鞘内注射治疗狼疮中枢损害8例临床观察
http://www.100md.com
南京医科大学学报 2000年第5期第20卷 短篇论著
作者：王艳艳 沈友轩
单位：南京医科大学第一附属医院风湿科，南京 210029
关键词：红斑狼疮；系统性；甲氨蝶呤；地塞米松；鞘内注射
南京医科大学学报000533 系统性红斑狼疮(SLE)合并中枢神经系统损害比率高达14%～83%[1]，其死亡率仅次于肾脏病变和继发感染[2]。狼疮脑病(CNS-SLE)可以表现为癫痫、精神异常、狼疮性头痛、器质性脑病综合征、横断性脊髓炎等[3，4]。目前除甲基强的松龙和环磷酰胺冲击治疗外，尚无其他确切有效的方法[5]。本文报道8例CNS-SLE用甲氨蝶呤(MTX)和地塞米松(DXM)鞘内注射治疗情况，以探讨在全身用药的基础上鞘内治疗的作用。
1 资料和方法
, 百拇医药
一般资料：8例患者为1997～1999年3月在本院住院及门诊的病例，符合美国风湿病学会1982年修定的SLE诊断标准，狼疮活动标准积分(LACC)≥2[6]，且有癫痫、精神异常、狼疮性头痛、意识障碍之一者，排除高血压、尿毒症、中枢神经系统感染及其他原因引起的精神和神经异常，强的松≥0.5 mg/(kg*d)连续用药14天以上及甲基强的松龙≥0.5 g/d治疗48 h仍未缓解的患者。8例均为女性，年龄20～44岁，平均28岁，病程4个月～9年。临床表现：癫痫合并意识障碍2例，癫痫合并精神障碍3例，意识障碍、精神障碍、狼疮性头痛各1例。
方法：MTX 10 mg用生理盐水2～3 ml溶解稀释加DXM 5 mg，通过常规脊髓穿刺术注入椎管内，给药时注意缓慢推注药液，按照回抽-推注-再回抽的脊髓按摩法操作。在鞘内注射期间原全身糖皮质激素和CTX治疗不变。
2 结 果
, 百拇医药 8例患者中2例鞘内注射5次，1例2次，5例1次。多次注射者一般间隔7天，1例最后2次鞘内注射间隔1个月。8例患者鞘内注射治疗后临床症状均获得不同程度缓解，其中6例24 h内症状迅速改善，1例反复癫痫大发作、昏迷、大小便失禁者，第3次鞘内注射后上述症状得到缓解。
CNS-SLE鞘内注射前临床体征、脑脊液(CSF)及头颅CT变化见表1。
表1 CNS-SLE鞘内注射前8例患者的体征、CSF及头颅CT检查结果 病例
脑膜
刺激征
四肢
病理征
CSF检查
, 百拇医药 头颅CT
潘氏
试验
白细胞计数
(×106/L)
蛋白
(g/L)
抗ANA
抗体
1
+
+
-
, 百拇医药
0
-
1∶16
-
2
+
+
±
2
0.50
1∶16
脑萎缩，脑室、脑池系统扩大、脑沟加深
3
, 百拇医药
-
+
+
0
-
-
-
4
+
-
-
20
0.37
1∶16
, 百拇医药
脑沟回稍加深
5
-
+
+
10
0.77
1∶16
-
6
-
-
+
20
, http://www.100md.com
1.90
-
-
7
-
+
-
0
0.50
-
-
8
+
+
, 百拇医药
+
20
0.30
1∶64
脑萎缩
治疗后8例患者中原有脑膜刺激征和四肢病理征消失；1例血性脑脊液恢复正常；4例CSF蛋白增高者中3例恢复正常、1例明显减低(CSF蛋白量从1.9 g/L降至0.58 g/L)；5例CSF抗ANA抗体滴度增高者，治疗后均为阴性；4例CSF白细胞计数增高者，治疗后降为0。例2、例4及例8影像学改变治疗前后无明显改善。
不良反应：8例患者鞘内注射治疗过程中未发现特殊不良反应。
随访：8例患者随访2～28个月，平均(19±9)个月，病人病情稳定，未出现SLE活动迹象。
, http://www.100md.com
3 讨 论
SLE合并中枢神经系统损害是SLE的一种常见的危重并发症，甲基强的松龙和环磷酰胺冲击治疗是目前CNS-SLE常用的治疗方法。环磷酰胺冲击治疗疗效肯定，但起效较慢；甲基强的松龙冲击治疗起效快，但易引起高血压、水钠滁留、感染、精神症状、上消化道大出血等并发症。Valesini等[1]1994年首次报道CNS-SLE患者，给予MTX 10 mg和DXM 20 mg鞘内注射治疗收到戏剧性疗效。李玲莉等[7]1996年报道1例用糖皮质激素冲击治疗但疗效不显著的重症CNS-SLE患者，给予MTX 5 mg和DXM 2.5 mg鞘内注射治疗后症状缓解。张奉春等[8]1999年报道10例CNS-SLE患者，给予MTX 10 mg和DXM 10 mg鞘内注射治疗收到良好疗效，除1例使用MTX 20 mg和DXM 20 mg出现神经根刺激症状外，余均无特殊不良反应。本组经鞘内注射MTX 10 mg和DXM 5 mg，8例患者疗效良好，意识障碍、癫痫等精神异常症状改善迅速，且有部分病例临床症状缓解后CSF未完全恢复正常，特别是CSF蛋白仍高于正常，可能为药物的局部刺激作用所致。为避免多次鞘内注射引起中枢不良反应，我们认为可根据临床情况适当延长间隔时间给予重复鞘内注射治疗。鞘内注射可使小剂量MTX直接进入病变组织不受血脑屏障的影响，从而获得良好的疗效，并减少全身不良反应。本文结果证实MTX和DXM鞘内注射治疗CNS-SLE是安全有效的，特别适用于重症CNS-SLE患者，在给予甲基强的松龙和环磷酰胺冲击治疗下，同时给予MTX和DXM鞘内注射治疗可尽快控制病情。
, http://www.100md.com
参考文献
1，Valesini G, Priori R, Francia A, et al. Central nervous system involvement in systemic lupus erythematosus: a new therapeutic approach with intrachecal dexamethasone and methotrexate. Springer Semin Immunopathol, 1994, 16 (2～3)：313
2，Rosner S, Ginzler EM, Diamond HS, et al. A multicenter study of outcome in systemic lupus erythematosus Ⅱ cause of death. Arthritis Rhemu, 1982, 25: 612
3，Bruyn GMW. Controversis in lupus: nervous system involument. Ann Rheum Dis, 1995, 54: 159
, http://www.100md.com
4，陈国强，杨岫岩，培 达，等. 系统性红斑狼疮的中枢神经系统损害及治疗. 新医学，1997，28(8)：444
5，Silbley JT, Olszynski WP, Decoteau WE, et al. The incidence prognosis of central nervous system disease in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol, 1992, 19: 47
6，Browitz MB, Glandman DD, Tozman ECS, et al. The lupus activity criteria count (LACC). J Rheumatol, 1984, 11:783
7，李玲莉，徐世正，胡 萍，等. 甲氨蝶呤加地塞米松椎管内注射治疗1例狼疮脑病. 中华皮肤科杂志，1997，30(1)：55
8，张奉春，田新平，赵 岩，等. 甲氨蝶呤和地塞米松鞘内注射治疗狼疮中枢受累的临床观察. 中华风湿病学杂志，1999，3(1)：27
(1999-11-12收稿)
, 百拇医药
单位：南京医科大学第一附属医院风湿科，南京 210029
关键词：红斑狼疮；系统性；甲氨蝶呤；地塞米松；鞘内注射
南京医科大学学报000533 系统性红斑狼疮(SLE)合并中枢神经系统损害比率高达14%～83%[1]，其死亡率仅次于肾脏病变和继发感染[2]。狼疮脑病(CNS-SLE)可以表现为癫痫、精神异常、狼疮性头痛、器质性脑病综合征、横断性脊髓炎等[3，4]。目前除甲基强的松龙和环磷酰胺冲击治疗外，尚无其他确切有效的方法[5]。本文报道8例CNS-SLE用甲氨蝶呤(MTX)和地塞米松(DXM)鞘内注射治疗情况，以探讨在全身用药的基础上鞘内治疗的作用。
1 资料和方法
, 百拇医药
一般资料：8例患者为1997～1999年3月在本院住院及门诊的病例，符合美国风湿病学会1982年修定的SLE诊断标准，狼疮活动标准积分(LACC)≥2[6]，且有癫痫、精神异常、狼疮性头痛、意识障碍之一者，排除高血压、尿毒症、中枢神经系统感染及其他原因引起的精神和神经异常，强的松≥0.5 mg/(kg*d)连续用药14天以上及甲基强的松龙≥0.5 g/d治疗48 h仍未缓解的患者。8例均为女性，年龄20～44岁，平均28岁，病程4个月～9年。临床表现：癫痫合并意识障碍2例，癫痫合并精神障碍3例，意识障碍、精神障碍、狼疮性头痛各1例。
方法：MTX 10 mg用生理盐水2～3 ml溶解稀释加DXM 5 mg，通过常规脊髓穿刺术注入椎管内，给药时注意缓慢推注药液，按照回抽-推注-再回抽的脊髓按摩法操作。在鞘内注射期间原全身糖皮质激素和CTX治疗不变。
2 结 果
, 百拇医药 8例患者中2例鞘内注射5次，1例2次，5例1次。多次注射者一般间隔7天，1例最后2次鞘内注射间隔1个月。8例患者鞘内注射治疗后临床症状均获得不同程度缓解，其中6例24 h内症状迅速改善，1例反复癫痫大发作、昏迷、大小便失禁者，第3次鞘内注射后上述症状得到缓解。
CNS-SLE鞘内注射前临床体征、脑脊液(CSF)及头颅CT变化见表1。
表1 CNS-SLE鞘内注射前8例患者的体征、CSF及头颅CT检查结果 病例
脑膜
刺激征
四肢
病理征
CSF检查
, 百拇医药 头颅CT
潘氏
试验
白细胞计数
(×106/L)
蛋白
(g/L)
抗ANA
抗体
1
+
+
-
, 百拇医药
0
-
1∶16
-
2
+
+
±
2
0.50
1∶16
脑萎缩，脑室、脑池系统扩大、脑沟加深
3
, 百拇医药
-
+
+
0
-
-
-
4
+
-
-
20
0.37
1∶16
, 百拇医药
脑沟回稍加深
5
-
+
+
10
0.77
1∶16
-
6
-
-
+
20
, http://www.100md.com
1.90
-
-
7
-
+
-
0
0.50
-
-
8
+
+
, 百拇医药
+
20
0.30
1∶64
脑萎缩
治疗后8例患者中原有脑膜刺激征和四肢病理征消失；1例血性脑脊液恢复正常；4例CSF蛋白增高者中3例恢复正常、1例明显减低(CSF蛋白量从1.9 g/L降至0.58 g/L)；5例CSF抗ANA抗体滴度增高者，治疗后均为阴性；4例CSF白细胞计数增高者，治疗后降为0。例2、例4及例8影像学改变治疗前后无明显改善。
不良反应：8例患者鞘内注射治疗过程中未发现特殊不良反应。
随访：8例患者随访2～28个月，平均(19±9)个月，病人病情稳定，未出现SLE活动迹象。
, http://www.100md.com
3 讨 论
SLE合并中枢神经系统损害是SLE的一种常见的危重并发症，甲基强的松龙和环磷酰胺冲击治疗是目前CNS-SLE常用的治疗方法。环磷酰胺冲击治疗疗效肯定，但起效较慢；甲基强的松龙冲击治疗起效快，但易引起高血压、水钠滁留、感染、精神症状、上消化道大出血等并发症。Valesini等[1]1994年首次报道CNS-SLE患者，给予MTX 10 mg和DXM 20 mg鞘内注射治疗收到戏剧性疗效。李玲莉等[7]1996年报道1例用糖皮质激素冲击治疗但疗效不显著的重症CNS-SLE患者，给予MTX 5 mg和DXM 2.5 mg鞘内注射治疗后症状缓解。张奉春等[8]1999年报道10例CNS-SLE患者，给予MTX 10 mg和DXM 10 mg鞘内注射治疗收到良好疗效，除1例使用MTX 20 mg和DXM 20 mg出现神经根刺激症状外，余均无特殊不良反应。本组经鞘内注射MTX 10 mg和DXM 5 mg，8例患者疗效良好，意识障碍、癫痫等精神异常症状改善迅速，且有部分病例临床症状缓解后CSF未完全恢复正常，特别是CSF蛋白仍高于正常，可能为药物的局部刺激作用所致。为避免多次鞘内注射引起中枢不良反应，我们认为可根据临床情况适当延长间隔时间给予重复鞘内注射治疗。鞘内注射可使小剂量MTX直接进入病变组织不受血脑屏障的影响，从而获得良好的疗效，并减少全身不良反应。本文结果证实MTX和DXM鞘内注射治疗CNS-SLE是安全有效的，特别适用于重症CNS-SLE患者，在给予甲基强的松龙和环磷酰胺冲击治疗下，同时给予MTX和DXM鞘内注射治疗可尽快控制病情。
, http://www.100md.com
参考文献
1，Valesini G, Priori R, Francia A, et al. Central nervous system involvement in systemic lupus erythematosus: a new therapeutic approach with intrachecal dexamethasone and methotrexate. Springer Semin Immunopathol, 1994, 16 (2～3)：313
2，Rosner S, Ginzler EM, Diamond HS, et al. A multicenter study of outcome in systemic lupus erythematosus Ⅱ cause of death. Arthritis Rhemu, 1982, 25: 612
3，Bruyn GMW. Controversis in lupus: nervous system involument. Ann Rheum Dis, 1995, 54: 159
, http://www.100md.com
4，陈国强，杨岫岩，培 达，等. 系统性红斑狼疮的中枢神经系统损害及治疗. 新医学，1997，28(8)：444
5，Silbley JT, Olszynski WP, Decoteau WE, et al. The incidence prognosis of central nervous system disease in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol, 1992, 19: 47
6，Browitz MB, Glandman DD, Tozman ECS, et al. The lupus activity criteria count (LACC). J Rheumatol, 1984, 11:783
7，李玲莉，徐世正，胡 萍，等. 甲氨蝶呤加地塞米松椎管内注射治疗1例狼疮脑病. 中华皮肤科杂志，1997，30(1)：55
8，张奉春，田新平，赵 岩，等. 甲氨蝶呤和地塞米松鞘内注射治疗狼疮中枢受累的临床观察. 中华风湿病学杂志，1999，3(1)：27
(1999-11-12收稿)
, 百拇医药