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编号:10289060
肝切除治疗肝内结石病人的护理
http://www.100md.com 《护理学杂志》 1999年第3期
     作者:陈利芬 梁培文

    单位:中山医科大学附属第一医院肝胆外科,广州 510080

    关键词:肝内结石;肝切除术;护理

    护理学杂志990307 摘要 1986年1月至1997年12月我院采用肝切除术治疗425例肝内结石病人。随访331例,随访率为77.9%(随访时间6个月至10年)。治疗效果:优219例,占66.2%;良73例,占22.0%;差39例,占11.8%。护理要点:①术前密切观察有无急性胆管炎的临床表现,做肝功能检测。②术后早期重点观察肝切除术后出血,并予积极处理。③做好管道引流护理及各项基础护理。④鉴别伤口感染和膈下感染。预防腹腔内感染、吻合口瘘、肝功能衰竭等并发症,降低病死率。⑤进行个体化健康教育。

    Key words hepatolithiasis; hepatectomy; nursing care
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    肝内结石目前最有效的治疗方法是切除结石所在部位的肝组织,其手术难度大,并发症多而严重。因此,做好病人的术前、术后护理尤其重要。1986年1月至1997年12月我院对425例肝内结石病人行肝切除术,效果满意。护理体会介绍如下。

    1 临床资料

    425例中男139例,女286例,年龄16~78岁,平均43岁,30~50岁者占77%。主要临床表现包括腹痛、发热、寒战、黄疸,其次有肝肿大、上腹压痛、腹膜炎等,有33%的病例出现Charcot三联征。实验室检查:ALT异常,占27.5%,15%超过正常值1倍以上;凝血酶原时间超过正常对照3 s以上,占23%;总胆红素高于正常值1倍以上,占10.5%。本组病例经B超或CT及经皮肝穿刺胆道造影(PTC)证实为肝内结石。本组手术切除肝左外叶317例,左半肝52例(超左半肝2例),肝方叶部分切除14例,右半肝切除19例,尾状叶部分切除3例,不规则左、右肝部分切除20例。同时作内引流者199例,占46.8%。本组有手术病史者138例,占32.5%。
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    2 手术方法

    术者在气管内麻醉下经右肋缘下斜切口开腹,根据结石部位不同,切除结石所在部位和发生部位的肝组织,同时行肝内胆管切开并在直视下取石,建立通畅的胆道引流[1]。同时作内引流(胆管-空肠Roux-Y吻合)。

    3 治疗效果

    随访331例,随访率77.9%,随访时间6个月至10年。优(症状完全消失)219例,占66.2%;良(偶尔有上腹不适或轻微疼痛,无需特殊治疗)73例,占22.0%;差(仍有寒战、发热、腹痛发生,需到医院治疗)39例,占11.8%。效果优、良者占88.2%。术后发生并发症70例,占16.5%,其中切口感染39例,膈下感染11例,胆漏7例,消化道出血、胆管出血、粘连性肠梗阻各3例,其他尚有腹腔内出血、切口裂开、肺部感染、肝功能衰竭等各1例。术后经T管或胆肠吻合口的支架引流管造影或B超检查证实,肝内、外胆管有残留结石49例,占11.5%。术后死亡5例,占1.2%,其中死于吻合口漏、上消化道出血、胆管大出血各1例,死于肝功能衰竭2例。
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    4 护理

    4.1 术前护理

    临床资料表明,大多数病例有急性胆管炎病史,所以,术前应观察病人有无腹痛、寒战、发热等,还需注意有无高热、脉快、血压下降等休克先兆,同时配合做好抗感染处理,病人的肝功能常规检查及肝储备功能估计,如糖耐量试验、淀青绿检查,对于ALT升高、PT延长的病人应积极做好护肝、支持疗法,纠正凝血功能障碍,嘱病人多休息、少活动,给予适量碳水化合物、低脂肪、高蛋白、高维生素的食物,禁烟酒。对于术前需做PTC检查的病人,应注意向其解释目的、意义,争取病人的配合。

    4.2 术后护理

    4.2.1 出血的观察。本组病例中,由于病人PT值异常、再次手术比率高,占32.5%,致腹腔内组织粘连严重,手术难度高、创伤大。因此,腹腔内出血是术后早期观察及护理的重点。应加强伤口渗液、渗血,腹部体征,生命体征,伤口引流等的观察,尤应注意腹腔引流液的颜色、性质、量的变化。若腹腔引流液呈鲜红或暗红色,量>500 ml/d,或2 h内引流量达100 ml以上,且腹腔穿刺抽出不凝血,提示有内出血的可能,应立即通知医生,并做好紧急手术的准备。注意恶心、呕吐,排血便等消化道症状,以判断有无消化道出血、胆道出血、吻合口漏等发生。
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    4.2.2 引流管的护理。对同时作胆管-空肠Roux-Y吻合的病人,必须保证胆肠吻合口支架管引流通畅,注意引流液的颜色、量、性质变化。若引流量少,而检查引流通畅,腹部无压痛、反跳痛等腹膜刺激症状,无发热、畏寒等不适,说明胆汁自行进入正常的胆管系统。避免引流管脱落,防止吻合口漏;保留引流管,以备出院前作造影了解有无结石残留;保持腹腔引流管的有效吸引,及时观察腹腔引流情况。

    4.2.3 注意区分和防止伤口感染与膈下感染。伤口感染多表现为伤口局部红、肿、痛,发热,时间在术后吸收热过后,表现为体温下降后再次升高;而膈下感染以全身症状为主,但腹痛并不一定剧烈,体温持续不退或为弛张热。本组术后并发症中伤口感染最多,膈下感染其次,这与病人的反复胆道感染致免疫功能下降、肝脏与膈肌粘连、手术分离粘连的创伤及结石污染等有关。伤口及膈下感染虽然都有感染的临床表现,但处理及预后均不同。细致的询问、观察和检查伤口,能初步作出判断,对伤口深部感染,需借助超声检查鉴别。协助病人取半坐卧位及间歇坐位;术后保持伤口敷料干燥;准确、合理使用抗生素及保持有效的腹腔引流能减少并发症的发生。
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    4.2.4 防治其它并发症,减少病死率。鼓励病人术后早期床上活动,视病情指导病人离床活动,防止发生如肺部感染、粘连性肠梗阻等。本组有5例死亡,分别死于上消化道出血、胆管出血、吻合口漏(各1例)、肝功能衰竭(2例)。据报道,胆红素可直接损害胃粘膜防御机制,发生应激性溃疡[2]。因此,任何一例黄疸病人术后都应高度警惕消化道出血、胆管出血和吻合口漏的发生。尚有报道70%的病人虽有肝功能代偿差,而常规的实验室检查仍可正常[3]。故术前实验室检查正常者,仍不能忽视;而术前肝功能差、急症手术、术中或术后休克、出血、大量渗血等是肝功能衰竭的主要原因,应更重视。因此,熟悉肝功能衰竭的临床表现,掌握肝功能检验结果,以早期发现并配合医生做好护肝、支持疗法,防治肝功能衰竭的发生。

    4.3 健康教育

    病人入院后除对其介绍医院的环境、制度、作息、卫生、陪护等要求外,应对病人进行健康知识评估,进行有关肝内结石方面知识教育。教会病人运用术前、后医护配合技巧,如插管的配合、管道的保护等;注意饮食指导、功能训练、各种不适的应对办法、并发症的防治措施等。病人出院时嘱其坚持服用消炎利胆药物2年,因结石残留仍是治疗效果不佳的主要原因,本组有49例,占11.5%。如有腹痛、发热、黄疸等不适,应随诊。

    参考文献

    1 梁力建,黄洁夫,吕明德等.肝切除术治疗肝内结石354例,中华外科杂志,1998,36(4):209

    2 陈 汉,吴孟超.肝叶切除术前后的处理.普外临床,1990,5(1):6

    3 张文海,田雨霖,王鹤令等.胰十二指肠切除术并发症的防治.中国实用外科杂志,1995,15:541.

    (1998-09-28 收稿), 百拇医药