侧前路减压CASF装置内固定治疗胸腰段脊柱骨折并截瘫
作者：廖智辉
单位：湖南省岳阳市一人民医院 岳阳 414000
关键词：脊柱骨折；胸椎；腰椎；骨折固定术，内；截瘫
湖南医学000116 【中图分类号】 R683.2 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0037-02
胸腰段骨折并脊髓损伤，CT和MRI的应用已经证实，其压迫大多来自椎管前方[1]，由脱位的椎体及骨折碎片及破裂的椎间盘形成。单纯后路椎板切除减压，后路椎管环形减压，或用牵开力间接减压等，常因椎体后缘骨折块的存在，使脊髓压迫得不到彻底解除。为完善脊柱骨折治疗技术，探索新的合理的手术方式，近年来，作者等对18例胸腰段脊柱骨折并脊髓损伤患者进行了侧前路减压，最新的CASF钢板内固定术，效果满意，现将治疗体会报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例，男15例，女3例，平均年龄34(15～35)岁。损伤部位：T11 1例，T12 6例，L1 8例，L2 3例。损伤情况按Frankel神经功能分级标准分A～E五级。按损伤机制结合X线片分为屈曲压缩型9例，屈曲牵张型3例，爆裂型6例。其中新鲜骨折11例，陈旧性骨折7例。
1.2 手术方法 术前均行X线片及CT检查，以了解脊髓有无压迫及压迫部位。采用经左侧胸膜外腹膜后入路，取经第十二肋，长18～20 cm切口，靠近脊柱切开横膈肌层，松解膈肌脚，向上推开胸膜反折。在伤椎及其上下各一正常椎体的侧方行椎旁分离，在椎体凹陷部显露并结扎节段血管，从椎体侧方剥离骨膜，打开椎管侧方，在直视下彻底清除椎管前方致压物，直到硬脊膜裸露。如为新鲜骨折，则用撑开器分别插入伤椎上下椎间隙，撑开椎体，矫正后突畸形；如有缺损，则需植骨融合，然后在椎体侧方安置CASF钢板(AO系统，德国制造)。在钢板孔上以2 mm克氏针钻孔，较短时间内(约15 min)分别钻入椎体螺钉4枚，后侧的螺钉进钉方向必需前倾10°～15°，以免进入椎管，螺钉尖端应稍穿出对侧皮质2 mm，不能过长。2 结果
, 百拇医药
术后随访时间，8个月至2年9个月，平均1年6个月。全部病例手术前后X线片对比，伤椎高度恢复，畸形矫正率88.88%(15/18)。18例中有神经功能改善者11例，对于未达到D级的11例患者行CT复查，显示椎管减压充分，脊髓前方无致压物。见附表。
附表 手术前后18例病人神经功能Frankel分级 术前
例数
术后
A
B
C
D
E
A
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7
4
2
1
-
-
B
5
-
2
1
2
-
C
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4
-
-
1
1
2
D
2
-
-
-
-
2
3 讨论
, 百拇医药
3.1 脊髓及神经根减压 脊柱骨折的治疗，旨在恢复脊柱的解剖关系，解除脊髓神经压迫，重建脊柱的稳定性。在严重的胸腰段椎体爆裂骨折，后路减压方式中由于脊髓神经解剖结构的原因，不能过份牵开硬膜囊，很难使椎管前方骨折块完全复位，对于陈旧性骨折脱位，则更难奏效。侧前路手术能在直视下彻底地除去硬脊膜前方的致压物，术野较大、清晰且术中只要处理好节段血管，术野出血并不多；后路手术的术野狭小，尤其在新鲜骨折时，术野出血多，术野不清，止血也困难，增加了手术的难度。另外，前路手术因不涉及牵动硬脊膜囊，因此，避免了损伤脊髓的危险。
3.2 伤椎节段稳定性重建 前路手术在矫正后突畸形，恢复椎体高度、重建伤椎稳定性方面有其优越性。术中用撑开器撑开椎间隙，其高度可以随需要而达到，其效果在直视下即刻可见。术中如发现伤椎椎体后缘有缺损或塌陷，为恢复椎体高度，可取三面皮质的自体髂骨植骨融合，CASF钢板固定，既可获得近期的稳定，又有利于永久融合，这是后路手术无法做到的。后路手术经椎弓根器械虽然也可进行后突畸形的矫正及内固定，但是在爆裂型骨折，椎体后缘有骨折缺损的情况下，以椎体后壁为支点，通过杠杆作用而进行的椎体间隙撑开是有限的，椎间隙不能充分撑开，伤椎就不能恢复到原来的高度，即使撑开达一定高度，日后在拆除内固定后必将发生矫正角度丢失，椎间隙塌陷及后突畸形[2]，即所谓蛋壳效应。另外，爆裂骨折时，脊柱前柱、中柱均已破坏，此时保留后柱结构的完整，对维持脊柱的稳定，显得更为重要，而后路手术势必影响后柱结构的稳定。有研究表明，前路手术植骨固定，重建脊柱在各个方向的载荷比后路AO短节段椎弓根内固定及哈林通系统更稳定[3]。
, 百拇医药
3.3 CASF装置内固定的应用 与前路手术内固定器械Kaneda,Dunn,Kostuik-Harrington等相比，CASF装置具有安装简便、操作方便、省时、固定可靠的特点。Kaneda装置的椎体螺钉与螺棒的结合为穿套式，安装时要求上下对应的两枚椎体螺钉平行且在一个平面上，端孔在同一水平，方可将螺棒套入端孔，且在较深而窄的手术视野内旋紧8枚螺母操作困难、费时；Dunn器械，为厚8 mm的弧形钢板，两钢板之间以两根螺棒相连，与Kaneda器械一样，同样存在操作困难之弊端；Kostuik-Harriton实际上是改良的哈氏棒，将哈氏棒的上下钩改为螺钉而成，此器械最大的缺陷是稳定性不强，控制旋转的能力差。而安装CASF钢板在直视下即可进行钻孔、上螺钉，操作简捷、省时。本组临床应用18例，平均时间为15 min。同时在轴向承载实验中，固定椎体和植骨块后的整体轴向承载载荷为5 800～6 100 N[4]，远胜于上述几种内固定器械。CASF的应用既缩短了手术时间，减少了术中失血量、又满足了脊柱固定的力学要求。
, 百拇医药
3.4 手术适应证的选择 根据文献报道[5]及作者临床应用体会，本方法适应于选择①椎管前方有骨片的严重爆裂骨折或陈旧性爆裂骨折并不全瘫；②首次后路手术失败，前方致压物未解除的陈旧性骨折；③前方有致压物的迟发性不全瘫。
3.5 手术注意事项 侧前路减压CASF装置内固定手术优点明显，但手术的主要困难是创伤大，手术操作要求较高，下列几点对成功开展该术式有益。①采用左侧胸膜外腹膜后入路为佳，因为左侧腹部结构较简单；②因大都无须开胸，故应仔细分离膈胸膜，避免损伤胸膜反折部；③熟悉椎体节段血管走行，在椎体凹陷部显露并结扎血管，从椎体侧方向前剥离骨膜，沿骨膜下显露椎体，以避免损伤大血管；④对伤椎与脊髓神经根的病理解剖关系要有立体概念，操作时避免损伤神经根；⑤术前需测量椎体的左右径，以选择合适长度的螺钉。
【作者简介】 廖智辉(1962～)，男，湖南临湘县人，主治医师，主要从事骨外科临床工作。
, 百拇医药
【参 考 文 献】
[1] 赵定麟.胸腰段脊髓损伤的外科治疗[J].创伤杂志，1989，5(2)：180
[2] 史亚民，侯树勋.DICK教授谈DICK钉系统治疗胸腰椎骨折[J].中国脊柱脊髓杂志，1998，8(3)：159
[3] Shono Y,McAFcc PC,Cunningham BW.Experimental study of thoracolumbar burst fractures[J].Spine,1994,19:1711-1722
[4] 霍洪宫，郭文通，温树正，等.胸膜段脊柱骨折前路减压与重建的技术改进[J].中华骨科杂志，1999，19：646-647
[5] 饶书城.关于胸腰椎损伤的前路手术问题[J].中国脊柱脊髓杂志，1997，7(3)：139
【收稿日期】 1999-10-08, 百拇医药
单位：湖南省岳阳市一人民医院 岳阳 414000
关键词：脊柱骨折；胸椎；腰椎；骨折固定术，内；截瘫
湖南医学000116 【中图分类号】 R683.2 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0037-02
胸腰段骨折并脊髓损伤，CT和MRI的应用已经证实，其压迫大多来自椎管前方[1]，由脱位的椎体及骨折碎片及破裂的椎间盘形成。单纯后路椎板切除减压，后路椎管环形减压，或用牵开力间接减压等，常因椎体后缘骨折块的存在，使脊髓压迫得不到彻底解除。为完善脊柱骨折治疗技术，探索新的合理的手术方式，近年来，作者等对18例胸腰段脊柱骨折并脊髓损伤患者进行了侧前路减压，最新的CASF钢板内固定术，效果满意，现将治疗体会报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例，男15例，女3例，平均年龄34(15～35)岁。损伤部位：T11 1例，T12 6例，L1 8例，L2 3例。损伤情况按Frankel神经功能分级标准分A～E五级。按损伤机制结合X线片分为屈曲压缩型9例，屈曲牵张型3例，爆裂型6例。其中新鲜骨折11例，陈旧性骨折7例。
1.2 手术方法 术前均行X线片及CT检查，以了解脊髓有无压迫及压迫部位。采用经左侧胸膜外腹膜后入路，取经第十二肋，长18～20 cm切口，靠近脊柱切开横膈肌层，松解膈肌脚，向上推开胸膜反折。在伤椎及其上下各一正常椎体的侧方行椎旁分离，在椎体凹陷部显露并结扎节段血管，从椎体侧方剥离骨膜，打开椎管侧方，在直视下彻底清除椎管前方致压物，直到硬脊膜裸露。如为新鲜骨折，则用撑开器分别插入伤椎上下椎间隙，撑开椎体，矫正后突畸形；如有缺损，则需植骨融合，然后在椎体侧方安置CASF钢板(AO系统，德国制造)。在钢板孔上以2 mm克氏针钻孔，较短时间内(约15 min)分别钻入椎体螺钉4枚，后侧的螺钉进钉方向必需前倾10°～15°，以免进入椎管，螺钉尖端应稍穿出对侧皮质2 mm，不能过长。2 结果
, 百拇医药
术后随访时间，8个月至2年9个月，平均1年6个月。全部病例手术前后X线片对比，伤椎高度恢复，畸形矫正率88.88%(15/18)。18例中有神经功能改善者11例，对于未达到D级的11例患者行CT复查，显示椎管减压充分，脊髓前方无致压物。见附表。
附表 手术前后18例病人神经功能Frankel分级 术前
例数
术后
A
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C
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3 讨论
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3.1 脊髓及神经根减压 脊柱骨折的治疗，旨在恢复脊柱的解剖关系，解除脊髓神经压迫，重建脊柱的稳定性。在严重的胸腰段椎体爆裂骨折，后路减压方式中由于脊髓神经解剖结构的原因，不能过份牵开硬膜囊，很难使椎管前方骨折块完全复位，对于陈旧性骨折脱位，则更难奏效。侧前路手术能在直视下彻底地除去硬脊膜前方的致压物，术野较大、清晰且术中只要处理好节段血管，术野出血并不多；后路手术的术野狭小，尤其在新鲜骨折时，术野出血多，术野不清，止血也困难，增加了手术的难度。另外，前路手术因不涉及牵动硬脊膜囊，因此，避免了损伤脊髓的危险。
3.2 伤椎节段稳定性重建 前路手术在矫正后突畸形，恢复椎体高度、重建伤椎稳定性方面有其优越性。术中用撑开器撑开椎间隙，其高度可以随需要而达到，其效果在直视下即刻可见。术中如发现伤椎椎体后缘有缺损或塌陷，为恢复椎体高度，可取三面皮质的自体髂骨植骨融合，CASF钢板固定，既可获得近期的稳定，又有利于永久融合，这是后路手术无法做到的。后路手术经椎弓根器械虽然也可进行后突畸形的矫正及内固定，但是在爆裂型骨折，椎体后缘有骨折缺损的情况下，以椎体后壁为支点，通过杠杆作用而进行的椎体间隙撑开是有限的，椎间隙不能充分撑开，伤椎就不能恢复到原来的高度，即使撑开达一定高度，日后在拆除内固定后必将发生矫正角度丢失，椎间隙塌陷及后突畸形[2]，即所谓蛋壳效应。另外，爆裂骨折时，脊柱前柱、中柱均已破坏，此时保留后柱结构的完整，对维持脊柱的稳定，显得更为重要，而后路手术势必影响后柱结构的稳定。有研究表明，前路手术植骨固定，重建脊柱在各个方向的载荷比后路AO短节段椎弓根内固定及哈林通系统更稳定[3]。
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3.3 CASF装置内固定的应用 与前路手术内固定器械Kaneda,Dunn,Kostuik-Harrington等相比，CASF装置具有安装简便、操作方便、省时、固定可靠的特点。Kaneda装置的椎体螺钉与螺棒的结合为穿套式，安装时要求上下对应的两枚椎体螺钉平行且在一个平面上，端孔在同一水平，方可将螺棒套入端孔，且在较深而窄的手术视野内旋紧8枚螺母操作困难、费时；Dunn器械，为厚8 mm的弧形钢板，两钢板之间以两根螺棒相连，与Kaneda器械一样，同样存在操作困难之弊端；Kostuik-Harriton实际上是改良的哈氏棒，将哈氏棒的上下钩改为螺钉而成，此器械最大的缺陷是稳定性不强，控制旋转的能力差。而安装CASF钢板在直视下即可进行钻孔、上螺钉，操作简捷、省时。本组临床应用18例，平均时间为15 min。同时在轴向承载实验中，固定椎体和植骨块后的整体轴向承载载荷为5 800～6 100 N[4]，远胜于上述几种内固定器械。CASF的应用既缩短了手术时间，减少了术中失血量、又满足了脊柱固定的力学要求。
, 百拇医药
3.4 手术适应证的选择 根据文献报道[5]及作者临床应用体会，本方法适应于选择①椎管前方有骨片的严重爆裂骨折或陈旧性爆裂骨折并不全瘫；②首次后路手术失败，前方致压物未解除的陈旧性骨折；③前方有致压物的迟发性不全瘫。
3.5 手术注意事项 侧前路减压CASF装置内固定手术优点明显，但手术的主要困难是创伤大，手术操作要求较高，下列几点对成功开展该术式有益。①采用左侧胸膜外腹膜后入路为佳，因为左侧腹部结构较简单；②因大都无须开胸，故应仔细分离膈胸膜，避免损伤胸膜反折部；③熟悉椎体节段血管走行，在椎体凹陷部显露并结扎血管，从椎体侧方向前剥离骨膜，沿骨膜下显露椎体，以避免损伤大血管；④对伤椎与脊髓神经根的病理解剖关系要有立体概念，操作时避免损伤神经根；⑤术前需测量椎体的左右径，以选择合适长度的螺钉。
【作者简介】 廖智辉(1962～)，男，湖南临湘县人，主治医师，主要从事骨外科临床工作。
, 百拇医药
【参 考 文 献】
[1] 赵定麟.胸腰段脊髓损伤的外科治疗[J].创伤杂志，1989，5(2)：180
[2] 史亚民，侯树勋.DICK教授谈DICK钉系统治疗胸腰椎骨折[J].中国脊柱脊髓杂志，1998，8(3)：159
[3] Shono Y,McAFcc PC,Cunningham BW.Experimental study of thoracolumbar burst fractures[J].Spine,1994,19:1711-1722
[4] 霍洪宫，郭文通，温树正，等.胸膜段脊柱骨折前路减压与重建的技术改进[J].中华骨科杂志，1999，19：646-647
[5] 饶书城.关于胸腰椎损伤的前路手术问题[J].中国脊柱脊髓杂志，1997，7(3)：139
【收稿日期】 1999-10-08, 百拇医药