多发伤Ⅰ期治疗——现代急诊医学发展的突破点
作者：马岳峰
单位：浙江大学医学院附属第二医院，杭州 310009
关键词：
中国急救医学000576 随着社会的发展，人类的疾病谱正在发生变化，创伤已成为一个不容忽视的全球性问题。在我国的“死因顺位”中，创伤已从1957年的第九位上升至1995年的第四位。创伤已对人民群众的生命安全造成巨大威胁，尤其是多发性创伤，已成为急诊医学研究的一个迫切课题。我院急诊科借鉴了国内外经验，根据中国的国情，于1995年2月起在国内率先开展多发伤Ⅰ期治疗，取得了满意效果，报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
1995年2月～1999年12月间急诊科收治多发伤病人663例，其中男469例，女194例，平均年龄35.43±10.84岁。致伤原因：交通事故伤439例(66.5%)，坠落伤131例(17.4%)，其他(刀刺伤、挤压伤、砸伤等)93例(16.3%)。损伤部位：四肢骨盆骨折481例(29.3%)，颅脑损伤429例(26.1%)，胸部损伤413例(25.1%)，腹内脏器损伤117例(7.1%)，脊柱及其他损伤204例(12.4%)。其中二个脏器损伤407例(61.3%)，三个脏器损伤201例(30.3%)，四个及四个以上脏器损伤55例(8.4%)。损伤严重程度评分(ISS)为32.25±10.68。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
663例多发伤病人均在急诊科行Ⅰ期治疗。我院急诊科与杭州市急救中心建立紧密合作的院前—院内急救体系。当救护人员到达创伤现场进行现场急救转送同时，将病人的信息用先进的通讯设施传到急诊科，复苏室、抢救室、急诊手术室、急诊监护室在病人到达之前作好抢救准备。病人到达医院后立即进行生命支持、止血修复手术，术后进入急诊监护室进行监护至平稳后转入监护后病房，直至痊愈出院。所有治疗均由急诊科医生担任，使之治疗的连续性不得中断。
2 结果
全组平均监护时间为4.87±2.35天，平均住院时间为14.67±5.82天，痊愈609例，治愈率达91.1%，死亡(包括自动出院)54例。
3 讨论
急诊医学作为一门新兴的临床医学专业，在发达国家仅30年左右的历史，国内起步更晚。1998年卫生部颁发(84)卫医司第36号文“关于发布《医院急诊科(室)建设方案(试行)》的通知”，中国急诊科建设才步入轨道。然而由于历史的原因，大多数急诊科以内科为主，外科的力量比较薄弱。诚然，内科急诊在急诊医学事业中有非常重要的地位，但随着科技和社会的发展，一些疾病得到控制和被消灭，而引起创伤的许多因素却无明显减少，甚至增加。按国际疾病分类法统计，创伤在疾病死亡率中居第四位，在儿童、青壮年中居第一位。由于创伤多发生于少年和青壮年，伤后潜在寿命损失的年数(YPLL)显著高于其他常见病、多发病(YPLL：意外死亡17.09，其中创伤占60%；肿瘤6.02%；呼吸系疾病5.19%；心血管疾病2.33%)，严重影响社会生产力和劳动力[1]。创伤的救治关键在于早期，据统计，因创伤而死亡的伤员50%死于创伤现场，30%死于创伤早期，20%死于创伤后期并发症[2]。因此，早期救治对于创伤，特别是多发伤，是抢救成功的关键所在。对于创伤病人的救治，国外强调“黄金一小时”，而中国的院前急救体系尚不完善，因此在急诊科进行及时而有效的救治就显得特别重要。为进一步缩短受伤至就诊时间，我院急诊科与杭州市急救中心合作建立院前—院内紧密结合的急救体系，使伤员尚在运送途中，医院急诊科就能掌握伤员的病情资料并做好相应的抢救准备，大大缩短了等待救治的时间，从而提高了抢救成功率。
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多发伤是指由同一致伤因子引起的，涉及二处或二处以上部位，且至少有一处损伤是危及生命的严重损伤。多发伤由于涉及多个部位，在病种分类、病人归属问题上，各家医院都存在很大争议。以往一般采用“首诊负责制”，试图对多发伤病人有一个统一负责的治疗，但由于受到传统的专科医疗模式的限制，医疗是以“疾病为中心”，专科医生关注的只是本专业范围的创伤，对其他部位的创伤熟视无睹。因此，一个多发伤病人往往需要一大群专科医生共同会诊，虽然各专科创伤能得到很好的诊治，但病人最基本的生命支持却无人关注。另外由于专科之间只有会诊关系，没有固定的职责，对多发伤病人的诊治，各专科之间相互推诿，以至耽误了病人的抢救，给病人带来了本可避免的严重后果，这种“以疾病为中心”的治疗模式，已越来越受到社会的批评。随着科技、社会的发展，医学模式已从传统的生物医学模式向社会—心理—生物医学模式转变，“以病人为中心”已成为大多数医院的共识，因此，对多发伤病人的治疗很有必要开展一种新的治疗模式。目前中国的大多数急诊科以内科为主，急诊医师以轮转为主，即使固定的急诊科医师也因急诊内涵的限制，没有自己确定的专业，不能安心急诊工作，这样不利于急诊医学的发展[3]。因此，在急诊科开展多发伤Ⅰ期治疗，不但有利于病人的诊治，也有利于急诊科的建设、急诊医学事业的发展。
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所谓多发伤Ⅰ期治疗，即多发伤患者生命体征稳定或趋于稳定时，对患者的多个部位创伤同时进行Ⅰ期止血修复治疗。多发伤Ⅰ期治疗是一种医疗模式创新，它突破了传统的专业分科的限制，充分体现了“以人为本”的医疗新概念，与传统的多发伤分科救治的模式相比，有较大的优越性。
①充分体现了“以病人为中心”的原则，强调了对多发伤患者的高度责任心。传统的分科治疗模式“以疾病为中心”，忽视了人是一个有机的整体，各器官之间存在着复杂的联系。多发伤Ⅰ期治疗从保持病人的生命体征稳定出发，同时修复危及生命的各脏器损伤，从接诊、手术、术后的一系列治疗均由急诊科医护人员全程负责，职责明确，保持了治疗的连续性，病人对医护人员非常信赖，从根本上杜绝了相互推诿的不良现象，极大地减少了医疗纠纷。
②提高了抢救成功率，降低了死亡率和致残率。由于我们开展院前—院内紧密结合的急救体系，复苏、抢救、手术、监护均在急诊科进行，整个运转程序环环紧扣，最大限度缩短了病人的待手术时间，赢得了宝贵的抢救时间，从而大大降低了死亡率。据统计，开展多发伤Ⅰ期治疗后，多发伤的死亡率由传统分期治疗的14.3%降至8.4%[4]。
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③加速病人康复，缩短了住院时间，减轻了病人的负担。在传统多发伤治疗模式中，病人如初期救治成功，将辗转多个科室分别治疗不同部位的创伤，这样势必延长住院时间，提高了住院费用。而多发伤Ⅰ期治疗由急诊科全程负责，多个部位的创伤得到Ⅰ期治疗，病人的康复大大加速，也不需要多次转科，住院时间明显缩短。据我们统计，传统治疗多发伤平均住院日达27.4±8.9天，而Ⅰ期治疗组仅为15.2±8.1天，差异非常显著[4]，病人的负担也得到减轻，医院资源也得到更合理的应用。
④稳定急诊科队伍，发挥急诊科整体优势，为急诊医学事业的发展开创了新局面。我国急诊科事业起始于80年代，大多以内科急诊为主，90年代以来，逐步认识到急诊外科的重要性，但由于没有自己的特色，收治病种与各专科类同，同时各家医院的急诊科或与各专科争抢病人，或得不到发展以至萎缩。我们突破常规，将原先在病种分类比较棘手、各专科相互推诿的多发伤病人由急诊科诊治，这样既消除了推诿现象，又使急诊科有了自己的特色，从而稳定了急诊医学队伍，促进了急诊医学事业的发展。
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多发伤Ⅰ期治疗的优越性是显而易见的，但在急诊科开展多发伤Ⅰ期治疗，在目前的中国难度尚较大，传统的“以疾病为中心”的观念在医院各级人员中尚普遍存在。急诊科开展多发伤Ⅰ期治疗，不仅受到自身的设施设备技术力量的限制，还需各相关科室的支持和配合。要突破这些阻碍，需要有相当大的决心和勇气，关键在于：①医院领导要突破传统观念的束缚，给予急诊科人力物力上的大力支持和道义上的援助，这是开展多发伤Ⅰ期治疗的先决条件；②加强急诊队伍的自身建设，培养一支高素质、全方位的创伤抢救队伍，具有高度的自觉性和责任性；③急诊科配置设施齐全的复苏抢救室、急诊手术室、监护室等一系列硬件设备，并能24小时处于备战状态。
[参考文献]
[1]程天民.对加强创伤医学研究的思考.中华创伤杂志，1999，15：1.
[2]苏鸿熙，刘世恒主编.现代多发伤治疗学.北京：人民军医出版社，1993.100-102.
[3]于学忠，赵向一，周玉淑，等.急诊科现状及展望初探.中国急救医学，1999，19：131.
[4]干建新，陈毅军，马岳峰，等.急诊科一期手术治疗多发伤探讨(附154例报告).中华创伤杂志.1997，13：204.
收稿：2000-03-20
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单位：浙江大学医学院附属第二医院，杭州 310009
关键词：
中国急救医学000576 随着社会的发展，人类的疾病谱正在发生变化，创伤已成为一个不容忽视的全球性问题。在我国的“死因顺位”中，创伤已从1957年的第九位上升至1995年的第四位。创伤已对人民群众的生命安全造成巨大威胁，尤其是多发性创伤，已成为急诊医学研究的一个迫切课题。我院急诊科借鉴了国内外经验，根据中国的国情，于1995年2月起在国内率先开展多发伤Ⅰ期治疗，取得了满意效果，报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
1995年2月～1999年12月间急诊科收治多发伤病人663例，其中男469例，女194例，平均年龄35.43±10.84岁。致伤原因：交通事故伤439例(66.5%)，坠落伤131例(17.4%)，其他(刀刺伤、挤压伤、砸伤等)93例(16.3%)。损伤部位：四肢骨盆骨折481例(29.3%)，颅脑损伤429例(26.1%)，胸部损伤413例(25.1%)，腹内脏器损伤117例(7.1%)，脊柱及其他损伤204例(12.4%)。其中二个脏器损伤407例(61.3%)，三个脏器损伤201例(30.3%)，四个及四个以上脏器损伤55例(8.4%)。损伤严重程度评分(ISS)为32.25±10.68。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
663例多发伤病人均在急诊科行Ⅰ期治疗。我院急诊科与杭州市急救中心建立紧密合作的院前—院内急救体系。当救护人员到达创伤现场进行现场急救转送同时，将病人的信息用先进的通讯设施传到急诊科，复苏室、抢救室、急诊手术室、急诊监护室在病人到达之前作好抢救准备。病人到达医院后立即进行生命支持、止血修复手术，术后进入急诊监护室进行监护至平稳后转入监护后病房，直至痊愈出院。所有治疗均由急诊科医生担任，使之治疗的连续性不得中断。
2 结果
全组平均监护时间为4.87±2.35天，平均住院时间为14.67±5.82天，痊愈609例，治愈率达91.1%，死亡(包括自动出院)54例。
3 讨论
急诊医学作为一门新兴的临床医学专业，在发达国家仅30年左右的历史，国内起步更晚。1998年卫生部颁发(84)卫医司第36号文“关于发布《医院急诊科(室)建设方案(试行)》的通知”，中国急诊科建设才步入轨道。然而由于历史的原因，大多数急诊科以内科为主，外科的力量比较薄弱。诚然，内科急诊在急诊医学事业中有非常重要的地位，但随着科技和社会的发展，一些疾病得到控制和被消灭，而引起创伤的许多因素却无明显减少，甚至增加。按国际疾病分类法统计，创伤在疾病死亡率中居第四位，在儿童、青壮年中居第一位。由于创伤多发生于少年和青壮年，伤后潜在寿命损失的年数(YPLL)显著高于其他常见病、多发病(YPLL：意外死亡17.09，其中创伤占60%；肿瘤6.02%；呼吸系疾病5.19%；心血管疾病2.33%)，严重影响社会生产力和劳动力[1]。创伤的救治关键在于早期，据统计，因创伤而死亡的伤员50%死于创伤现场，30%死于创伤早期，20%死于创伤后期并发症[2]。因此，早期救治对于创伤，特别是多发伤，是抢救成功的关键所在。对于创伤病人的救治，国外强调“黄金一小时”，而中国的院前急救体系尚不完善，因此在急诊科进行及时而有效的救治就显得特别重要。为进一步缩短受伤至就诊时间，我院急诊科与杭州市急救中心合作建立院前—院内紧密结合的急救体系，使伤员尚在运送途中，医院急诊科就能掌握伤员的病情资料并做好相应的抢救准备，大大缩短了等待救治的时间，从而提高了抢救成功率。
, 百拇医药
多发伤是指由同一致伤因子引起的，涉及二处或二处以上部位，且至少有一处损伤是危及生命的严重损伤。多发伤由于涉及多个部位，在病种分类、病人归属问题上，各家医院都存在很大争议。以往一般采用“首诊负责制”，试图对多发伤病人有一个统一负责的治疗，但由于受到传统的专科医疗模式的限制，医疗是以“疾病为中心”，专科医生关注的只是本专业范围的创伤，对其他部位的创伤熟视无睹。因此，一个多发伤病人往往需要一大群专科医生共同会诊，虽然各专科创伤能得到很好的诊治，但病人最基本的生命支持却无人关注。另外由于专科之间只有会诊关系，没有固定的职责，对多发伤病人的诊治，各专科之间相互推诿，以至耽误了病人的抢救，给病人带来了本可避免的严重后果，这种“以疾病为中心”的治疗模式，已越来越受到社会的批评。随着科技、社会的发展，医学模式已从传统的生物医学模式向社会—心理—生物医学模式转变，“以病人为中心”已成为大多数医院的共识，因此，对多发伤病人的治疗很有必要开展一种新的治疗模式。目前中国的大多数急诊科以内科为主，急诊医师以轮转为主，即使固定的急诊科医师也因急诊内涵的限制，没有自己确定的专业，不能安心急诊工作，这样不利于急诊医学的发展[3]。因此，在急诊科开展多发伤Ⅰ期治疗，不但有利于病人的诊治，也有利于急诊科的建设、急诊医学事业的发展。
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所谓多发伤Ⅰ期治疗，即多发伤患者生命体征稳定或趋于稳定时，对患者的多个部位创伤同时进行Ⅰ期止血修复治疗。多发伤Ⅰ期治疗是一种医疗模式创新，它突破了传统的专业分科的限制，充分体现了“以人为本”的医疗新概念，与传统的多发伤分科救治的模式相比，有较大的优越性。
①充分体现了“以病人为中心”的原则，强调了对多发伤患者的高度责任心。传统的分科治疗模式“以疾病为中心”，忽视了人是一个有机的整体，各器官之间存在着复杂的联系。多发伤Ⅰ期治疗从保持病人的生命体征稳定出发，同时修复危及生命的各脏器损伤，从接诊、手术、术后的一系列治疗均由急诊科医护人员全程负责，职责明确，保持了治疗的连续性，病人对医护人员非常信赖，从根本上杜绝了相互推诿的不良现象，极大地减少了医疗纠纷。
②提高了抢救成功率，降低了死亡率和致残率。由于我们开展院前—院内紧密结合的急救体系，复苏、抢救、手术、监护均在急诊科进行，整个运转程序环环紧扣，最大限度缩短了病人的待手术时间，赢得了宝贵的抢救时间，从而大大降低了死亡率。据统计，开展多发伤Ⅰ期治疗后，多发伤的死亡率由传统分期治疗的14.3%降至8.4%[4]。
, http://www.100md.com
③加速病人康复，缩短了住院时间，减轻了病人的负担。在传统多发伤治疗模式中，病人如初期救治成功，将辗转多个科室分别治疗不同部位的创伤，这样势必延长住院时间，提高了住院费用。而多发伤Ⅰ期治疗由急诊科全程负责，多个部位的创伤得到Ⅰ期治疗，病人的康复大大加速，也不需要多次转科，住院时间明显缩短。据我们统计，传统治疗多发伤平均住院日达27.4±8.9天，而Ⅰ期治疗组仅为15.2±8.1天，差异非常显著[4]，病人的负担也得到减轻，医院资源也得到更合理的应用。
④稳定急诊科队伍，发挥急诊科整体优势，为急诊医学事业的发展开创了新局面。我国急诊科事业起始于80年代，大多以内科急诊为主，90年代以来，逐步认识到急诊外科的重要性，但由于没有自己的特色，收治病种与各专科类同，同时各家医院的急诊科或与各专科争抢病人，或得不到发展以至萎缩。我们突破常规，将原先在病种分类比较棘手、各专科相互推诿的多发伤病人由急诊科诊治，这样既消除了推诿现象，又使急诊科有了自己的特色，从而稳定了急诊医学队伍，促进了急诊医学事业的发展。
, http://www.100md.com
多发伤Ⅰ期治疗的优越性是显而易见的，但在急诊科开展多发伤Ⅰ期治疗，在目前的中国难度尚较大，传统的“以疾病为中心”的观念在医院各级人员中尚普遍存在。急诊科开展多发伤Ⅰ期治疗，不仅受到自身的设施设备技术力量的限制，还需各相关科室的支持和配合。要突破这些阻碍，需要有相当大的决心和勇气，关键在于：①医院领导要突破传统观念的束缚，给予急诊科人力物力上的大力支持和道义上的援助，这是开展多发伤Ⅰ期治疗的先决条件；②加强急诊队伍的自身建设，培养一支高素质、全方位的创伤抢救队伍，具有高度的自觉性和责任性；③急诊科配置设施齐全的复苏抢救室、急诊手术室、监护室等一系列硬件设备，并能24小时处于备战状态。
[参考文献]
[1]程天民.对加强创伤医学研究的思考.中华创伤杂志，1999，15：1.
[2]苏鸿熙，刘世恒主编.现代多发伤治疗学.北京：人民军医出版社，1993.100-102.
[3]于学忠，赵向一，周玉淑，等.急诊科现状及展望初探.中国急救医学，1999，19：131.
[4]干建新，陈毅军，马岳峰，等.急诊科一期手术治疗多发伤探讨(附154例报告).中华创伤杂志.1997，13：204.
收稿：2000-03-20
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