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编号:10288794
CT表现为等密度影的急性硬膜下血肿一例报告
http://www.100md.com 《温州医学院学报》 2000年第3期
     作者:谭显西 诸葛启钏

    单位:(温州医学院附属第一医院 神经外科,浙江 温州 325000)

    关键词:血肿,硬膜下;体层摄影术,X线计算机;病例报告;等密度影;神经外科手术

    温州医学院学报000357

    [中图分类号]R651.1+5 [文献标识码]B

    [文章编号]1000-2138(2000)03-0262-01

    急性硬膜下血肿(ASDH)的CT表面常为高密度影。等密度影的ASDH鲜见报道,在临床上易被忽视、漏诊而延误治疗,影响预后。本文报告一例并结合文献对其发病机理、临床特点、诊断及治疗进行探讨。
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    1 病例报告

    患儿男,14个月。不慎从10米高处坠落致头部外伤,当即神志不清约半小时,醒后哭闹不止,烦躁不安,无呕吐及抽搐。在当地医院予补液、脱水等处理后,病情无明显好转,3小时后再次神志不清,伤后4小时转至我院。查体:浅昏迷,格拉斯哥昏迷评分(GCS)7分。左顶有一约40mm×60mm的骨膜下血肿。两侧瞳孔不等大,左侧瞳孔4mm,对光反射消失,右侧瞳孔2mm,对光反射存在。右侧肢体活动减少,肌张力增高,腱反射亢进,左侧肢体活动可。双侧病理征阳性。急行头颅CT检查示:左顶轻度脑挫裂伤,中线移位约15mm,未见明显硬膜下高密度血肿影。考虑为脑挫裂伤、严重脑肿胀、脑疝,暂予补液、脱水及对症支持处理。伤后10小时,昏迷加深,GCS 5分,两侧瞳孔散大,直径4mm,对光反射消失。复查CT示:左顶脑挫裂伤无明显加重,中线移位约15mm,左额颞顶硬膜下有一等高密度新月形血肿影,并见在侧大脑中、后动脉供血区梗死。急行左颞顶开颅血肿清除、去骨瓣减压术,术中见左颞顶骨膜下有约20ml血性液及坏死脑组织,人字缝哆开约5mm,有血性液外溢,骨缝哆开下的硬脑膜破裂,左颞顶硬膜下有鲜红色血性液,厚度约12~15mm,无凝血块,脑皮质变硬,脑搏动基本消失,血肿清除后脑搏动无明显好转。硬膜下血性液送检报告为红细胞(++++)。术后继续加强脱水治疗,病情无好转,中度昏迷,GCS 4分,两侧瞳孔散大固定,直径4mm,对光反射消失。术后7小时出现呼吸困难,呈潮式呼吸,经对症处理后无明显好转,患者家属放弃治疗,自动出院。
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    复习头颅CT片,伤后4小时CT示左颞顶硬膜下平均CT值约46.3,右颞顶硬膜下及脑组织平均CT值约40.5;伤后12小时硬膜下血肿平均CT值约42.4,脑组织平均CT值约28.9,两次CT示中线移位基本相等。

    根据病史、CT表现、手术所见、血肿实验室检查报告结果,伤后4小时患者即有外伤性的左额颞顶急性硬膜下血肿,CT表现为等密度影;伤后12小时血肿CT表现为等高密度影,是由于脑疝晚期脑组织严重缺血缺氧使其CT值下降而使血肿密度影相对增高所致,血肿CT值无明显增大。

    2 讨论

    2.2 发病机理及临床特点 众所周知,ASDH的CT表现常为高密度影,其CT值多在75左右。本例患者伤后4小时ASDH的CT表现为等密度影,其机理可能是:一方面外伤致脑挫裂伤出血可导致ASDH的形成;另一方面,外伤致蛛网膜破裂,随着脑组织的搏动,脑脊液可从蛛网膜裂口进入硬膜下[1],与血肿混合,使血肿稀释,CT值降低。若伴有骨裂及硬膜破裂,部分血肿溢入骨膜下,颅内高压有所缓减,可促使脑脊液进入硬膜下,使血肿更加稀释。当血肿CT值降低至接近脑组织CT值时,血肿即表现为等密度影。随着血肿的不断增加,颅内压逐渐升高甚至脑疝形成,使脑搏动减弱或消失,脑脊液进入硬膜下逐渐减少至停止,血肿浓度维持在一定水平,当脑疝晚期脑组织严重缺血缺氧时其CT值下降,血肿可表现为等高密度影。我们认为此类病例可有如下特点:①病情进行性加重,甚至发展至脑疝。②多伴有骨裂及硬膜破裂,有骨膜下血肿形成,儿童较易发生。③CT表现为轻度脑挫裂伤或无明显脑挫裂伤,硬膜下无明显高密度血肿影,但中线移位明显,伴灰白质交界线移位。④病情晚期易并发严重脑梗死,CT可表现为相对较高密度的血肿影。
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    2.2 诊断及治疗 等密度的ASDH罕见,临床上极易忽视。本病例由于没有考虑到等密度影的ASDH的存在,因此延误了手术时机,致使病情发展至脑疝晚期,预后恶劣。因此,早期诊断和迅速有效的处理是治疗该病的关键。头颅CT扫描是诊断ASDH最快速有效的方法之一[2],对于急性颅脑损伤,其头颅CT表现为轻度脑挫裂伤或无明显脑挫裂伤,中线移位明显,占位效应显著,且有白质、灰质交界线移位明显者,应高度警惕等密度ASDH存在的可能。由于儿童的硬脑膜较薄,且外伤后易出现骨裂而使硬膜及蛛网膜破裂,可导致硬膜下积液甚至软脑膨出。若头颅CT示中线移位大于7.5mm,或出现明显颅内高压症、意识障碍程度进行性加重及其他神经系统症状,应尽早手术减压探查。若中线移位达15mm,则预后恶劣。因此,只有密切观察病情变化、掌握手术时机及时手术,才能提高疗效,降低病死率及致残率。

    作者简介:谭显西(1969-),男,湖南邵阳人,主治医师。

    参考文献
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    [1] Stone JL,Lang RG,Sugar O,et al. Traumatic Subdural hygroma[J]. Neurosurgery,1981,8(5):542-550.

    [2] Figueiredo Neto Nde,Marions JW,Farage Filho M,et al. Acu-

    te traumatic subdural haematomas:Study of 110 cases[J]. Arq Neuropsiquiatr,1996,54(2):238-244.

    收稿日期:1998-11-09, 百拇医药