
135～145
, 百拇医药
136.22±5.61
137.21±5.22
139.12±6.22
Cl(mmol/L)
95～105
96.24±2.89
97.64±3.61
98.84±4.13
Ca(mmol/L)
2.1～2.6
2.02±0.22
, http://www.100md.com 2.08±0.242
2.19±0.221
P(mmol/L)
0.8～1.4
1.02±0.20
1.08±0.217
1.20±3.313
PT(s)
11～14
11～14
11～14
11～14
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2.3 营养指标测定 所有病人的体重、血浆白蛋白、转铁蛋白和纤维连接蛋白在营养支持后均有不同程度的上升，见表3。表3 营养指标测定结果 (
±s,n=18)Tab. 3 Nutrition status
正常值
术 前
术后1天
术后7天
体重(kg)
-
60.12±14.26
, 百拇医药 58.72±13.92
59.13±10.83
血红蛋白(g/L)
110～150
118.12±15.83
113.4±15.53
114.82±16.13
总蛋白(g/L)
65～82
59.11±5.54
58.29±5.34
60.42±6.86
, 百拇医药
白蛋白(g/L)
35～53
30.20±7.15
29.21±7.08
30.82±8.15
转铁蛋白(g/L)
2.2±0.5
1.78±0.38
1.62±0.31
1.98±0.53*
纤维连接蛋白(g/L)
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0.29±0.05
0.23±0.013
0.19±0.008
0.28±0.018**
*P<0.05 **P<0.01
3 讨论
与肠外营养相比，胃肠道营养具有符合生理状态，有利于胃肠道功能和形态的恢复，以及操作简便等优点。传统观念认为只有胃肠道功能恢复正常后，才可对病人进行肠内营养支持。有研究证明，肠内营养一般可在术后不久即开始，尽管胃和结肠的动力可能有减弱，但是小肠功能通常在术后几小时已恢复正常〔1，2〕。我们在术中将鼻十二指肠管置于Treitz韧带远端20 cm处，应用肠内营养输注系统，于术后6 h开始匀速输注能全力，结果显示所有病人胃肠道功能恢复较快，其中1例肛门排气时间为术后30 h，没有出现其他消化道症状和感染性并发症。这可能与营养液低渗和持续均匀低流量输注有关，有效地促进了胃肠道功能的恢复，可以早期拔除胃管，避免肺部感染等并发症的发生。同时在研究过程中，我们还测定了肠内营养支持前后病人的血糖、肝肾功能和电解质的变化，结果显示所有病人的实验室指标在营养前后均处于正常范围，从而说明该方法不仅有效地促进了胃肠道功能的恢复，还可避免肺部感染等并发症的发生。
, 百拇医药
经胃肠道给予膳食纤维，在结肠内经厌氧菌酵解，可产生如乙酸、丙酸和丁酸等短链脂肪酸。丁酸是结肠粘膜细胞可利用的氧化燃料，可为结肠粘膜细胞代谢提供约70%的能量。短链脂肪酸还能够增加肠粘膜的血流量和氧的摄取量，是结肠粘膜的营养来源。禁食时，由于肠道内短链脂肪酸的缺乏，可能造成结肠粘膜损害，破坏粘膜屏障功能，是造成肠道细菌易位的重要因素〔3〕。本组18例均没有发现切口感染、腹腔脓肿和肺炎等感染性并发症，初步显示了含纤维素的肠内营养制剂在避免感染并发症方面的积极作用。
此外，我们还分别测定了病人肠内营养支持前后的体重、血浆白蛋白、转铁蛋白、纤维连接蛋白的变化，结果显示，经过早期肠内营养支持后所有指标均有不同程度上升，其中纤维连接蛋白上升最快，1周后恢复正常。说明早期肠内营养支持可以改善病人蛋白质代谢，抑制蛋白质分解，促进合成，从而改善机体营养状况。
总之，我们认为应用含膳食纤维的肠内营养制剂如能全力进行早期肠内营养支持是安全和有效的，对于促进胃肠道功能恢复，预防感染性并发症，改善机体营养状况均有积极作用。
, 百拇医药
参考文献
1 Baskiniun.Advances in enteral nutrition techniques. Am J Gastroenterology,1992,11:1547
2 Schroeder D,Smith KJ,Johnson DJ et al.Effect of immediate postoperative emteral nutrition on body composition,muscle function and wound healing.JPEN,1991,15:376
3 赵允召.腹部创伤后肠内外营养对感染并发症的影响.国外医学(外科分册)，1992，6：336
(1998-10-11收稿), http://www.100md.com