上颈椎损伤的诊断和治疗进展
作者：强华 贾连顺
单位：强华(上海长征医院骨科 200003)；贾连顺(上海长征医院骨科 200003)
关键词：
骨与关节损伤杂志000145
上颈椎损伤系指寰枢椎及其附属结构因创伤而致骨折、韧带撕裂、关节脱位等，该类损伤并非少见。由于其解剖结构上具有一定的特殊性，故与颈椎其他部位的损伤，在损伤机理、临床表现及治疗等方面存在着许多差异。本文试就近年来对此损伤的研究，特别是诊断及治疗方面的进展作一综述。
1 枕骨髁骨折
枕骨髁骨折是一种特殊类型的颅底骨折，最早是Bell在1817年描述的，比较罕见。Levine和Edwards将其分为两种类型[1]，Ⅰ型：由附着于枕骨髁部的翼状韧带牵拉所致的撕脱骨折；Ⅱ型：承受纵轴暴力所致的压缩骨折。Anderson则将其分为三型[2]，Ⅰ型：枕骨髁的粉碎骨折；Ⅱ型：骨折线累及枕骨髁的颅底骨折；Ⅲ型：由翼状韧带牵拉造成的撕脱骨折，通常认为撕脱骨折是潜在不稳定的骨折。
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该症常无特异的体征，X线平片亦不能明确显示，诊断主要靠颅底部CT检查[3]。直接的冠状面CT扫描会加重颈椎的损伤，通常运用横断面CT扫描并二维成像展示冠状面的结构，可显示翼状韧带和十字韧带的形态、骨折的类型和移位程度。
枕颈部不稳或移位的骨折片或造成颅神经瘫痪，治疗主要针对这两方面[4]。大部分病人通过颈领石膏固定8～12周可获良好愈合，对移位较大而造成血管、神经急性压迫的Ⅲ型骨折，通过早期手术解除压迫亦可获良好疗效[5]。
2 寰椎的骨折
寰椎的骨折是Jefferson于1920年最先描述的，其发生率占上颈椎损伤的25%，占颈椎损伤的10%，占脊柱损伤的2%。一般分为三种类型[1]，第一型：寰椎后弓骨折；第二型：寰椎侧块骨折；第三型：寰椎前后弓双骨折，即通常所称的Jefferson骨折或爆裂性骨折；此外尚有一种额外类型的骨折，寰椎前弓的水平骨折[9]。这种分型对于明确损伤机理和选择正确的治疗方法是很重要的。
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最初的X线检查是非常重要的，其侧位片可清晰地显示寰椎后弓的骨折，前弓的骨折虽不易辨认，但明显增宽的咽后部软组织阴影(正常小于5 mm)可提示前弓的骨折或其他前部结构的损伤，如齿状突骨折[11]；开口位片能清晰地显示侧块的移位，典型的Jefferson骨折两侧块的外移呈对称性，而侧块骨折则表现为极不对称的侧方移位[1]。正位和侧位的断层片可以清楚地显示寰椎前后弓的骨折线，甚至连侧块内侧的被横韧带撕脱下来的游离小骨折片也能显示出来[7]。CT的运用使人们对寰椎骨折有了更多的了解，它能精确地显示骨折的部位和形态、移位的方向和程度，即使微小移位的骨折亦能清晰地显示出来[1]。
诊断的关键在于必须对损伤后的稳定程度作出判断，许多作者认为寰椎骨折的稳定程度主要取决于横韧带和翼状韧带是否完整[10]，寰齿间距和寰椎侧块向外移位的距离常为重要的诊断依据。正常人的寰齿间距为3 mm，如损伤后测得的数值大于它，则提示合并齿状突骨折或横韧带断裂，在开口位片上测得的两侧块移位距离之和达到7 mm，则提示横韧带完全断裂，为不稳定骨折。有作者认为某些寰椎骨折横韧带虽未断裂，但由于骨性结构的破坏，寰椎仍存在潜在的脱位的可能性，也应属于不稳定骨折[12]。
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寰椎骨折的治疗目的在于恢复枕寰部的稳定性及其生理功能，解除神经压迫和防止迟发性损伤。多数作者主张非手术治疗，认为不管骨折是否稳定，均能获得满意的疗效[1.7]。单纯的寰椎后弓骨折仅需颈领石膏固定便可愈合，值得注意的是这种骨折常伴有其他颈椎的损伤，最常见的是向后移位的Ⅱ型齿状突骨折和Ⅰ型创伤性枢椎前滑脱，在这种情况下，治疗主要针对这些损伤。对侧块骨折和Jefferson骨折，运用轴向牵引使骨折复位并维持4～6周，然后头颈胸石膏固定直至骨折愈合。尽管如此，为获得伤后枕寰部的永久性稳定，仍有作者主张采取手术治疗[6]，通常采用寰枢椎固定术和枕颈融合术，前者更符合生理要求，包括前路或后路的寰枢椎融合术、经关节螺钉固定术等；后者可于损伤早期施行，且可确保枕寰枢椎的稳定，但颈椎的运动功能丧失较多。
3 寰椎横韧带损伤
寰椎横韧带附着于两侧块前方，与前弓构成骨纤维结构，包绕并限制齿状突过度活动，保持寰枢椎稳定。它的断裂是一种严重的创伤，有作者其分型如下[13]：Ⅰ型为韧带本身的断裂，分两个亚型：ⅠA为为韧带中部的断裂，ⅠB为韧带附着部的断裂；Ⅱ型为韧带附着部骨性的断裂，亦有两个亚型：ⅡA位有寰椎侧块的粉碎骨折，ⅡB则不伴有侧块的骨折，此种分型有助于临床治疗的选择。
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此种损伤的诊断比较困难，因韧带组织在普通X线片上不能显影，且创伤后不能任意活动颈部，故只能根据间接影像加以辨别[1]。通常可从X线侧位片上测量寰齿间距，如大于5 mm则说明横韧带断裂；开口位片可测量两侧块移位的距离之和，如达到7 mm则说明横韧带断裂，有时还可看到从横韧带附着处撕脱下来的骨片；正侧位的断层片可得到更清晰的影像；CT片上也可以得到类似的结果，但仅凭这些是不足以得出诊断的。许多作者认为颈椎屈伸动力侧位片能准确地反映寰枢椎的稳定程度，可以此来判断损伤情况，但有时病人的情况不允许做此检查。现在MRI的应用，可直观地看到横韧带损伤的情况，为诊断和治疗提供了方便[13]。
对横韧带断裂的治疗，多数作者认为应采取手术治疗，早期的手术治疗可以稳定寰枢椎，以避免迟发性神经损伤[1]。手术多采用后路寰枢椎固定术，主要是Gallie法和Brooks法，术后给予Halo石膏固定，多可获得良好治疗效果。枕颈融合术较少用于此类损伤中，只有当寰椎后弓缺损或骨折不愈合时才被采用。有作者认为Ⅱ型断裂，通过非手术治疗，大部分可获愈合，但ⅡB型不愈合的可能性很大，仍需手术治疗[12]。
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4 寰枢椎旋转半脱位
寰枢椎的旋转半脱位在成人很少发生，且和发生在儿童身上的明显不同，通常发生在车祸创伤中，临床表现为头颈僵直、旋转受限，影像学上表现为齿状突与寰椎侧块相对应关系的变化。
在开口位片上可见到两侧的寰枢椎关节不对称，即所谓的“wink sign”，这在断层片上显示得更为清晰，另外CT检查也能看到旋转移位，诊断的关键在于确定旋转移位的方向[6]。Fielding将本症分为四型[1]：Ⅰ型为不伴有枢椎前脱位的旋转半脱位(移位距离不超过3 mm)，表示寰椎横韧带无损伤，寰枢椎旋转运动范围正常；Ⅱ型为旋转半脱位移位在3～5 mm，可能合并横韧带损伤，一侧的侧块有移位，而对侧的侧块无变化，寰枢运动范围超出正常；Ⅲ型为严重移位，寰椎向前移位超过5 mm；Ⅳ型为寰椎后移位，可能只一侧侧块有移位，临床少见。
对寰枢椎旋转半脱位的治疗，在急性期如病人清醒可采取手法整复以达到复位，一般用Halo环控制旋转并牵引，对咽部后方进行局部麻醉，整复过程中可听到复位的弹响，复位的情况可通过经口对寰椎前弓进行触诊来判断，复位后可用Halo石膏进行固定。对整复失败的和陈旧性脱位的病人，则需采取手术治疗，一般以后路寰枢椎融合术较为适宜[6]。
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5 枢椎的骨折
枢椎的形态复杂，其骨折可分为齿状突骨折、椎弓骨折和椎体骨折。齿状突骨折根据Anderson-D'Alonzo分类共分为三型[6]：Ⅰ型为齿状突尖部斜形骨折；Ⅱ型为齿状突和枢椎椎体结合部骨折；Ⅲ型为经枢椎椎体的骨折。Hadley等发现有5%的Ⅱ型骨折在齿状突基底前后伴有小骨折片，并常伴有与齿状突相关的韧带损伤，比典型的Ⅱ型骨折更不稳定，故将此类骨折命名为ⅡB型骨折[14]。
枢椎椎弓骨折即通常所说的Hangman Fracture，也被称为创伤性枢椎滑脱，Levine和Edwards将此类骨折分为三型[15]：Ⅰ型包括所有的无移位骨折和无成角且移位小于3 mm的骨折；Ⅱ型为双侧关节突骨折合并大于3 mm的向前移位且成角，Ⅱa型是它的亚型，为轻度移位但有严重的成角；Ⅲ型骨折有严重的成角和移位，椎弓断裂伴随单或双侧小关节脱位。
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枢椎椎体骨折分为三型[16]：Ⅰ型指冠状面的骨折；Ⅱ型为矢状面的骨折；Ⅲ型是水平面的骨折，此型与齿状突骨折的Ⅲ型相同。
清晰颈椎的侧位片和开口位片足以判明齿状突骨折和椎弓骨折的位置及移位情况，如能得到这两个位置的断层片则更为理想，这些影像学资料还有助于判明寰椎后弓的完整性，以备行寰枢椎固定术。CT检查和MRI检查对椎体骨折的诊断是必须的，它们能清晰地显示骨折移位的方向和程度、椎管的变化及脊髓的损伤情况，对治疗有指导意义[6.15.16]。
一般认为对齿状突的Ⅰ型和没有移位的Ⅲ型骨折可采用非手术治疗，包括Halo支架、Minerva石膏等，而Ⅱ型及不稳定的Ⅲ型骨折保守治疗则有较高的不愈合率，故许多作者认为应采取手术治疗。过去常采用后路寰枢椎固定术，最具代表性的有Gallie法和Brooks法等，在寰椎后弓和枢椎棘突之间进行植骨、钢丝固定，术后辅以石膏外固定，均可获得良好的治疗效果[6]。其后出现的Magerl经关节螺丝钉寰枢椎固定术，利用两枚经关节突关节向前的螺丝钉和寰椎后弓达到确实的三点固定，可视为一种良好的融合技术。自80年代初Nakanishi等开始经前路用加压螺丝钉内固定治疗齿状突骨折，创伤小，固定效果确实，术后仅需短期颈领保护，不需要植骨且术后不影响枕颈部活动，被认为是对后路融合术的一种转变。但该术式技术操作复杂，对齿状突的斜形骨折和伴有横韧带断裂的骨折，并不能使寰枢椎间获得理想的稳定性，因此在临床上还不能完全替代后路寰枢椎融合术[14]。
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枢椎椎弓骨折的治疗通常采用非手术治疗。Ⅰ型骨折中韧带和间盘组织无严重损伤，为稳定性骨折，一般用石膏围领固定12周可获愈合。Ⅱ型骨折程度较轻的(移位3～6 mm)，用Halo牵引矫正成角，然后用Halo石膏固定可获愈合；程度较重的(移位大于6 mm)，需持续牵引4～6周以矫正成角和移位并达到初步骨性愈合，再用Halo石膏固定6周方可愈合[15]。值得注意的是Ⅱa型骨折，虽然发生率很低，但由于创伤机制的不同，牵引会加大成角，故此型骨折应用Halo石膏固定，在透视下给予温和的轴向压力以减小成角，复位后固定12周可以愈合[6]。Ⅲ型骨折常伴有神经损伤，通常需要手术固定治疗，可行后路C1-3固定术和双侧C1-C2的斜形钢丝固定术，亦可行前路C2-C3融合钢板固定术[17]。
单纯的枢椎椎体骨折通常采用保守治疗，牵引复位后固定至骨折愈合，如伴有其他部位的骨折，则参照前述的方法处理。■
, 百拇医药
参考文献：
[1]Levine AM，Edwards CC.Traumatic lesion of the occipitoatlantoaxial complex.Clin Orthop，1989，239：53
[2]Anderson PA，Montesano PX.Morphology and treatment of occipital condyle fracture.Spine，1988，13：731
[3]Bloom AI，Neeman Z，Slasky BS，et al.Fracture of the occipital condyles and associated craniocervical ligament injury：incidence，CT imaging and implications.Clinical Radiology，1997，52：198
, 百拇医药
[4]Clayman DA，Sykes CH，Vines FS.Occipital condyle fracture：clinical presentation and radiologic cletection.American Journal of Neuro-radiology，1994，15：1309
[5]Bozboga M，Unal F，Hepgul K，et al.Fracture of the occipital condyle.Spine，1992，17：1119
[6]Levine AM，Edwards CC.Treatment of injuries in the C1-C2complex.Orthopedic Clinics of North America，1986，17：31.
[7]贾连顺、张文明、徐印坎 等，寰椎椎弓骨折的诊断和治疗.中华骨科杂志，1987，7(1)：25
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[8]Proubasta IR，Sancho RN，Alonso JR，et al.Horizontal fractuer of the anterior arch of the atlas.Spine，1987，12：615
[9]Segal LS，Grimm JO，Stauffer ES.Nonunion of fracture of the atlas.J Bone Joint Surg(Am)，1987，69：1423
[10]Templeton PA，Young JWR，Mirvis S，et al.The value of retropharyngeal soft tissue measurements in trauma of the adult cervical spine.Skeletal Radiology，1987，30：1
[11]Lee C ，Woodring JH.Unstable Jefferson variant atlas fractures：an unrecognized cervecal injury.Am J Radiol，1992，158：114
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[12]Dickman CA，Greene KA，Sonntag VKH.Injuries involving the transverse atlantal ligament：classification and treatment guidelines based upon experience with 39 injuries.Neurosurgery，1996，38：44
[13]Mamourian AC，Dickman CA，Wallace R，et al.Magnetic resonance appearance of the transverse ligament：an in vitro and in vivo anatomical and imaging study.BNIQ，1994，10：27
[14]袁文，齿状突骨折及其生物力学研究进展.中国脊柱脊髓杂志，1998，8：47
, 百拇医药
[15]Verheggen R，Jansen J.Hangman’s fracture：arguments in favor of surgical therapy for type Ⅱ and Ⅲ according to Edwards and Levine.Surg Neurol，1998，49：253
[16]Benzel EC，Hart BL，Ball PA，et al.Fractures of the C-2 vertebral body.J Neurosurg，1994，81：206
[17]Tuite GF，Papadopoulos SM，Sonntag VKH.Caspar plate fixation for the treatment of complex hangman’s fractures.Neurosurgery，1992，30：761
(收稿日期：1999-07-10), 百拇医药
单位：强华(上海长征医院骨科 200003)；贾连顺(上海长征医院骨科 200003)
关键词：
骨与关节损伤杂志000145
上颈椎损伤系指寰枢椎及其附属结构因创伤而致骨折、韧带撕裂、关节脱位等，该类损伤并非少见。由于其解剖结构上具有一定的特殊性，故与颈椎其他部位的损伤，在损伤机理、临床表现及治疗等方面存在着许多差异。本文试就近年来对此损伤的研究，特别是诊断及治疗方面的进展作一综述。
1 枕骨髁骨折
枕骨髁骨折是一种特殊类型的颅底骨折，最早是Bell在1817年描述的，比较罕见。Levine和Edwards将其分为两种类型[1]，Ⅰ型：由附着于枕骨髁部的翼状韧带牵拉所致的撕脱骨折；Ⅱ型：承受纵轴暴力所致的压缩骨折。Anderson则将其分为三型[2]，Ⅰ型：枕骨髁的粉碎骨折；Ⅱ型：骨折线累及枕骨髁的颅底骨折；Ⅲ型：由翼状韧带牵拉造成的撕脱骨折，通常认为撕脱骨折是潜在不稳定的骨折。
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该症常无特异的体征，X线平片亦不能明确显示，诊断主要靠颅底部CT检查[3]。直接的冠状面CT扫描会加重颈椎的损伤，通常运用横断面CT扫描并二维成像展示冠状面的结构，可显示翼状韧带和十字韧带的形态、骨折的类型和移位程度。
枕颈部不稳或移位的骨折片或造成颅神经瘫痪，治疗主要针对这两方面[4]。大部分病人通过颈领石膏固定8～12周可获良好愈合，对移位较大而造成血管、神经急性压迫的Ⅲ型骨折，通过早期手术解除压迫亦可获良好疗效[5]。
2 寰椎的骨折
寰椎的骨折是Jefferson于1920年最先描述的，其发生率占上颈椎损伤的25%，占颈椎损伤的10%，占脊柱损伤的2%。一般分为三种类型[1]，第一型：寰椎后弓骨折；第二型：寰椎侧块骨折；第三型：寰椎前后弓双骨折，即通常所称的Jefferson骨折或爆裂性骨折；此外尚有一种额外类型的骨折，寰椎前弓的水平骨折[9]。这种分型对于明确损伤机理和选择正确的治疗方法是很重要的。
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最初的X线检查是非常重要的，其侧位片可清晰地显示寰椎后弓的骨折，前弓的骨折虽不易辨认，但明显增宽的咽后部软组织阴影(正常小于5 mm)可提示前弓的骨折或其他前部结构的损伤，如齿状突骨折[11]；开口位片能清晰地显示侧块的移位，典型的Jefferson骨折两侧块的外移呈对称性，而侧块骨折则表现为极不对称的侧方移位[1]。正位和侧位的断层片可以清楚地显示寰椎前后弓的骨折线，甚至连侧块内侧的被横韧带撕脱下来的游离小骨折片也能显示出来[7]。CT的运用使人们对寰椎骨折有了更多的了解，它能精确地显示骨折的部位和形态、移位的方向和程度，即使微小移位的骨折亦能清晰地显示出来[1]。
诊断的关键在于必须对损伤后的稳定程度作出判断，许多作者认为寰椎骨折的稳定程度主要取决于横韧带和翼状韧带是否完整[10]，寰齿间距和寰椎侧块向外移位的距离常为重要的诊断依据。正常人的寰齿间距为3 mm，如损伤后测得的数值大于它，则提示合并齿状突骨折或横韧带断裂，在开口位片上测得的两侧块移位距离之和达到7 mm，则提示横韧带完全断裂，为不稳定骨折。有作者认为某些寰椎骨折横韧带虽未断裂，但由于骨性结构的破坏，寰椎仍存在潜在的脱位的可能性，也应属于不稳定骨折[12]。
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寰椎骨折的治疗目的在于恢复枕寰部的稳定性及其生理功能，解除神经压迫和防止迟发性损伤。多数作者主张非手术治疗，认为不管骨折是否稳定，均能获得满意的疗效[1.7]。单纯的寰椎后弓骨折仅需颈领石膏固定便可愈合，值得注意的是这种骨折常伴有其他颈椎的损伤，最常见的是向后移位的Ⅱ型齿状突骨折和Ⅰ型创伤性枢椎前滑脱，在这种情况下，治疗主要针对这些损伤。对侧块骨折和Jefferson骨折，运用轴向牵引使骨折复位并维持4～6周，然后头颈胸石膏固定直至骨折愈合。尽管如此，为获得伤后枕寰部的永久性稳定，仍有作者主张采取手术治疗[6]，通常采用寰枢椎固定术和枕颈融合术，前者更符合生理要求，包括前路或后路的寰枢椎融合术、经关节螺钉固定术等；后者可于损伤早期施行，且可确保枕寰枢椎的稳定，但颈椎的运动功能丧失较多。
3 寰椎横韧带损伤
寰椎横韧带附着于两侧块前方，与前弓构成骨纤维结构，包绕并限制齿状突过度活动，保持寰枢椎稳定。它的断裂是一种严重的创伤，有作者其分型如下[13]：Ⅰ型为韧带本身的断裂，分两个亚型：ⅠA为为韧带中部的断裂，ⅠB为韧带附着部的断裂；Ⅱ型为韧带附着部骨性的断裂，亦有两个亚型：ⅡA位有寰椎侧块的粉碎骨折，ⅡB则不伴有侧块的骨折，此种分型有助于临床治疗的选择。
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此种损伤的诊断比较困难，因韧带组织在普通X线片上不能显影，且创伤后不能任意活动颈部，故只能根据间接影像加以辨别[1]。通常可从X线侧位片上测量寰齿间距，如大于5 mm则说明横韧带断裂；开口位片可测量两侧块移位的距离之和，如达到7 mm则说明横韧带断裂，有时还可看到从横韧带附着处撕脱下来的骨片；正侧位的断层片可得到更清晰的影像；CT片上也可以得到类似的结果，但仅凭这些是不足以得出诊断的。许多作者认为颈椎屈伸动力侧位片能准确地反映寰枢椎的稳定程度，可以此来判断损伤情况，但有时病人的情况不允许做此检查。现在MRI的应用，可直观地看到横韧带损伤的情况，为诊断和治疗提供了方便[13]。
对横韧带断裂的治疗，多数作者认为应采取手术治疗，早期的手术治疗可以稳定寰枢椎，以避免迟发性神经损伤[1]。手术多采用后路寰枢椎固定术，主要是Gallie法和Brooks法，术后给予Halo石膏固定，多可获得良好治疗效果。枕颈融合术较少用于此类损伤中，只有当寰椎后弓缺损或骨折不愈合时才被采用。有作者认为Ⅱ型断裂，通过非手术治疗，大部分可获愈合，但ⅡB型不愈合的可能性很大，仍需手术治疗[12]。
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4 寰枢椎旋转半脱位
寰枢椎的旋转半脱位在成人很少发生，且和发生在儿童身上的明显不同，通常发生在车祸创伤中，临床表现为头颈僵直、旋转受限，影像学上表现为齿状突与寰椎侧块相对应关系的变化。
在开口位片上可见到两侧的寰枢椎关节不对称，即所谓的“wink sign”，这在断层片上显示得更为清晰，另外CT检查也能看到旋转移位，诊断的关键在于确定旋转移位的方向[6]。Fielding将本症分为四型[1]：Ⅰ型为不伴有枢椎前脱位的旋转半脱位(移位距离不超过3 mm)，表示寰椎横韧带无损伤，寰枢椎旋转运动范围正常；Ⅱ型为旋转半脱位移位在3～5 mm，可能合并横韧带损伤，一侧的侧块有移位，而对侧的侧块无变化，寰枢运动范围超出正常；Ⅲ型为严重移位，寰椎向前移位超过5 mm；Ⅳ型为寰椎后移位，可能只一侧侧块有移位，临床少见。
对寰枢椎旋转半脱位的治疗，在急性期如病人清醒可采取手法整复以达到复位，一般用Halo环控制旋转并牵引，对咽部后方进行局部麻醉，整复过程中可听到复位的弹响，复位的情况可通过经口对寰椎前弓进行触诊来判断，复位后可用Halo石膏进行固定。对整复失败的和陈旧性脱位的病人，则需采取手术治疗，一般以后路寰枢椎融合术较为适宜[6]。
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5 枢椎的骨折
枢椎的形态复杂，其骨折可分为齿状突骨折、椎弓骨折和椎体骨折。齿状突骨折根据Anderson-D'Alonzo分类共分为三型[6]：Ⅰ型为齿状突尖部斜形骨折；Ⅱ型为齿状突和枢椎椎体结合部骨折；Ⅲ型为经枢椎椎体的骨折。Hadley等发现有5%的Ⅱ型骨折在齿状突基底前后伴有小骨折片，并常伴有与齿状突相关的韧带损伤，比典型的Ⅱ型骨折更不稳定，故将此类骨折命名为ⅡB型骨折[14]。
枢椎椎弓骨折即通常所说的Hangman Fracture，也被称为创伤性枢椎滑脱，Levine和Edwards将此类骨折分为三型[15]：Ⅰ型包括所有的无移位骨折和无成角且移位小于3 mm的骨折；Ⅱ型为双侧关节突骨折合并大于3 mm的向前移位且成角，Ⅱa型是它的亚型，为轻度移位但有严重的成角；Ⅲ型骨折有严重的成角和移位，椎弓断裂伴随单或双侧小关节脱位。
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枢椎椎体骨折分为三型[16]：Ⅰ型指冠状面的骨折；Ⅱ型为矢状面的骨折；Ⅲ型是水平面的骨折，此型与齿状突骨折的Ⅲ型相同。
清晰颈椎的侧位片和开口位片足以判明齿状突骨折和椎弓骨折的位置及移位情况，如能得到这两个位置的断层片则更为理想，这些影像学资料还有助于判明寰椎后弓的完整性，以备行寰枢椎固定术。CT检查和MRI检查对椎体骨折的诊断是必须的，它们能清晰地显示骨折移位的方向和程度、椎管的变化及脊髓的损伤情况，对治疗有指导意义[6.15.16]。
一般认为对齿状突的Ⅰ型和没有移位的Ⅲ型骨折可采用非手术治疗，包括Halo支架、Minerva石膏等，而Ⅱ型及不稳定的Ⅲ型骨折保守治疗则有较高的不愈合率，故许多作者认为应采取手术治疗。过去常采用后路寰枢椎固定术，最具代表性的有Gallie法和Brooks法等，在寰椎后弓和枢椎棘突之间进行植骨、钢丝固定，术后辅以石膏外固定，均可获得良好的治疗效果[6]。其后出现的Magerl经关节螺丝钉寰枢椎固定术，利用两枚经关节突关节向前的螺丝钉和寰椎后弓达到确实的三点固定，可视为一种良好的融合技术。自80年代初Nakanishi等开始经前路用加压螺丝钉内固定治疗齿状突骨折，创伤小，固定效果确实，术后仅需短期颈领保护，不需要植骨且术后不影响枕颈部活动，被认为是对后路融合术的一种转变。但该术式技术操作复杂，对齿状突的斜形骨折和伴有横韧带断裂的骨折，并不能使寰枢椎间获得理想的稳定性，因此在临床上还不能完全替代后路寰枢椎融合术[14]。
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枢椎椎弓骨折的治疗通常采用非手术治疗。Ⅰ型骨折中韧带和间盘组织无严重损伤，为稳定性骨折，一般用石膏围领固定12周可获愈合。Ⅱ型骨折程度较轻的(移位3～6 mm)，用Halo牵引矫正成角，然后用Halo石膏固定可获愈合；程度较重的(移位大于6 mm)，需持续牵引4～6周以矫正成角和移位并达到初步骨性愈合，再用Halo石膏固定6周方可愈合[15]。值得注意的是Ⅱa型骨折，虽然发生率很低，但由于创伤机制的不同，牵引会加大成角，故此型骨折应用Halo石膏固定，在透视下给予温和的轴向压力以减小成角，复位后固定12周可以愈合[6]。Ⅲ型骨折常伴有神经损伤，通常需要手术固定治疗，可行后路C1-3固定术和双侧C1-C2的斜形钢丝固定术，亦可行前路C2-C3融合钢板固定术[17]。
单纯的枢椎椎体骨折通常采用保守治疗，牵引复位后固定至骨折愈合，如伴有其他部位的骨折，则参照前述的方法处理。■
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参考文献：
[1]Levine AM，Edwards CC.Traumatic lesion of the occipitoatlantoaxial complex.Clin Orthop，1989，239：53
[2]Anderson PA，Montesano PX.Morphology and treatment of occipital condyle fracture.Spine，1988，13：731
[3]Bloom AI，Neeman Z，Slasky BS，et al.Fracture of the occipital condyles and associated craniocervical ligament injury：incidence，CT imaging and implications.Clinical Radiology，1997，52：198
, 百拇医药
[4]Clayman DA，Sykes CH，Vines FS.Occipital condyle fracture：clinical presentation and radiologic cletection.American Journal of Neuro-radiology，1994，15：1309
[5]Bozboga M，Unal F，Hepgul K，et al.Fracture of the occipital condyle.Spine，1992，17：1119
[6]Levine AM，Edwards CC.Treatment of injuries in the C1-C2complex.Orthopedic Clinics of North America，1986，17：31.
[7]贾连顺、张文明、徐印坎 等，寰椎椎弓骨折的诊断和治疗.中华骨科杂志，1987，7(1)：25
, http://www.100md.com
[8]Proubasta IR，Sancho RN，Alonso JR，et al.Horizontal fractuer of the anterior arch of the atlas.Spine，1987，12：615
[9]Segal LS，Grimm JO，Stauffer ES.Nonunion of fracture of the atlas.J Bone Joint Surg(Am)，1987，69：1423
[10]Templeton PA，Young JWR，Mirvis S，et al.The value of retropharyngeal soft tissue measurements in trauma of the adult cervical spine.Skeletal Radiology，1987，30：1
[11]Lee C ，Woodring JH.Unstable Jefferson variant atlas fractures：an unrecognized cervecal injury.Am J Radiol，1992，158：114
, http://www.100md.com
[12]Dickman CA，Greene KA，Sonntag VKH.Injuries involving the transverse atlantal ligament：classification and treatment guidelines based upon experience with 39 injuries.Neurosurgery，1996，38：44
[13]Mamourian AC，Dickman CA，Wallace R，et al.Magnetic resonance appearance of the transverse ligament：an in vitro and in vivo anatomical and imaging study.BNIQ，1994，10：27
[14]袁文，齿状突骨折及其生物力学研究进展.中国脊柱脊髓杂志，1998，8：47
, 百拇医药
[15]Verheggen R，Jansen J.Hangman’s fracture：arguments in favor of surgical therapy for type Ⅱ and Ⅲ according to Edwards and Levine.Surg Neurol，1998，49：253
[16]Benzel EC，Hart BL，Ball PA，et al.Fractures of the C-2 vertebral body.J Neurosurg，1994，81：206
[17]Tuite GF，Papadopoulos SM，Sonntag VKH.Caspar plate fixation for the treatment of complex hangman’s fractures.Neurosurgery，1992，30：761
(收稿日期：1999-07-10), 百拇医药