中国人闭角型青光眼房角关闭机制的研究
作者：王宁利 欧阳洁 周文炳 赖铭莹 叶天才 曾明兵 陈静嫦
单位：王宁利(广州，中山医科大学中山眼科中心 510060)；周文炳(广州，中山医科大学中山眼科中心 510060)；叶天才(广州，中山医科大学中山眼科中心 510060)；曾明兵(广州，中山医科大学中山眼科中心 510060)；陈静嫦(广州，中山医科大学中山眼科中心 510060)；赖铭莹(深圳市眼科医院)；欧阳洁(福建医学院附属协和医院眼科)
关键词：青光眼；闭角型；分类法；超声生物显微镜
中华眼科杂志000113 【摘要】 目的 对中国人原发性闭角型青光眼(闭青)房角关闭机制进行研究，为按发病机制分类提供依据。方法 采用超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)和诊断性的治疗方法对126例(126只眼)原发性闭青的房角及房角相关解剖结构进行活体、实时、定性及半定量观察分析。结果根据UBM房角及房角相关解剖结构的观察，可将原发性闭青房角关闭机制分为单纯性瞳孔阻滞型(48例，48只眼，占38.1%)，单纯性非瞳孔阻滞型(9例，9只眼，占7.1%)，多种机制共存型(69例,69只眼，占54.8%)。单纯性瞳孔阻滞型闭青瞳孔缘相对位置靠前，周边虹膜因瞳孔阻滞而膨隆，房角关闭与虹膜根部附着点位置及睫状体位置无关；单纯性非瞳孔阻滞型闭青瞳孔缘相对位置靠后，无瞳孔阻滞因素参与，房角关闭与前位的睫状体及附着靠前的周边虹膜肥厚堆积有关；多种机制共存型闭青除有瞳孔阻滞因素参与外，大多数患者具有虹膜根部附着点靠前和(或)睫状体前位和(或)周边虹膜肥厚等非瞳孔阻滞因素参与，结果形成特殊的爬行性房角关闭。结论 中国人原发性闭青房角关闭机制呈多样性。建议建立以房角关闭不同机制为基础的青光眼分类体系。
, 百拇医药
Multiple patterns of angle closure mechanisms in primary angle closure glaucoma in Chinese
WANG Ningli
(Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060，China)
OUYANG Jie, ZHOU Wenbing
【Abstract】 Objective The mechanism of primary angle closure glaucoma (PACG) in Chinese is studied to establish a new classification system based on the etiology and mechanism of angle closure. Methods The anterior chamber angle's configuration and the anatomic structures related to the angle in 126 cases with PACG were observed with ultrasound biomicroscope (UBM), and the mechanisms of angle closure were analyzed by diagnostic treatment. Results Based on the configuration of the angle and anatomic structures related to the angle as well as the mechanisms of angle closure, PACG could be divided into following subtypes: pure pupillary block angle closure glaucoma [PPB, 48 cases (38.1%)]; pure non-pupillary angle closure glaucoma [PNP, 9 cases (7.1%)]; multiple mechanism angle closure glaucoma [MM, 69 cases (54.8%)]. PPB manifested that the relative position of pupillary margin was located anteriorly, the peripheral iris bombé was due to the pupillary block, and the angle closure was not related to the location and shape of the peripheral iris and ciliary body. PNP showed that the relative position of pupil margin was located posteriorly, the angle closure was not caused by the pupillary block, but caused by anterior located ciliary body and/or thick and anterior located peripheral iris. MM pattern was caused by both pupillary block and non-pupilary block, and most of the cases manifested creeping angle closure. Conclusions The angle closure mechanisms of PACG in Chinese are of multiple patterns. Based on the different mechanisms of angle closure in PACG, a new classification system should be established to improve the diagnosis and treatment of PACG.
, 百拇医药
【Key words】 Glaucoma, angle-closure； Classification； Ultrasound biomicroscopy
近年来我国及东亚、东南亚国家和地区的眼科学者采用A型超声测量、图像处理分析、激发试验、房角镜检查等技术对原发性闭角型青光眼(闭青)的房角关闭机制进行了较深入的研究，结果发现这一地区原发性闭青患者房角关闭的机制除单纯瞳孔阻滞外，尚有相当一部分患者是由于瞳孔阻滞和其它非瞳孔阻滞因素共同参与所致；并提出了房角关闭机制多样性的假说。但由于研究手段的限制，未能对上述假说做进一步的证实。Pavlin设计的观察眼前段活体结构的新型仪器——超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM), 为眼前段活体结构的实时、非侵入性、无干扰的定性、定量观察测量提供了一种十分重要的工具。我们采用此项技术对我国原发性闭青的房角关闭机制进行了进一步的研究。现将结果总结分析如下。
资料和方法
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一、对象
从1996年10月至1997年10月我院确诊的292例原发性闭青中，根据以下剔除标准筛选出126例(126只眼)作为研究对象，但有以下情况者不纳入此项研究：(1)初诊时房角已完全关闭，无法进行房角关闭机制分析者；(2)急性闭青急性发作后瞳孔形态已改变者；(3)长期使用缩瞳剂瞳孔已发生强直或瞳孔形态已发生变化者。对短期或偶然滴用对瞳孔有影响的药物者，则要求停药至少1周以上，确定瞳孔状态已恢复正常后才纳入本项研究。
研究对象中，男性62例(62只眼)，女性64例(64只眼)；年龄38～68岁，平均(49±18)岁。临床上诊断为急性闭青者58例(58只眼)，慢性闭青者68例(68只眼)。
二、方法
1.设备：采用Zeiss/Humphery公司生产的840型超声生物显微镜。扫描频率50 mHz，扫描深度和宽度为5 mm×5 mm，轴向和侧向分辨率为50 μm，扫描速度为8幅图/s。
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2.UBM检查操作及图像处理技术：按照Pavlin介绍的方法，采用UBM在眼前段所需子午线进行扫描，并获取图像，用软盘将UBM所获取的眼前段同一子午切面的图像，以 PCX格式拷贝，转存入计算机辅助图像处理系统。并采用作者自行设计的 UBM image CAD软件进一步处理，并做定性及定量检测。
三、观察内容
1.定性观察：对UBM提供的眼前段剖面图进行定性观察和分析。凡发现有虹膜后表面膨隆特征者，则确定有瞳孔阻滞因素存在。通过进一步分析，如发现患者房角狭窄或关闭完全是由于周边虹膜膨隆所致，则将此类患者归为单纯性瞳孔阻滞型(图1,2)。无上述瞳孔阻滞特征(虹膜后表面膨隆)，但房角狭窄或关闭者则归为单纯性非瞳孔阻滞型。通过对这类患者眼前段UBM图像进一步分析，发现单纯性非瞳孔阻滞闭青患者中，部分患者房角狭窄或关闭是由于睫状体位置极度靠前将周边虹膜顶向房角处所致，故将此类归为单纯性非瞳孔阻滞型睫状体前位型(图3,4)；另外发现一部分患者的房角狭窄或关闭与睫状体无关，而是由于肥厚的周边虹膜，在房角入口处形成梯形，向房角处堆积形成狭窄或关闭的房角，将此类原发性闭青归为单纯性非瞳孔阻滞型周边虹膜肥厚型(图5,6)。如果除见虹膜后表面前曲膨隆特征外，同时有睫状体前位和(或)周边虹膜肥厚向房角处堆积等因素造成房角狭窄或关闭者，则归为多种机制共存型(图7～12)。
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2.半定量观察：根据定性观察分型结果，对不同房角关闭机制原发性闭青的相关解剖结构(如虹膜根部附着点、周边虹膜厚度、睫状体位置及瞳孔缘相对位置)进行半定量测定观察，并分析这些解剖结构与不同房角关闭机制之间的关系。半定量测定分级标准：(1)虹膜根部附着点：根据UBM图像可将虹膜根部附着点分为靠前型(Ⅰ)、中间型(Ⅱ)及靠后型(Ⅲ)。靠前型是指虹膜根部附着于巩膜突上。中间型是指虹膜根部附着于睫状体前部，可见窄的睫状体带。靠后型是指虹膜根部附着于睫状体后部，可见宽的睫状体带(图13)。(2)睫状体位置：根据UBM 图像可将睫状体位置分为前位型(Ⅰ)、中间型(Ⅱ)及滞后型(Ⅲ)。睫状体前位型表现为睫状突与虹膜根部广泛接触，不能观察到睫状沟。中间型是指睫状突与虹膜根部稍有接触。滞后型是指睫状突与虹膜根部无接触，睫状沟清晰可见(图14)。(3)周边虹膜形态：根据距虹膜根部附着点内侧约500 μm的周边虹膜厚度，分为偏薄型(Ⅰ)、中间型(Ⅱ)及肥厚型(Ⅲ)(图15)。(4)瞳孔缘相对位置：瞳孔缘相对位置是指瞳孔缘和晶状体前表面接触点相对于虹膜根部附着点的位置关系，亦即瞳孔缘和晶状体接触点连线与虹膜根部附着点连线的相对关系，根据UBM图像可分为靠前型(+1位)、中位型(0位)及靠后型(-1位)(图16，17)。
, 百拇医药
其中靠前型指瞳孔缘和晶状体前表面接触点相对虹膜根部附着点的位置靠前(靠近角膜方向)，中位型是指瞳孔缘和晶状体前表面接触点与虹膜根部附着点的位置在同一水平，靠后型是指瞳孔缘和晶状体前表面接触点的位置相对于虹膜根部附着点靠后(远离角膜方向)。
3.UBM图像分析：对47例(47只眼)早期原发性闭青进行周边虹膜切除术前后UBM图像的观察分析。观察周边虹膜形态变化、房角形态变化、周边虹膜与睫状体关系变化及周边虹膜堆积程度等。通过此项研究，观察周边虹膜切除术解除瞳孔阻滞因素后，非瞳孔阻滞因素是否存在，及其对房角关闭的影响。
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图1 单纯性瞳孔阻滞型闭青， 术前周边虹膜膨隆， 房角狭窄关闭
图2 单纯性瞳孔阻滞型闭青， 术后周边虹膜变平坦， 房角开放加宽
图3单纯性非瞳孔阻滞睫状体前位型闭青， 术前周边虹膜膨隆不明显， 睫状体前位将周边虹膜顶向房角， 房角狭窄关闭
图4 单纯性非瞳孔阻滞睫状体前位型， 术后周边虹膜形态无明显变化， 仍见前位的睫状体将周边虹膜顶向房角， 房角狭窄关闭
图5 单纯性非瞳孔阻滞周边虹膜肥厚型闭青， 在室光照度下见周边虹膜肥厚向房角方向堆积， 房角狭窄关闭
图6 单纯性非瞳孔阻滞周边虹膜肥厚型闭青， 在明亮光照度下， 见瞳孔缩小， 周边虹膜拉长变薄， 房角增宽开放
图7 多种机制共存型 (瞳孔阻滞 周边虹膜肥厚) 闭青， 术前周边虹膜膨隆、 肥厚， 房角狭窄， 房角入口处关闭
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图8 多种机制共存型 (瞳孔阻滞 周边虹膜肥厚) 闭青， 术后周边虹膜变平坦， 但仍见肥厚虹膜向房角处堆积， 房角仍狭窄关闭
图9 多种机制共存型 (瞳孔阻滞 睫状体前位型) 闭青， 术前周边虹膜膨隆， 睫状体前位， 房角狭窄关闭
图10 多种机制共存型 (瞳孔阻滞 睫状体前位型) 闭青， 术后周边虹膜变平坦， 但仍见前位的睫状体将周边虹膜顶向房角， 房角狭窄关闭
图11 多种机制共存型 (瞳孔阻滞 睫状体前位 周边虹膜肥厚) 闭青， 术前周边虹膜轻度膨隆， 睫状体前位， 周边虹膜肥厚并向房角方向堆积， 致房角狭窄关闭
图12 多种机制共存型(瞳孔阻滞 睫状体前位 周边虹膜肥厚) 闭青， 术后周边虹膜较术前平坦， 但前位的睫状体及虹膜向周边堆积， 致房角狭窄关闭
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图13 虹膜根部附着点相对位置分级：I 靠前型 (左图) ： 虹膜根部附着点靠前， 达巩膜突II；中间型 (中图) ： 虹膜根部附着点处于I、III型之间；III靠后型 (右图) ： 虹膜根部附着点靠后， 房角隐窝极宽
图14 睫状体位置分型： 前位型 (左图) ： 睫状体前位附着紧贴于周边虹膜后； 中间型 (中图) ： 睫状体位置介于前位型及滞后型之间； 滞后型 (右图) ： 睫状体远离周边虹膜后
图15 周边虹膜厚度分级：偏薄型 (左图) ： 周边虹膜极薄；中间型 (中图) ： 周边虹膜厚度介于型之间；肥厚型 (右图) ： 周边部虹膜肥厚
图16 瞳孔缘相对位置分级：+I位 (左图) ： 瞳孔缘和晶状体前表面接触点相对虹膜根部附着点靠前，造成瞳孔阻滞，周边虹膜膨隆；0位 (中图) ： 瞳孔缘和晶状体前表面接触点和虹膜根部附着点处于同一水平， 无虹膜膨隆征象；-1位 (右图) 瞳孔缘和晶状体前表面接触点位置相对虹膜附着点靠后， 周边虹膜呈反向性膨隆
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图17 瞳孔缘相对位置(指瞳孔缘和晶状体前表面接触点连线与虹膜根部附着点连线的相对关系)
结果
一、原发性闭青房角关闭机制定性分析
通过定性分析发现，本文126例(126只眼)患者中有117例(117只眼)UBM图像显示瞳孔阻滞特征，约占患者总数的92.9%。进一步分析发现其中由于单纯瞳孔阻滞所致的房角狭窄或关闭者，即单纯性瞳孔阻滞型48例(48只眼)，占患者总数的38.1%。有69例(69只眼)则表现为多种机制共存特征，即多种机制共存型，占患者总数的54.8%。另有9例(9只眼)患者的UBM图像显示无瞳孔阻滞特征(单纯性非瞳孔阻滞型)，占患者总数的7.1%；其中有5例(5只眼)房角关闭或狭窄是由于睫状体前位所致(睫状体前位型)，占患者总数的4.0%；另4例(4只眼)房角狭窄或关闭是由于肥厚的周边虹膜向房角处堆积所致(周边虹膜肥厚型)，占患者总数的3.2%。通过分析发现本文患者中多种机制共存型占多数，其次为单纯性瞳孔阻滞型，而单纯性非瞳孔阻滞型占的比例相对较小。
, 百拇医药
二、不同房角关闭机制的原发性闭青房角相关解剖结构的半定量比较
根据上述的分级标准对不同房角关闭机制的原发性闭青的房角及与房角相关解剖结构进行测量观察，观察结果见表1。
表1 126例(126只眼)不同房角关闭机制原发性闭青的虹膜根部附着位置、睫状体位置类型、周边虹膜形态、瞳孔缘相对位置的比较(眼数) 闭青类型
虹膜根部附着位置类型
睫状体位置
周边虹膜形态
瞳孔缘相对位置
Ⅰ
Ⅱ
, 百拇医药
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
+1
0
-1
单纯性瞳孔阻滞型
3
21
24
, 百拇医药
0
26
22
39
9
0
48
0
0
单纯性非瞳孔阻滞型
睫状体前位型
4
1
0
, 百拇医药
5
0
0
1
4
0
0
4
1
周边虹膜肥厚型
4
0
0
0
, 百拇医药
3
1
0
1
3
0
1
3
多种机制共存型
48
21
0
23
46
, http://www.100md.com
0
48
21
0
69
0
0
三、不同类型原发性闭青在周边虹膜切除术前、后相关指标的变化
本组患者中有47例(47只眼)早期闭青接受了周边虹膜切除术。对这些病例均进行了手术前、后UBM观察比较，结果见表2。
讨论
一、UBM检测在原发性闭青房角关闭机制研究中的作用
, 百拇医药
以往对房角及相关解剖结构的观察和评价均建立在房角镜检查或病理解剖学检查基础之上。但是任何一种房角镜检查均离不开光线的照射，且检查操作时都不可避免地会引起或多或少的机械性干扰；另外，房角镜及裂隙灯显微镜等光学仪器仅能观察房角及虹膜表面，不能对后房形态及与前房角相关的解剖结构进行活体观察。病理解剖学检查所获得的标本由于取材、切片制作过程的影响也是非自然状态下的房角结构。由于房角镜及病理解剖学检查存在的上述缺陷限制了对房角及相关解剖结构的观察，特别是限制了在自然状态下房角形态的实时、定量观察，使原发性闭青房角关闭机制的研究受到一定的限制。
表2 47例(47只眼)不同类型原发性闭青周边虹膜切除术后相关解剖结构的改变(眼数) 闭青类型
周边虹膜
房角
周边虹膜骑跨
, 百拇医药
在睫状体上
周边虹膜
堆积
无变化
变平坦
明显增宽
稍增宽
无变化
单纯性瞳孔阻滞型
0
24
24
0
, 百拇医药
0
0
0
单纯性非瞳孔阻滞型
睫状体前位型
3
0
0
2
1
3
0
周边虹膜肥厚型
, 百拇医药 2
0
0
0
2
0
4
多种机制共存型
0
18
0
11
7
10
, 百拇医药
8
UBM采用高频超声作为探测能源，避免了房角镜检查时要求一定照明的缺陷。可在任何光线条件下进行房角形态及相关解剖结构的观察测量，为房角形态的实时观察测量提供了条件。另外，由于该仪器在房角检查时，探头是在水浴中扫描，不会对眼前段产生机械性的干扰，房角形态检查的结果基本上是自然状态下的房角。正是因为UBM具有上述优势，克服了以往房角形态及相关解剖结构观察方法中的缺陷，为房角及相关解剖结构的实时观察测量提供了一种重要工具。从而为研究原发性闭青的房角及相关解剖结构提供了新的手段[1-3]。我们采用此项技术对我国原发性闭青房角关闭机制进行了深入研究，发现我国原发性闭青房角关闭机制有其特殊性及多样性。
二、 中国人房角关闭机制的特殊性及多样性
近年来的研究表明中国人原发性闭青的房角关闭机制多为爬行性粘连关闭，我们也观察到在我国原发性闭青中有近60%患者表现为慢性临床经过，且有近40%的患者在行周边虹膜切除术后仍可在一定诱因下发生房角关闭[4-8]。以上结果均表明我国原发性闭青的房角关闭机制有其自身的特殊性。但到目前为止尚未能对上述观察作出进一步的解释，本文的研究结果显示我国原发性闭青房角关闭机制存在以下几种形式。各种不同类型房角关闭的发生与其解剖结构有密切关系。
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1.单纯性瞳孔阻滞型：本文研究结果表明此类患者瞳孔缘相对位置靠前，为增加瞳孔阻滞的强度提供了解剖学和力学基础，Mapstone[9]、Kondo和Miura[10]通过力学分析提出PBF=(D+E)cos α+Scos β的计算公式(图18)。
从图18中可见当瞳孔缘相对位置靠前时则瞳孔阻滞强度增加(即瞳孔阻滞力增加)。当瞳孔阻滞力大于后房房水压力，限制房水从瞳孔进入前房时，则造成后房压力增加，导致周边虹膜向前膨隆，在此组患者中均发现有显著的周边虹膜膨隆(图1)，由PBF=(D+E)cos α+Scos β，其中PBF为瞳孔阻滞力，D为瞳孔开大肌力，E为虹膜张力，S为瞳孔括约肌力，α角为(D+E)向量所指的方向和瞳孔缘至晶状体前曲率半径中心连线的夹角，β角为向量S所指的方向和上述连线的夹角于膨隆的周边虹膜导致房角狭窄甚至关闭。我们还观察到在进行周边虹膜切除术后，后房房水通过周边虹膜切除口形成的“短路”到达前房，前、后房压力达到平衡，周边虹膜变平坦，房角开放或增宽(图2)。通过对与房角相关解剖结构的半定量研究发现，此类患者的房角关闭与睫状体位置及周边虹膜形态无关，完全是由于瞳孔阻滞因素引起。
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图18 相对瞳孔阻滞力(PBF)测量示意
2.单纯性非瞳孔阻滞型：UBM图像显示与瞳孔阻滞型相反，此类患者瞳孔缘相对位置靠后，或者与虹膜根部附着点在同一水平。根据Mapstone[9]、Kondo和Miura[10]提供的瞳孔阻滞力推算公式计算，当瞳孔缘相对位置接近或到达虹膜根部附着点水平时，瞳孔阻滞强度减少，甚至消失。这类患者的UBM图像显示其周边虹膜平坦(无向前膨隆征象)，但在房角入口处急转形成狭窄甚至关闭的房角(图3～6)。相对靠后的瞳孔缘位置及周边虹膜无向前膨隆的征象均提示此类患者的房角关闭与瞳孔阻滞无关。以往许多学者根据这类青光眼的虹膜形态将此类青光眼称为“高褶虹膜综合征(plateau iris )”，认为构成这类患者房角狭窄或关闭的原因是由于前位的睫状体将周边虹膜顶向房角的结果[11]。本文的研究结果显示裂隙灯及房角镜下检查表现为“高褶虹膜综合征”的非瞳孔阻滞型原发性闭青中，仅有部分患者UBM检测证实有睫状体前位现象，而其余患者狭窄的房角完全是由于周边虹膜的特殊形态造成。对与房角结构相关解剖结构的半定量测量发现，单纯性非瞳孔阻滞型原发性闭青，UBM图像无睫状体前位特征的患者，其周边虹膜厚度均在Ⅱ级和Ⅲ级(中等度肥厚)以上，其中3/4的患者周边虹膜厚度在Ⅲ级水平。 由于在UBM图像上未能发现睫状体前位的特征(此类患者睫状体位置均为中间型或靠后型)，所以可认为此类患者的房角狭窄或关闭与睫状体无关。UBM图像分析显示这类患者具有肥厚的周边虹膜，其周边虹膜根部附着点靠前(均为Ⅰ级，靠前型)，虹膜根部在房角入口处呈梯形，形成一急转的狭窄房角，由于以上解剖特征，当瞳孔轻度或中度散大时，肥厚且前位附着的周边虹膜向房角处堆积造成房角狭窄或关闭(图5)，当有强光照射或使用缩瞳剂后，由于瞳孔缩小，虹膜拉长变薄，房角增宽开放(图6)。所以我们将此类患者称为单纯性非瞳孔阻滞型原发性闭青-周边虹膜肥厚型。
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另外，在本组单纯性非瞳孔阻滞型患者中，半数以上的患者UBM检查确实发现有明显前位的睫状体，这类患者睫状体位置大多数在I级(前位型)水平，UBM图像显示前位的睫状体，将周边虹膜顶向房角，造成狭窄或关闭的房角(图3)。周边虹膜切除术前、后UBM图像分析发现，周边虹膜切除术后周边虹膜、房角形态均无明显变化，仍然可见前位的睫状体将周边虹膜顶向房角,造成房角狭窄或关闭的特征(图4)。在使用缩瞳剂后，虽然虹膜拉长变薄，但由于前位的睫状体将周边虹膜顶向房角，房角仍狭窄。通过上述分析，可以认为此类患者房角关闭的原因是由于前位的睫状体造成，所以我们将此类原发性闭青称为单纯性非瞳孔阻滞型原发性闭青-睫状体前位型。
3.多种机制共存型：本研究结果表明这类患者与单纯性瞳孔阻滞型有相似之处，患者的UBM眼前段图像均显示瞳孔缘相对位置靠前，虹膜后表面前曲膨隆。在裂隙灯显微镜或房角镜检查时很难与单纯性瞳孔阻滞型原发性闭青区别，仅能作出原发性闭青虹膜膨隆型的诊断。但是不同于单纯性瞳孔阻滞型之处是这类患者一般同时具有前位的睫状体和(或)肥厚的周边虹膜，所以除了瞳孔阻滞因素外，尚有非瞳孔阻滞因素参与此类患者的房角关闭。其房角关闭多由两种或两种以上因素所致。如瞳孔阻滞+睫状体前位，瞳孔阻滞+周边虹膜肥厚堆积或瞳孔阻滞+睫状体前位+周边虹膜肥厚堆积。经过UBM眼前段图像半定量测量分析发现，这类患者虹膜根部附着点大多数为靠前型，少部分为中间型。由于虹膜根部附着点靠前，无论是周边虹膜轻度膨隆，还是周边虹膜向房角方向堆积或睫状体轻度前移，都容易导致房角关闭。这类房角关闭多表现为从房角深部开始逐渐向前发展的渐进性、爬行性房角关闭的特征。UBM图像分析可见，周边虹膜切除术后尽管这类患者的周边虹膜变平坦，但房角仍狭窄或关闭，由于这时已解除了瞳孔阻滞因素，其造成房角狭窄或关闭的非瞳孔阻滞因素在UBM图像上则突出显示，部分患者共存因素为睫状体前位，部分为周边虹膜堆积，部分则两者兼而有之(图7～12)。
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三、关于我国原发性闭青分类的建议
基于对我国原发性闭青房角关闭机制多样性认识的加深，我们提出以上述房角关闭机制为基础的分类体系：(1)单纯性瞳孔阻滞型；(2)单纯性非瞳孔阻滞型(睫状体前位型)；(3)单纯性非瞳孔阻滞型(周边虹膜肥厚型)；(4)多种机制共存型。我们认为这一分类体系对于选择正确的治疗方案具有重要的指导意义。
四、治疗及处理方案的选择
1.单纯性非瞳孔阻滞型：对于早期单纯性非瞳孔阻滞型原发性闭青，由于无瞳孔阻滞因素的参与，所以不主张做周边虹膜切除术。在有UBM的医院，通过UBM检查可作出是周边虹膜肥厚型或是睫状体前位型的诊断。对于周边虹膜肥厚型可采用缩瞳治疗(收紧周边虹膜以加宽房角)，或行氩激光周边虹膜成型术，以减少周边虹膜厚度，加宽房角。对于睫状体前位型选择氩激光周边虹膜成型术，但术后一定要再次行UBM检查，观察房角加宽程度，可追加治疗，并随访观察。在无UBM的医院则可先对这些患者行缩瞳治疗，如果缩瞳后房角明显加宽，则可作出周边虹膜肥厚型的诊断；如果缩瞳后房角仍狭窄或仅稍加宽，则可作出睫状体前位型的诊断，并按上述原则选择治疗。
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2.单纯性瞳孔阻滞型和多种机制共存型：对于这两类早期原发性闭青首选的治疗是周边虹膜切除术(手术或激光)，但周边虹膜切除术后房角的再检测十分重要。在周边虹膜切除术后由于瞳孔阻滞引起的周边虹膜膨隆解除，单纯性瞳孔阻滞型原发性闭青的房角加宽开放；但多种机制共存型在周边虹膜切除术后解除了瞳孔阻滞因素，事实上已变成了单纯性非瞳孔阻滞型原发性闭青，此时可用UBM检测共存的其他因素，特别是如果对此类患者进行UBM暗室激发试验，则可发现一部分患者在暗室条件下房角关闭，根据暗室条件下获得的UBM图像对其房角关闭机制进行分析[2]；对于无UBM的单位则可按前述单纯性非瞳孔阻滞型原发性闭青的分类方法进一步分析其残存的机制，并根据这些机制参照单纯性非瞳孔阻滞型原发性闭青中所述的原则选择针对性的治疗方案。
本文曾获中华医学会眼科分会第二次全国中青年学术会议优秀论文一等奖
参考文献
1 王宁利,赖铭莹,周文炳,等. 超声生物显微镜暗室激发试验.中华眼科杂志,1998,34:183-186.
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2 王宁利，叶天才，赖铭莹，等. 应用超声生物显微镜与房角镜检查眼前房角结构的比较.中华眼科杂志，1999,35:174-176.
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(收稿日期：1999-06-30), 百拇医药
单位：王宁利(广州，中山医科大学中山眼科中心 510060)；周文炳(广州，中山医科大学中山眼科中心 510060)；叶天才(广州，中山医科大学中山眼科中心 510060)；曾明兵(广州，中山医科大学中山眼科中心 510060)；陈静嫦(广州，中山医科大学中山眼科中心 510060)；赖铭莹(深圳市眼科医院)；欧阳洁(福建医学院附属协和医院眼科)
关键词：青光眼；闭角型；分类法；超声生物显微镜
中华眼科杂志000113 【摘要】 目的 对中国人原发性闭角型青光眼(闭青)房角关闭机制进行研究，为按发病机制分类提供依据。方法 采用超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)和诊断性的治疗方法对126例(126只眼)原发性闭青的房角及房角相关解剖结构进行活体、实时、定性及半定量观察分析。结果根据UBM房角及房角相关解剖结构的观察，可将原发性闭青房角关闭机制分为单纯性瞳孔阻滞型(48例，48只眼，占38.1%)，单纯性非瞳孔阻滞型(9例，9只眼，占7.1%)，多种机制共存型(69例,69只眼，占54.8%)。单纯性瞳孔阻滞型闭青瞳孔缘相对位置靠前，周边虹膜因瞳孔阻滞而膨隆，房角关闭与虹膜根部附着点位置及睫状体位置无关；单纯性非瞳孔阻滞型闭青瞳孔缘相对位置靠后，无瞳孔阻滞因素参与，房角关闭与前位的睫状体及附着靠前的周边虹膜肥厚堆积有关；多种机制共存型闭青除有瞳孔阻滞因素参与外，大多数患者具有虹膜根部附着点靠前和(或)睫状体前位和(或)周边虹膜肥厚等非瞳孔阻滞因素参与，结果形成特殊的爬行性房角关闭。结论 中国人原发性闭青房角关闭机制呈多样性。建议建立以房角关闭不同机制为基础的青光眼分类体系。
, 百拇医药
Multiple patterns of angle closure mechanisms in primary angle closure glaucoma in Chinese
WANG Ningli
(Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060，China)
OUYANG Jie, ZHOU Wenbing
【Abstract】 Objective The mechanism of primary angle closure glaucoma (PACG) in Chinese is studied to establish a new classification system based on the etiology and mechanism of angle closure. Methods The anterior chamber angle's configuration and the anatomic structures related to the angle in 126 cases with PACG were observed with ultrasound biomicroscope (UBM), and the mechanisms of angle closure were analyzed by diagnostic treatment. Results Based on the configuration of the angle and anatomic structures related to the angle as well as the mechanisms of angle closure, PACG could be divided into following subtypes: pure pupillary block angle closure glaucoma [PPB, 48 cases (38.1%)]; pure non-pupillary angle closure glaucoma [PNP, 9 cases (7.1%)]; multiple mechanism angle closure glaucoma [MM, 69 cases (54.8%)]. PPB manifested that the relative position of pupillary margin was located anteriorly, the peripheral iris bombé was due to the pupillary block, and the angle closure was not related to the location and shape of the peripheral iris and ciliary body. PNP showed that the relative position of pupil margin was located posteriorly, the angle closure was not caused by the pupillary block, but caused by anterior located ciliary body and/or thick and anterior located peripheral iris. MM pattern was caused by both pupillary block and non-pupilary block, and most of the cases manifested creeping angle closure. Conclusions The angle closure mechanisms of PACG in Chinese are of multiple patterns. Based on the different mechanisms of angle closure in PACG, a new classification system should be established to improve the diagnosis and treatment of PACG.
, 百拇医药
【Key words】 Glaucoma, angle-closure； Classification； Ultrasound biomicroscopy
近年来我国及东亚、东南亚国家和地区的眼科学者采用A型超声测量、图像处理分析、激发试验、房角镜检查等技术对原发性闭角型青光眼(闭青)的房角关闭机制进行了较深入的研究，结果发现这一地区原发性闭青患者房角关闭的机制除单纯瞳孔阻滞外，尚有相当一部分患者是由于瞳孔阻滞和其它非瞳孔阻滞因素共同参与所致；并提出了房角关闭机制多样性的假说。但由于研究手段的限制，未能对上述假说做进一步的证实。Pavlin设计的观察眼前段活体结构的新型仪器——超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM), 为眼前段活体结构的实时、非侵入性、无干扰的定性、定量观察测量提供了一种十分重要的工具。我们采用此项技术对我国原发性闭青的房角关闭机制进行了进一步的研究。现将结果总结分析如下。
资料和方法
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一、对象
从1996年10月至1997年10月我院确诊的292例原发性闭青中，根据以下剔除标准筛选出126例(126只眼)作为研究对象，但有以下情况者不纳入此项研究：(1)初诊时房角已完全关闭，无法进行房角关闭机制分析者；(2)急性闭青急性发作后瞳孔形态已改变者；(3)长期使用缩瞳剂瞳孔已发生强直或瞳孔形态已发生变化者。对短期或偶然滴用对瞳孔有影响的药物者，则要求停药至少1周以上，确定瞳孔状态已恢复正常后才纳入本项研究。
研究对象中，男性62例(62只眼)，女性64例(64只眼)；年龄38～68岁，平均(49±18)岁。临床上诊断为急性闭青者58例(58只眼)，慢性闭青者68例(68只眼)。
二、方法
1.设备：采用Zeiss/Humphery公司生产的840型超声生物显微镜。扫描频率50 mHz，扫描深度和宽度为5 mm×5 mm，轴向和侧向分辨率为50 μm，扫描速度为8幅图/s。
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2.UBM检查操作及图像处理技术：按照Pavlin介绍的方法，采用UBM在眼前段所需子午线进行扫描，并获取图像，用软盘将UBM所获取的眼前段同一子午切面的图像，以 PCX格式拷贝，转存入计算机辅助图像处理系统。并采用作者自行设计的 UBM image CAD软件进一步处理，并做定性及定量检测。
三、观察内容
1.定性观察：对UBM提供的眼前段剖面图进行定性观察和分析。凡发现有虹膜后表面膨隆特征者，则确定有瞳孔阻滞因素存在。通过进一步分析，如发现患者房角狭窄或关闭完全是由于周边虹膜膨隆所致，则将此类患者归为单纯性瞳孔阻滞型(图1,2)。无上述瞳孔阻滞特征(虹膜后表面膨隆)，但房角狭窄或关闭者则归为单纯性非瞳孔阻滞型。通过对这类患者眼前段UBM图像进一步分析，发现单纯性非瞳孔阻滞闭青患者中，部分患者房角狭窄或关闭是由于睫状体位置极度靠前将周边虹膜顶向房角处所致，故将此类归为单纯性非瞳孔阻滞型睫状体前位型(图3,4)；另外发现一部分患者的房角狭窄或关闭与睫状体无关，而是由于肥厚的周边虹膜，在房角入口处形成梯形，向房角处堆积形成狭窄或关闭的房角，将此类原发性闭青归为单纯性非瞳孔阻滞型周边虹膜肥厚型(图5,6)。如果除见虹膜后表面前曲膨隆特征外，同时有睫状体前位和(或)周边虹膜肥厚向房角处堆积等因素造成房角狭窄或关闭者，则归为多种机制共存型(图7～12)。
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2.半定量观察：根据定性观察分型结果，对不同房角关闭机制原发性闭青的相关解剖结构(如虹膜根部附着点、周边虹膜厚度、睫状体位置及瞳孔缘相对位置)进行半定量测定观察，并分析这些解剖结构与不同房角关闭机制之间的关系。半定量测定分级标准：(1)虹膜根部附着点：根据UBM图像可将虹膜根部附着点分为靠前型(Ⅰ)、中间型(Ⅱ)及靠后型(Ⅲ)。靠前型是指虹膜根部附着于巩膜突上。中间型是指虹膜根部附着于睫状体前部，可见窄的睫状体带。靠后型是指虹膜根部附着于睫状体后部，可见宽的睫状体带(图13)。(2)睫状体位置：根据UBM 图像可将睫状体位置分为前位型(Ⅰ)、中间型(Ⅱ)及滞后型(Ⅲ)。睫状体前位型表现为睫状突与虹膜根部广泛接触，不能观察到睫状沟。中间型是指睫状突与虹膜根部稍有接触。滞后型是指睫状突与虹膜根部无接触，睫状沟清晰可见(图14)。(3)周边虹膜形态：根据距虹膜根部附着点内侧约500 μm的周边虹膜厚度，分为偏薄型(Ⅰ)、中间型(Ⅱ)及肥厚型(Ⅲ)(图15)。(4)瞳孔缘相对位置：瞳孔缘相对位置是指瞳孔缘和晶状体前表面接触点相对于虹膜根部附着点的位置关系，亦即瞳孔缘和晶状体接触点连线与虹膜根部附着点连线的相对关系，根据UBM图像可分为靠前型(+1位)、中位型(0位)及靠后型(-1位)(图16，17)。
, 百拇医药
其中靠前型指瞳孔缘和晶状体前表面接触点相对虹膜根部附着点的位置靠前(靠近角膜方向)，中位型是指瞳孔缘和晶状体前表面接触点与虹膜根部附着点的位置在同一水平，靠后型是指瞳孔缘和晶状体前表面接触点的位置相对于虹膜根部附着点靠后(远离角膜方向)。
3.UBM图像分析：对47例(47只眼)早期原发性闭青进行周边虹膜切除术前后UBM图像的观察分析。观察周边虹膜形态变化、房角形态变化、周边虹膜与睫状体关系变化及周边虹膜堆积程度等。通过此项研究，观察周边虹膜切除术解除瞳孔阻滞因素后，非瞳孔阻滞因素是否存在，及其对房角关闭的影响。
, 百拇医药
图1 单纯性瞳孔阻滞型闭青， 术前周边虹膜膨隆， 房角狭窄关闭
图2 单纯性瞳孔阻滞型闭青， 术后周边虹膜变平坦， 房角开放加宽
图3单纯性非瞳孔阻滞睫状体前位型闭青， 术前周边虹膜膨隆不明显， 睫状体前位将周边虹膜顶向房角， 房角狭窄关闭
图4 单纯性非瞳孔阻滞睫状体前位型， 术后周边虹膜形态无明显变化， 仍见前位的睫状体将周边虹膜顶向房角， 房角狭窄关闭
图5 单纯性非瞳孔阻滞周边虹膜肥厚型闭青， 在室光照度下见周边虹膜肥厚向房角方向堆积， 房角狭窄关闭
图6 单纯性非瞳孔阻滞周边虹膜肥厚型闭青， 在明亮光照度下， 见瞳孔缩小， 周边虹膜拉长变薄， 房角增宽开放
图7 多种机制共存型 (瞳孔阻滞 周边虹膜肥厚) 闭青， 术前周边虹膜膨隆、 肥厚， 房角狭窄， 房角入口处关闭
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图8 多种机制共存型 (瞳孔阻滞 周边虹膜肥厚) 闭青， 术后周边虹膜变平坦， 但仍见肥厚虹膜向房角处堆积， 房角仍狭窄关闭
图9 多种机制共存型 (瞳孔阻滞 睫状体前位型) 闭青， 术前周边虹膜膨隆， 睫状体前位， 房角狭窄关闭
图10 多种机制共存型 (瞳孔阻滞 睫状体前位型) 闭青， 术后周边虹膜变平坦， 但仍见前位的睫状体将周边虹膜顶向房角， 房角狭窄关闭
图11 多种机制共存型 (瞳孔阻滞 睫状体前位 周边虹膜肥厚) 闭青， 术前周边虹膜轻度膨隆， 睫状体前位， 周边虹膜肥厚并向房角方向堆积， 致房角狭窄关闭
图12 多种机制共存型(瞳孔阻滞 睫状体前位 周边虹膜肥厚) 闭青， 术后周边虹膜较术前平坦， 但前位的睫状体及虹膜向周边堆积， 致房角狭窄关闭
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图13 虹膜根部附着点相对位置分级：I 靠前型 (左图) ： 虹膜根部附着点靠前， 达巩膜突II；中间型 (中图) ： 虹膜根部附着点处于I、III型之间；III靠后型 (右图) ： 虹膜根部附着点靠后， 房角隐窝极宽
图14 睫状体位置分型： 前位型 (左图) ： 睫状体前位附着紧贴于周边虹膜后； 中间型 (中图) ： 睫状体位置介于前位型及滞后型之间； 滞后型 (右图) ： 睫状体远离周边虹膜后
图15 周边虹膜厚度分级：偏薄型 (左图) ： 周边虹膜极薄；中间型 (中图) ： 周边虹膜厚度介于型之间；肥厚型 (右图) ： 周边部虹膜肥厚
图16 瞳孔缘相对位置分级：+I位 (左图) ： 瞳孔缘和晶状体前表面接触点相对虹膜根部附着点靠前，造成瞳孔阻滞，周边虹膜膨隆；0位 (中图) ： 瞳孔缘和晶状体前表面接触点和虹膜根部附着点处于同一水平， 无虹膜膨隆征象；-1位 (右图) 瞳孔缘和晶状体前表面接触点位置相对虹膜附着点靠后， 周边虹膜呈反向性膨隆
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图17 瞳孔缘相对位置(指瞳孔缘和晶状体前表面接触点连线与虹膜根部附着点连线的相对关系)
结果
一、原发性闭青房角关闭机制定性分析
通过定性分析发现，本文126例(126只眼)患者中有117例(117只眼)UBM图像显示瞳孔阻滞特征，约占患者总数的92.9%。进一步分析发现其中由于单纯瞳孔阻滞所致的房角狭窄或关闭者，即单纯性瞳孔阻滞型48例(48只眼)，占患者总数的38.1%。有69例(69只眼)则表现为多种机制共存特征，即多种机制共存型，占患者总数的54.8%。另有9例(9只眼)患者的UBM图像显示无瞳孔阻滞特征(单纯性非瞳孔阻滞型)，占患者总数的7.1%；其中有5例(5只眼)房角关闭或狭窄是由于睫状体前位所致(睫状体前位型)，占患者总数的4.0%；另4例(4只眼)房角狭窄或关闭是由于肥厚的周边虹膜向房角处堆积所致(周边虹膜肥厚型)，占患者总数的3.2%。通过分析发现本文患者中多种机制共存型占多数，其次为单纯性瞳孔阻滞型，而单纯性非瞳孔阻滞型占的比例相对较小。
, 百拇医药
二、不同房角关闭机制的原发性闭青房角相关解剖结构的半定量比较
根据上述的分级标准对不同房角关闭机制的原发性闭青的房角及与房角相关解剖结构进行测量观察，观察结果见表1。
表1 126例(126只眼)不同房角关闭机制原发性闭青的虹膜根部附着位置、睫状体位置类型、周边虹膜形态、瞳孔缘相对位置的比较(眼数) 闭青类型
虹膜根部附着位置类型
睫状体位置
周边虹膜形态
瞳孔缘相对位置
Ⅰ
Ⅱ
, 百拇医药
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
+1
0
-1
单纯性瞳孔阻滞型
3
21
24
, 百拇医药
0
26
22
39
9
0
48
0
0
单纯性非瞳孔阻滞型
睫状体前位型
4
1
0
, 百拇医药
5
0
0
1
4
0
0
4
1
周边虹膜肥厚型
4
0
0
0
, 百拇医药
3
1
0
1
3
0
1
3
多种机制共存型
48
21
0
23
46
, http://www.100md.com
0
48
21
0
69
0
0
三、不同类型原发性闭青在周边虹膜切除术前、后相关指标的变化
本组患者中有47例(47只眼)早期闭青接受了周边虹膜切除术。对这些病例均进行了手术前、后UBM观察比较，结果见表2。
讨论
一、UBM检测在原发性闭青房角关闭机制研究中的作用
, 百拇医药
以往对房角及相关解剖结构的观察和评价均建立在房角镜检查或病理解剖学检查基础之上。但是任何一种房角镜检查均离不开光线的照射，且检查操作时都不可避免地会引起或多或少的机械性干扰；另外，房角镜及裂隙灯显微镜等光学仪器仅能观察房角及虹膜表面，不能对后房形态及与前房角相关的解剖结构进行活体观察。病理解剖学检查所获得的标本由于取材、切片制作过程的影响也是非自然状态下的房角结构。由于房角镜及病理解剖学检查存在的上述缺陷限制了对房角及相关解剖结构的观察，特别是限制了在自然状态下房角形态的实时、定量观察，使原发性闭青房角关闭机制的研究受到一定的限制。
表2 47例(47只眼)不同类型原发性闭青周边虹膜切除术后相关解剖结构的改变(眼数) 闭青类型
周边虹膜
房角
周边虹膜骑跨
, 百拇医药
在睫状体上
周边虹膜
堆积
无变化
变平坦
明显增宽
稍增宽
无变化
单纯性瞳孔阻滞型
0
24
24
0
, 百拇医药
0
0
0
单纯性非瞳孔阻滞型
睫状体前位型
3
0
0
2
1
3
0
周边虹膜肥厚型
, 百拇医药 2
0
0
0
2
0
4
多种机制共存型
0
18
0
11
7
10
, 百拇医药
8
UBM采用高频超声作为探测能源，避免了房角镜检查时要求一定照明的缺陷。可在任何光线条件下进行房角形态及相关解剖结构的观察测量，为房角形态的实时观察测量提供了条件。另外，由于该仪器在房角检查时，探头是在水浴中扫描，不会对眼前段产生机械性的干扰，房角形态检查的结果基本上是自然状态下的房角。正是因为UBM具有上述优势，克服了以往房角形态及相关解剖结构观察方法中的缺陷，为房角及相关解剖结构的实时观察测量提供了一种重要工具。从而为研究原发性闭青的房角及相关解剖结构提供了新的手段[1-3]。我们采用此项技术对我国原发性闭青房角关闭机制进行了深入研究，发现我国原发性闭青房角关闭机制有其特殊性及多样性。
二、 中国人房角关闭机制的特殊性及多样性
近年来的研究表明中国人原发性闭青的房角关闭机制多为爬行性粘连关闭，我们也观察到在我国原发性闭青中有近60%患者表现为慢性临床经过，且有近40%的患者在行周边虹膜切除术后仍可在一定诱因下发生房角关闭[4-8]。以上结果均表明我国原发性闭青的房角关闭机制有其自身的特殊性。但到目前为止尚未能对上述观察作出进一步的解释，本文的研究结果显示我国原发性闭青房角关闭机制存在以下几种形式。各种不同类型房角关闭的发生与其解剖结构有密切关系。
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1.单纯性瞳孔阻滞型：本文研究结果表明此类患者瞳孔缘相对位置靠前，为增加瞳孔阻滞的强度提供了解剖学和力学基础，Mapstone[9]、Kondo和Miura[10]通过力学分析提出PBF=(D+E)cos α+Scos β的计算公式(图18)。
从图18中可见当瞳孔缘相对位置靠前时则瞳孔阻滞强度增加(即瞳孔阻滞力增加)。当瞳孔阻滞力大于后房房水压力，限制房水从瞳孔进入前房时，则造成后房压力增加，导致周边虹膜向前膨隆，在此组患者中均发现有显著的周边虹膜膨隆(图1)，由PBF=(D+E)cos α+Scos β，其中PBF为瞳孔阻滞力，D为瞳孔开大肌力，E为虹膜张力，S为瞳孔括约肌力，α角为(D+E)向量所指的方向和瞳孔缘至晶状体前曲率半径中心连线的夹角，β角为向量S所指的方向和上述连线的夹角于膨隆的周边虹膜导致房角狭窄甚至关闭。我们还观察到在进行周边虹膜切除术后，后房房水通过周边虹膜切除口形成的“短路”到达前房，前、后房压力达到平衡，周边虹膜变平坦，房角开放或增宽(图2)。通过对与房角相关解剖结构的半定量研究发现，此类患者的房角关闭与睫状体位置及周边虹膜形态无关，完全是由于瞳孔阻滞因素引起。
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图18 相对瞳孔阻滞力(PBF)测量示意
2.单纯性非瞳孔阻滞型：UBM图像显示与瞳孔阻滞型相反，此类患者瞳孔缘相对位置靠后，或者与虹膜根部附着点在同一水平。根据Mapstone[9]、Kondo和Miura[10]提供的瞳孔阻滞力推算公式计算，当瞳孔缘相对位置接近或到达虹膜根部附着点水平时，瞳孔阻滞强度减少，甚至消失。这类患者的UBM图像显示其周边虹膜平坦(无向前膨隆征象)，但在房角入口处急转形成狭窄甚至关闭的房角(图3～6)。相对靠后的瞳孔缘位置及周边虹膜无向前膨隆的征象均提示此类患者的房角关闭与瞳孔阻滞无关。以往许多学者根据这类青光眼的虹膜形态将此类青光眼称为“高褶虹膜综合征(plateau iris )”，认为构成这类患者房角狭窄或关闭的原因是由于前位的睫状体将周边虹膜顶向房角的结果[11]。本文的研究结果显示裂隙灯及房角镜下检查表现为“高褶虹膜综合征”的非瞳孔阻滞型原发性闭青中，仅有部分患者UBM检测证实有睫状体前位现象，而其余患者狭窄的房角完全是由于周边虹膜的特殊形态造成。对与房角结构相关解剖结构的半定量测量发现，单纯性非瞳孔阻滞型原发性闭青，UBM图像无睫状体前位特征的患者，其周边虹膜厚度均在Ⅱ级和Ⅲ级(中等度肥厚)以上，其中3/4的患者周边虹膜厚度在Ⅲ级水平。 由于在UBM图像上未能发现睫状体前位的特征(此类患者睫状体位置均为中间型或靠后型)，所以可认为此类患者的房角狭窄或关闭与睫状体无关。UBM图像分析显示这类患者具有肥厚的周边虹膜，其周边虹膜根部附着点靠前(均为Ⅰ级，靠前型)，虹膜根部在房角入口处呈梯形，形成一急转的狭窄房角，由于以上解剖特征，当瞳孔轻度或中度散大时，肥厚且前位附着的周边虹膜向房角处堆积造成房角狭窄或关闭(图5)，当有强光照射或使用缩瞳剂后，由于瞳孔缩小，虹膜拉长变薄，房角增宽开放(图6)。所以我们将此类患者称为单纯性非瞳孔阻滞型原发性闭青-周边虹膜肥厚型。
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另外，在本组单纯性非瞳孔阻滞型患者中，半数以上的患者UBM检查确实发现有明显前位的睫状体，这类患者睫状体位置大多数在I级(前位型)水平，UBM图像显示前位的睫状体，将周边虹膜顶向房角，造成狭窄或关闭的房角(图3)。周边虹膜切除术前、后UBM图像分析发现，周边虹膜切除术后周边虹膜、房角形态均无明显变化，仍然可见前位的睫状体将周边虹膜顶向房角,造成房角狭窄或关闭的特征(图4)。在使用缩瞳剂后，虽然虹膜拉长变薄，但由于前位的睫状体将周边虹膜顶向房角，房角仍狭窄。通过上述分析，可以认为此类患者房角关闭的原因是由于前位的睫状体造成，所以我们将此类原发性闭青称为单纯性非瞳孔阻滞型原发性闭青-睫状体前位型。
3.多种机制共存型：本研究结果表明这类患者与单纯性瞳孔阻滞型有相似之处，患者的UBM眼前段图像均显示瞳孔缘相对位置靠前，虹膜后表面前曲膨隆。在裂隙灯显微镜或房角镜检查时很难与单纯性瞳孔阻滞型原发性闭青区别，仅能作出原发性闭青虹膜膨隆型的诊断。但是不同于单纯性瞳孔阻滞型之处是这类患者一般同时具有前位的睫状体和(或)肥厚的周边虹膜，所以除了瞳孔阻滞因素外，尚有非瞳孔阻滞因素参与此类患者的房角关闭。其房角关闭多由两种或两种以上因素所致。如瞳孔阻滞+睫状体前位，瞳孔阻滞+周边虹膜肥厚堆积或瞳孔阻滞+睫状体前位+周边虹膜肥厚堆积。经过UBM眼前段图像半定量测量分析发现，这类患者虹膜根部附着点大多数为靠前型，少部分为中间型。由于虹膜根部附着点靠前，无论是周边虹膜轻度膨隆，还是周边虹膜向房角方向堆积或睫状体轻度前移，都容易导致房角关闭。这类房角关闭多表现为从房角深部开始逐渐向前发展的渐进性、爬行性房角关闭的特征。UBM图像分析可见，周边虹膜切除术后尽管这类患者的周边虹膜变平坦，但房角仍狭窄或关闭，由于这时已解除了瞳孔阻滞因素，其造成房角狭窄或关闭的非瞳孔阻滞因素在UBM图像上则突出显示，部分患者共存因素为睫状体前位，部分为周边虹膜堆积，部分则两者兼而有之(图7～12)。
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三、关于我国原发性闭青分类的建议
基于对我国原发性闭青房角关闭机制多样性认识的加深，我们提出以上述房角关闭机制为基础的分类体系：(1)单纯性瞳孔阻滞型；(2)单纯性非瞳孔阻滞型(睫状体前位型)；(3)单纯性非瞳孔阻滞型(周边虹膜肥厚型)；(4)多种机制共存型。我们认为这一分类体系对于选择正确的治疗方案具有重要的指导意义。
四、治疗及处理方案的选择
1.单纯性非瞳孔阻滞型：对于早期单纯性非瞳孔阻滞型原发性闭青，由于无瞳孔阻滞因素的参与，所以不主张做周边虹膜切除术。在有UBM的医院，通过UBM检查可作出是周边虹膜肥厚型或是睫状体前位型的诊断。对于周边虹膜肥厚型可采用缩瞳治疗(收紧周边虹膜以加宽房角)，或行氩激光周边虹膜成型术，以减少周边虹膜厚度，加宽房角。对于睫状体前位型选择氩激光周边虹膜成型术，但术后一定要再次行UBM检查，观察房角加宽程度，可追加治疗，并随访观察。在无UBM的医院则可先对这些患者行缩瞳治疗，如果缩瞳后房角明显加宽，则可作出周边虹膜肥厚型的诊断；如果缩瞳后房角仍狭窄或仅稍加宽，则可作出睫状体前位型的诊断，并按上述原则选择治疗。
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2.单纯性瞳孔阻滞型和多种机制共存型：对于这两类早期原发性闭青首选的治疗是周边虹膜切除术(手术或激光)，但周边虹膜切除术后房角的再检测十分重要。在周边虹膜切除术后由于瞳孔阻滞引起的周边虹膜膨隆解除，单纯性瞳孔阻滞型原发性闭青的房角加宽开放；但多种机制共存型在周边虹膜切除术后解除了瞳孔阻滞因素，事实上已变成了单纯性非瞳孔阻滞型原发性闭青，此时可用UBM检测共存的其他因素，特别是如果对此类患者进行UBM暗室激发试验，则可发现一部分患者在暗室条件下房角关闭，根据暗室条件下获得的UBM图像对其房角关闭机制进行分析[2]；对于无UBM的单位则可按前述单纯性非瞳孔阻滞型原发性闭青的分类方法进一步分析其残存的机制，并根据这些机制参照单纯性非瞳孔阻滞型原发性闭青中所述的原则选择针对性的治疗方案。
本文曾获中华医学会眼科分会第二次全国中青年学术会议优秀论文一等奖
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(收稿日期：1999-06-30), 百拇医药