筋膜蒂逆行皮瓣在小腿下1/3及足部缺损修复中的应用
作者：展望 李小静 曹东升 张林 朱飞
单位：安徽医科大学第一附属医院整形外科，合肥 230022
关键词：腿损伤；外科学；足损伤；外科学；外科皮瓣；软组织损伤
安徽医科大学学报000317 摘要 目的 应用小腿筋膜蒂逆行皮瓣修复组织缺损。方法 应用三种类型小腿筋膜蒂逆行皮瓣修复小腿下1/3及足部组织缺损32例(33块皮瓣)，其中腓动脉穿支小腿外侧筋膜蒂逆行皮瓣16例17块皮瓣；腓肠神经营养血管蒂小腿后侧筋膜蒂逆行皮瓣11例；胫后动脉穿支小腿内侧筋膜蒂逆行皮瓣5例。结果 33块皮瓣中，29块完全成活，3块远端部分坏死，1块完全坏死接受第二次植皮，术后外形及功能恢复良好。结论 该组筋膜蒂逆行皮瓣有血供良好、操作简单及不损伤小腿主要血管等优点，是修复小腿下1/3及足部缺损的较好选择。
自由词 筋膜蒂逆行皮瓣
, 百拇医药
中图分类号 R658.3；R622.1
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)03-0211-03
The application of reverse fasciocutaneous pedicle flap
in repairing defects of the one-third lower leg and foot
Zhan Wang, Li Xiaojing, Cao Dongshen et al
(Dept of Plastic Surgery, Hainan Provincial Hospital, Haikou 570311)
Abstract Objective To report clinical expericnce of the reverse fasciocutaneous pedicle flap (RFPF) in repairing the tissue defects. Methods Three kinds of RFPFs were applied to repair the defects of the one-third lower leg and foot in 32 cases (33 flaps) clinically. Among them, lateral leg RFPF based on perforating branch from the peroneal artery were used in 16 cases (17 flaps), posterior leg RFPF based on the vascular axis of the sural superficial nerve in 11 cases, medial leg RFPF based on perforating branch from the posterior tibial artery in 5 cases. Results 29 flaps survived completely, 3 cases had partial necrosis on the distal margin, 1 total failure received skin graft in the second operation. Postoperatively, function and contour recovered well. Conclusion The RFPFs blood supply is reliable. The operative method is easy and the major arteries of the leg does not required to be sacrificed. It is a preferable method in repairing the defects of the one-third lower leg and foot.
, 百拇医药
MeSH leg injuries/surgery; foot injuries/surgery; surgical flaps; soft tissue injuries
Free words reverse fasciocutaneous pedicle flap
小腿下1/3及足部的皮下组织比较薄弱，血运较差， 因此发生在此部位的皮肤及软组织缺损的修复是整形外科的棘手问题。1993年9月～1999年6月，我们共收治小腿下1/3及足部缺损32例，为了避免肢体的主要血管损伤，根据不同病例、伤情及局部情况，应用三种逆行蒂小腿筋膜皮瓣进行修复，取得满意效果，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共32例，男22例，女10例。年龄2～64岁，平均20.5岁。病因：烧伤后瘢痕挛缩18例，外伤后组织缺损11例，黑色素瘤3例。部位：外踝12例，足跟9例，内踝7例，足背4例。缺损面积3.5 cm×6.0 cm～6.0 cm×7.5 cm，其中18例伴有骨或肌腱外露。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法 术中先切除病变或明显增生的瘢痕组织，松解皮下挛缩组织使关节复位，根据组织缺损面积及部位设计皮瓣转移修复。
1.2.1 腓动脉穿支小腿外侧逆行筋膜皮瓣 用于修复足背、外踝及小腿外侧的皮肤缺损。以外踝与腓骨小头连线为中轴，在小腿外侧设计皮瓣，长宽比例为2∶1～3∶1，蒂部位于外踝上5～7 cm处，皮瓣远端不超过小腿中上1/3处。切取皮瓣平面位于深筋膜层，皮瓣蒂部不宜低于外踝上5 cm，以免损伤进入蒂部的穿支血管。必要时可将皮瓣远端部分修剪为真皮下血管网薄皮瓣〔1〕。
1.2.2 腓肠神经营养血管蒂小腿后侧逆行筋膜皮瓣 用于修复小腿下段、足跟及踝部缺损。以外踝内缘与窝中点连线为中轴，皮瓣位于小腿后部，远端可达小腿中上1/3处，皮瓣筋膜蒂转折点不低于外踝上5 cm处〔2，3〕。沿线切开皮瓣两侧及远端的皮肤、皮下组织及深筋膜，于皮瓣远端结扎小隐静脉、腓肠神经及其营养血管，在深筋膜层向近端分离皮瓣。然后切开蒂部皮肤，行皮下分离显露小腿后侧深筋膜，于皮瓣蒂部设计3～4 cm宽的深筋膜蒂，以增加皮瓣静脉回流并防止转移时蒂部扭转受压。使小隐静脉、腓肠神经及其营养血管包含在蒂内，并游离至外踝上5 cm处为止。皮瓣掀起后可经皮下隧道或切开供区与受区间的皮肤转移至受区， 供区游离皮片移植修复。皮瓣转折处的猫耳畸形可待二期修复。
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1.2.3 胫后动脉穿支为蒂小腿内侧筋膜皮瓣 用于修复小腿下部及胫前缺损。以内踝后缘与窝中点为中轴在小腿内侧设计皮瓣，长宽比例为2∶1～3∶1，发自胫后动脉的穿支血管在内踝上7～10 cm处较密集，故皮瓣蒂部应位于内踝上7 cm范围〔4〕，手术操作同小腿外侧皮瓣。
2 结果
本组32例采用三种不同类型的筋膜皮瓣进行修复，其中腓动脉穿支小腿外侧逆行筋膜皮瓣16例(17块皮瓣)；腓肠神经营养血管蒂小腿后侧逆行筋膜皮瓣11例；以胫后动脉穿支为蒂小腿内侧筋膜皮瓣5例。皮瓣面积4.0 cm×7.5 cm～10 cm×16 cm。33块皮瓣中29块完全成活，3块皮瓣远端部分表皮坏死，1块小腿外侧逆行筋膜皮瓣完全坏死，经补充植皮后愈合。经1～3年随访，皮瓣成活后外形及功能恢复良好。见图1、2。
3 讨论
, http://www.100md.com 3.1 小腿下1/3及足部的软组织缺损或烧伤后瘢痕挛缩，用有丰富血供的皮瓣进行修复，伤口愈合能力强，有助于肢体功能的恢复。对合并感染或慢性溃疡的病灶，不仅要清除包括中心部位的坏死组织、肉芽组织，而且要切除不能发挥功能作用的周围严重挛缩的瘢痕组织，然后选择合适的皮瓣修复，以使足跟及踝部功能得到较好重建〔5〕。
图1 右足跟组织缺损及腓肠神经营养血管小腿后侧筋膜蒂逆行皮瓣设计
图2 术后2年，外形及功能恢复良好
3.2 Cormack〔6〕对小腿的应用解剖学研究发现小腿无论那一层组织中，纵行的血管密度明显高于横行者，尤其深筋膜层的血管大多数有明显的与肢体纵轴一致的方向性。王侠〔7〕提出“穿支血管系统”是从深筋膜到皮肤呈占皮肤和皮下组织全层的立体分布，是皮瓣掀起后的主要血供通路。因此在设计小腿筋膜皮瓣时，其长轴与小腿长轴一致更有利于皮瓣的供血。如将皮肤与筋膜层分离，则破坏了垂直走行于此二层之间的血管吻合支，必然影响皮瓣的血供，故游离皮瓣应在深筋膜下进行〔8〕。
, 百拇医药
3.3 小腿逆行筋膜皮瓣已广泛应用于小腿下1/3及足部缺损的修复，具有血供可靠、操作简单、转移方便及不损伤下肢主要血管等优点。在本组选用的三种筋膜皮瓣中， 皮神经营养血管蒂小腿后侧逆行筋膜皮瓣(简称皮神经皮瓣)是近年来广泛应用的一种新皮瓣。该皮瓣较早由Masquelet等〔2〕报道，他通过对四肢皮肤感觉神经的研究，发现任何一条皮神经必然有一条皮动脉相伴行，此伴行动脉在营养神经的同时，还发出许多皮支供养相应区域的皮肤。由于该营养血管口径较小，走行中可以进入神经内，也可以远离神经，行径无规律，很难将其游离出来作为皮瓣的供养血管，因此，将皮神经及其营养血管包含在蒂部即可形成皮神经营养血管蒂皮瓣。腓肠神经的营养血管是发自窝中间皮动脉的深支血管，又称腓肠浅动脉。腓肠浅动脉与腓肠神经伴行下降，在小腿下2/3发出小分支营养小腿后侧皮肤；当下降至外踝后上方约5～7 cm处，与腓动脉的穿支血管吻合形成血管网，营养腓肠神经及小腿下部皮肤。同时腓肠神经与腓肠浅动脉下行时与小隐静脉密切伴行，所以术中应将小隐静脉包含在皮瓣蒂内，以促进皮瓣的静脉回流〔2，3〕。该皮瓣血管恒定，血管蒂长，不牺牲主干血管，血供可靠，厚薄适宜，操作简单，成活后外形及功能恢复良好，是修复足跟及踝部缺损的较好方法，尤其适用于下肢外伤后有一条知名动脉损伤者。
, 百拇医药
3.4 在设计皮瓣时除应遵循皮瓣长轴与下肢长轴平行、游离皮瓣在深筋膜层进行外，皮瓣蒂部应尽可能保留一定宽度的深筋膜组织及皮肤(腓肠神经营养血管蒂小腿后侧逆行筋膜皮瓣除外)，可保障皮瓣血供，并有效地增加皮瓣的静脉回流，减轻术后皮瓣水肿，并避免转移时蒂部受压〔1，9〕。皮瓣转移术后早期(48～72 h)尚未与受区建立有效血循环，尤其是皮瓣逆行转移时静脉回流不畅，组织肿胀，因此妥善的制动及患肢抬高是十分必要的。
作者简介：展望，男，37岁，硕士，副教授，副主任医师
展望(海南省人民医院整形外科，海口 570311)
参考文献
1，展望，宁金龙，高学宏.腓动脉穿支小腿外侧逆行真皮下血管网皮瓣修复踝部缺损. 安徽医学, 1998;19(3):23
, http://www.100md.com
2，Masquelet AC, Romana MC, Wolf G. Skin island flaps supplied by vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experimence in the leg. Plast Reconstr Surg, 1992;89(6):1 115～1 121
3，展望，宁金龙.腓肠神经营养血管及筋膜蒂小腿后部逆行皮瓣的应用. 中国临床解剖学杂志, 1998;16(2):176～177
4，Koshima I, Moriguchi T, Ohta S et al. The vasculature and clinical application of the posterior tibial perforator-based flap. Plast Reconstr Surg, 1992;90(4):643～649
, http://www.100md.com
5，李小静，宁金龙，高学宏等.带血管蒂皮瓣修复足跟部缺损. 中华显微外科杂志， 1997;20(4):254～255
6，Cormack GC, Lamberty MA. The blood supply of thigh skin. Plast Reconstr Surg, 1985;75(3):342～354
7，王 侠，夏家骝，王大玫.皮肤(皮下)血管构筑及血供的新概念.中华整形烧伤外科杂志， 1996;12(5):330～332
8，钟世镇，徐达传.肢体血供规律与组织瓣设计的关系.中国临床解剖学杂志，1996;14(3):161～164
9，Kamei K, Ide Y. The pedicled arterialized venous flap. J Reconstr Microsurg, 1993; 9(4):287～291
2000-01-18收稿，2000-03-23修回, 百拇医药
单位：安徽医科大学第一附属医院整形外科，合肥 230022
关键词：腿损伤；外科学；足损伤；外科学；外科皮瓣；软组织损伤
安徽医科大学学报000317 摘要 目的 应用小腿筋膜蒂逆行皮瓣修复组织缺损。方法 应用三种类型小腿筋膜蒂逆行皮瓣修复小腿下1/3及足部组织缺损32例(33块皮瓣)，其中腓动脉穿支小腿外侧筋膜蒂逆行皮瓣16例17块皮瓣；腓肠神经营养血管蒂小腿后侧筋膜蒂逆行皮瓣11例；胫后动脉穿支小腿内侧筋膜蒂逆行皮瓣5例。结果 33块皮瓣中，29块完全成活，3块远端部分坏死，1块完全坏死接受第二次植皮，术后外形及功能恢复良好。结论 该组筋膜蒂逆行皮瓣有血供良好、操作简单及不损伤小腿主要血管等优点，是修复小腿下1/3及足部缺损的较好选择。
自由词 筋膜蒂逆行皮瓣
, 百拇医药
中图分类号 R658.3；R622.1
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)03-0211-03
The application of reverse fasciocutaneous pedicle flap
in repairing defects of the one-third lower leg and foot
Zhan Wang, Li Xiaojing, Cao Dongshen et al
(Dept of Plastic Surgery, Hainan Provincial Hospital, Haikou 570311)
Abstract Objective To report clinical expericnce of the reverse fasciocutaneous pedicle flap (RFPF) in repairing the tissue defects. Methods Three kinds of RFPFs were applied to repair the defects of the one-third lower leg and foot in 32 cases (33 flaps) clinically. Among them, lateral leg RFPF based on perforating branch from the peroneal artery were used in 16 cases (17 flaps), posterior leg RFPF based on the vascular axis of the sural superficial nerve in 11 cases, medial leg RFPF based on perforating branch from the posterior tibial artery in 5 cases. Results 29 flaps survived completely, 3 cases had partial necrosis on the distal margin, 1 total failure received skin graft in the second operation. Postoperatively, function and contour recovered well. Conclusion The RFPFs blood supply is reliable. The operative method is easy and the major arteries of the leg does not required to be sacrificed. It is a preferable method in repairing the defects of the one-third lower leg and foot.
, 百拇医药
MeSH leg injuries/surgery; foot injuries/surgery; surgical flaps; soft tissue injuries
Free words reverse fasciocutaneous pedicle flap
小腿下1/3及足部的皮下组织比较薄弱，血运较差， 因此发生在此部位的皮肤及软组织缺损的修复是整形外科的棘手问题。1993年9月～1999年6月，我们共收治小腿下1/3及足部缺损32例，为了避免肢体的主要血管损伤，根据不同病例、伤情及局部情况，应用三种逆行蒂小腿筋膜皮瓣进行修复，取得满意效果，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共32例，男22例，女10例。年龄2～64岁，平均20.5岁。病因：烧伤后瘢痕挛缩18例，外伤后组织缺损11例，黑色素瘤3例。部位：外踝12例，足跟9例，内踝7例，足背4例。缺损面积3.5 cm×6.0 cm～6.0 cm×7.5 cm，其中18例伴有骨或肌腱外露。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法 术中先切除病变或明显增生的瘢痕组织，松解皮下挛缩组织使关节复位，根据组织缺损面积及部位设计皮瓣转移修复。
1.2.1 腓动脉穿支小腿外侧逆行筋膜皮瓣 用于修复足背、外踝及小腿外侧的皮肤缺损。以外踝与腓骨小头连线为中轴，在小腿外侧设计皮瓣，长宽比例为2∶1～3∶1，蒂部位于外踝上5～7 cm处，皮瓣远端不超过小腿中上1/3处。切取皮瓣平面位于深筋膜层，皮瓣蒂部不宜低于外踝上5 cm，以免损伤进入蒂部的穿支血管。必要时可将皮瓣远端部分修剪为真皮下血管网薄皮瓣〔1〕。
1.2.2 腓肠神经营养血管蒂小腿后侧逆行筋膜皮瓣 用于修复小腿下段、足跟及踝部缺损。以外踝内缘与窝中点连线为中轴，皮瓣位于小腿后部，远端可达小腿中上1/3处，皮瓣筋膜蒂转折点不低于外踝上5 cm处〔2，3〕。沿线切开皮瓣两侧及远端的皮肤、皮下组织及深筋膜，于皮瓣远端结扎小隐静脉、腓肠神经及其营养血管，在深筋膜层向近端分离皮瓣。然后切开蒂部皮肤，行皮下分离显露小腿后侧深筋膜，于皮瓣蒂部设计3～4 cm宽的深筋膜蒂，以增加皮瓣静脉回流并防止转移时蒂部扭转受压。使小隐静脉、腓肠神经及其营养血管包含在蒂内，并游离至外踝上5 cm处为止。皮瓣掀起后可经皮下隧道或切开供区与受区间的皮肤转移至受区， 供区游离皮片移植修复。皮瓣转折处的猫耳畸形可待二期修复。
, http://www.100md.com
1.2.3 胫后动脉穿支为蒂小腿内侧筋膜皮瓣 用于修复小腿下部及胫前缺损。以内踝后缘与窝中点为中轴在小腿内侧设计皮瓣，长宽比例为2∶1～3∶1，发自胫后动脉的穿支血管在内踝上7～10 cm处较密集，故皮瓣蒂部应位于内踝上7 cm范围〔4〕，手术操作同小腿外侧皮瓣。
2 结果
本组32例采用三种不同类型的筋膜皮瓣进行修复，其中腓动脉穿支小腿外侧逆行筋膜皮瓣16例(17块皮瓣)；腓肠神经营养血管蒂小腿后侧逆行筋膜皮瓣11例；以胫后动脉穿支为蒂小腿内侧筋膜皮瓣5例。皮瓣面积4.0 cm×7.5 cm～10 cm×16 cm。33块皮瓣中29块完全成活，3块皮瓣远端部分表皮坏死，1块小腿外侧逆行筋膜皮瓣完全坏死，经补充植皮后愈合。经1～3年随访，皮瓣成活后外形及功能恢复良好。见图1、2。
3 讨论
, http://www.100md.com 3.1 小腿下1/3及足部的软组织缺损或烧伤后瘢痕挛缩，用有丰富血供的皮瓣进行修复，伤口愈合能力强，有助于肢体功能的恢复。对合并感染或慢性溃疡的病灶，不仅要清除包括中心部位的坏死组织、肉芽组织，而且要切除不能发挥功能作用的周围严重挛缩的瘢痕组织，然后选择合适的皮瓣修复，以使足跟及踝部功能得到较好重建〔5〕。
图1 右足跟组织缺损及腓肠神经营养血管小腿后侧筋膜蒂逆行皮瓣设计
图2 术后2年，外形及功能恢复良好
3.2 Cormack〔6〕对小腿的应用解剖学研究发现小腿无论那一层组织中，纵行的血管密度明显高于横行者，尤其深筋膜层的血管大多数有明显的与肢体纵轴一致的方向性。王侠〔7〕提出“穿支血管系统”是从深筋膜到皮肤呈占皮肤和皮下组织全层的立体分布，是皮瓣掀起后的主要血供通路。因此在设计小腿筋膜皮瓣时，其长轴与小腿长轴一致更有利于皮瓣的供血。如将皮肤与筋膜层分离，则破坏了垂直走行于此二层之间的血管吻合支，必然影响皮瓣的血供，故游离皮瓣应在深筋膜下进行〔8〕。
, 百拇医药
3.3 小腿逆行筋膜皮瓣已广泛应用于小腿下1/3及足部缺损的修复，具有血供可靠、操作简单、转移方便及不损伤下肢主要血管等优点。在本组选用的三种筋膜皮瓣中， 皮神经营养血管蒂小腿后侧逆行筋膜皮瓣(简称皮神经皮瓣)是近年来广泛应用的一种新皮瓣。该皮瓣较早由Masquelet等〔2〕报道，他通过对四肢皮肤感觉神经的研究，发现任何一条皮神经必然有一条皮动脉相伴行，此伴行动脉在营养神经的同时，还发出许多皮支供养相应区域的皮肤。由于该营养血管口径较小，走行中可以进入神经内，也可以远离神经，行径无规律，很难将其游离出来作为皮瓣的供养血管，因此，将皮神经及其营养血管包含在蒂部即可形成皮神经营养血管蒂皮瓣。腓肠神经的营养血管是发自窝中间皮动脉的深支血管，又称腓肠浅动脉。腓肠浅动脉与腓肠神经伴行下降，在小腿下2/3发出小分支营养小腿后侧皮肤；当下降至外踝后上方约5～7 cm处，与腓动脉的穿支血管吻合形成血管网，营养腓肠神经及小腿下部皮肤。同时腓肠神经与腓肠浅动脉下行时与小隐静脉密切伴行，所以术中应将小隐静脉包含在皮瓣蒂内，以促进皮瓣的静脉回流〔2，3〕。该皮瓣血管恒定，血管蒂长，不牺牲主干血管，血供可靠，厚薄适宜，操作简单，成活后外形及功能恢复良好，是修复足跟及踝部缺损的较好方法，尤其适用于下肢外伤后有一条知名动脉损伤者。
, 百拇医药
3.4 在设计皮瓣时除应遵循皮瓣长轴与下肢长轴平行、游离皮瓣在深筋膜层进行外，皮瓣蒂部应尽可能保留一定宽度的深筋膜组织及皮肤(腓肠神经营养血管蒂小腿后侧逆行筋膜皮瓣除外)，可保障皮瓣血供，并有效地增加皮瓣的静脉回流，减轻术后皮瓣水肿，并避免转移时蒂部受压〔1，9〕。皮瓣转移术后早期(48～72 h)尚未与受区建立有效血循环，尤其是皮瓣逆行转移时静脉回流不畅，组织肿胀，因此妥善的制动及患肢抬高是十分必要的。
作者简介：展望，男，37岁，硕士，副教授，副主任医师
展望(海南省人民医院整形外科，海口 570311)
参考文献
1，展望，宁金龙，高学宏.腓动脉穿支小腿外侧逆行真皮下血管网皮瓣修复踝部缺损. 安徽医学, 1998;19(3):23
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2，Masquelet AC, Romana MC, Wolf G. Skin island flaps supplied by vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experimence in the leg. Plast Reconstr Surg, 1992;89(6):1 115～1 121
3，展望，宁金龙.腓肠神经营养血管及筋膜蒂小腿后部逆行皮瓣的应用. 中国临床解剖学杂志, 1998;16(2):176～177
4，Koshima I, Moriguchi T, Ohta S et al. The vasculature and clinical application of the posterior tibial perforator-based flap. Plast Reconstr Surg, 1992;90(4):643～649
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5，李小静，宁金龙，高学宏等.带血管蒂皮瓣修复足跟部缺损. 中华显微外科杂志， 1997;20(4):254～255
6，Cormack GC, Lamberty MA. The blood supply of thigh skin. Plast Reconstr Surg, 1985;75(3):342～354
7，王 侠，夏家骝，王大玫.皮肤(皮下)血管构筑及血供的新概念.中华整形烧伤外科杂志， 1996;12(5):330～332
8，钟世镇，徐达传.肢体血供规律与组织瓣设计的关系.中国临床解剖学杂志，1996;14(3):161～164
9，Kamei K, Ide Y. The pedicled arterialized venous flap. J Reconstr Microsurg, 1993; 9(4):287～291
2000-01-18收稿，2000-03-23修回, 百拇医药