胸腰椎爆裂型骨折的CT诊断及与X线平片对比分析
作者：李杰 赵建农
单位：重庆医科大学第二附属医院放射科 400010
关键词：
重庆医学000642
脊柱骨折是常见外伤之一，其中胸腰段脊柱爆裂性骨折较为常 见，根据Denis提出的脊柱稳定的三柱概念，爆裂型骨折累及脊柱的前、中柱并且是潜在的 非稳定型骨折。临床治疗要求外科椎管减压并且作脊柱连接性及稳定性的重建。相对单纯压 缩型骨折而言因仅累及脊柱前柱通常属稳定型骨折，故一个爆裂型骨折误诊为楔形压缩型骨 折可能导致进行性畸形和神经性损害。本文报告78例胸腰椎爆裂骨折，分析CT表现，并与X 线平片进行对照分析，以期提高对脊柱损伤的诊断水平。
1 方法
选择我院经CT扫描证实且作过脊柱正侧位平片摄影的78例爆裂型骨折，其中男性59例，女19 例，年龄16～82岁，平均39.3岁。本组均有明确外伤史。临床表现疼痛32例，双下肢瘫或不 全瘫痪41例，双下肢麻木或感觉减退11例，大小便失禁29例。
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X线平片摄脊柱正侧位。CT检查采用仰卧位，层厚层距均为5mm，部分病例局部加用2mm，图 像放大扫描。回顾性分析78例爆裂型骨折的CT表现，以CT为诊断标准，对本组病例X线平片 表现作对比分析。
2 结果
2.1 骨折分布 78例96节椎体骨折中，骨折范围从T3～L4，单椎体62 例，多椎体16例，共累及椎体34节，最多同时累及3个椎体，骨折分布从以T12～L2 段多见共66节，占全部受累椎体的70%。(78例96节椎体骨折解剖部位分布如图所示)。
2.2 影像学表现
2.2.1 CT表现 骨碎块移位和椎管测量：椎体显示多条低密度裂隙，走向 不规则，椎体边缘骨皮质中断。骨折易累及椎体中、后部，大部椎体破裂成多块，骨碎块向 周围有不同程度的移位。节椎体后缘有骨碎块，并移至椎管内造成椎管不同程度狭窄。三柱 结构及椎管受累：按Denis[1](分别以a、b、c代表脊柱前、中、后柱)和Walter标 准，本组96节胸腰椎爆裂骨折的统计结果见表。
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表 96节胸腰椎爆裂骨折 三柱结构
椎管受累
合计
0
1
2
3
ab
17
18
7
0
42
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abc
7
29
16
2
54
附件骨折：本组并发附件骨折54个椎体，其中椎板骨折36处，椎弓处44，横突处26，棘突处 16，小关节脱位或半脱位31处。
2.2.2 平片表现 X线平片表现主要为椎体后缘连线失去正常形态、椎体正 常高度变扁(包括椎体前缘、后缘)、椎体横径增宽、椎弓根间距增宽和棘突间分离等改变。 本组平片显示椎体后缘线不光滑或连续性中断62节，椎体后缘高度改变56节，椎弓根间距增 宽41节。29节椎体平片误诊为单纯压缩型骨折。按Atlas标准，据椎体高度减少<25%，25%～ 49%，50%～74%，>75%依次为Ⅰ～Ⅳ度，本组椎体楔形变Ⅰ度32节，Ⅱ度41节，Ⅲ度21节， Ⅳ度2节。
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78例96节椎体骨折解剖部位分布图
3 讨论
脊柱爆裂骨折是由于轴向压力加上不同程度屈曲和/或旋转力作用于脊柱，使椎间盘之髓核 疝入椎体导致椎体内压力急剧升高而引起椎体自内向外的爆裂，即椎体粉碎性骨折，该骨折 贯通椎体上、下终板并累及椎体后缘线。其大体病理表现为：椎体前部和后部高度变扁；椎 体上缘或下缘粉碎性骨折；骨片向后突入到椎管，通常是在椎体后上角；垂直向椎板骨折； 矢状向椎体骨折，从基底椎静脉管扩展到椎体下缘；棘突间距离增宽；侧方转位或屈曲。De nis将脊柱分为前中后三柱，前柱为前纵韧带至椎体前中2/3，中柱包括椎体后1/3及后纵韧 带，后柱从后纵韧带至棘上韧带区域。Denis认为爆裂骨折常累及二柱或三柱，属不稳定骨 折。Walter分类增加了椎管的受累程度的描述，从而能更加准确地反映脊柱损伤的范围、骨 折移位的程度和椎管受累的情况。椎管狭窄程度分为四度：0度：正常椎管；Ⅰ度：椎管狭 窄1/3，Ⅱ度：椎管狭窄2/3，Ⅲ度：椎管狭窄2/3以上。
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1978年Nykamp首先描述了脊柱爆裂性骨折的CT表现，近年来CT在脊柱爆裂性骨折的诊断价值 已得到充分的肯定[2]。CT扫描可清楚展示脊柱三柱解剖结构、骨折部位和骨折线 走向，易于了解椎体矢状向的骨折线和椎线上、下缘间粉碎性骨折。能很好显示椎体和椎弓 根骨折。尤其是高分辨率CT和多层重建像可明确性椎小关节骨折-脱位。CT扫描尚可明确显 示椎管狭窄程度和骨性椎管的形态，从而对脊髓受压损伤程度作出间接地评估。脊髓受压的 CT表现为椎管变形、变窄；骨折片或骨折后骨质增生突入椎管；蛛网膜下腔和硬膜囊受压变 形。其不足之处在于当椎体水平方向骨折线且不伴有移位、棘突骨折、椎小关节骨折脱位和 椎板骨折时，轴位扫描容易遗漏；另CT扫描除非出现“双边征”方可诊断为脱位，否则单靠 轴位扫描不易诊断脱位，如用薄层扫描或三维重建，可补此不足。再者脊柱外伤术后的金属 固定器可产生人工伪影，将严重影响术后CT重查。
X线平片是脊柱外伤最常用的诊断手段之一。上述爆裂型骨折的大体病理表现大都能在X线平 片上显示。投照质量好的前后位和侧位片，在放射科医生认真仔细的读片下，多数的脊柱爆 裂性骨折是可以明确诊断的，部分病例难以与单纯压缩型骨折相鉴别。爆裂型骨折在脊柱前 后位平片可显示椎体正常高度变扁、椎体横径增宽、椎弓根间距增宽和棘突间分离等改变。 椎体横径增宽和(或)椎弓根间距增宽表示椎体上下缘矢状向或粉碎性骨折，以及垂直向椎板 骨折，但骨折于X线平片上是难以观察到的。棘突间分离意味着棘突间韧带的完全断裂。侧 位平片可很好地观察椎体高度的改变、椎体上缘和下缘骨折、椎体后缘连线(简称PVBL)等。 PVBL正常表现为连续的光滑的曲线，当失去正常形态时表示椎体后缘骨片突向椎管，或椎体 有滑脱移位。椎体滑脱移位在X线平片上易于发现，但X线平片对椎管的测量却是间接性，精 确度较差。Daffner[3～4]等指出PVBL在脊柱骨折诊断的重要性为有助于爆裂性骨 折和单纯屈曲压缩性骨折的区分，其报道一组491例脊柱骨折病例做PBVL测量，其中114例为 暴裂性骨折，PVBL异常达100%。Ballock[5]等认为椎弓根间距增宽、椎体后缘高度 的改变是鉴别爆裂与单纯压缩型骨折更为客观的X线征象。本组示PVBL异常62节而提示爆裂 型骨折，以CT扫描为标准，无假阳性，但假阴性却占34例(35.4%)，故笔者认为脊柱后缘线 的出现虽然是有用的征象，但并不常见出现在平片上；椎弓根的距离增宽虽然是一个较为客 观的征象在平片上亦易于判断，但本组仅43%的爆裂型骨折在前后位平片上有椎弓根距离的 增宽；椎体后缘高度减少在本组中59%缺乏此征。本组29节椎体在CT扫描前诊断为单纯压缩 型骨折占30%(29/96)，故我们认为当X线平片显示有椎体压缩性骨折时，均应做CT扫描。
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总之，虽然X线平片是胸腰椎爆裂骨折的最常用的诊断手段之一，但部分病例却难以与单纯 压缩型骨折相鉴别，CT能充分显示爆裂骨折的类型、骨碎块的移位、椎管受累的程度[ 6]，为避免将不稳定型爆裂型骨折误诊断为稳定型单纯压缩骨折而延误治疗造成神经系 统进行性的损害，我们推荐在所有的急性胸腰椎压缩型骨折常规CT扫描以便于准确地诊断潜 在的不稳定型爆裂型骨折。
参考文献
1，Denis F.The three column spine and its significance in the cla ssification of acute thoracolumbar spinal injuries.Spine,1983,8:817～831
2，Saifuddin A,Noordeen H,Taylor BA,et al.The role of imaging in the diagnosis and management of thoracolumbar burst fractures:current concept an d a veview of the literacture.Skeletal Radiol,1996,25:603～611
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3，Daffner RH,Deeb ZJ,Rothfurs WE.The posterior vertebral body li ne:importance in the defection of burst fracures.AJR,1987,148:93～96
4，McGrory BJ,VanderWilde RS,Currier BL,et al.Diagnosis of subtle thoracolumbar burst fractures:a new radiographic sign.Spine,1993,18:2282～2285
5，Ballock RT,Mackersie R,Abitbol JJ,et al.Can burst fracture be predicted from plain radiographs? J Bone Joint Surg [Br],1992,74:147～150
6，张雪哲.脊椎爆裂性骨折的影像学诊断.中华放射学杂志，1998，32：61 ～63, 百拇医药
单位：重庆医科大学第二附属医院放射科 400010
关键词：
重庆医学000642
脊柱骨折是常见外伤之一，其中胸腰段脊柱爆裂性骨折较为常 见，根据Denis提出的脊柱稳定的三柱概念，爆裂型骨折累及脊柱的前、中柱并且是潜在的 非稳定型骨折。临床治疗要求外科椎管减压并且作脊柱连接性及稳定性的重建。相对单纯压 缩型骨折而言因仅累及脊柱前柱通常属稳定型骨折，故一个爆裂型骨折误诊为楔形压缩型骨 折可能导致进行性畸形和神经性损害。本文报告78例胸腰椎爆裂骨折，分析CT表现，并与X 线平片进行对照分析，以期提高对脊柱损伤的诊断水平。
1 方法
选择我院经CT扫描证实且作过脊柱正侧位平片摄影的78例爆裂型骨折，其中男性59例，女19 例，年龄16～82岁，平均39.3岁。本组均有明确外伤史。临床表现疼痛32例，双下肢瘫或不 全瘫痪41例，双下肢麻木或感觉减退11例，大小便失禁29例。
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X线平片摄脊柱正侧位。CT检查采用仰卧位，层厚层距均为5mm，部分病例局部加用2mm，图 像放大扫描。回顾性分析78例爆裂型骨折的CT表现，以CT为诊断标准，对本组病例X线平片 表现作对比分析。
2 结果
2.1 骨折分布 78例96节椎体骨折中，骨折范围从T3～L4，单椎体62 例，多椎体16例，共累及椎体34节，最多同时累及3个椎体，骨折分布从以T12～L2 段多见共66节，占全部受累椎体的70%。(78例96节椎体骨折解剖部位分布如图所示)。
2.2 影像学表现
2.2.1 CT表现 骨碎块移位和椎管测量：椎体显示多条低密度裂隙，走向 不规则，椎体边缘骨皮质中断。骨折易累及椎体中、后部，大部椎体破裂成多块，骨碎块向 周围有不同程度的移位。节椎体后缘有骨碎块，并移至椎管内造成椎管不同程度狭窄。三柱 结构及椎管受累：按Denis[1](分别以a、b、c代表脊柱前、中、后柱)和Walter标 准，本组96节胸腰椎爆裂骨折的统计结果见表。
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表 96节胸腰椎爆裂骨折 三柱结构
椎管受累
合计
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附件骨折：本组并发附件骨折54个椎体，其中椎板骨折36处，椎弓处44，横突处26，棘突处 16，小关节脱位或半脱位31处。
2.2.2 平片表现 X线平片表现主要为椎体后缘连线失去正常形态、椎体正 常高度变扁(包括椎体前缘、后缘)、椎体横径增宽、椎弓根间距增宽和棘突间分离等改变。 本组平片显示椎体后缘线不光滑或连续性中断62节，椎体后缘高度改变56节，椎弓根间距增 宽41节。29节椎体平片误诊为单纯压缩型骨折。按Atlas标准，据椎体高度减少<25%，25%～ 49%，50%～74%，>75%依次为Ⅰ～Ⅳ度，本组椎体楔形变Ⅰ度32节，Ⅱ度41节，Ⅲ度21节， Ⅳ度2节。
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78例96节椎体骨折解剖部位分布图
3 讨论
脊柱爆裂骨折是由于轴向压力加上不同程度屈曲和/或旋转力作用于脊柱，使椎间盘之髓核 疝入椎体导致椎体内压力急剧升高而引起椎体自内向外的爆裂，即椎体粉碎性骨折，该骨折 贯通椎体上、下终板并累及椎体后缘线。其大体病理表现为：椎体前部和后部高度变扁；椎 体上缘或下缘粉碎性骨折；骨片向后突入到椎管，通常是在椎体后上角；垂直向椎板骨折； 矢状向椎体骨折，从基底椎静脉管扩展到椎体下缘；棘突间距离增宽；侧方转位或屈曲。De nis将脊柱分为前中后三柱，前柱为前纵韧带至椎体前中2/3，中柱包括椎体后1/3及后纵韧 带，后柱从后纵韧带至棘上韧带区域。Denis认为爆裂骨折常累及二柱或三柱，属不稳定骨 折。Walter分类增加了椎管的受累程度的描述，从而能更加准确地反映脊柱损伤的范围、骨 折移位的程度和椎管受累的情况。椎管狭窄程度分为四度：0度：正常椎管；Ⅰ度：椎管狭 窄1/3，Ⅱ度：椎管狭窄2/3，Ⅲ度：椎管狭窄2/3以上。
, 百拇医药
1978年Nykamp首先描述了脊柱爆裂性骨折的CT表现，近年来CT在脊柱爆裂性骨折的诊断价值 已得到充分的肯定[2]。CT扫描可清楚展示脊柱三柱解剖结构、骨折部位和骨折线 走向，易于了解椎体矢状向的骨折线和椎线上、下缘间粉碎性骨折。能很好显示椎体和椎弓 根骨折。尤其是高分辨率CT和多层重建像可明确性椎小关节骨折-脱位。CT扫描尚可明确显 示椎管狭窄程度和骨性椎管的形态，从而对脊髓受压损伤程度作出间接地评估。脊髓受压的 CT表现为椎管变形、变窄；骨折片或骨折后骨质增生突入椎管；蛛网膜下腔和硬膜囊受压变 形。其不足之处在于当椎体水平方向骨折线且不伴有移位、棘突骨折、椎小关节骨折脱位和 椎板骨折时，轴位扫描容易遗漏；另CT扫描除非出现“双边征”方可诊断为脱位，否则单靠 轴位扫描不易诊断脱位，如用薄层扫描或三维重建，可补此不足。再者脊柱外伤术后的金属 固定器可产生人工伪影，将严重影响术后CT重查。
X线平片是脊柱外伤最常用的诊断手段之一。上述爆裂型骨折的大体病理表现大都能在X线平 片上显示。投照质量好的前后位和侧位片，在放射科医生认真仔细的读片下，多数的脊柱爆 裂性骨折是可以明确诊断的，部分病例难以与单纯压缩型骨折相鉴别。爆裂型骨折在脊柱前 后位平片可显示椎体正常高度变扁、椎体横径增宽、椎弓根间距增宽和棘突间分离等改变。 椎体横径增宽和(或)椎弓根间距增宽表示椎体上下缘矢状向或粉碎性骨折，以及垂直向椎板 骨折，但骨折于X线平片上是难以观察到的。棘突间分离意味着棘突间韧带的完全断裂。侧 位平片可很好地观察椎体高度的改变、椎体上缘和下缘骨折、椎体后缘连线(简称PVBL)等。 PVBL正常表现为连续的光滑的曲线，当失去正常形态时表示椎体后缘骨片突向椎管，或椎体 有滑脱移位。椎体滑脱移位在X线平片上易于发现，但X线平片对椎管的测量却是间接性，精 确度较差。Daffner[3～4]等指出PVBL在脊柱骨折诊断的重要性为有助于爆裂性骨 折和单纯屈曲压缩性骨折的区分，其报道一组491例脊柱骨折病例做PBVL测量，其中114例为 暴裂性骨折，PVBL异常达100%。Ballock[5]等认为椎弓根间距增宽、椎体后缘高度 的改变是鉴别爆裂与单纯压缩型骨折更为客观的X线征象。本组示PVBL异常62节而提示爆裂 型骨折，以CT扫描为标准，无假阳性，但假阴性却占34例(35.4%)，故笔者认为脊柱后缘线 的出现虽然是有用的征象，但并不常见出现在平片上；椎弓根的距离增宽虽然是一个较为客 观的征象在平片上亦易于判断，但本组仅43%的爆裂型骨折在前后位平片上有椎弓根距离的 增宽；椎体后缘高度减少在本组中59%缺乏此征。本组29节椎体在CT扫描前诊断为单纯压缩 型骨折占30%(29/96)，故我们认为当X线平片显示有椎体压缩性骨折时，均应做CT扫描。
, http://www.100md.com
总之，虽然X线平片是胸腰椎爆裂骨折的最常用的诊断手段之一，但部分病例却难以与单纯 压缩型骨折相鉴别，CT能充分显示爆裂骨折的类型、骨碎块的移位、椎管受累的程度[ 6]，为避免将不稳定型爆裂型骨折误诊断为稳定型单纯压缩骨折而延误治疗造成神经系 统进行性的损害，我们推荐在所有的急性胸腰椎压缩型骨折常规CT扫描以便于准确地诊断潜 在的不稳定型爆裂型骨折。
参考文献
1，Denis F.The three column spine and its significance in the cla ssification of acute thoracolumbar spinal injuries.Spine,1983,8:817～831
2，Saifuddin A,Noordeen H,Taylor BA,et al.The role of imaging in the diagnosis and management of thoracolumbar burst fractures:current concept an d a veview of the literacture.Skeletal Radiol,1996,25:603～611
, http://www.100md.com
3，Daffner RH,Deeb ZJ,Rothfurs WE.The posterior vertebral body li ne:importance in the defection of burst fracures.AJR,1987,148:93～96
4，McGrory BJ,VanderWilde RS,Currier BL,et al.Diagnosis of subtle thoracolumbar burst fractures:a new radiographic sign.Spine,1993,18:2282～2285
5，Ballock RT,Mackersie R,Abitbol JJ,et al.Can burst fracture be predicted from plain radiographs? J Bone Joint Surg [Br],1992,74:147～150
6，张雪哲.脊椎爆裂性骨折的影像学诊断.中华放射学杂志，1998，32：61 ～63, 百拇医药