超声乳化白内障吸除手术中的负压调整
作者：何守志
单位：何守志(100853 北京，解放军总医院眼科)
关键词：
中华眼科杂志000231 超声乳化白内障吸除手术中的负压调整，是手术成功的关键环节。目前国际上已有几十种型号的超声乳化仪面世，每种型号的仪器都具有各自不同的性能，并且需要治疗的白内障患者全身及局部情况错综复杂，因此我们很难总结出一组针对性强、适合各种手术情况的参数组合。但是，根据各种仪器的性能，结合临床经验，确定出参数的设定原则是可能和必要的。
一、基本概念
(一) 流量
单位时间内液体流动的体积，称为流量(flow rate)，单位为ml/min。在眼科手术中流量分为灌注流量(irrigation flow Rate)及抽吸流量(aspiration flow rate)。
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1.灌注流量：单位时间内液体自灌注瓶内通过管道、点滴器、灌注通道进入眼内的数量。灌注流量除与流动通道管径大小有关外，主要受灌注液瓶高度的影响。操作中灌注不足的主要原因：(1)劣质输液管，管径小，易折叠，常使液体流动不畅；(2)重复使用的输液瓶胶塞，常脱落碎屑堵塞针头而使灌注中断；(3)点滴器失灵，影响灌注；(4)输液瓶高度不足(距手术平面标准距离为60 cm)。
2.抽吸流量：单位时间内液体自眼内通过抽吸通道及管道系统被吸出的数量。这是一个十分重要的概念。一般情况下，我们所说的流量即指抽吸流量。抽吸流量影响随行力(followability)的大小，随行力即指将晶状体核抽吸到超声乳化针头的能力。在超声乳化手术中，常用抽吸流量范围为10～30 ml/min,推荐使用流量为25～30 ml/min。
(二)负压
即真空压(vacuum)，是一个相对低于大气压的测量值，用低于大气压的数值表示。海平面的大气压约为1.01×107 Pa，即“0负压”，是与大气压相等的负压值；而设定的100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)负压，意为低于大气压1.33×104 Pa。
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产生负压的方式虽有不同，但目的是相同的，即提供固定力将晶状体碎片牢固吸在超声乳化针头上，因此负压决定固定力。足够的负压可牢固吸住碎片，并可任意将其拖动，这一点与抽吸流量产生的随行力是不同的(图1)。
图1 负压决定固定力
对于文丘里泵(venturi)系统，设定负压的高低，直接决定了抽吸流量的大小。设定越高，抽吸流量越大，随行力也越强。在一定的输出能量下，抽吸流量随负压设定值的增高而逐渐增大，同时亦与输液瓶的高度有关(表1)。
表1 5%输出能量不同高度输液瓶及负压设定时的抽吸流量 瓶高
(cm)
不同负压设定值(mm Hg)的抽吸流量(ml/min)
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30
50
70
90
120
160
50.8
23
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53
63.5
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48
59
62
相反，在蠕动泵系统中，负压的提高是通过增加蠕动泵的转速，从而加大抽吸流量来实现的。在超声乳化针头未堵状态下，液体的连续流动，很难产生较强的随行力；在超声乳化针头全堵的状态下，经过数秒钟的过渡，随着排出管道内液体量减少，超声乳化针头处逐渐产生负压，直到设定峰值，从而牢固吸住碎片并将其拖动。这是其与文丘里泵系统的根本区别点。
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(三) 随行力
随行力又称跟踪力，是泵系统通过流量将碎片吸到超声乳化针头的能力。在文丘里泵系统中，由于负压可即时产生抽吸流量的变化，因此可在脚踏开关开启瞬间产生较强的随行力，只要碎片位于有效距离范围内，均可被吸住，具有"远距离吸引"的效果。而在蠕动泵系统中，负压是由抽吸流量变化而产生的，当超声乳化针头处于开放状态时，管道内为连续性液体流动，只有在全堵状态时，才会产生峰值负压。因此，超声乳化针头只有距离碎片很近甚或接触时，才能吸住碎片，我们称之为“接触吸引”。提高蠕动泵系统的随行力，即接触吸引的能力，必须通过提高抽吸流量来实现，一般抽吸流量设定为25～30 ml/min。
(四)顺应性
即硅胶管道顺应不同负压而保持其固有弹性的能力。高顺应性为负压吸引增加时，管壁容易产生弹性收缩；而负压降低或无负压吸引时，管道完全恢复初始状态。蠕动泵系统是依靠排出抽吸管道内的液体量产生负压，故需要较高顺应性的管道，以使滚轮更有效地将液体排出。
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(五) 全堵状态
即完全堵塞超声乳化针头，实现和保持峰值负压的操作状态。实现峰值负压时，管道内液体停止流动。在文丘里泵系统中，超声乳化针头是否堵塞，对峰值负压的形成没有影响；在蠕动泵系统中，超声乳化针头全堵是实现峰值负压的必备条件。在全堵状态下，因保留灌注，眼内压维持在高水平(图2)。
图2 全堵状态下，眼内压维持高水平
(六) 前房瞬间涌动
当超声乳化针头堵塞解除时，因负压的改变，大量液体流出以补充产生负压的流量缺失，形成前房涌动，可引起前房突然塌陷。该现象是初学者在实际操作中经常遇到的问题，同时也是造成角膜内皮损伤的主要原因。防止眼内压瞬间骤降的有效对策，是在超声乳化针头堵塞解除的同时，迅速将脚踏开关退至1档，即灌注档，以消除负压吸引，并补充前房液体流量。
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(七) 负压上升时间
从“0负压”达到设定峰值负压所需的时间。文丘里泵属负压泵，其负压上升极快，达到峰值负压约需1 s；而蠕动泵属流量泵，依靠泵的旋转引起流量的变化产生负压，在全堵状态下，实现峰值负压约需数秒。同时蠕动泵系统实现峰值负压还依赖于抽吸管道的高顺应性。
重视区别文丘里泵及蠕动泵两系统的不同点，在实际操作中非常重要。随着泵系统机械性能的不断改进，两种泵的区别在逐渐缩小。例如最新推出的文丘里泵系统已实现能量和负压双线性控制；而最新推出的蠕动泵系统，由于采用微步进泵原理，使负压上升速度明显提高。
二、负压调整
(一)灌注瓶高度的设定
顺利完成超声乳化手术的基本条件是前房保持足够的深度和持久的稳定。这取决于恒定的眼内压及手术时间。在眼内压突然下降时，角膜将内陷，玻璃体向前涌动顶压后囊膜和虹膜隔，直接的后果是角膜内皮损伤和后囊膜破裂。此外，如果患者视网膜和脉络膜异常，则易引起严重的相关并发症，如视网膜裂孔、脉络膜上腔出血等。相反，如果眼内压过高，将使后囊膜承受过高的张力，这是后囊膜张力性破裂的主要原因；术中长时间高眼压，还可引起玻璃体水化性肿胀，以及其他并发症。因此，手术中眼压宜维持在约30 mm Hg，这对于视神经和视网膜血管是安全的。如果将灌注瓶直接连于眼前房，则眼内压的高低完全取决于瓶内液面的高度(图3)。如果连接抽吸泵于眼内，则眼内压不仅取决于液面高度，还与抽吸泵抽吸流量有关(图4)。
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图3 眼内压取决于灌注瓶液面的高度
图4 眼内压与抽吸流量有关
如果灌注瓶高度和抽吸泵流量不变，则眼内压保持恒定。在切口保持水密闭合时，移动灌注瓶的高度，即可调整眼内压的高低。为使眼内压维持在适宜水平，灌注瓶液面距术眼高度宜在60 cm水平。但在实际操作中，切口往往无法达到完全水密闭合，漏水的多少直接影响眼内压的恒定；操作中，超声乳化针头纯粹开放时间的长短也是影响因素之一；初学者常不善于捕捉抽吸目标，使超声乳化针头常处于"空运行"的状态，长时间高流量，很难保持良好的眼内压。因此，在手术开始前根据实际情况设定负压值后，超声乳化针头应在眼内作一次“空运行”试验，如果前房深度满意，说明灌注瓶高度适宜；如果前房浅，或有角膜塌陷趋势，则说明灌注液瓶高度不够，应适当提高，直至形成满意的前房深度。
(二)不同超声乳化阶段的负压设定
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1.雕刻阶段：雕刻是用超声乳化针头对晶状体进行由浅入深的刻槽过程，是超声乳化手术中最基本和常用的手法。雕刻时，是以完整的晶状体作为雕刻对象，核及皮质在囊袋内处于相对稳定状态，基本无移位、活动的余地，因此无需用较高的抽吸力来固定晶状体核。该过程主要是采用“主动接触”的方法，即以超声乳化针头做规范的纵向运动，从而雕刻出一定形状的沟槽。这一阶段，应以低负压吸引为主。文丘里泵系统，负压宜设定在40～80 mm Hg；蠕动泵系统，负压设定值可略高。低负压设定的优点是可减少或避免误吸囊膜和虹膜的机会，具有较高的安全性，在使用文丘里泵机器时这一点十分重要。但低负压设定也有缺点，很小的晶状体碎片会堵塞管道，以至使吸引中断。负压的设定与术者个人的技术特点和风格亦有关。深雕刻者，因超声乳化针头堵埋的机率大，易影响流量，故负压设定可高些；相反，浅雕刻者，超声乳化针头开放程度好，流量大，因此负压可设定低些。
2.晶状体碎块超声乳化阶段：当整个晶状体被分成若干碎块后，即完全失去了整体核的稳定性，具有较大的活动空间，在灌注液冲力的作用下，核碎块可无规则地移位。此时如无足够的负压吸引以抵消超声乳化针头产生的斥力，超声乳化针头就无法牢固地吸住碎块。因此，在处理核碎块这一过程中，应设定较高的负压，常用的推荐值为80～120 mm Hg；为提高效率，蠕动泵系统可高至160 mm Hg以上。负压值高低的设定，受到许多因素的影响，例如：核碎块的硬度。处理软核碎块时，需要的能量小，因此需要克服斥力的吸力亦小；相反，处理硬核碎块时，为将其超声乳化需要的能量大，因此必须提高吸力来克服斥力。碎块的大小、形状等也是影响负压调整的因素。因此设定负压值的高低，只有在实践中不断摸索，在各种复杂情况下，提高驾御能力，以发挥负压吸引的潜在作用。
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3.劈裂阶段：劈裂是指借助辅助器械与超声乳化针头协同动作，以机械力来将晶状体核劈开的过程。此时不需超声乳化能量参与。完成这一复杂动作，首先需要超声乳化针头有足够的吸力，将欲劈裂的晶状体核或大块核碎片牢固吸住，并将其拖动，而后将辅助器械置于对侧，向超声乳化针头一侧劈拉，将晶状体核拦腰斩断。在全过程中，脚踏板始终位于第2档灌注吸引位置，目的是借助高负压吸引固定晶状体核及碎块。目前许多超声乳化技术都力求采用手法劈核，以减少术中超声能量，避免术中术后并发症的发生，其采用的主要方法即是以高负压吸引来完成劈裂核的过程。
(三)防止前房瞬间涌动
在蠕动泵系统中，当超声乳化针头被晶状体碎片堵塞后，将出现峰值负压，此时前房内仍有灌注液维持灌注压，因此在超声乳化针头和前房内形成了以碎片为界的压力差。一旦碎片被吸出，堵塞解除，在压力差的作用下流量将骤增，即瞬间大量液体被吸出，形成前房涌动，从而发生前房塌陷(图5)。
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图5 堵塞解除瞬间，形成前房涌动
如何防止这种情况的发生，是预防术中并发症发生的重要环节。当产生一定程度的负压，碎片被吸出的一瞬间，应即刻停止抽吸，保留灌注，即脚踏开关从3档直接过渡至1档，碎片将在负压惯性抽吸下被吸出，同时前房维持足够的液体。在实际操作中，何时停止抽吸，何时换档，尚需根据碎片的大小、质地、形状等特点，灵活掌握，关键在于领悟其要点，方能熟练运用。
应该记住，第1档位是灌注档，无论发生什么情况，首先回至第1档是安全的。这样做可以争取更多的时间和机会供术者考虑问题，处理情况。
三、影响负压吸引的常见因素
(一) 灌注管道堵塞
最常见且常被忽视的影响因素即灌注管道堵塞。灌注管被堵塞，则灌注不良，灌注流量减少或降为0，此时前房虚脱甚或消失，如继续抽吸，必然会引起角膜塌陷。灌注管常发生堵塞的部位为灌液瓶端针头、输液管及输液调节器。灌液瓶端针头常被胶塞碎屑堵塞，特别是重复使用的灌液瓶更易脱落胶塞碎屑；如遇到即使提高灌液瓶高度，水流亦不畅，操作中只要进入2档，前房即浅的情况，应注意灌注管道堵塞问题。
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质量低劣的输液管，极易因折叠而不通畅，或因管道口径小而影响流量；输液调节器失灵，常卡在一固定位置，影响液体流动。这类问题常具有隐蔽性，易被忽视。另外一个较常见的问题，即超声乳化针头外面的硅胶套管破裂，导致灌注液漏到切口外面，使前房内的灌注流量受到影响。
以上这些问题均是实际操作中经常遇到，却常被忽视的问题，应引起足够的重视，而不要术中一味地“抱怨”机器状态不好。
(二) 切口漏水
主要原因是切口过大，隧道过短过宽。有些切口外口很标准，但其隧道过薄、内切口靠后、内切口不具备活瓣性质等均可影响切口的密闭程度；隧道顶端未做内切口穿刺前剥离过宽(在隧道接近内切口穿刺部位时，层间剥离的宽度宜控制在3.2 mm)，当超声乳化针头在切口内活动时将内切口撑大，影响切口的密闭性。
保证切口水密闭合最重要的环节是形成活瓣式切口。这需要选择恰当的穿刺部位、正确的穿刺方向和规范的穿刺宽度。内切口游离端如果过厚，则不具备活瓣特性；如果过薄，则极易卷曲或移位，亦不利于切口的关闭。内切口如果过于靠前，产生的力矩将限制超声乳化针头的活动，如果过于靠后，则虹膜易脱出切口等，均可影响切口的密闭性。
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但是，一味地追求切口的密闭，甚至企图以作小于标准切口的方法来防止漏水，亦不可取。当切口过窄时，势必压迫外硅胶套管，亦可明显影响灌注流量，其后果是灌注不足、前房塌陷，甚至造成眼组织灼伤。
(三) 抽吸管道堵塞
直接后果是不能有效抽吸液体。此时前房加深；聚集在前房内乳化的晶状体物质呈白色乳糜状，使前房呈混沌状态，影响手术视野的清晰度；同时由于抽吸不畅，直接或间接影响了灌注流量，持续超声乳化所释放的能量，可使前房温度急剧升高，严重损伤眼内组织。抽吸管道堵塞易发生在超声乳化针头、手柄及输液管等部位。当较硬的晶状体核碎屑吸入针头尚未超声乳化时，极易卡在不光滑的抽吸管道的内壁；反复高温消毒，会使输液管壁失去固有弹性，顺应性降低，不易有效保持负压值，易被堵塞。操作中，前房骤然加深，超声乳化针头前无碎片堵塞，应想到抽吸管道中间堵塞。此时应立即停止操作，检查管道系统，更换老化输液管，排除故障。
经常检查并及时更换已老化的抽吸管道，是避免这种情况发生的有效措施。
(收稿日期：1999-09-14), 百拇医药
单位：何守志(100853 北京，解放军总医院眼科)
关键词：
中华眼科杂志000231 超声乳化白内障吸除手术中的负压调整，是手术成功的关键环节。目前国际上已有几十种型号的超声乳化仪面世，每种型号的仪器都具有各自不同的性能，并且需要治疗的白内障患者全身及局部情况错综复杂，因此我们很难总结出一组针对性强、适合各种手术情况的参数组合。但是，根据各种仪器的性能，结合临床经验，确定出参数的设定原则是可能和必要的。
一、基本概念
(一) 流量
单位时间内液体流动的体积，称为流量(flow rate)，单位为ml/min。在眼科手术中流量分为灌注流量(irrigation flow Rate)及抽吸流量(aspiration flow rate)。
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1.灌注流量：单位时间内液体自灌注瓶内通过管道、点滴器、灌注通道进入眼内的数量。灌注流量除与流动通道管径大小有关外，主要受灌注液瓶高度的影响。操作中灌注不足的主要原因：(1)劣质输液管，管径小，易折叠，常使液体流动不畅；(2)重复使用的输液瓶胶塞，常脱落碎屑堵塞针头而使灌注中断；(3)点滴器失灵，影响灌注；(4)输液瓶高度不足(距手术平面标准距离为60 cm)。
2.抽吸流量：单位时间内液体自眼内通过抽吸通道及管道系统被吸出的数量。这是一个十分重要的概念。一般情况下，我们所说的流量即指抽吸流量。抽吸流量影响随行力(followability)的大小，随行力即指将晶状体核抽吸到超声乳化针头的能力。在超声乳化手术中，常用抽吸流量范围为10～30 ml/min,推荐使用流量为25～30 ml/min。
(二)负压
即真空压(vacuum)，是一个相对低于大气压的测量值，用低于大气压的数值表示。海平面的大气压约为1.01×107 Pa，即“0负压”，是与大气压相等的负压值；而设定的100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)负压，意为低于大气压1.33×104 Pa。
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产生负压的方式虽有不同，但目的是相同的，即提供固定力将晶状体碎片牢固吸在超声乳化针头上，因此负压决定固定力。足够的负压可牢固吸住碎片，并可任意将其拖动，这一点与抽吸流量产生的随行力是不同的(图1)。
图1 负压决定固定力
对于文丘里泵(venturi)系统，设定负压的高低，直接决定了抽吸流量的大小。设定越高，抽吸流量越大，随行力也越强。在一定的输出能量下，抽吸流量随负压设定值的增高而逐渐增大，同时亦与输液瓶的高度有关(表1)。
表1 5%输出能量不同高度输液瓶及负压设定时的抽吸流量 瓶高
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不同负压设定值(mm Hg)的抽吸流量(ml/min)
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相反，在蠕动泵系统中，负压的提高是通过增加蠕动泵的转速，从而加大抽吸流量来实现的。在超声乳化针头未堵状态下，液体的连续流动，很难产生较强的随行力；在超声乳化针头全堵的状态下，经过数秒钟的过渡，随着排出管道内液体量减少，超声乳化针头处逐渐产生负压，直到设定峰值，从而牢固吸住碎片并将其拖动。这是其与文丘里泵系统的根本区别点。
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(三) 随行力
随行力又称跟踪力，是泵系统通过流量将碎片吸到超声乳化针头的能力。在文丘里泵系统中，由于负压可即时产生抽吸流量的变化，因此可在脚踏开关开启瞬间产生较强的随行力，只要碎片位于有效距离范围内，均可被吸住，具有"远距离吸引"的效果。而在蠕动泵系统中，负压是由抽吸流量变化而产生的，当超声乳化针头处于开放状态时，管道内为连续性液体流动，只有在全堵状态时，才会产生峰值负压。因此，超声乳化针头只有距离碎片很近甚或接触时，才能吸住碎片，我们称之为“接触吸引”。提高蠕动泵系统的随行力，即接触吸引的能力，必须通过提高抽吸流量来实现，一般抽吸流量设定为25～30 ml/min。
(四)顺应性
即硅胶管道顺应不同负压而保持其固有弹性的能力。高顺应性为负压吸引增加时，管壁容易产生弹性收缩；而负压降低或无负压吸引时，管道完全恢复初始状态。蠕动泵系统是依靠排出抽吸管道内的液体量产生负压，故需要较高顺应性的管道，以使滚轮更有效地将液体排出。
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(五) 全堵状态
即完全堵塞超声乳化针头，实现和保持峰值负压的操作状态。实现峰值负压时，管道内液体停止流动。在文丘里泵系统中，超声乳化针头是否堵塞，对峰值负压的形成没有影响；在蠕动泵系统中，超声乳化针头全堵是实现峰值负压的必备条件。在全堵状态下，因保留灌注，眼内压维持在高水平(图2)。
图2 全堵状态下，眼内压维持高水平
(六) 前房瞬间涌动
当超声乳化针头堵塞解除时，因负压的改变，大量液体流出以补充产生负压的流量缺失，形成前房涌动，可引起前房突然塌陷。该现象是初学者在实际操作中经常遇到的问题，同时也是造成角膜内皮损伤的主要原因。防止眼内压瞬间骤降的有效对策，是在超声乳化针头堵塞解除的同时，迅速将脚踏开关退至1档，即灌注档，以消除负压吸引，并补充前房液体流量。
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(七) 负压上升时间
从“0负压”达到设定峰值负压所需的时间。文丘里泵属负压泵，其负压上升极快，达到峰值负压约需1 s；而蠕动泵属流量泵，依靠泵的旋转引起流量的变化产生负压，在全堵状态下，实现峰值负压约需数秒。同时蠕动泵系统实现峰值负压还依赖于抽吸管道的高顺应性。
重视区别文丘里泵及蠕动泵两系统的不同点，在实际操作中非常重要。随着泵系统机械性能的不断改进，两种泵的区别在逐渐缩小。例如最新推出的文丘里泵系统已实现能量和负压双线性控制；而最新推出的蠕动泵系统，由于采用微步进泵原理，使负压上升速度明显提高。
二、负压调整
(一)灌注瓶高度的设定
顺利完成超声乳化手术的基本条件是前房保持足够的深度和持久的稳定。这取决于恒定的眼内压及手术时间。在眼内压突然下降时，角膜将内陷，玻璃体向前涌动顶压后囊膜和虹膜隔，直接的后果是角膜内皮损伤和后囊膜破裂。此外，如果患者视网膜和脉络膜异常，则易引起严重的相关并发症，如视网膜裂孔、脉络膜上腔出血等。相反，如果眼内压过高，将使后囊膜承受过高的张力，这是后囊膜张力性破裂的主要原因；术中长时间高眼压，还可引起玻璃体水化性肿胀，以及其他并发症。因此，手术中眼压宜维持在约30 mm Hg，这对于视神经和视网膜血管是安全的。如果将灌注瓶直接连于眼前房，则眼内压的高低完全取决于瓶内液面的高度(图3)。如果连接抽吸泵于眼内，则眼内压不仅取决于液面高度，还与抽吸泵抽吸流量有关(图4)。
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图3 眼内压取决于灌注瓶液面的高度
图4 眼内压与抽吸流量有关
如果灌注瓶高度和抽吸泵流量不变，则眼内压保持恒定。在切口保持水密闭合时，移动灌注瓶的高度，即可调整眼内压的高低。为使眼内压维持在适宜水平，灌注瓶液面距术眼高度宜在60 cm水平。但在实际操作中，切口往往无法达到完全水密闭合，漏水的多少直接影响眼内压的恒定；操作中，超声乳化针头纯粹开放时间的长短也是影响因素之一；初学者常不善于捕捉抽吸目标，使超声乳化针头常处于"空运行"的状态，长时间高流量，很难保持良好的眼内压。因此，在手术开始前根据实际情况设定负压值后，超声乳化针头应在眼内作一次“空运行”试验，如果前房深度满意，说明灌注瓶高度适宜；如果前房浅，或有角膜塌陷趋势，则说明灌注液瓶高度不够，应适当提高，直至形成满意的前房深度。
(二)不同超声乳化阶段的负压设定
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1.雕刻阶段：雕刻是用超声乳化针头对晶状体进行由浅入深的刻槽过程，是超声乳化手术中最基本和常用的手法。雕刻时，是以完整的晶状体作为雕刻对象，核及皮质在囊袋内处于相对稳定状态，基本无移位、活动的余地，因此无需用较高的抽吸力来固定晶状体核。该过程主要是采用“主动接触”的方法，即以超声乳化针头做规范的纵向运动，从而雕刻出一定形状的沟槽。这一阶段，应以低负压吸引为主。文丘里泵系统，负压宜设定在40～80 mm Hg；蠕动泵系统，负压设定值可略高。低负压设定的优点是可减少或避免误吸囊膜和虹膜的机会，具有较高的安全性，在使用文丘里泵机器时这一点十分重要。但低负压设定也有缺点，很小的晶状体碎片会堵塞管道，以至使吸引中断。负压的设定与术者个人的技术特点和风格亦有关。深雕刻者，因超声乳化针头堵埋的机率大，易影响流量，故负压设定可高些；相反，浅雕刻者，超声乳化针头开放程度好，流量大，因此负压可设定低些。
2.晶状体碎块超声乳化阶段：当整个晶状体被分成若干碎块后，即完全失去了整体核的稳定性，具有较大的活动空间，在灌注液冲力的作用下，核碎块可无规则地移位。此时如无足够的负压吸引以抵消超声乳化针头产生的斥力，超声乳化针头就无法牢固地吸住碎块。因此，在处理核碎块这一过程中，应设定较高的负压，常用的推荐值为80～120 mm Hg；为提高效率，蠕动泵系统可高至160 mm Hg以上。负压值高低的设定，受到许多因素的影响，例如：核碎块的硬度。处理软核碎块时，需要的能量小，因此需要克服斥力的吸力亦小；相反，处理硬核碎块时，为将其超声乳化需要的能量大，因此必须提高吸力来克服斥力。碎块的大小、形状等也是影响负压调整的因素。因此设定负压值的高低，只有在实践中不断摸索，在各种复杂情况下，提高驾御能力，以发挥负压吸引的潜在作用。
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3.劈裂阶段：劈裂是指借助辅助器械与超声乳化针头协同动作，以机械力来将晶状体核劈开的过程。此时不需超声乳化能量参与。完成这一复杂动作，首先需要超声乳化针头有足够的吸力，将欲劈裂的晶状体核或大块核碎片牢固吸住，并将其拖动，而后将辅助器械置于对侧，向超声乳化针头一侧劈拉，将晶状体核拦腰斩断。在全过程中，脚踏板始终位于第2档灌注吸引位置，目的是借助高负压吸引固定晶状体核及碎块。目前许多超声乳化技术都力求采用手法劈核，以减少术中超声能量，避免术中术后并发症的发生，其采用的主要方法即是以高负压吸引来完成劈裂核的过程。
(三)防止前房瞬间涌动
在蠕动泵系统中，当超声乳化针头被晶状体碎片堵塞后，将出现峰值负压，此时前房内仍有灌注液维持灌注压，因此在超声乳化针头和前房内形成了以碎片为界的压力差。一旦碎片被吸出，堵塞解除，在压力差的作用下流量将骤增，即瞬间大量液体被吸出，形成前房涌动，从而发生前房塌陷(图5)。
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图5 堵塞解除瞬间，形成前房涌动
如何防止这种情况的发生，是预防术中并发症发生的重要环节。当产生一定程度的负压，碎片被吸出的一瞬间，应即刻停止抽吸，保留灌注，即脚踏开关从3档直接过渡至1档，碎片将在负压惯性抽吸下被吸出，同时前房维持足够的液体。在实际操作中，何时停止抽吸，何时换档，尚需根据碎片的大小、质地、形状等特点，灵活掌握，关键在于领悟其要点，方能熟练运用。
应该记住，第1档位是灌注档，无论发生什么情况，首先回至第1档是安全的。这样做可以争取更多的时间和机会供术者考虑问题，处理情况。
三、影响负压吸引的常见因素
(一) 灌注管道堵塞
最常见且常被忽视的影响因素即灌注管道堵塞。灌注管被堵塞，则灌注不良，灌注流量减少或降为0，此时前房虚脱甚或消失，如继续抽吸，必然会引起角膜塌陷。灌注管常发生堵塞的部位为灌液瓶端针头、输液管及输液调节器。灌液瓶端针头常被胶塞碎屑堵塞，特别是重复使用的灌液瓶更易脱落胶塞碎屑；如遇到即使提高灌液瓶高度，水流亦不畅，操作中只要进入2档，前房即浅的情况，应注意灌注管道堵塞问题。
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质量低劣的输液管，极易因折叠而不通畅，或因管道口径小而影响流量；输液调节器失灵，常卡在一固定位置，影响液体流动。这类问题常具有隐蔽性，易被忽视。另外一个较常见的问题，即超声乳化针头外面的硅胶套管破裂，导致灌注液漏到切口外面，使前房内的灌注流量受到影响。
以上这些问题均是实际操作中经常遇到，却常被忽视的问题，应引起足够的重视，而不要术中一味地“抱怨”机器状态不好。
(二) 切口漏水
主要原因是切口过大，隧道过短过宽。有些切口外口很标准，但其隧道过薄、内切口靠后、内切口不具备活瓣性质等均可影响切口的密闭程度；隧道顶端未做内切口穿刺前剥离过宽(在隧道接近内切口穿刺部位时，层间剥离的宽度宜控制在3.2 mm)，当超声乳化针头在切口内活动时将内切口撑大，影响切口的密闭性。
保证切口水密闭合最重要的环节是形成活瓣式切口。这需要选择恰当的穿刺部位、正确的穿刺方向和规范的穿刺宽度。内切口游离端如果过厚，则不具备活瓣特性；如果过薄，则极易卷曲或移位，亦不利于切口的关闭。内切口如果过于靠前，产生的力矩将限制超声乳化针头的活动，如果过于靠后，则虹膜易脱出切口等，均可影响切口的密闭性。
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但是，一味地追求切口的密闭，甚至企图以作小于标准切口的方法来防止漏水，亦不可取。当切口过窄时，势必压迫外硅胶套管，亦可明显影响灌注流量，其后果是灌注不足、前房塌陷，甚至造成眼组织灼伤。
(三) 抽吸管道堵塞
直接后果是不能有效抽吸液体。此时前房加深；聚集在前房内乳化的晶状体物质呈白色乳糜状，使前房呈混沌状态，影响手术视野的清晰度；同时由于抽吸不畅，直接或间接影响了灌注流量，持续超声乳化所释放的能量，可使前房温度急剧升高，严重损伤眼内组织。抽吸管道堵塞易发生在超声乳化针头、手柄及输液管等部位。当较硬的晶状体核碎屑吸入针头尚未超声乳化时，极易卡在不光滑的抽吸管道的内壁；反复高温消毒，会使输液管壁失去固有弹性，顺应性降低，不易有效保持负压值，易被堵塞。操作中，前房骤然加深，超声乳化针头前无碎片堵塞，应想到抽吸管道中间堵塞。此时应立即停止操作，检查管道系统，更换老化输液管，排除故障。
经常检查并及时更换已老化的抽吸管道，是避免这种情况发生的有效措施。
(收稿日期：1999-09-14), 百拇医药