胸部闭合性损伤35例诊治分析
作者：黄福才
单位：黄福才(广东省龙川县人民医院外科，龙川 5173 00)
关键词：胸部损伤；治疗：诊断
广东医学院学报000260 文章编号：1005-4057(2000)02-0206-01
我院自1992～1999年收治了35例胸部闭合性损伤患者，现对 其诊断、治疗进行整理总结，以便给临床医生提供借鉴。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组35例，男29例，女6例，年龄20～35岁。致伤原因：车祸28例，高 空跌伤3例，塌方伤4例。入院时间，伤后30 min～12 h。合并症：肋 骨骨折并一侧血气胸14例，多根肋骨骨折3例，双侧血气胸2例，创伤性急性左 膈疝8例(其中疝内容绞窄穿孔1例)，心脏挫伤4例，肺挫伤湿变伴左全肺不张 2例，左主支气管裂伤伴左全肺不张1例，严重纵膈气肿1例。确诊时间：入院后 2 h内20例，6 h内10例，6 h以后5例。
, 百拇医药
1.2 治疗
胶布固定肋骨骨折加胸腔肋间闭式引流11例，开胸开腹探查12例，左膈肌修补 8例，进行性血胸开胸止血3例，左主支气管肉芽清除加修补术1例，cvp测定 指导下抢救心脏挫伤4例。
1.3 转归
治愈33例，死亡2例，死亡原因主要为失血性休克、呼吸衰竭及心源性休克。
2 讨论
2.1 诊断
(1) 大多数此类患者都存在呼吸循环障碍症状，仔细胸部检查结合X线胸部拍 片，对大多数血气胸、肋骨骨折、创伤性肺湿变病例可作出明确的诊断，严重不能 搬动的病人，疑有血气胸或左膈疝内容破裂可作胸部试穿，有助于确诊。
, 百拇医药 (2) 胸部X线左胸腔有不良脏器影时，要高度怀疑左膈疝，75%的膈肌破裂 者胸部X线检查异常[1，2]，尤其是巨大胃气泡疝入不要疑为左侧气胸，应作 吞钡胸部X线检查，人工气腹检查对确诊膈肌破裂有肯定意义[3]。最近文献 [4，5]报道用胸腔镜检查对确诊膈肌损伤，其诊断阳性率达100%。本组8例 伤性膈肌破裂均为左侧，均有胸部X线不良脏器影，其中5例经吞钡X线照片证实， 2例人工气腹检查确诊，1例左胸穿抽出胃内容物而确诊。
(3)心脏挫伤、创伤性心肌梗塞的病例，多伴有心源性休克，临床上有循环瘀血、 心衰表现，结合ECG、心肌酶谱检查，便可作出诊断。本组4例心脏挫伤病人， 1例出现前壁广泛性心肌梗塞的ECG表现，余3例均有S-T段改变及心肌酶谱 的变化。
(4)创伤性肺湿变伴呼吸功能不全的病人，其发病机理还不完全清楚，多数认为 与强烈的高压波作用产生肺间质水肿、出血有关[6]。患者的呼吸系症状及胸部 X线征并结合反复血气分析，可作出诊断。应注意主支气管裂伤肉芽肿堵塞所致的 肺不张，纤维支气管镜检查对早期诊断和定位都具有重要意义[7]。本组2例创 伤性肺湿变伴左肺不张患者，经动态胸部X线检查得以确诊，1例经支气管纤维镜检查 而证实为左主支气管不全断裂伴肉芽肿堵塞。
, http://www.100md.com
2.2 治疗
(1) 单纯的肋骨骨折伴液气胸患者，可作胶布外固定并行胸腔肋间闭式术引流， 常可稳定病情。若出现进行性血胸，可选择急诊开胸探查。本组3例行开胸探查， 其中1例因多条肋间动脉断裂出血过多，死于失血性休克，余2例抢救成功。本组 1例严重纵膈气肿作颈前切开排气后症状缓解并治愈。
(2)创伤性左膈疝一旦确诊，应立即手术治疗，绝大多数急性膈疝病人应首选剖 腹探查切口[8]，若疑有胸内脏器损伤可采用开胸或胸腹联合切口。本组8例，6 例开腹探查，并作膈肌修补，其中2例合并有肝、脾破裂作同时处理；2例作胸腹联 合切口，其中1例合并胸腔内胃破裂。8例病人均治愈出院。
(3)对于心脏挫伤、创伤性心肌梗死患者，应绝对卧床休息、镇静，采用cvp 测定、ICU监护指导临床用药，当发现有急性心包填塞或心腔内损伤时应积极手 术。本组4例，3例保守治疗成功；1例手术探查，因心脏迟发破裂抢救无效死亡。
, 百拇医药
(4)创伤性肺湿变伴肺不张患者，应鼓励病人咳痰，加强护理，早期使用皮质激 素，结合支气管扩张药物治疗，必要时行支气管纤维镜吸痰，若合并主支气管断裂肉 芽肿堵塞时，可开胸探查修补及行气道清理手术。本组3例，2例保守治疗成功， 1例经开胸左主支气管修补，肉芽肿清除治疗后获得治愈。
总之，对于闭合性胸外伤患者，仔细的检查、快速的诊断是抢救治疗成功的关键。 疑难病例可结合X线、吞钡X线、人工气腹、ECG、心肌酶、纤维支气管镜等辅 助检查作出明确诊断，指导临床治疗，大多数患者可获得治愈。
作者简介：黄福才，男，1964年11月出生，学士，主治医师
参考文献
[1] Waldschmidt ML，Laws HL.Injuries of diaphragm.J Trauma，1980，20(7)：590
, 百拇医药
[2]Marts B，Durham R，shapiro M，et al. Computed tomography in the diagnosis of blunt thoracic injury.Am J Surg，1994，168(6)：691
[3] 崔若恒.创伤性膈疝的诊断与治疗.中华胸心血管外科杂志，1993，9(1)：63
[4] Uribe RA，Pachon CE，Frame GB，et a l.A prospective evaluation of thorac oscopy for the diagnosis of penetrat ing thoracoabdminal trauma.J Trauma， 1994，37(4)：650
[5] Ochsener MG，Rozycki GS，Lucente F， et al.Prospetive evaluation of thora coscopy for diagnosis diaphragmatic injury in thoracoabdominal trauma：a preliminary report.J Trauma，1993，34( 5)：704
[6] 黄孝迈主编.现代胸外科学.北京：人民军医出版社，1991.310
[7] 张岩峰，沈毅主编.胸部外科学.表岛：青岛出版社，1996.494
[8] 郑镇木，蒋仁超，国斌，等.创伤性膈疝的诊断和治疗.中国实用外科学 杂志，1999，19(7)：406
收稿日期：2000-01-20；修订日期：2000-03-04, 百拇医药
单位：黄福才(广东省龙川县人民医院外科，龙川 5173 00)
关键词：胸部损伤；治疗：诊断
广东医学院学报000260 文章编号：1005-4057(2000)02-0206-01
我院自1992～1999年收治了35例胸部闭合性损伤患者，现对 其诊断、治疗进行整理总结，以便给临床医生提供借鉴。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组35例，男29例，女6例，年龄20～35岁。致伤原因：车祸28例，高 空跌伤3例，塌方伤4例。入院时间，伤后30 min～12 h。合并症：肋 骨骨折并一侧血气胸14例，多根肋骨骨折3例，双侧血气胸2例，创伤性急性左 膈疝8例(其中疝内容绞窄穿孔1例)，心脏挫伤4例，肺挫伤湿变伴左全肺不张 2例，左主支气管裂伤伴左全肺不张1例，严重纵膈气肿1例。确诊时间：入院后 2 h内20例，6 h内10例，6 h以后5例。
, 百拇医药
1.2 治疗
胶布固定肋骨骨折加胸腔肋间闭式引流11例，开胸开腹探查12例，左膈肌修补 8例，进行性血胸开胸止血3例，左主支气管肉芽清除加修补术1例，cvp测定 指导下抢救心脏挫伤4例。
1.3 转归
治愈33例，死亡2例，死亡原因主要为失血性休克、呼吸衰竭及心源性休克。
2 讨论
2.1 诊断
(1) 大多数此类患者都存在呼吸循环障碍症状，仔细胸部检查结合X线胸部拍 片，对大多数血气胸、肋骨骨折、创伤性肺湿变病例可作出明确的诊断，严重不能 搬动的病人，疑有血气胸或左膈疝内容破裂可作胸部试穿，有助于确诊。
, 百拇医药 (2) 胸部X线左胸腔有不良脏器影时，要高度怀疑左膈疝，75%的膈肌破裂 者胸部X线检查异常[1，2]，尤其是巨大胃气泡疝入不要疑为左侧气胸，应作 吞钡胸部X线检查，人工气腹检查对确诊膈肌破裂有肯定意义[3]。最近文献 [4，5]报道用胸腔镜检查对确诊膈肌损伤，其诊断阳性率达100%。本组8例 伤性膈肌破裂均为左侧，均有胸部X线不良脏器影，其中5例经吞钡X线照片证实， 2例人工气腹检查确诊，1例左胸穿抽出胃内容物而确诊。
(3)心脏挫伤、创伤性心肌梗塞的病例，多伴有心源性休克，临床上有循环瘀血、 心衰表现，结合ECG、心肌酶谱检查，便可作出诊断。本组4例心脏挫伤病人， 1例出现前壁广泛性心肌梗塞的ECG表现，余3例均有S-T段改变及心肌酶谱 的变化。
(4)创伤性肺湿变伴呼吸功能不全的病人，其发病机理还不完全清楚，多数认为 与强烈的高压波作用产生肺间质水肿、出血有关[6]。患者的呼吸系症状及胸部 X线征并结合反复血气分析，可作出诊断。应注意主支气管裂伤肉芽肿堵塞所致的 肺不张，纤维支气管镜检查对早期诊断和定位都具有重要意义[7]。本组2例创 伤性肺湿变伴左肺不张患者，经动态胸部X线检查得以确诊，1例经支气管纤维镜检查 而证实为左主支气管不全断裂伴肉芽肿堵塞。
, http://www.100md.com
2.2 治疗
(1) 单纯的肋骨骨折伴液气胸患者，可作胶布外固定并行胸腔肋间闭式术引流， 常可稳定病情。若出现进行性血胸，可选择急诊开胸探查。本组3例行开胸探查， 其中1例因多条肋间动脉断裂出血过多，死于失血性休克，余2例抢救成功。本组 1例严重纵膈气肿作颈前切开排气后症状缓解并治愈。
(2)创伤性左膈疝一旦确诊，应立即手术治疗，绝大多数急性膈疝病人应首选剖 腹探查切口[8]，若疑有胸内脏器损伤可采用开胸或胸腹联合切口。本组8例，6 例开腹探查，并作膈肌修补，其中2例合并有肝、脾破裂作同时处理；2例作胸腹联 合切口，其中1例合并胸腔内胃破裂。8例病人均治愈出院。
(3)对于心脏挫伤、创伤性心肌梗死患者，应绝对卧床休息、镇静，采用cvp 测定、ICU监护指导临床用药，当发现有急性心包填塞或心腔内损伤时应积极手 术。本组4例，3例保守治疗成功；1例手术探查，因心脏迟发破裂抢救无效死亡。
, 百拇医药
(4)创伤性肺湿变伴肺不张患者，应鼓励病人咳痰，加强护理，早期使用皮质激 素，结合支气管扩张药物治疗，必要时行支气管纤维镜吸痰，若合并主支气管断裂肉 芽肿堵塞时，可开胸探查修补及行气道清理手术。本组3例，2例保守治疗成功， 1例经开胸左主支气管修补，肉芽肿清除治疗后获得治愈。
总之，对于闭合性胸外伤患者，仔细的检查、快速的诊断是抢救治疗成功的关键。 疑难病例可结合X线、吞钡X线、人工气腹、ECG、心肌酶、纤维支气管镜等辅 助检查作出明确诊断，指导临床治疗，大多数患者可获得治愈。
作者简介：黄福才，男，1964年11月出生，学士，主治医师
参考文献
[1] Waldschmidt ML，Laws HL.Injuries of diaphragm.J Trauma，1980，20(7)：590
, 百拇医药
[2]Marts B，Durham R，shapiro M，et al. Computed tomography in the diagnosis of blunt thoracic injury.Am J Surg，1994，168(6)：691
[3] 崔若恒.创伤性膈疝的诊断与治疗.中华胸心血管外科杂志，1993，9(1)：63
[4] Uribe RA，Pachon CE，Frame GB，et a l.A prospective evaluation of thorac oscopy for the diagnosis of penetrat ing thoracoabdminal trauma.J Trauma， 1994，37(4)：650
[5] Ochsener MG，Rozycki GS，Lucente F， et al.Prospetive evaluation of thora coscopy for diagnosis diaphragmatic injury in thoracoabdominal trauma：a preliminary report.J Trauma，1993，34( 5)：704
[6] 黄孝迈主编.现代胸外科学.北京：人民军医出版社，1991.310
[7] 张岩峰，沈毅主编.胸部外科学.表岛：青岛出版社，1996.494
[8] 郑镇木，蒋仁超，国斌，等.创伤性膈疝的诊断和治疗.中国实用外科学 杂志，1999，19(7)：406
收稿日期：2000-01-20；修订日期：2000-03-04, 百拇医药