周围神经端侧吻合再生的研究进展
作者：丁爱国
单位：丁爱国(广西柳州市工人医院，广西柳州545005)
关键词：神经再生；神经组织；神经移植
右江民族医学院学报0005124 中图分类号：R622.3 文献标识码：A 文章编号：1001-5817(2000)05-0814-02
周围神经损伤在临床上十分常见，而长段距离的神经缺损、臂丛神经根性撕脱伤等仍存在修复的难题。神经端侧吻合是近几年来国内外深入研究并取得了一定进展的课题。如果周围神经通过端侧吻合，可以再生并获得有效的功能恢复，又不影响邻近神经的功能，那将为神经显微外科治疗翻开新的一页。尽管神经端侧吻合有其十分诱人的应用前景，但至今其再生机理尚未十分明确，有待进一步研究。
1 实验研究
, 百拇医药
Viterbo[1～3]等于1992、1994年首先对神经端侧吻合进行了系统的实验研究，他们将大鼠的腓神经切断，在邻近的胫神经干外膜上开一1cm小窗，通过端侧吻合方式将腓神经远断端吻合到胫神经干外膜上的小窗。结果术后3个月，足大部分背伸功能恢复，趾展反射引出，双侧步态基本一致；而切断腓神经后未行吻合的对照组，足仍不能背伸，无趾展反射，双侧步态不协调，跛行。术后6个月组织学检查，端侧吻合处腓神经和胫神经融为一体，神经轴索排列有序，象一条神经的两个分支，胫前肌见新生髓鞘和新生神经轴索，该实验证实了再生的神经纤维通过端侧吻合口长入远端腓神经内，胫前肌失神经后又重获得神经再支配，而对被吻合神经无明显影响。1994年Lundborg等[4]进行了类似实验，发现腓神经远端与胫神经行端侧吻合后，刺激胫神经吻合口近端，通过与之相连的腓神经能引起胫前肌收缩，说明再生神经来源于胫神经，免疫化学检测结果也支持这一推断。同时，他们在进行感觉测试时，将被吻合的神经从周围组织中完全游离出来，完全切断了从外部进入吻合段的神经纤维，进一步证明腓神经远端再生神经纤维来源于与其相连的正常胫神经干。1998年陈统一等[5]进行了不同方式的端侧吻合神经再生的研究，将实验大鼠分五组：A组，将切断的腓神经远端与正常胫神经干端侧吻合，保留吻合部胫神经外膜；B组，同A组，但将吻合部胫神经外膜去除，即“开窗”；C组，将一神经移植段的两端分别与正常胫神经干和切断的腓神经远端神经干行“开窗”的端侧吻合；D组，将胫神经切断，近端与切断的腓神经远端神经干行“开窗”的端侧吻合；E组为对照组，仅切断腓神经。结果：除对照组外，各组神经损伤远端均存在再生；而B组与A组相比，跨缝合部运动神经传导速度明显快，有髓神经纤维数显著多，提示“开窗”的端侧吻合较不开窗的端侧吻合更有利于神经生长；C组结果提示，对高位神经损伤，为防止再生纤维到达之前的肌肉萎缩，用一移植神经段在低为通过两个端侧吻合桥接受损神经和一正常神经，有可能使失神经的肌肉提前获得神经支配而避免萎缩；D组结果提示，当一受损神经修复后效果不能肯定时，利用另一正常神经移位，将正常神经切断后近端与受损神经干行端侧吻合，有望增加受损神经远侧段的功能。1998年董震等[6]认为，端侧吻合法在以大白鼠为对象的实验中，确实是一种能使失神经支配的远端神经重新获得再支配的方法。并对吻合角度进行了研究。实验结果显示：45度角吻合组的神经再生及靶肌肉获得的神经再支配，均较90度角吻合组优越。其理由为接触面积增大利于更多神经侧芽的长入，而45度角吻合时神经纤维再生的方向较90度为顺畅，阻力相对小，对神经再生更为有利。1999年曹学诚等[7]用测定腓神经乙酰胆碱转移酶活性的方法，定量研究神经端端吻合与端侧吻合后神经再生能力，结果端侧吻合3个月后腓神经乙酰胆碱转移酶活性是正常对照组的55%～70%，是端端吻合组的76%～80%，认为端侧吻合在临床上具有可行性。1999年韦兆祥等[8]用辣根过氧化物酶(HRP)追踪法比较大鼠腓神经端侧吻合与端端吻合后脊髓内神经细胞出现的时间和数量，证实了神经端侧吻合后，其速度和阳性细胞数量均较端端吻合差。
, 百拇医药
2 神经端侧吻合再生机理的探讨
神经端侧吻合再生的可能性已为学者们所共识，而其再生机理尚未十分明确。目前认为再生神经的来源有两种可能，其一为正常神经内轴突的侧芽生长，即正常神经内轴突发出侧枝，在端侧吻合部向旁侧分出；其二为正常神经干内神经纤维的重新分配，即正常神经将其原有的轴突的一部分“贡献”给受损神经[5]。侧枝再生是神经生物学的一个基本原理。早在1941年Speidel就在两栖动物的皮肤中观察到神经轴突侧枝发芽的现象[9]。对于诱发神经发出侧芽的原因，Seckel等[10]认为，神经损伤后失神经支配的效应器可产生大量生长因子等诱导物质，促使邻近的正常神经发出侧芽。近年来神经营养因子和神经趋化因子可诱导体内未受伤的神经轴突发出侧芽的研究，也日益受到重视[11]。有学者认为神经端侧吻合后，与正常神经干密切接触的受损神经断端中的雪旺细胞，其促进神经再生的功能也是不容忽视的[8]。对于再生神经来源于正常神经干内神经纤维的重新分配的推断，目前尚未得到实验的有力支持。洪光祥等[12]认为如果该推断成立，被吻合的正常神经干吻合远端应该看到变性的神经纤维，如果受损神经支配肌肉的肌力恢复到对侧正常肌力的60%的话，那么被吻合神经干内变性的神经纤维应该是很多的。而实验结果证实，被吻合神经干近、远端的神经纤维数目、神经截面积和神经纤维密度，均与正常神经干无明显差异。据此可反过来推测，损伤神经干内大量再生神经纤维来源于正常神经干侧芽。
, 百拇医药
3 临床应用
1993年Viterbo[13]报道了1例面瘫患者，通过将面神经远断端与正常的舌下神经干作端侧吻合，取得了面神经功能恢复满意的结果。同年Viterbo等[14]又报道了对切取一段腓肠神经作神经移植后的患者，将腓肠神经远侧残端以端侧吻合的方式吻合于腓浅神经干侧方，随访发现：足外侧皮肤感觉正常，无过敏、减退等感觉障碍。国内陈振兵等[15,16]也进行了类似报道，同样取得了令人满意的临床效果。1998年罗永湘等[11]报道2例尺神经高位(肘关节以上)陈旧性损伤(分别为2年和10个月)，因神经缺损不能直接端对端吻合，采用将尺神经远侧断端与正常的正中神经干行“开窗”的端侧吻合，术后进行了14个月的随访，不但感觉功能恢复良好，手内肌功能也恢复满意，手部功能接近正常。
4 神经端侧吻合临床应用适应证的探讨
, 百拇医药
神经端侧吻合法有理论基础和实验研究为依据，也有应用于临床满意的病例报告，但病例数尚少，大部分结论仍停留在动物实验阶段。从目前的实验研究可以看到，神经端侧吻合的再生质量与端侧吻合相比仍有一定的差距。因此，在神经端侧吻合其再生机理未完全阐明之前，临床上应有选择地慎用该方法。朱家恺[17]认为，切取了神经移植的供区，把神经的远断端缝到邻近的神经去，即能恢复供区皮肤感觉功能，又不影响邻近神经的功能，是理想的治疗方法。罗永湘等[11]对尺神经缺损采用端侧吻合的手术指征是：成年人陈旧性尺神经损伤，缺损较大，应用常规方法不能直接对端吻合，或局部瘢痕较重，估计作不吻合血管的游离神经移植效果不佳，且正中神经未受损伤者，董震等[18]认为，在临床使用中，若有可作端端吻合的动力神经时，尽量不要作端侧吻合，只有在动力神经缺乏或需长段神经移植时，才可以考虑使用，但仍必须作相当慎重的选择。
神经端侧吻合的神经再生机理尚未十分明确，近几年的实验研究及临床研究证实，神经端侧吻合方法在解决失神经缺失的修复中不失为一种损伤小、效果较好的治疗方法。随着对周围神经的生理、病理，并深入到分子生物学水平进行研究，神经端侧吻合法将在临床应用中发挥更多更好的作用。
, 百拇医药
参考文献：
[1] Viterbo F, Trindaoe JCS, Hoshino K, et al. Lateroterminal neurorrhapy without removal of the epineural sheath experimental study in rats [J]. Rev Paul Med，1992；110：267～275.
[2] Viterbo F. End to side nerve anastomosis with and without epineurium. Experimental and clinical experience. Presented at the "grand round" of the Plastic Surgery Unit [M]. University of Alabama. Birmingham. USA，1992；3
, 百拇医药
[3] Viterbo F, Trindaoe JCS, Hoshino K, et al. End to side neurorrhapy with removal of the epineural sheath. Experimental study in rats [J]. Plast Reconstr Surg，1994；94：1038～1047.
[4] Lundborg G, Zhao Q, Kanje M, et al. Can sensory and motor collateral sprouting be induced from intact peripheral nerve by end-to-side anastomosis [J] J Hand Surg(Br)，1994；19B：277～282.
[5] 陈统一，赵金忠，陈中伟.大鼠神经端侧缝合的实验研究[J].中华显微外科杂志，1998；21(2)：86～89.
, 百拇医药
[6] 董震，成效敏，王欢，等.不同端侧缝合方法对周围神经再生的影响[J].中华手外科杂志，1998；14(3)：175～177.
[7] 曹学诚，蔡锦方.周围神经端侧吻合后乙酰胆碱转移酶变化[J].中华显微外科杂志，1999；22(4)：204～206.
[8] 韦兆祥，张志霖，瞿玉兴，等.鼠腓总神经端侧缝合后脊髓内HRP阳性标记神经细胞出现的时间和数量[J].中华手外科杂志，1999；15(2)：114～116.
[9] 劳镇国，朱家恺.神经显微外科的发展和希望[J].中华显微外科杂志，1998；21(2)：82.
[10] Seckel BR, Chiu TH, Nyilas E, et al. Nerve regeneration through synthetic biodegraolable nerve guids: regulation by the target organ [J]. Plast Reconstr Surg，1989；74；173～176.
, http://www.100md.com
[11] 罗永湘，王体沛，方煌.神经端侧吻合的临床应用[J].中华显微外科杂志，1998；21(2)：90～92.
[12] 洪光祥，郑毅，王发斌，等.周围神经端侧吻合后神经再生的研究[J].中华手外科杂志，1998；14(1)：42～44.
[13] Viterbo F. A new methed for treatment of facial palsy: The crossface nerve transplantation with end to side neurorraphy [J]. Rev Soc Bras Cir Plast Est Reconst，1993；8：29～35.
[14] Viterbo F, Palhares A, Franciosi LF. Restoration of sensitivity after removal of the sural nerve: A new application of lateral-terminal neurotraphy [J]. Rev Da Soc Cir Plast Est Reconstr，1993；8：85.
, 百拇医药
[15] 陈振兵，王发斌，洪光祥，等.腓浅神经与腓肠神经端侧吻合的临床观察[J].中华手外科杂志，1997；13(2)：122～123.
[16] 陈振兵，洪光祥，王发斌，等.神经端侧吻合技术的临床应用[J].中华显微外科杂志，1997；20(2)：136～137.
[17] 朱家恺.周围神经缺损的显微外科治疗[J].中华显微外科杂志，1999；22(1)：5～8.
[18] 董震，成效敏，王欢，等.周围神经端侧缝合与端端缝合疗效比较的实验研究[J].中华手外科杂志，1999；15(2)：109～110.
收稿日期：1999-11-09
, http://www.100md.com
单位：丁爱国(广西柳州市工人医院，广西柳州545005)
关键词：神经再生；神经组织；神经移植
右江民族医学院学报0005124 中图分类号：R622.3 文献标识码：A 文章编号：1001-5817(2000)05-0814-02
周围神经损伤在临床上十分常见，而长段距离的神经缺损、臂丛神经根性撕脱伤等仍存在修复的难题。神经端侧吻合是近几年来国内外深入研究并取得了一定进展的课题。如果周围神经通过端侧吻合，可以再生并获得有效的功能恢复，又不影响邻近神经的功能，那将为神经显微外科治疗翻开新的一页。尽管神经端侧吻合有其十分诱人的应用前景，但至今其再生机理尚未十分明确，有待进一步研究。
1 实验研究
, 百拇医药
Viterbo[1～3]等于1992、1994年首先对神经端侧吻合进行了系统的实验研究，他们将大鼠的腓神经切断，在邻近的胫神经干外膜上开一1cm小窗，通过端侧吻合方式将腓神经远断端吻合到胫神经干外膜上的小窗。结果术后3个月，足大部分背伸功能恢复，趾展反射引出，双侧步态基本一致；而切断腓神经后未行吻合的对照组，足仍不能背伸，无趾展反射，双侧步态不协调，跛行。术后6个月组织学检查，端侧吻合处腓神经和胫神经融为一体，神经轴索排列有序，象一条神经的两个分支，胫前肌见新生髓鞘和新生神经轴索，该实验证实了再生的神经纤维通过端侧吻合口长入远端腓神经内，胫前肌失神经后又重获得神经再支配，而对被吻合神经无明显影响。1994年Lundborg等[4]进行了类似实验，发现腓神经远端与胫神经行端侧吻合后，刺激胫神经吻合口近端，通过与之相连的腓神经能引起胫前肌收缩，说明再生神经来源于胫神经，免疫化学检测结果也支持这一推断。同时，他们在进行感觉测试时，将被吻合的神经从周围组织中完全游离出来，完全切断了从外部进入吻合段的神经纤维，进一步证明腓神经远端再生神经纤维来源于与其相连的正常胫神经干。1998年陈统一等[5]进行了不同方式的端侧吻合神经再生的研究，将实验大鼠分五组：A组，将切断的腓神经远端与正常胫神经干端侧吻合，保留吻合部胫神经外膜；B组，同A组，但将吻合部胫神经外膜去除，即“开窗”；C组，将一神经移植段的两端分别与正常胫神经干和切断的腓神经远端神经干行“开窗”的端侧吻合；D组，将胫神经切断，近端与切断的腓神经远端神经干行“开窗”的端侧吻合；E组为对照组，仅切断腓神经。结果：除对照组外，各组神经损伤远端均存在再生；而B组与A组相比，跨缝合部运动神经传导速度明显快，有髓神经纤维数显著多，提示“开窗”的端侧吻合较不开窗的端侧吻合更有利于神经生长；C组结果提示，对高位神经损伤，为防止再生纤维到达之前的肌肉萎缩，用一移植神经段在低为通过两个端侧吻合桥接受损神经和一正常神经，有可能使失神经的肌肉提前获得神经支配而避免萎缩；D组结果提示，当一受损神经修复后效果不能肯定时，利用另一正常神经移位，将正常神经切断后近端与受损神经干行端侧吻合，有望增加受损神经远侧段的功能。1998年董震等[6]认为，端侧吻合法在以大白鼠为对象的实验中，确实是一种能使失神经支配的远端神经重新获得再支配的方法。并对吻合角度进行了研究。实验结果显示：45度角吻合组的神经再生及靶肌肉获得的神经再支配，均较90度角吻合组优越。其理由为接触面积增大利于更多神经侧芽的长入，而45度角吻合时神经纤维再生的方向较90度为顺畅，阻力相对小，对神经再生更为有利。1999年曹学诚等[7]用测定腓神经乙酰胆碱转移酶活性的方法，定量研究神经端端吻合与端侧吻合后神经再生能力，结果端侧吻合3个月后腓神经乙酰胆碱转移酶活性是正常对照组的55%～70%，是端端吻合组的76%～80%，认为端侧吻合在临床上具有可行性。1999年韦兆祥等[8]用辣根过氧化物酶(HRP)追踪法比较大鼠腓神经端侧吻合与端端吻合后脊髓内神经细胞出现的时间和数量，证实了神经端侧吻合后，其速度和阳性细胞数量均较端端吻合差。
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2 神经端侧吻合再生机理的探讨
神经端侧吻合再生的可能性已为学者们所共识，而其再生机理尚未十分明确。目前认为再生神经的来源有两种可能，其一为正常神经内轴突的侧芽生长，即正常神经内轴突发出侧枝，在端侧吻合部向旁侧分出；其二为正常神经干内神经纤维的重新分配，即正常神经将其原有的轴突的一部分“贡献”给受损神经[5]。侧枝再生是神经生物学的一个基本原理。早在1941年Speidel就在两栖动物的皮肤中观察到神经轴突侧枝发芽的现象[9]。对于诱发神经发出侧芽的原因，Seckel等[10]认为，神经损伤后失神经支配的效应器可产生大量生长因子等诱导物质，促使邻近的正常神经发出侧芽。近年来神经营养因子和神经趋化因子可诱导体内未受伤的神经轴突发出侧芽的研究，也日益受到重视[11]。有学者认为神经端侧吻合后，与正常神经干密切接触的受损神经断端中的雪旺细胞，其促进神经再生的功能也是不容忽视的[8]。对于再生神经来源于正常神经干内神经纤维的重新分配的推断，目前尚未得到实验的有力支持。洪光祥等[12]认为如果该推断成立，被吻合的正常神经干吻合远端应该看到变性的神经纤维，如果受损神经支配肌肉的肌力恢复到对侧正常肌力的60%的话，那么被吻合神经干内变性的神经纤维应该是很多的。而实验结果证实，被吻合神经干近、远端的神经纤维数目、神经截面积和神经纤维密度，均与正常神经干无明显差异。据此可反过来推测，损伤神经干内大量再生神经纤维来源于正常神经干侧芽。
, 百拇医药
3 临床应用
1993年Viterbo[13]报道了1例面瘫患者，通过将面神经远断端与正常的舌下神经干作端侧吻合，取得了面神经功能恢复满意的结果。同年Viterbo等[14]又报道了对切取一段腓肠神经作神经移植后的患者，将腓肠神经远侧残端以端侧吻合的方式吻合于腓浅神经干侧方，随访发现：足外侧皮肤感觉正常，无过敏、减退等感觉障碍。国内陈振兵等[15,16]也进行了类似报道，同样取得了令人满意的临床效果。1998年罗永湘等[11]报道2例尺神经高位(肘关节以上)陈旧性损伤(分别为2年和10个月)，因神经缺损不能直接端对端吻合，采用将尺神经远侧断端与正常的正中神经干行“开窗”的端侧吻合，术后进行了14个月的随访，不但感觉功能恢复良好，手内肌功能也恢复满意，手部功能接近正常。
4 神经端侧吻合临床应用适应证的探讨
, 百拇医药
神经端侧吻合法有理论基础和实验研究为依据，也有应用于临床满意的病例报告，但病例数尚少，大部分结论仍停留在动物实验阶段。从目前的实验研究可以看到，神经端侧吻合的再生质量与端侧吻合相比仍有一定的差距。因此，在神经端侧吻合其再生机理未完全阐明之前，临床上应有选择地慎用该方法。朱家恺[17]认为，切取了神经移植的供区，把神经的远断端缝到邻近的神经去，即能恢复供区皮肤感觉功能，又不影响邻近神经的功能，是理想的治疗方法。罗永湘等[11]对尺神经缺损采用端侧吻合的手术指征是：成年人陈旧性尺神经损伤，缺损较大，应用常规方法不能直接对端吻合，或局部瘢痕较重，估计作不吻合血管的游离神经移植效果不佳，且正中神经未受损伤者，董震等[18]认为，在临床使用中，若有可作端端吻合的动力神经时，尽量不要作端侧吻合，只有在动力神经缺乏或需长段神经移植时，才可以考虑使用，但仍必须作相当慎重的选择。
神经端侧吻合的神经再生机理尚未十分明确，近几年的实验研究及临床研究证实，神经端侧吻合方法在解决失神经缺失的修复中不失为一种损伤小、效果较好的治疗方法。随着对周围神经的生理、病理，并深入到分子生物学水平进行研究，神经端侧吻合法将在临床应用中发挥更多更好的作用。
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参考文献：
[1] Viterbo F, Trindaoe JCS, Hoshino K, et al. Lateroterminal neurorrhapy without removal of the epineural sheath experimental study in rats [J]. Rev Paul Med，1992；110：267～275.
[2] Viterbo F. End to side nerve anastomosis with and without epineurium. Experimental and clinical experience. Presented at the "grand round" of the Plastic Surgery Unit [M]. University of Alabama. Birmingham. USA，1992；3
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[3] Viterbo F, Trindaoe JCS, Hoshino K, et al. End to side neurorrhapy with removal of the epineural sheath. Experimental study in rats [J]. Plast Reconstr Surg，1994；94：1038～1047.
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[5] 陈统一，赵金忠，陈中伟.大鼠神经端侧缝合的实验研究[J].中华显微外科杂志，1998；21(2)：86～89.
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[6] 董震，成效敏，王欢，等.不同端侧缝合方法对周围神经再生的影响[J].中华手外科杂志，1998；14(3)：175～177.
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[13] Viterbo F. A new methed for treatment of facial palsy: The crossface nerve transplantation with end to side neurorraphy [J]. Rev Soc Bras Cir Plast Est Reconst，1993；8：29～35.
[14] Viterbo F, Palhares A, Franciosi LF. Restoration of sensitivity after removal of the sural nerve: A new application of lateral-terminal neurotraphy [J]. Rev Da Soc Cir Plast Est Reconstr，1993；8：85.
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[15] 陈振兵，王发斌，洪光祥，等.腓浅神经与腓肠神经端侧吻合的临床观察[J].中华手外科杂志，1997；13(2)：122～123.
[16] 陈振兵，洪光祥，王发斌，等.神经端侧吻合技术的临床应用[J].中华显微外科杂志，1997；20(2)：136～137.
[17] 朱家恺.周围神经缺损的显微外科治疗[J].中华显微外科杂志，1999；22(1)：5～8.
[18] 董震，成效敏，王欢，等.周围神经端侧缝合与端端缝合疗效比较的实验研究[J].中华手外科杂志，1999；15(2)：109～110.
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