选择性脊神经前根选切治疗痉挛性脑瘫
作者：陈哨军 张东印 李继海 王丽明 张纯
单位：陈哨军(解放军第23医院，新疆 乌鲁木齐 830006)；张东印(解放军第23医院，新疆 乌鲁木齐 830006)；李继海(解放军第23医院，新疆 乌鲁木齐 830006)；王丽明(解放军第23医院，新疆 乌鲁木齐 830006)；张纯(解放军第23医院，新疆 乌鲁木齐 830006)
关键词：脑性瘫痪；外科治疗；手术方案
西北国防医学杂志000330 中图分类号：R 682.2+2 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(2000)03-0233-01
近年来我们在总结前人利用脊髓半横断、脊髓纵切、脊神经后根选切、脊神经切断、周围神经切断等方法的基础上[1]，在脊神经前根选切治疗痉挛性脑瘫方面做了些探索，以求避开感觉问题、保护站立肌功能。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料：本组8例，男3例，女5例；年龄6～18岁，平均10岁。全部确诊为：痉挛性脑瘫，四肢型5例，双肢型3例。其中双下肢6例，单侧下肢2例(左右各1例)。术前均未行软组织手术。能独立步行者7例，双侧搀扶行走者1例。智力尚可7例，差1例。随访6个月～2年。平均14个月。
1.2 手术方法：全麻插管，俯卧位。取腰2至骶1棘突间脊柱后正中切口，全椎板切除，纵行切开硬膜并以“1个O”的丝线牵开之，找出腰2、腰4、腰5、骶1脊神经前根，按每个前根的自然分束诸束电刺激，并记录阈值，将每个脊神经前根的神经小束按阈值划分成高低两组。各脊神经前根切断比例依次为50%～75%、20%～40%、30%～50%、75%，各前根具体应切的百分比又被平均分配到高低阈值的两神经小束组中进行。术后静滴地塞米松3 d，每日10～20 mg。
2 结果
, 百拇医药
2.1 肌张力：采用Ashworth和Smith标准[2]，被动活动髋、膝、踝关节，来检测各肌群张力。术前肌张力在4～5级。术后肌张力：小腿三头肌和髋内收肌群下降至1～2级，其它肌群张力下降了约2～3级。
2.2 手术前后关节活动范围：术前两侧髋外展夹角20.37±8.52，术后36.38±5.63。术前伸膝112.88±6.51，术后145.63±12.08。术前踝背伸-4.38±11.78，术后11.88±4.58。
2.3 感觉：依据1992年美国脊髓损伤学会制定的神经和功能检测标准[3]，选定有关的皮膜关键点和关键肌，对术前后下肢的痛觉、双足趾和双踝关节的位置进行动态检测至少3次，相对于术前后无异常发现。
2.4 站立：术后4周即令病人带腰围下床活动，与术前比无1例出现下肢软弱无力现象；股四头肌有力，尖足畸形消失；髋内收明显改善。
, http://www.100md.com
3 讨论
骨骼肌的肌紧张性是受上位中枢调控的，这种调控失衡，将导致肌紧张性增强，临床以骨骼肌痉挛为主要表现。肌紧张性增强又分为：以γ环路(牵张反射)这基础的γ僵直，和上位中枢直接兴奋脊髓α运动神经元的α僵直。在人类锥体束或大脑皮层运动区功能障碍后，屈肌反射将会亢进。临床明显可见，痉挛性脑瘫病人屈肌反射亢进，甚至是轻微的声、光刺激均可引起亢进的屈肌反射。不论何种僵直，还是屈肌反射，其最终必经躯干骨骼肌运动反射的“最后公路——脊神经前根。而脊神经前根，特别是在L2～S1段，其单纯的运动神经纤维、与骨骼肌良好的解剖对应性[4，5]，是十分有利于：避开感觉路径；较侧重的降低屈肌群的张力，从而保护站立肌群的功能，尽量避免术后乏力；同时打断γ僵直(牵张反射)、α僵直、屈肌反射，来治疗痉挛。是值得探讨的方法。
本法重点是降低肌张力，而手术创伤大，且存在着脊柱损伤的问题，因此应严格掌握指征：①要明确为痉挛性脑瘫的病人，肌张力依Ashworth和Smith标准在4级以上(包括4级)；②脊柱和髋关节无畸形；③无较严重的癫痫、咽喉并发症；④有行走能力。
, 百拇医药
我们手术方案的选择是在保护股四头肌的前提下，重点解决小腿三头肌和髋内收肌群张力，因此重点选切腰2和骶1前根，而对其它根适当选切。掌握的比例是腰2达50%～75%，腰4达20%～40%，腰5达30%～50%，骶1达75%，对具体病人应视具体的痉挛程度及重点解决肌群，据各前根支配范围，具体选择选切幅度。在各根中利用肌电图检测出的阈值，将神经小束划分成高低两组，将本根应切的百分比平均分配到阈值高低的两组中，以求α和γ纤维的平均切断。
基金项目：兰州军区医药卫生科研计划项目(LXH96-22)
作者简介：陈哨军(1965—)，男，主治医师
参考文献：
[1]Benedetti A,Colombo F.Spinal surgery for spasticity(46 cases)[J].Neurochirurgia Stuttg,1981,24:195-198.
, 百拇医药
[2]Bohannon RW,Smith MB.Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity.Phys Ther,1987,76:206-207.
[3]王 彤，励建安，译.脊髓损伤的神经和功能分类标准(美国脊髓损伤学会.1992年修订)[J].中国脊栓脊髓杂志，1994，4：80-84，138-140.
[4]徐丰彦，张镜如，主编.人体生理学[M].第2版，北京：人民卫生出版社，1989.10-395.
[5]Giuliani CA.Dorsal rhizotomy for children with cerebral palsy:Support for concepts of motor control[J].Physial Therapy,1991,1:208.
收稿日期：1999-10-12, http://www.100md.com
单位：陈哨军(解放军第23医院，新疆 乌鲁木齐 830006)；张东印(解放军第23医院，新疆 乌鲁木齐 830006)；李继海(解放军第23医院，新疆 乌鲁木齐 830006)；王丽明(解放军第23医院，新疆 乌鲁木齐 830006)；张纯(解放军第23医院，新疆 乌鲁木齐 830006)
关键词：脑性瘫痪；外科治疗；手术方案
西北国防医学杂志000330 中图分类号：R 682.2+2 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(2000)03-0233-01
近年来我们在总结前人利用脊髓半横断、脊髓纵切、脊神经后根选切、脊神经切断、周围神经切断等方法的基础上[1]，在脊神经前根选切治疗痉挛性脑瘫方面做了些探索，以求避开感觉问题、保护站立肌功能。
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1 临床资料
1.1 一般资料：本组8例，男3例，女5例；年龄6～18岁，平均10岁。全部确诊为：痉挛性脑瘫，四肢型5例，双肢型3例。其中双下肢6例，单侧下肢2例(左右各1例)。术前均未行软组织手术。能独立步行者7例，双侧搀扶行走者1例。智力尚可7例，差1例。随访6个月～2年。平均14个月。
1.2 手术方法：全麻插管，俯卧位。取腰2至骶1棘突间脊柱后正中切口，全椎板切除，纵行切开硬膜并以“1个O”的丝线牵开之，找出腰2、腰4、腰5、骶1脊神经前根，按每个前根的自然分束诸束电刺激，并记录阈值，将每个脊神经前根的神经小束按阈值划分成高低两组。各脊神经前根切断比例依次为50%～75%、20%～40%、30%～50%、75%，各前根具体应切的百分比又被平均分配到高低阈值的两神经小束组中进行。术后静滴地塞米松3 d，每日10～20 mg。
2 结果
, 百拇医药
2.1 肌张力：采用Ashworth和Smith标准[2]，被动活动髋、膝、踝关节，来检测各肌群张力。术前肌张力在4～5级。术后肌张力：小腿三头肌和髋内收肌群下降至1～2级，其它肌群张力下降了约2～3级。
2.2 手术前后关节活动范围：术前两侧髋外展夹角20.37±8.52，术后36.38±5.63。术前伸膝112.88±6.51，术后145.63±12.08。术前踝背伸-4.38±11.78，术后11.88±4.58。
2.3 感觉：依据1992年美国脊髓损伤学会制定的神经和功能检测标准[3]，选定有关的皮膜关键点和关键肌，对术前后下肢的痛觉、双足趾和双踝关节的位置进行动态检测至少3次，相对于术前后无异常发现。
2.4 站立：术后4周即令病人带腰围下床活动，与术前比无1例出现下肢软弱无力现象；股四头肌有力，尖足畸形消失；髋内收明显改善。
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3 讨论
骨骼肌的肌紧张性是受上位中枢调控的，这种调控失衡，将导致肌紧张性增强，临床以骨骼肌痉挛为主要表现。肌紧张性增强又分为：以γ环路(牵张反射)这基础的γ僵直，和上位中枢直接兴奋脊髓α运动神经元的α僵直。在人类锥体束或大脑皮层运动区功能障碍后，屈肌反射将会亢进。临床明显可见，痉挛性脑瘫病人屈肌反射亢进，甚至是轻微的声、光刺激均可引起亢进的屈肌反射。不论何种僵直，还是屈肌反射，其最终必经躯干骨骼肌运动反射的“最后公路——脊神经前根。而脊神经前根，特别是在L2～S1段，其单纯的运动神经纤维、与骨骼肌良好的解剖对应性[4，5]，是十分有利于：避开感觉路径；较侧重的降低屈肌群的张力，从而保护站立肌群的功能，尽量避免术后乏力；同时打断γ僵直(牵张反射)、α僵直、屈肌反射，来治疗痉挛。是值得探讨的方法。
本法重点是降低肌张力，而手术创伤大，且存在着脊柱损伤的问题，因此应严格掌握指征：①要明确为痉挛性脑瘫的病人，肌张力依Ashworth和Smith标准在4级以上(包括4级)；②脊柱和髋关节无畸形；③无较严重的癫痫、咽喉并发症；④有行走能力。
, 百拇医药
我们手术方案的选择是在保护股四头肌的前提下，重点解决小腿三头肌和髋内收肌群张力，因此重点选切腰2和骶1前根，而对其它根适当选切。掌握的比例是腰2达50%～75%，腰4达20%～40%，腰5达30%～50%，骶1达75%，对具体病人应视具体的痉挛程度及重点解决肌群，据各前根支配范围，具体选择选切幅度。在各根中利用肌电图检测出的阈值，将神经小束划分成高低两组，将本根应切的百分比平均分配到阈值高低的两组中，以求α和γ纤维的平均切断。
基金项目：兰州军区医药卫生科研计划项目(LXH96-22)
作者简介：陈哨军(1965—)，男，主治医师
参考文献：
[1]Benedetti A,Colombo F.Spinal surgery for spasticity(46 cases)[J].Neurochirurgia Stuttg,1981,24:195-198.
, 百拇医药
[2]Bohannon RW,Smith MB.Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity.Phys Ther,1987,76:206-207.
[3]王 彤，励建安，译.脊髓损伤的神经和功能分类标准(美国脊髓损伤学会.1992年修订)[J].中国脊栓脊髓杂志，1994，4：80-84，138-140.
[4]徐丰彦，张镜如，主编.人体生理学[M].第2版，北京：人民卫生出版社，1989.10-395.
[5]Giuliani CA.Dorsal rhizotomy for children with cerebral palsy:Support for concepts of motor control[J].Physial Therapy,1991,1:208.
收稿日期：1999-10-12, http://www.100md.com