骨移植在牙种植中的实验和应用研究进展
作者：杨秀文 综述 刘洪臣 审校
单位：解放军军医进修学院 北京100853
关键词：骨移植；移植材料；牙种植；骨再生
口腔颌面修复学杂志000126 中图号：R783 文献标识码：A 文章编号：1009-3761(2000)01-0057-03
牙种植成功的一个首要条件是要保证植入区有足够的牙槽骨。牙槽骨的吸收和局部解剖关系诸如上颌窦、切牙管、下牙神经管和局部骨凹的影响，使齿槽骨变低、变平和狭窄，常常造成种植区的骨量不足，降低了种植成功率。为了扩大口腔种植术的适应范围，近年来许多学者探讨运用各种骨移植的方法，增加颌骨骨量，同期或延期植入种植体，既恢复了功能，也达到了美观的要求，为提高临床种植效果以及补救失败的种植体提供了可能。本文就近年来这一方面的最新进展作一概述。
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1 骨移植材料
自体骨移植材料有松质骨、皮质骨和松质-皮质骨，来源有髂骨、肋骨、颅骨以及口内上颌隆突、下颌骨的正中联合区、下颌升支，其中髂骨的供骨量最大，口内供骨区以颏部供骨量最大，而且供骨便捷。
同种异体骨有三种，冷冻、冻干和脱钙冻干骨(DFDB)。通常是从尸体骨中获得，不能直接用于骨移植，经脱脂、脱矿和盐酸胍以及X射线等处理后备用，免疫原性大大降低，但也丧失了骨诱导性，骨修复能力较弱，与自体骨比较骨形成缓慢。
异种骨移植材料有新鲜冷冻骨、脱矿骨和矿化冻干骨，具有血管化迅速，植骨区坚硬、稳定植入种植体的特点，所起作用同自体骨，具有骨诱导性，但是存在潜在的疾病传播的危险。
人工骨替代材料主要有生物活性陶瓷类，目前最常用的是颗粒羟基磷灰石(HA)、磷酸三钙和高生物活性玻璃Bioglass、Perioglass等，这些材料具有来源广泛，组织相容性的特点，但是没有骨诱导性，只有骨传导性，与宿主骨之间可发生化学接触，最终形成异源材料加强的结合骨，具有良好的抗压强度，但抗长强度差，其吸收率受颗粒的大小、多孔性、化学结构和成分的影响。
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2 骨移植在牙种植术中的实验研究
用骨移植的方法可以解决骨量不足的问题，增高和加宽牙槽嵴，然而在种植区是否适合植入牙种植体？哪些移植材料更利于种植体骨结合的发生？以及牙种植与植骨是同期种植还是延期进行？这些都是学者关心的问题，也是近年来研究的热点。
Schlieohke等[1]在小型猪的实验中发现，在小孔径的HAP块中植入种植体，骨结合的程度明显减少，因此认为移植材料用于扩大牙槽嵴是可行的，但种植区不适合植入种植体。不过另外一些学者却得出了相反的结果。Shepers[2]将beagle狗的下颌骨缺损中植入生物活性玻璃(bioglass)，4个月后，在种植区植入种植体，通过质、量分析发现，生物活性玻璃对种植体的植入不仅没有影响，而且受植区-骨界面骨形成和骨重建更明显。
虽然种植区可以植入种植体，但是各种材料对种植体的影响不尽相同，异种骨与种植体骨结合率明显低于自体骨。Quinores等[3-5]实验发现自体骨、牛矿化骨基质、多孔颗粒HA、以及自体骨与HA的混合物均利于种植体骨结合的发生，而自体骨与HA的混合物可明显促进骨的形成和改建。Ishiharas等[6]将覆盖髂骨的种植体植入多孔HA中，也得出了相同的结果。因此选择合适的骨移植材料对于以后的种植还是必要的。
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在植入合适的骨移植材料后，需要确定种植体的植入时间。Schlieohke H等[3-5]在实验中把恒河猴分成两组，一组在植入骨移植材料移的同时植入牙种植体，另一组4个月后植入，观察发现，延期种植的效果优于同期种植。在后来的研究中，他们植入HA涂层的种植体，却得到相反的结果。由此看来，同期种植不一定比延期种植效果差，而且不同种植体可影响其与种植区的骨结合。
3 骨移植技术及其在牙种植术中的临床应用
用于牙种植的骨移植技术包括拔牙窝内移植、牙槽嵴表面移植、下颌骨下缘移植、上颌窦底骨移植、种植体周围骨移植等。
3.1 拔牙窝内移植
在拔牙窝内放入合适的骨移植材料，可以防止牙槽嵴的最终塌陷与吸收，确保种植牙修复达到美观和功能的要求，实现即刻牙根修复，还可预防拔牙后2年40%-60%的骨吸收率[7]。AshmenA[8]在新鲜拔牙窝内放入柱形种植体，颈部及周围拔牙窝内植入骨移植材料，结果种植体骨移植物在功能方面达到94.1%的成功率。
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3.2 牙槽嵴表面移植
牙槽嵴表面移植技术与种植体结合可用于治疗牙槽嵴萎缩，临床结果表明，只要有严格的适应症，种植成功率是很高的。Venhoeven[9]在萎缩的牙槽嵴上移植髂骨，同期植入骨膜下种植体，结果30个种植体放入877天，没有脱落，第一年发生36%的水平吸收率，仅7例患者8个种植体发生种植体周围炎。在延期植入的临床应用中，Williamson[10]观察了29例用各种自体骨移植物牙槽嵴表面移植，延期植入的114个种植体Branemark种植体，仅3例患者拔除12个种植体，获得上颌100%下颌86%的成功率。
3.3 下颌骨下缘移植
牙槽嵴表面移植在种植体放置和负载后，可能引起移植骨的吸收，此外还需要二期软组织手术，Marx等[11]经口外切口，在下颌骨下缘植入用γ射线处理的尸体下颌骨和自体髂骨松质骨的混合物，即刻植入骨融合种植体，获得满意的临床效果。Peter[12]采用这项技术延期植入种植体，下颌骨的平均吸收率是18%，而且发生吸收的是下缘植骨区，对种植体的稳定没有影响。
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3.4 上颌窦底骨移植
上颌窦底骨移植的目的就是在移植的顶部提供一层皮质层，以确保上颌窦底的封闭及种植体植入以后获得足够的骨支持。自体骨、异体骨和异质成型材料均被认为是很好的移植材料，究尽哪一种较理想，各有不同报道。一些学者认为异质成型材料加高上颌窦底不仅可以减少禁忌症和愈合时间，而且产生的骨足以支持种植后的负载[13]。Pecora[14]报告2例患者用硫酸钙窦底移植，同期植入钛螺纹种植体，结果发现种植体与移植材料发生骨整合。一些学者比较发现用自体骨、HA/自体骨基质、HA/DFDB和HA等作窦底移植物，种植体的存活率是相同的，但不同窦底移植材料复合与牙种植的临床结果具有相关性。[15,16]
3.5 种植体周围骨移植
牙缺失后牙槽骨的宽度通常要减少，可用骨移植技术治疗种植体植入以后或植入同时种植体周围的骨缺损。Misch[17]应用脱矿冻干骨加磷酸钙的混合材料植入唇侧的骨缺损，并在植入区覆盖软组织，6个月后植入种植体，获得满意的结果。对于种植体近远中及唇侧的缺损，Gottlow等植入自体骨，在自体骨的上方加磷酸钙，避免软组织长入，从而促进骨形成，结果发现6个月后可作牙种植。
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种植体植入后，由于承载过早、咬颌创伤和种植体周围炎等原因也常造成种植体周围及近远中骨缺损，一些学者应用骨移植技术，表面覆盖诱导组织再生膜(membrane guided tissue regeneration，MGTR)控制早期种植体周围炎造成的骨缺损，维持种植体的修复重建。由于种植体的功能活动，单独放置骨移植材料，容易发生移位和外形塌陷，而导致修复失败，MGTR膜可以起到固定移植材料的作用。此外，Von Arx T和Kurt B在种植体周围的骨缺损中移植自体骨后，使用微钛帽来固定移植材料，结果完全恢复了骨缺损的外形。[18-21]
参考文献
1，Schiephake H,van-den-Berghe-P,Neukam FW et al. Osseointegration of titanium fixtures in onlay grafting material procedures with autogenous bone and hydroxy-apatit.An experimental histometric study. [J] Clin-OralImpants-Res, 1991,2(2):56-61.
, 百拇医药
2，Shepers E, Barbier L, Ducheyne P. Implant placment enhanced bioactive glass particules of narrow size range.[J] Int-Oral-Maxilloface-Implant, 1998,13(5):655-65.
3，Quinoes CR, Hurzeler MB, Schupbach P et al. Maxillary sinus augmentation using different garfting materials and dental implants in monkey. Part Ⅱ Evaluation of porous hydroxyapatite as garfting material. [J] Clin-Oral-Impants-Res. 1997,8(6):476-86.
4，Hurzeler MB, Quinoes CR, Kirsch A et al. Maxillary sinus augmentation using different garfting materials and dental implants in monkey. Part Ⅲ Evaluation of anorganic bovine-derived bone matrix. [J] Clin-Oral-Impants-Res. 1997,8(6):476-86.
, 百拇医药
5，Hurzeler MB, Quinoes CR, Kirsch A et al. Maxillary sinus augmentation using different garfting materials and dental implants in monkey. Part Ⅲ Evaluation of autogenous bone combined with porous hydroxyapatite. [J] Clin-Oral-Impants-Res, 1997,8(5):401-11.
6，Ishihara S. Experimental investigation on application of hydroxyapatite implant to alveolar ridge augmented by porous hydroxyaptite granules histological observation on implant and implant covered with autogenous iliac bone, [J] Kokubyo-Gakkai-Zasshi, 1991,58(20):490-528.
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7，Artzi Z, Nemcovsky CE. The application of deproteinized bovine bone mineral for ridge preservation prior to implantation. Clinical and histological observation in a case report. [J] J-Periodontol, 1998,69(9):1062-7.
8，Ashman A. An immediate tooth root replacement：An implant cylinder and synthetic bone combination. [J] J-Oral-Implantol, 1990,16(1):28-38.
9，Verhoeven JW, Cune MS, Terlou M et al. The combined use of endosteal implants and iliac crest onlay grafts in severely atrophic mandible:A longitudinal sdudy. [J] Int-Oral-Maxilloface-Surge, 1997,26(5):351-7.
, 百拇医药
10，Williamson-RA. Rehabilitation of the resorbed maxilla and mandible using autogenous bone grafts and osseointegrated implants. [J] Int-Oral-Maxilloface-Implants, 1996,Jul-Aug, 11(4):476-88
11，Marx RE, Kline SN, Johnson RP, et al. The use of freezed-dried allogenic bone in oral and maxillofacial surgery. [J] J-Oral-Surge, 1981,39:264.
12，Peter DQ. Resorption rate in atrophic mandibles reconstracted with inferior border grafting. [J] Int-Oral-Maxilloface-Surge, 1994 Suppl,252(8):88.
, 百拇医药
13，Wheeler-SL. Sinus augmentation for dental implants：the use of alloplastic materials. [J] Int -Oral-Maxilloface-Surge, 1997Nov,55 (11):1287-93.
14，Pecora-GE, De-Leonardis-D, Dela-Roca-C, et al. Short-term healing following the use of calciun sulfate as a grafting material for sinus augmentation：A clnical report. [J] Int-Oral-Maxilloface-Implants, 1998 Nov-Dec,13(6):866-73.
15，Biomqvist-JE, Alberius-P, Isaksson-S. Two-tage maillary sinus reconstruction with endoseous implants：A prospective study, 1998 Nov-Dec,13(6):758-66.
, http://www.100md.com
16，Tong-DC, Rioux-K, Drangsholt-M, et al. A review of survival rates for implants placed in grated maxillary sinuses using meta-analysis. [J] Int-J-Oral-Maxilloface-surge, 1998 Mar-Apr,13(2):17
17，Misch CE. Edentulous alveolar ridge augmentation and restorative grafting. Residual ridge augmentation. In：Misch CE, ed. [J] Contemporary Implant Dentistry, 1993,2(3):422.
18，Lrenzoni-M, Pertl-C, Wegscheider-WA. Treatment of peri-implant defects with guided bone regeration：A comparative clinical study with various memranes and bone grafts. [J] Int-Oral-Maxilloface-Implant, 1998,13(5):639-46.
, http://www.100md.com
19，Johnson-MW, Sullivan-SM, Rohrer-M. Regeneration of peri-implant infrabony defects using Perioglass：a pilot study in rabbits. [J] Int-Oral-Maxilloface-Implants, 1997 Nov-Dec,12(6):835-9.
20，Von-Arx-T, Kurt-B, Hardt-N. Treatment of severe peri-implant bone ioss using autogenous bone and a resorbable membrane. Case report and literature review. [J] Clin-Oral-Implants-Res, 1997 Dec,8(6):517-26.
21，Von-Arx-T, Kurt-B. Implant placement and simultaneous peri-implant bone grafting using a microtitanium mesh for graft stabilization. [J] Int-J-Periodontics-Res-Dent, 1998 Apr,18(2):117-27.
收稿日期：1999-12-10, 百拇医药
单位：解放军军医进修学院 北京100853
关键词：骨移植；移植材料；牙种植；骨再生
口腔颌面修复学杂志000126 中图号：R783 文献标识码：A 文章编号：1009-3761(2000)01-0057-03
牙种植成功的一个首要条件是要保证植入区有足够的牙槽骨。牙槽骨的吸收和局部解剖关系诸如上颌窦、切牙管、下牙神经管和局部骨凹的影响，使齿槽骨变低、变平和狭窄，常常造成种植区的骨量不足，降低了种植成功率。为了扩大口腔种植术的适应范围，近年来许多学者探讨运用各种骨移植的方法，增加颌骨骨量，同期或延期植入种植体，既恢复了功能，也达到了美观的要求，为提高临床种植效果以及补救失败的种植体提供了可能。本文就近年来这一方面的最新进展作一概述。
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1 骨移植材料
自体骨移植材料有松质骨、皮质骨和松质-皮质骨，来源有髂骨、肋骨、颅骨以及口内上颌隆突、下颌骨的正中联合区、下颌升支，其中髂骨的供骨量最大，口内供骨区以颏部供骨量最大，而且供骨便捷。
同种异体骨有三种，冷冻、冻干和脱钙冻干骨(DFDB)。通常是从尸体骨中获得，不能直接用于骨移植，经脱脂、脱矿和盐酸胍以及X射线等处理后备用，免疫原性大大降低，但也丧失了骨诱导性，骨修复能力较弱，与自体骨比较骨形成缓慢。
异种骨移植材料有新鲜冷冻骨、脱矿骨和矿化冻干骨，具有血管化迅速，植骨区坚硬、稳定植入种植体的特点，所起作用同自体骨，具有骨诱导性，但是存在潜在的疾病传播的危险。
人工骨替代材料主要有生物活性陶瓷类，目前最常用的是颗粒羟基磷灰石(HA)、磷酸三钙和高生物活性玻璃Bioglass、Perioglass等，这些材料具有来源广泛，组织相容性的特点，但是没有骨诱导性，只有骨传导性，与宿主骨之间可发生化学接触，最终形成异源材料加强的结合骨，具有良好的抗压强度，但抗长强度差，其吸收率受颗粒的大小、多孔性、化学结构和成分的影响。
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2 骨移植在牙种植术中的实验研究
用骨移植的方法可以解决骨量不足的问题，增高和加宽牙槽嵴，然而在种植区是否适合植入牙种植体？哪些移植材料更利于种植体骨结合的发生？以及牙种植与植骨是同期种植还是延期进行？这些都是学者关心的问题，也是近年来研究的热点。
Schlieohke等[1]在小型猪的实验中发现，在小孔径的HAP块中植入种植体，骨结合的程度明显减少，因此认为移植材料用于扩大牙槽嵴是可行的，但种植区不适合植入种植体。不过另外一些学者却得出了相反的结果。Shepers[2]将beagle狗的下颌骨缺损中植入生物活性玻璃(bioglass)，4个月后，在种植区植入种植体，通过质、量分析发现，生物活性玻璃对种植体的植入不仅没有影响，而且受植区-骨界面骨形成和骨重建更明显。
虽然种植区可以植入种植体，但是各种材料对种植体的影响不尽相同，异种骨与种植体骨结合率明显低于自体骨。Quinores等[3-5]实验发现自体骨、牛矿化骨基质、多孔颗粒HA、以及自体骨与HA的混合物均利于种植体骨结合的发生，而自体骨与HA的混合物可明显促进骨的形成和改建。Ishiharas等[6]将覆盖髂骨的种植体植入多孔HA中，也得出了相同的结果。因此选择合适的骨移植材料对于以后的种植还是必要的。
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在植入合适的骨移植材料后，需要确定种植体的植入时间。Schlieohke H等[3-5]在实验中把恒河猴分成两组，一组在植入骨移植材料移的同时植入牙种植体，另一组4个月后植入，观察发现，延期种植的效果优于同期种植。在后来的研究中，他们植入HA涂层的种植体，却得到相反的结果。由此看来，同期种植不一定比延期种植效果差，而且不同种植体可影响其与种植区的骨结合。
3 骨移植技术及其在牙种植术中的临床应用
用于牙种植的骨移植技术包括拔牙窝内移植、牙槽嵴表面移植、下颌骨下缘移植、上颌窦底骨移植、种植体周围骨移植等。
3.1 拔牙窝内移植
在拔牙窝内放入合适的骨移植材料，可以防止牙槽嵴的最终塌陷与吸收，确保种植牙修复达到美观和功能的要求，实现即刻牙根修复，还可预防拔牙后2年40%-60%的骨吸收率[7]。AshmenA[8]在新鲜拔牙窝内放入柱形种植体，颈部及周围拔牙窝内植入骨移植材料，结果种植体骨移植物在功能方面达到94.1%的成功率。
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3.2 牙槽嵴表面移植
牙槽嵴表面移植技术与种植体结合可用于治疗牙槽嵴萎缩，临床结果表明，只要有严格的适应症，种植成功率是很高的。Venhoeven[9]在萎缩的牙槽嵴上移植髂骨，同期植入骨膜下种植体，结果30个种植体放入877天，没有脱落，第一年发生36%的水平吸收率，仅7例患者8个种植体发生种植体周围炎。在延期植入的临床应用中，Williamson[10]观察了29例用各种自体骨移植物牙槽嵴表面移植，延期植入的114个种植体Branemark种植体，仅3例患者拔除12个种植体，获得上颌100%下颌86%的成功率。
3.3 下颌骨下缘移植
牙槽嵴表面移植在种植体放置和负载后，可能引起移植骨的吸收，此外还需要二期软组织手术，Marx等[11]经口外切口，在下颌骨下缘植入用γ射线处理的尸体下颌骨和自体髂骨松质骨的混合物，即刻植入骨融合种植体，获得满意的临床效果。Peter[12]采用这项技术延期植入种植体，下颌骨的平均吸收率是18%，而且发生吸收的是下缘植骨区，对种植体的稳定没有影响。
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3.4 上颌窦底骨移植
上颌窦底骨移植的目的就是在移植的顶部提供一层皮质层，以确保上颌窦底的封闭及种植体植入以后获得足够的骨支持。自体骨、异体骨和异质成型材料均被认为是很好的移植材料，究尽哪一种较理想，各有不同报道。一些学者认为异质成型材料加高上颌窦底不仅可以减少禁忌症和愈合时间，而且产生的骨足以支持种植后的负载[13]。Pecora[14]报告2例患者用硫酸钙窦底移植，同期植入钛螺纹种植体，结果发现种植体与移植材料发生骨整合。一些学者比较发现用自体骨、HA/自体骨基质、HA/DFDB和HA等作窦底移植物，种植体的存活率是相同的，但不同窦底移植材料复合与牙种植的临床结果具有相关性。[15,16]
3.5 种植体周围骨移植
牙缺失后牙槽骨的宽度通常要减少，可用骨移植技术治疗种植体植入以后或植入同时种植体周围的骨缺损。Misch[17]应用脱矿冻干骨加磷酸钙的混合材料植入唇侧的骨缺损，并在植入区覆盖软组织，6个月后植入种植体，获得满意的结果。对于种植体近远中及唇侧的缺损，Gottlow等植入自体骨，在自体骨的上方加磷酸钙，避免软组织长入，从而促进骨形成，结果发现6个月后可作牙种植。
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种植体植入后，由于承载过早、咬颌创伤和种植体周围炎等原因也常造成种植体周围及近远中骨缺损，一些学者应用骨移植技术，表面覆盖诱导组织再生膜(membrane guided tissue regeneration，MGTR)控制早期种植体周围炎造成的骨缺损，维持种植体的修复重建。由于种植体的功能活动，单独放置骨移植材料，容易发生移位和外形塌陷，而导致修复失败，MGTR膜可以起到固定移植材料的作用。此外，Von Arx T和Kurt B在种植体周围的骨缺损中移植自体骨后，使用微钛帽来固定移植材料，结果完全恢复了骨缺损的外形。[18-21]
参考文献
1，Schiephake H,van-den-Berghe-P,Neukam FW et al. Osseointegration of titanium fixtures in onlay grafting material procedures with autogenous bone and hydroxy-apatit.An experimental histometric study. [J] Clin-OralImpants-Res, 1991,2(2):56-61.
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3，Quinoes CR, Hurzeler MB, Schupbach P et al. Maxillary sinus augmentation using different garfting materials and dental implants in monkey. Part Ⅱ Evaluation of porous hydroxyapatite as garfting material. [J] Clin-Oral-Impants-Res. 1997,8(6):476-86.
4，Hurzeler MB, Quinoes CR, Kirsch A et al. Maxillary sinus augmentation using different garfting materials and dental implants in monkey. Part Ⅲ Evaluation of anorganic bovine-derived bone matrix. [J] Clin-Oral-Impants-Res. 1997,8(6):476-86.
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6，Ishihara S. Experimental investigation on application of hydroxyapatite implant to alveolar ridge augmented by porous hydroxyaptite granules histological observation on implant and implant covered with autogenous iliac bone, [J] Kokubyo-Gakkai-Zasshi, 1991,58(20):490-528.
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7，Artzi Z, Nemcovsky CE. The application of deproteinized bovine bone mineral for ridge preservation prior to implantation. Clinical and histological observation in a case report. [J] J-Periodontol, 1998,69(9):1062-7.
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9，Verhoeven JW, Cune MS, Terlou M et al. The combined use of endosteal implants and iliac crest onlay grafts in severely atrophic mandible:A longitudinal sdudy. [J] Int-Oral-Maxilloface-Surge, 1997,26(5):351-7.
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10，Williamson-RA. Rehabilitation of the resorbed maxilla and mandible using autogenous bone grafts and osseointegrated implants. [J] Int-Oral-Maxilloface-Implants, 1996,Jul-Aug, 11(4):476-88
11，Marx RE, Kline SN, Johnson RP, et al. The use of freezed-dried allogenic bone in oral and maxillofacial surgery. [J] J-Oral-Surge, 1981,39:264.
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17，Misch CE. Edentulous alveolar ridge augmentation and restorative grafting. Residual ridge augmentation. In：Misch CE, ed. [J] Contemporary Implant Dentistry, 1993,2(3):422.
18，Lrenzoni-M, Pertl-C, Wegscheider-WA. Treatment of peri-implant defects with guided bone regeration：A comparative clinical study with various memranes and bone grafts. [J] Int-Oral-Maxilloface-Implant, 1998,13(5):639-46.
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20，Von-Arx-T, Kurt-B, Hardt-N. Treatment of severe peri-implant bone ioss using autogenous bone and a resorbable membrane. Case report and literature review. [J] Clin-Oral-Implants-Res, 1997 Dec,8(6):517-26.
21，Von-Arx-T, Kurt-B. Implant placement and simultaneous peri-implant bone grafting using a microtitanium mesh for graft stabilization. [J] Int-J-Periodontics-Res-Dent, 1998 Apr,18(2):117-27.
收稿日期：1999-12-10, 百拇医药