食管良性狭窄介入治疗方法和再狭窄原因
作者：程英升 尚克中 庄奇新 李明华 许建荣 杨世埙
单位：
关键词：食管狭窄/治疗；食管狭窄/病因学；气囊扩张术；内支架置入术
华人消化杂志980927
Interventional therapy and cause of restenosis of esophageal benign stricture
CHENG Ying-Sheng, SHANG Ke-Zhong, ZHUANG Qi-Xin, LI Ming-Hua, XU Jian-Rong and YANG Shi-Xun
Department of Radiology, Shanghai Sixth Municipal People＇s Hospital, Shanghai 200233, China
, 百拇医药
Subject headings esophageal stenosis/therapy; esophageal stenosis/etiology; balloon dilatation; stent
Abstract
AIM To study the effective interventional therapy on esophageal benign stricture, and analyze the causes of postoperative esophageal restenosis.
METHODS Fifty patients with benign esophageal strictures, including achalasia in 35 patients, digest stricture in one, corrosive agent ingestion in 2, surgery in 10 and esophageal cancer after radiations in 2 patients. Food intake capacity was grade 0 in 17 patients, grade 1 in 14, grade 2 in 2 and grade 3 in 3 patients. Thirty-five patients received 1 to 5 times dilations of different type balloon catheter in fluoroscopy, and 15 stent insertion of esophageal stricture.
, 百拇医药
RESULTS Thirty-five patients with esophageal benign stricture had 67 times dilations (mean 1.9 times). The mean food intake ability score was 1.43±0.80 before dilations and 4.88±0.83 after dilations and 1.71±0.82 during recurrence. The average diameter of esophageal most strictured area was 4.02?mm±2.09?mm before dilation and 9.86?mm±2.98?mm after dilation and 4.52?mm±1.95?mm during recurrence. The duration for symptomatic relief was 1 to 12 months (mean 3.14±2.37 months). Stent insertion was technically successful and dysphagia was effectively remitted in all 15 patients. The average food intake ability score was 0.80±0.84 before stent insertion and 3.80±0.45 after stent insertion. The mean diameter of esophageal lumen was 3.60?mm±1.34?mm before stent insertion and 18.40?mm±0.89?mm after stent insertion. Follow-up time was from 10 days to 2.5 years (mean 10.5 months).
, 百拇医药
CONCLUSION Interventional therapy of esophagus is the best method to improve short-term curative effect in esophageal benign stricture. The hyperplasia of granulation tissue or formation of new scar tissue is the main cause of esophageal restenosis.
摘 要
目的 探讨食管良性狭窄有效的介入治疗方法，并分析发生术后食管再狭窄的原因.
方法 食管良性狭窄患者50例，所有患者治疗前皆有不同程度的吞咽困难. 男32例，女18例；年龄9岁～85岁；原因贲门失弛缓35例，消化性狭窄1例，吻合口狭窄10例，化学烧伤性狭窄2例，食管癌放疗后疤痕狭窄2例；摄食能力分级17例0级；14例1级，16例2级，3例3级. 其中35例采用X线下不同型号球囊导管扩张治疗1～5次. 另15例在X线下置入食管内支架.
, 百拇医药
结果 食管良性狭窄35例共进行球囊扩张67次，平均1.9次. 摄食能力术前后分级和术后症状复发时分级分别为1.43±0.80级，4.88±0.83级和1.71±0.82级. 食管最狭窄处直径术前后和症状复发时分别为4.02?mm±2.09?mm，9.86?mm±2.98?mm和4.52?mm±1.95?mm. 症状缓解时间为1?mo～12?mo，平均3.14?mo±2.37?mo. 食管良性狭窄支架置入术15例，技术成功率100%. 支架置入前后摄食能力分级为0.8±0.84级和3.8±0.45级. 食管管腔内径术前后为3.60?mm±1.34?mm，18.4?mm±0.89?mm. 术后随访10?d～30?mo，平均10.5?mo. 发生再狭窄3例.
结论 食管狭窄介入治疗是提高食管良性狭窄治疗短期疗效的首选方法. 食管再狭窄主要是肉芽组织增生或新的疤痕组织形成所致.
0 引言
, 百拇医药 食管狭窄是常见的食管疾病的并发症. 临床上对食管良性狭窄多采用X线下球囊导管扩张治疗；较少采用内支架治疗. 但采用球囊扩张食管良性狭窄后，发生再狭窄率往往较高. 采用内支架也会发生再狭窄[1]. 为此，我们在介入治疗前制定多个方案在患者中应用，通过疗效分析，选择有效的方法在今后的食管良性狭窄中采用，使治疗效果有更明显提高.
1 对象和方法
1.1 对象 食管良性狭窄50例，男32例，女18例，年龄9岁～85岁. 均因吞咽困难就诊. 根据摄食能力将其分为5级：不能进食进水为0级；流质饮食为1级；半流质饮食为2级；软食为3级；普食为4级. 其中，17例0级；14例1级，16例2级，3例3级. 平均1.35±0.82级. 狭窄原因：贲门失弛缓症35例，消化性狭窄1例，吻合口狭窄10例，化学烧伤性狭窄2例，食管癌放疗后疤痕狭窄2例. 平均病程20.4?mo±16.4?mo(1?mo～120?mo). 全部病例经上消化道钡餐或内镜证实. 狭窄位于上段5例，中段8例，下段32例，中上段2例，中下段3例. 35例采用球囊扩张术的患者中，病变狭窄口处平均直径为4.02?mm±2.09?mm(1?mm～8?mm)，平均狭窄长度4.57?cm±3.73?cm(1?cm～12?cm). 15例采用内支架置入术的患者中，病变狭窄口处平均直径为3.6?mm±1.33?mm(1?mm～5?mm)，平均狭窄长度6.64?cm±4.15?cm(5?cm～9?cm).
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1.2 方法
1.2.1 术前准备 空腹4?h以上，常规出凝血时间检查，术前肌注安定和654-2. 球囊导管一种为美国Cook公司PVED14和PVED19二种型号导管长100?cm，球囊膨胀直径为15?mm和20?mm. 球囊长度为4.5?cm和8.0?cm，导丝为0.965?mm，260?cm血管造影用导丝，另一种为山东济南产SY-哑铃型球囊导管，导管长75?cm，球囊膨胀直径为28?mm,30?mm和32?mm，球囊长度为8?cm. 不用导丝. 食管内支架为Cook公司生产GZES-18-10/?12/?14-PE-CLT带膜Z型支架. Z型支架的医用不锈钢丝是0.4?mm～0.5?mm直径，每个直径体长20?mm，支架直径是18?mm和16?mm(主要用于吻合口狭窄的病例)，支架两端大于体部. 其直径为22?mm，并与体部成钝角，外表面装有3只倒钩，目的是防止支架向上或向下移位. 支架是由3个以上支架连接而成. 整个支架的长度可根据食管狭窄或闭塞段的长度来定，原则是支架的长度要比病变长出2?cm～4?cm. 支架表面被覆的是硅胶、高分子聚酯等材料，目的是阻挡肉芽组织向腔内生长. 国产镍钛合金支架，长6?cm～14?cm，直径16?mm～20?mm. 岛津500mAX光机，岛津Shimazd-100型DSA机. Savary锥形硅胶扩张器，直径0.5?cm～2?cm，气囊扩张压力泵，造影剂.
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1.2.2 操作步骤 球囊扩张术患者取仰卧位或坐位，先行咽部表面麻醉，经口送入含导丝的橡胶管，在透视下，使导丝通过狭窄段，退出橡胶管保留导丝. 根据狭窄的长度和程度选择相应球囊导管经导丝通过食管狭窄部位，使球囊中部置于最狭窄处. 用注射器向球囊内注入稀释造影剂或气体. 在X线监视下，根据患者的疼痛反应，适当加压至3?kPa，使球囊逐渐膨胀，可见球囊“腰部”出现或呈“哑铃状”. 再加压使球囊表面展平或加压球囊至5?kPa时，即可停止加压并关闭活塞，使球囊压力持续5min～30min. 放开活塞，慢慢将球囊减压5min后，再次加压至5?kPa. 根据狭窄情况，可进行3～5次扩张后，结束本次治疗，退出导管. 以后根据患者情况及病变情况，在一定时间内用比以前扩张术所用气囊直径大1号的扩张器进行第2，3次重复扩张治疗，至临床症状全部消失，恢复正常为止. 支架留置所用器材包括牙托、0.965?mm的超滑导丝、260?cm长的交换导丝、6.5?F、长50?cm聚四氟乙烯导管及旋转手柄. 食管专用球囊扩张管，支架插送释放系统， 包括60?cm的长鞘、长70?cm的聚四氟乙烯扩张器及长65?cm的推进器. 支架留置前为了确定病变的长度及旋转情况，对有吞咽能力的首先用少量硫酸钡或水溶性造影剂进行食管造影. 对食管不完全梗阻、无吞咽功能的，在透视下先将6.5?F聚四氟乙烯导管送入食管，用水溶性造影剂，术者手推进行造影来确定梗阻的近端和形态；然后送入长导丝在旋转手柄的操纵下，使导管连同导丝通过狭窄部. 通出导丝之后，边撤导管边注水溶性造影剂，直至病变近端，以此来确定病变的范围和病变的长度. 对食管完全梗阻患者，可在内镜下行微波治疗，打通导丝通路. 可根据胸腰椎作标记，以便下一步支架的成功留置. 为了使插送器顺利送入食管，先用1?g/?L利卡多因对咽部进行喷雾麻醉. 镇静剂应视患者情况而定，一般不用. 为了清除口腔和食管的分泌物，吸引器是必须的. 支架留置时取侧卧位，摘去义齿，放上齿托. 在旋转手柄的控制下，将长260?cm的交换导丝插送至胃内. 在导丝引导下，扩张器和长鞘沿导丝一同通过狭窄部直到其远端；然后长鞘位置不变只拔出扩张器；把支架压缩送到长鞘里去，用推进器将支架推送到留置的部位，然后固定推进器，长鞘慢慢后撤. 将支架准确地释放在狭窄部. 支架留置以后，即行食管造影，观察食管开通情况. 另一种为支架安装在推送器内，送到病变段，退出外套管，支架自行扩开. 介入治疗方案①球囊扩张术. 方案一：球囊扩张后，不固定时间，等症状复发再扩张. 方案二：球囊扩张后，间隔1?wk，加大直径扩张3次，3次无效者，停止扩张. ②食管内支架：方案一：带膜支架应用；方案二：不带膜支架应用. 术后处理①球囊扩张术. 术后立即行食管钡餐造影，了解食管通畅情况，可以发现有无穿孔和粘膜下血肿. 术后2?h进流质，给予抗生素，抗反酸药和止痛剂. 20例术后给予庆大霉素8万U po，3次/?d，持续3?wk. 食管下段狭窄治疗患者，术后给予胃复安或吗丁啉po，3次/?d，持续 3?wk. ②食管内支架. 完成置入术后，口服碘溶液或钡剂，观察食管通畅情况. 术后当日进流质，给予抗生素. 24?h～48?h后作食管造影，了解支架位置、膨胀和通畅情况. 1?mo～3?mo后，门诊随访1次. 以后每年1次. 球囊扩张术和内支架置入术疗效判断标准有2种. ①根据扩张前后食管最狭窄处直径的大小变化判断. ②由扩张前后摄食能力的分级变化来判断.
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2 结果
本组35例食管狭窄中，使用球囊导管共扩张67次，平均每例1.9次，最少1次，最多5次. 35例中术前食管最狭窄处直径为1?mm～8?mm，平均为4.02?mm±2.09?mm，扩张后为5?mm～15?mm，平均为9.86?mm±2.98?mm. 扩张后症状复发时最狭窄处直径为1.4?mm～8.5 ?mm，平均4.52±1.95?mm. 食管最狭窄处增宽1～5倍，平均2.45倍. 狭窄口显著增宽27例(77.1%)，轻度增宽6例(17.1%)，无效2例(5.7%)，总有效率94.3%. 食管狭窄球囊扩张前摄食能力分级为1.43±0.80级，扩张后摄食能力分级为4.88±0.83级，扩张后症状复发时能力分级为1.71±0.82级. 症状有效持续时间为1?mo～12?mo，平均为3.14?mo±2.37?mo. 其中3?mo以内症状复发6例(17.1%)，3?mo～6?mo间症状复发23例(66.7%)，6?mo以上症状复发6例(17.1%). 67次扩张中，扩张1次18例；分级扩张2次2例，分级扩张3次13例，扩张5次1例. 分级扩张3次中疗效好、症状缓解时间长的11例；疗效不好2例，1例为贲门失弛缓合并癌变，另1例为吻合口肿瘤复发. 分级扩张2次2例中，疗效不良的原因1例为病程过长达10+a，另1例为狭窄段过长达10?cm. 贲门失弛缓的患者使用球囊导管直径最小为28?mm(贲门失弛缓手术后导管径较小)；其他类型狭窄多用直径15?mm～22?mm导管. 所有患者皆随访3?mo～15?mo，平均随访变化见表1. 术后并发症. 发生胸骨后疼痛33例，给予止痛片后好转；胃食管反流17例，给予吗丁啉服用3?wk后消失，少数患者反流严重的加服奥美拉唑(洛赛克). 少量出血2例，给予止血敏后，出血消失.
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表1 食管良性狭窄球囊扩张的疗效
参数
扩张前
扩张后
症状复发时
最狭窄处直径(mm)
4.02±2.00
9.86±2.98b
4.52±1.92
摄食能力分级(级)
1.43±0.80
4.88±0.83b
, http://www.100md.com
1.71±0.82
bP<0.01, vs 扩张前.
本组15例食管狭窄中(6例吻合口狭窄，3例食管癌放疗后疤痕狭窄；1例化学烧伤；5例贲门失弛缓)，共放置15根支架(6例带膜，9例不带膜). 一次放置成功，未发生食管穿孔. 支架留置后，即刻进行食管造影，狭窄部分获良好的开通. 支架置入前，食管管腔直径平均为3.6?mm±1.34?mm，支架置入后管腔直径为18.4?mm±0.89?mm，支架置入术前后统计学上有显著意义(P<0.01). 摄食能力术前为0～2级，平均为0.8±0.84级，术后为3～4级，平均为3.8±0.45级，两者在统计学上比较有显著意义(P<0.01). 患者随访10?d～30?mo，平均10.5?mo. 并发症中疼痛感10例，常规给予止痛药对症处理. 1例贲门失弛缓患者支架置入后1?mo，因停用洛赛克后，大量胃酸侵蚀食管下段粘膜造成糜烂出血，患者感到胸骨后剧烈疼痛，不能忍受，静脉给予强痛定无效后，遂行硬膜外麻醉止痛2?d后，疼痛消失. 2例支架移位，在内镜引导下，取出1例，复位1例. 5例反流，给予吗丁啉或西沙必利3?wk后好转. 1例食物嵌顿，在内镜引导下疏通. 3例肉芽组织增生，内镜下热极烧灼后肉芽组织消失. 2例少量出血，均为贲门失弛缓患者，由于反流加重，造成食管下段粘膜糜烂出血，静脉给予止血敏1?wk后消失. 支架留置前，所有患者皆有吞咽困难，留置后，食管管腔都有明显提高. 摄食能力有较大的提高，生活质量有了较大的改善.
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3 讨论
3.1 食管狭窄介入方法 球囊扩张术是目前比较理想和成熟的食管良性狭窄的治疗方法[2]. 各家报道疗效不一，除了使用球囊导管型号不同(也有使用相同型号导管)外，这与很多技术应用及操作细节很有关系[3-6]. 结合文献报道和我们的经验，我们认为有几点需明确，这对制定统一标准判断疗效将很有帮助. ①导管直径的选择. 一般来说，先从小直径开始，但对不同原因的狭窄选择也不同，比如吻合口狭窄我们先用15?mm，再用22?mm，一般不用≥28?mm直径的导管. 一般吻合口本身直径就较小，若选用较大口径导管，容易造成穿孔、出血和粘膜撕裂等并发症. 而贲门失弛缓则使用大口径导管，因为正常成年人贲门可扩张度为20?mm～25?mm，若用气囊直径<25?mm(儿童贲门和贲门手术除外)导管扩张贲门失弛缓，由于它不能充分扩张贲门，所以一般不用小口径球囊导管. 但也不宜过大(如>45?mm)，因剧烈强力的扩张可致贲门扩约肌重度撕裂引起大量出血、穿孔或反流性食管炎等严重并发症. 我们的23例贲门失弛缓患者首先使用28?mm直径球囊导管，逐步增大直径到32?mm. 个别患者也可用两根直径为22?mm的导管并列扩张. 也可达到大口径导管的目的. 所以对成年人贲门失弛缓患者导管的选择应在28?mm～40?mm为宜. ②在导管选择合适的基础上，就是扩张次数的选择. 从我们35例良性狭窄应用效果来看. 一般来说，次数多，效果好，但也不是绝对的. 我们认为间隔1?wk连续3次分级扩张最佳. 这从11例扩张后症状缓解的时间可以得到证实. 我们也把3次分级扩张作为判断疗效的一种方法. 由于每次扩张有很多技术和非技术因素干扰，所以对1次扩张后，患者感觉不好，我们不否定球囊扩张作用，若间隔1?wk连续3次分级扩张，疗效仍不好的话，我们就需寻找原因，建议进一步检查，我们有2例患者分级扩张3次，症状仍不缓解，经检查1例为贲门失弛缓合并癌变，1例为吻合口肿瘤复发. 所以，3次分级扩张后仍不能缓解症状，就需要进一步检查，以免延误患者的治疗. ③病例的选择. 一般来说，病程较短，病变段不长和年龄小效果好. 我们有1例14岁贲门失弛缓患者，球囊分级扩张3次，随访1?a，症状一直没有复发. 而另1例贲门失弛缓患者病程达10?a，食管中上段极度扩张，食管壁薄如纸且伴有食管炎，蠕动微弱或消失，虽经两次分级扩张，症状改善时间很短，后建议内支架治疗. 另1例为化学烧伤患者，由于病变段较长达8?cm，两次分级扩张后，效果不甚理想，建议支架治疗. ④加强术后用药. 对各种原因狭窄患者，球囊扩张后皆口服庆大霉素注射液3?wk，对贲门失弛缓患者加服胃复安或吗丁啉3?wk. 通过观察，发现术后不用药(15例)，症状复发快，术后用药(20例)，症状缓解时间长. 这是症状缓解因素之一，但不是决定因素，这也提示我们术后用药对症状缓解是有益的. 通过以上几点的分析， 我们认为球囊导管扩张术应用，有它的优越性，但也有它的限度，且需一套规范方案. 规范的方案是病例选择要合适，导管挑选要恰当，治疗次数要达标，术后用药要及时. 只有这样球囊扩张术治疗食管良性狭窄的疗效才会有明显的提高. 食管良性狭窄球囊扩张效果较好，但远期疗效差. 1985年Domschke et al[7]先发明了自胀式支架应用于血管后，各种类型的支架不断问世且应用到胃肠道系统. 1991年Song et al[8]首先报道了硅胶包裹的支架在食管狭窄中应用. 6例吻合口狭窄，支架扩张良好，效果持久. 1例化学烧伤的患者放置带膜支架，术后10?d，支架移位落入胃内，经内镜取出. 我们认为由于化学烧伤时间较长后，瘢痕较硬且表面较光滑，支架外裹涤纶膜，使支架与食管壁的磨擦力减小，造成支架移位. 5例贲门失弛缓患者放置不带膜支架，支架扩张良好，患者吞咽困难消失，所以，我们建议在化学烧伤患者或食管良性狭窄患者中，应使用不带膜支架，便于支架嵌入食管壁，增加其稳定性，减少移位发生.
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3.2 术后再狭窄 食管良性狭窄扩张后，绝大多数患者都要发生再狭窄. 本组病例中，6?mo发生再狭窄率达82.8%. 1?a内发生再狭窄率达97%. 究竟是什么原因导致食管再狭窄，这与导致食管的原发性狭窄的原因密切相关外，相当多的原因是食管扩张后所造成对食管壁的损伤，机体仍然要对损伤进行修复，由于食管位于胸腔内(少部分位于腹腔)，食管受周围组织的包裹，所以，食管修复时，组织向外生长可能性小，而管腔是空的，对组织的生长没有任何阻碍作用. 所以新形成的组织必然会向管腔内生长. 这是产生食管再狭窄的关键因素之一. 另外，新的组织经过一段时间后，将逐渐变成比较僵硬的疤痕组织，由于瘢痕组织弹性较差，食物通过时，不能进行有效的扩张，这也是导致食管再狭窄的原因之一. 若要解决食管球囊扩张后食管再狭窄的原因，这就要加强基础研究，需要从细胞或分子水平，了解机体创伤后修复过程及修复过程中有哪些重要因素在影响它，只有弄清机制后，才能进行有效的治疗或预防. 食管良性狭窄支架置入后同样也存在再狭窄的问题. 吻合口内支架置入后，随访期内未见再狭窄. 而5例贲门失弛缓中2例在安放支架后5?mo和12?mo，分别产生再狭窄. 主要原因是肉芽组织增生，经内镜热极烧灼处理后，再狭窄好转. 但对良性再狭窄治疗目前仍无有效且彻底的办法. 开发可回收的支架或生物可降解支架对食管良性再狭窄治疗可能提供一条新的途径[9-12].
, 百拇医药
4 参考文献
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9 沈伟明，赵云才，沈翠英. 食管胃吻合口狭窄内镜下扩张53例. 新消化病学杂志，1996；4(10)：599
10 蔡华，方道连，马祖圣. 食管胃吻合口狭窄52例内镜治疗. 新消化病学杂志，1996；4(2)：112-113
11 郝俊鸣，张月梅，付克礼，李晓霞. 食管贲门部狭窄内镜治疗254例. 新消化病学杂志，1996；4(10)：595
12 潘雪，陈桂荣，高同胜，黄静珍，王玉萍. 内镜下国产扩张器治疗食管贲门狭窄25例. 新消化病学杂志，1997；5(特刊6)：57-58, 百拇医药
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关键词：食管狭窄/治疗；食管狭窄/病因学；气囊扩张术；内支架置入术
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CHENG Ying-Sheng, SHANG Ke-Zhong, ZHUANG Qi-Xin, LI Ming-Hua, XU Jian-Rong and YANG Shi-Xun
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RESULTS Thirty-five patients with esophageal benign stricture had 67 times dilations (mean 1.9 times). The mean food intake ability score was 1.43±0.80 before dilations and 4.88±0.83 after dilations and 1.71±0.82 during recurrence. The average diameter of esophageal most strictured area was 4.02?mm±2.09?mm before dilation and 9.86?mm±2.98?mm after dilation and 4.52?mm±1.95?mm during recurrence. The duration for symptomatic relief was 1 to 12 months (mean 3.14±2.37 months). Stent insertion was technically successful and dysphagia was effectively remitted in all 15 patients. The average food intake ability score was 0.80±0.84 before stent insertion and 3.80±0.45 after stent insertion. The mean diameter of esophageal lumen was 3.60?mm±1.34?mm before stent insertion and 18.40?mm±0.89?mm after stent insertion. Follow-up time was from 10 days to 2.5 years (mean 10.5 months).
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CONCLUSION Interventional therapy of esophagus is the best method to improve short-term curative effect in esophageal benign stricture. The hyperplasia of granulation tissue or formation of new scar tissue is the main cause of esophageal restenosis.
摘 要
目的 探讨食管良性狭窄有效的介入治疗方法，并分析发生术后食管再狭窄的原因.
方法 食管良性狭窄患者50例，所有患者治疗前皆有不同程度的吞咽困难. 男32例，女18例；年龄9岁～85岁；原因贲门失弛缓35例，消化性狭窄1例，吻合口狭窄10例，化学烧伤性狭窄2例，食管癌放疗后疤痕狭窄2例；摄食能力分级17例0级；14例1级，16例2级，3例3级. 其中35例采用X线下不同型号球囊导管扩张治疗1～5次. 另15例在X线下置入食管内支架.
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结果 食管良性狭窄35例共进行球囊扩张67次，平均1.9次. 摄食能力术前后分级和术后症状复发时分级分别为1.43±0.80级，4.88±0.83级和1.71±0.82级. 食管最狭窄处直径术前后和症状复发时分别为4.02?mm±2.09?mm，9.86?mm±2.98?mm和4.52?mm±1.95?mm. 症状缓解时间为1?mo～12?mo，平均3.14?mo±2.37?mo. 食管良性狭窄支架置入术15例，技术成功率100%. 支架置入前后摄食能力分级为0.8±0.84级和3.8±0.45级. 食管管腔内径术前后为3.60?mm±1.34?mm，18.4?mm±0.89?mm. 术后随访10?d～30?mo，平均10.5?mo. 发生再狭窄3例.
结论 食管狭窄介入治疗是提高食管良性狭窄治疗短期疗效的首选方法. 食管再狭窄主要是肉芽组织增生或新的疤痕组织形成所致.
0 引言
, 百拇医药 食管狭窄是常见的食管疾病的并发症. 临床上对食管良性狭窄多采用X线下球囊导管扩张治疗；较少采用内支架治疗. 但采用球囊扩张食管良性狭窄后，发生再狭窄率往往较高. 采用内支架也会发生再狭窄[1]. 为此，我们在介入治疗前制定多个方案在患者中应用，通过疗效分析，选择有效的方法在今后的食管良性狭窄中采用，使治疗效果有更明显提高.
1 对象和方法
1.1 对象 食管良性狭窄50例，男32例，女18例，年龄9岁～85岁. 均因吞咽困难就诊. 根据摄食能力将其分为5级：不能进食进水为0级；流质饮食为1级；半流质饮食为2级；软食为3级；普食为4级. 其中，17例0级；14例1级，16例2级，3例3级. 平均1.35±0.82级. 狭窄原因：贲门失弛缓症35例，消化性狭窄1例，吻合口狭窄10例，化学烧伤性狭窄2例，食管癌放疗后疤痕狭窄2例. 平均病程20.4?mo±16.4?mo(1?mo～120?mo). 全部病例经上消化道钡餐或内镜证实. 狭窄位于上段5例，中段8例，下段32例，中上段2例，中下段3例. 35例采用球囊扩张术的患者中，病变狭窄口处平均直径为4.02?mm±2.09?mm(1?mm～8?mm)，平均狭窄长度4.57?cm±3.73?cm(1?cm～12?cm). 15例采用内支架置入术的患者中，病变狭窄口处平均直径为3.6?mm±1.33?mm(1?mm～5?mm)，平均狭窄长度6.64?cm±4.15?cm(5?cm～9?cm).
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1.2 方法
1.2.1 术前准备 空腹4?h以上，常规出凝血时间检查，术前肌注安定和654-2. 球囊导管一种为美国Cook公司PVED14和PVED19二种型号导管长100?cm，球囊膨胀直径为15?mm和20?mm. 球囊长度为4.5?cm和8.0?cm，导丝为0.965?mm，260?cm血管造影用导丝，另一种为山东济南产SY-哑铃型球囊导管，导管长75?cm，球囊膨胀直径为28?mm,30?mm和32?mm，球囊长度为8?cm. 不用导丝. 食管内支架为Cook公司生产GZES-18-10/?12/?14-PE-CLT带膜Z型支架. Z型支架的医用不锈钢丝是0.4?mm～0.5?mm直径，每个直径体长20?mm，支架直径是18?mm和16?mm(主要用于吻合口狭窄的病例)，支架两端大于体部. 其直径为22?mm，并与体部成钝角，外表面装有3只倒钩，目的是防止支架向上或向下移位. 支架是由3个以上支架连接而成. 整个支架的长度可根据食管狭窄或闭塞段的长度来定，原则是支架的长度要比病变长出2?cm～4?cm. 支架表面被覆的是硅胶、高分子聚酯等材料，目的是阻挡肉芽组织向腔内生长. 国产镍钛合金支架，长6?cm～14?cm，直径16?mm～20?mm. 岛津500mAX光机，岛津Shimazd-100型DSA机. Savary锥形硅胶扩张器，直径0.5?cm～2?cm，气囊扩张压力泵，造影剂.
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1.2.2 操作步骤 球囊扩张术患者取仰卧位或坐位，先行咽部表面麻醉，经口送入含导丝的橡胶管，在透视下，使导丝通过狭窄段，退出橡胶管保留导丝. 根据狭窄的长度和程度选择相应球囊导管经导丝通过食管狭窄部位，使球囊中部置于最狭窄处. 用注射器向球囊内注入稀释造影剂或气体. 在X线监视下，根据患者的疼痛反应，适当加压至3?kPa，使球囊逐渐膨胀，可见球囊“腰部”出现或呈“哑铃状”. 再加压使球囊表面展平或加压球囊至5?kPa时，即可停止加压并关闭活塞，使球囊压力持续5min～30min. 放开活塞，慢慢将球囊减压5min后，再次加压至5?kPa. 根据狭窄情况，可进行3～5次扩张后，结束本次治疗，退出导管. 以后根据患者情况及病变情况，在一定时间内用比以前扩张术所用气囊直径大1号的扩张器进行第2，3次重复扩张治疗，至临床症状全部消失，恢复正常为止. 支架留置所用器材包括牙托、0.965?mm的超滑导丝、260?cm长的交换导丝、6.5?F、长50?cm聚四氟乙烯导管及旋转手柄. 食管专用球囊扩张管，支架插送释放系统， 包括60?cm的长鞘、长70?cm的聚四氟乙烯扩张器及长65?cm的推进器. 支架留置前为了确定病变的长度及旋转情况，对有吞咽能力的首先用少量硫酸钡或水溶性造影剂进行食管造影. 对食管不完全梗阻、无吞咽功能的，在透视下先将6.5?F聚四氟乙烯导管送入食管，用水溶性造影剂，术者手推进行造影来确定梗阻的近端和形态；然后送入长导丝在旋转手柄的操纵下，使导管连同导丝通过狭窄部. 通出导丝之后，边撤导管边注水溶性造影剂，直至病变近端，以此来确定病变的范围和病变的长度. 对食管完全梗阻患者，可在内镜下行微波治疗，打通导丝通路. 可根据胸腰椎作标记，以便下一步支架的成功留置. 为了使插送器顺利送入食管，先用1?g/?L利卡多因对咽部进行喷雾麻醉. 镇静剂应视患者情况而定，一般不用. 为了清除口腔和食管的分泌物，吸引器是必须的. 支架留置时取侧卧位，摘去义齿，放上齿托. 在旋转手柄的控制下，将长260?cm的交换导丝插送至胃内. 在导丝引导下，扩张器和长鞘沿导丝一同通过狭窄部直到其远端；然后长鞘位置不变只拔出扩张器；把支架压缩送到长鞘里去，用推进器将支架推送到留置的部位，然后固定推进器，长鞘慢慢后撤. 将支架准确地释放在狭窄部. 支架留置以后，即行食管造影，观察食管开通情况. 另一种为支架安装在推送器内，送到病变段，退出外套管，支架自行扩开. 介入治疗方案①球囊扩张术. 方案一：球囊扩张后，不固定时间，等症状复发再扩张. 方案二：球囊扩张后，间隔1?wk，加大直径扩张3次，3次无效者，停止扩张. ②食管内支架：方案一：带膜支架应用；方案二：不带膜支架应用. 术后处理①球囊扩张术. 术后立即行食管钡餐造影，了解食管通畅情况，可以发现有无穿孔和粘膜下血肿. 术后2?h进流质，给予抗生素，抗反酸药和止痛剂. 20例术后给予庆大霉素8万U po，3次/?d，持续3?wk. 食管下段狭窄治疗患者，术后给予胃复安或吗丁啉po，3次/?d，持续 3?wk. ②食管内支架. 完成置入术后，口服碘溶液或钡剂，观察食管通畅情况. 术后当日进流质，给予抗生素. 24?h～48?h后作食管造影，了解支架位置、膨胀和通畅情况. 1?mo～3?mo后，门诊随访1次. 以后每年1次. 球囊扩张术和内支架置入术疗效判断标准有2种. ①根据扩张前后食管最狭窄处直径的大小变化判断. ②由扩张前后摄食能力的分级变化来判断.
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2 结果
本组35例食管狭窄中，使用球囊导管共扩张67次，平均每例1.9次，最少1次，最多5次. 35例中术前食管最狭窄处直径为1?mm～8?mm，平均为4.02?mm±2.09?mm，扩张后为5?mm～15?mm，平均为9.86?mm±2.98?mm. 扩张后症状复发时最狭窄处直径为1.4?mm～8.5 ?mm，平均4.52±1.95?mm. 食管最狭窄处增宽1～5倍，平均2.45倍. 狭窄口显著增宽27例(77.1%)，轻度增宽6例(17.1%)，无效2例(5.7%)，总有效率94.3%. 食管狭窄球囊扩张前摄食能力分级为1.43±0.80级，扩张后摄食能力分级为4.88±0.83级，扩张后症状复发时能力分级为1.71±0.82级. 症状有效持续时间为1?mo～12?mo，平均为3.14?mo±2.37?mo. 其中3?mo以内症状复发6例(17.1%)，3?mo～6?mo间症状复发23例(66.7%)，6?mo以上症状复发6例(17.1%). 67次扩张中，扩张1次18例；分级扩张2次2例，分级扩张3次13例，扩张5次1例. 分级扩张3次中疗效好、症状缓解时间长的11例；疗效不好2例，1例为贲门失弛缓合并癌变，另1例为吻合口肿瘤复发. 分级扩张2次2例中，疗效不良的原因1例为病程过长达10+a，另1例为狭窄段过长达10?cm. 贲门失弛缓的患者使用球囊导管直径最小为28?mm(贲门失弛缓手术后导管径较小)；其他类型狭窄多用直径15?mm～22?mm导管. 所有患者皆随访3?mo～15?mo，平均随访变化见表1. 术后并发症. 发生胸骨后疼痛33例，给予止痛片后好转；胃食管反流17例，给予吗丁啉服用3?wk后消失，少数患者反流严重的加服奥美拉唑(洛赛克). 少量出血2例，给予止血敏后，出血消失.
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表1 食管良性狭窄球囊扩张的疗效
参数
扩张前
扩张后
症状复发时
最狭窄处直径(mm)
4.02±2.00
9.86±2.98b
4.52±1.92
摄食能力分级(级)
1.43±0.80
4.88±0.83b
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1.71±0.82
bP<0.01, vs 扩张前.
本组15例食管狭窄中(6例吻合口狭窄，3例食管癌放疗后疤痕狭窄；1例化学烧伤；5例贲门失弛缓)，共放置15根支架(6例带膜，9例不带膜). 一次放置成功，未发生食管穿孔. 支架留置后，即刻进行食管造影，狭窄部分获良好的开通. 支架置入前，食管管腔直径平均为3.6?mm±1.34?mm，支架置入后管腔直径为18.4?mm±0.89?mm，支架置入术前后统计学上有显著意义(P<0.01). 摄食能力术前为0～2级，平均为0.8±0.84级，术后为3～4级，平均为3.8±0.45级，两者在统计学上比较有显著意义(P<0.01). 患者随访10?d～30?mo，平均10.5?mo. 并发症中疼痛感10例，常规给予止痛药对症处理. 1例贲门失弛缓患者支架置入后1?mo，因停用洛赛克后，大量胃酸侵蚀食管下段粘膜造成糜烂出血，患者感到胸骨后剧烈疼痛，不能忍受，静脉给予强痛定无效后，遂行硬膜外麻醉止痛2?d后，疼痛消失. 2例支架移位，在内镜引导下，取出1例，复位1例. 5例反流，给予吗丁啉或西沙必利3?wk后好转. 1例食物嵌顿，在内镜引导下疏通. 3例肉芽组织增生，内镜下热极烧灼后肉芽组织消失. 2例少量出血，均为贲门失弛缓患者，由于反流加重，造成食管下段粘膜糜烂出血，静脉给予止血敏1?wk后消失. 支架留置前，所有患者皆有吞咽困难，留置后，食管管腔都有明显提高. 摄食能力有较大的提高，生活质量有了较大的改善.
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3 讨论
3.1 食管狭窄介入方法 球囊扩张术是目前比较理想和成熟的食管良性狭窄的治疗方法[2]. 各家报道疗效不一，除了使用球囊导管型号不同(也有使用相同型号导管)外，这与很多技术应用及操作细节很有关系[3-6]. 结合文献报道和我们的经验，我们认为有几点需明确，这对制定统一标准判断疗效将很有帮助. ①导管直径的选择. 一般来说，先从小直径开始，但对不同原因的狭窄选择也不同，比如吻合口狭窄我们先用15?mm，再用22?mm，一般不用≥28?mm直径的导管. 一般吻合口本身直径就较小，若选用较大口径导管，容易造成穿孔、出血和粘膜撕裂等并发症. 而贲门失弛缓则使用大口径导管，因为正常成年人贲门可扩张度为20?mm～25?mm，若用气囊直径<25?mm(儿童贲门和贲门手术除外)导管扩张贲门失弛缓，由于它不能充分扩张贲门，所以一般不用小口径球囊导管. 但也不宜过大(如>45?mm)，因剧烈强力的扩张可致贲门扩约肌重度撕裂引起大量出血、穿孔或反流性食管炎等严重并发症. 我们的23例贲门失弛缓患者首先使用28?mm直径球囊导管，逐步增大直径到32?mm. 个别患者也可用两根直径为22?mm的导管并列扩张. 也可达到大口径导管的目的. 所以对成年人贲门失弛缓患者导管的选择应在28?mm～40?mm为宜. ②在导管选择合适的基础上，就是扩张次数的选择. 从我们35例良性狭窄应用效果来看. 一般来说，次数多，效果好，但也不是绝对的. 我们认为间隔1?wk连续3次分级扩张最佳. 这从11例扩张后症状缓解的时间可以得到证实. 我们也把3次分级扩张作为判断疗效的一种方法. 由于每次扩张有很多技术和非技术因素干扰，所以对1次扩张后，患者感觉不好，我们不否定球囊扩张作用，若间隔1?wk连续3次分级扩张，疗效仍不好的话，我们就需寻找原因，建议进一步检查，我们有2例患者分级扩张3次，症状仍不缓解，经检查1例为贲门失弛缓合并癌变，1例为吻合口肿瘤复发. 所以，3次分级扩张后仍不能缓解症状，就需要进一步检查，以免延误患者的治疗. ③病例的选择. 一般来说，病程较短，病变段不长和年龄小效果好. 我们有1例14岁贲门失弛缓患者，球囊分级扩张3次，随访1?a，症状一直没有复发. 而另1例贲门失弛缓患者病程达10?a，食管中上段极度扩张，食管壁薄如纸且伴有食管炎，蠕动微弱或消失，虽经两次分级扩张，症状改善时间很短，后建议内支架治疗. 另1例为化学烧伤患者，由于病变段较长达8?cm，两次分级扩张后，效果不甚理想，建议支架治疗. ④加强术后用药. 对各种原因狭窄患者，球囊扩张后皆口服庆大霉素注射液3?wk，对贲门失弛缓患者加服胃复安或吗丁啉3?wk. 通过观察，发现术后不用药(15例)，症状复发快，术后用药(20例)，症状缓解时间长. 这是症状缓解因素之一，但不是决定因素，这也提示我们术后用药对症状缓解是有益的. 通过以上几点的分析， 我们认为球囊导管扩张术应用，有它的优越性，但也有它的限度，且需一套规范方案. 规范的方案是病例选择要合适，导管挑选要恰当，治疗次数要达标，术后用药要及时. 只有这样球囊扩张术治疗食管良性狭窄的疗效才会有明显的提高. 食管良性狭窄球囊扩张效果较好，但远期疗效差. 1985年Domschke et al[7]先发明了自胀式支架应用于血管后，各种类型的支架不断问世且应用到胃肠道系统. 1991年Song et al[8]首先报道了硅胶包裹的支架在食管狭窄中应用. 6例吻合口狭窄，支架扩张良好，效果持久. 1例化学烧伤的患者放置带膜支架，术后10?d，支架移位落入胃内，经内镜取出. 我们认为由于化学烧伤时间较长后，瘢痕较硬且表面较光滑，支架外裹涤纶膜，使支架与食管壁的磨擦力减小，造成支架移位. 5例贲门失弛缓患者放置不带膜支架，支架扩张良好，患者吞咽困难消失，所以，我们建议在化学烧伤患者或食管良性狭窄患者中，应使用不带膜支架，便于支架嵌入食管壁，增加其稳定性，减少移位发生.
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3.2 术后再狭窄 食管良性狭窄扩张后，绝大多数患者都要发生再狭窄. 本组病例中，6?mo发生再狭窄率达82.8%. 1?a内发生再狭窄率达97%. 究竟是什么原因导致食管再狭窄，这与导致食管的原发性狭窄的原因密切相关外，相当多的原因是食管扩张后所造成对食管壁的损伤，机体仍然要对损伤进行修复，由于食管位于胸腔内(少部分位于腹腔)，食管受周围组织的包裹，所以，食管修复时，组织向外生长可能性小，而管腔是空的，对组织的生长没有任何阻碍作用. 所以新形成的组织必然会向管腔内生长. 这是产生食管再狭窄的关键因素之一. 另外，新的组织经过一段时间后，将逐渐变成比较僵硬的疤痕组织，由于瘢痕组织弹性较差，食物通过时，不能进行有效的扩张，这也是导致食管再狭窄的原因之一. 若要解决食管球囊扩张后食管再狭窄的原因，这就要加强基础研究，需要从细胞或分子水平，了解机体创伤后修复过程及修复过程中有哪些重要因素在影响它，只有弄清机制后，才能进行有效的治疗或预防. 食管良性狭窄支架置入后同样也存在再狭窄的问题. 吻合口内支架置入后，随访期内未见再狭窄. 而5例贲门失弛缓中2例在安放支架后5?mo和12?mo，分别产生再狭窄. 主要原因是肉芽组织增生，经内镜热极烧灼处理后，再狭窄好转. 但对良性再狭窄治疗目前仍无有效且彻底的办法. 开发可回收的支架或生物可降解支架对食管良性再狭窄治疗可能提供一条新的途径[9-12].
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4 参考文献
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9 沈伟明，赵云才，沈翠英. 食管胃吻合口狭窄内镜下扩张53例. 新消化病学杂志，1996；4(10)：599
10 蔡华，方道连，马祖圣. 食管胃吻合口狭窄52例内镜治疗. 新消化病学杂志，1996；4(2)：112-113
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