应进一步提高我国肝胆管结石症外科的诊疗水平
作者：刘永雄
单位：100853 北京，中国人民解放军总医院
关键词：
中华医学杂志971101 近40年来，对肝胆管结石病的病理实质，临床发病特点、病程演变，肝胆系统和全身性变化在不同病理发展阶段的表现等方面的认识以及对它的定位诊断、外科治疗的措施，在一批老专家的带领下，我们共同创造和积累了高水平的学术理论观点和指导临床实践的高水平技术经验，并在现代技术的结合和应用中，始终体现出先进性和进展性。我们在60年代，总结出了重症急性化脓性胆管炎的急诊处理原则：在积极支持改善全身及重要脏器功能，抗感染、抗休克的同时，适时、有效地手术解除梗阻，减低胆管压力，引流胆系感染，实现了在治疗观点上的飞跃和转变，抢救了众多病人，降低了病死率。在70年代，总结出了肝胆管结石病的外科治疗原则是：“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”。它是相互联系的重要环节，而去除病灶既是解除梗阻的重要手段，又是通畅引流的基本前提。在这一原则的指导下，开展了解决各个具体病理改变如胆管出血、胆源性肝脓肿、肝纤维化萎缩等外科技术的探索，而总结应用肝切除术于肝胆管结石灶的处理，则又是一个突破性的发展，使我国多发的肝胆管结石病的外科治疗更具特色，治疗效果有了明显的提高。
, http://www.100md.com
随着学术研究和学术交流的不断发展，近20年来，出现了专业技术的大普及，使重症急性胆道感染的发生率下降，胆道蛔虫症、胆源性肝脓肿、胆道出血等急性炎性并发症的发生率也下降，从而使重症急性胆道感染的病死率有了一定程度的下降，也有效地降低了再手术率。这都是来之不易的可喜的进步，形成了我国胆道外科突出的优势和特色。随着人民生活及饮食结构的变化，胆囊结石(城市型胆石病)的发生率有明显的增加趋势。但胆囊结石病人住院手术构成比的上升，并不能确切说明肝胆管结石症(乡村型胆石病)实际发生率的下降。其次，由肝胆管结石病引起的重症急性胆道感染的并发症发生率虽有下降，而再复发病人中肝内胆管狭窄(含并结石)、肝脏萎缩、增大综合征以及肝胆管结石症后期胆汁性肝硬化，门脉高压症的住院比则较前阶段增多，说明肝胆管结石症从理论 认识和学术探讨到实际的临床治疗，还面临着许多实际的困难和问题，仍然是我国胆道外科领域的一个没有得到更有效解决的课题。我们仍然有迫切的需要努力把肝胆管结石的防治研究提高到一个新水平。
解除结石、狭窄梗阻、去除萎缩、积脓以及癌变等病灶，是外科治疗的关键和核心。为此：(1) 专科医生应该对肝胆管结石症发生、发展和病理、病程以及治疗所需要的外科应用解剖进行再学习、再认识、以期充实能满足未来诊疗发展的基本知识和基本技能。(2) 对结石在肝内的定位诊断，除已成熟并必不可少的逆行胆道造影，逆行胰胆管造影(ERCP)、经皮肝穿刺胆道造影(PTC)等直接显影基本手段外，术中超声的应用更有利于补充术前的遗漏和纠正可能的错误，以期把结石、狭窄得到有效的清除。结石和狭窄的残留始终是临床复发、加重肝实质损害和再手术的焦点，这常是术后内镜治疗的困难和局限性所在。慎密定位，精心操作，把问题有效解决在手术之中，也始终是追求治疗高质量的落脚点。(3) 用于肝胆管结石病的肝叶、段切除术，有别于肝脏良、恶性肿瘤的肝切除术。因为，这基本上是一个细菌感染性病灶，而且不能单纯满足于肝内病灶切除，同时应保护胆系的功能。炎症重、粘连多，并发症多要积极加以预防。(4) “通畅引流”的原则并不是治疗肝胆管结石手段，而是引流感染，消除胆流停滞，有利于减少或防止结石复发或再手术的措施，因而是肝胆管结石病外科治疗的重要组成部份。但这一措施一定要应用于完成了“解除梗阻、去除病灶”的关键技术之后，否则，不仅无效，反而因为返流、感染使病情 复杂而更加严重，增加了后续治疗的困难。实际临床工作中，应避免不恰当应用胆肠吻合术的盲目性。(5) 肝胆管结石症的外科治疗是胆道外科中也是腹部外科中最困难和复杂的外科手术。虽治疗原则是共同的，而每一例病人病情对手术治疗的要求有很多差别，因而不可能象某些手术那样“定型化”。而常是不定型的组合手术，外科医生在术前对每一例病人病变的判别，尤其是手术中的对治疗方式的决定，极大地影响着治疗效果和预后。这里需要强调的是用于肝胆管结石病的组合手术中的每一手术，如肝管狭窄切开的成形术，胆管空肠的“Y”式内引流术等的技术操作又一定要达到规范化的要求，以取得最佳的治疗结果。
, 百拇医药
对“静止型”的或“症状型”(肝胆管炎、疼痛)的节段性的肝内胆管的结石的外科治疗是面临的现实课题。以往由于定位诊断手段不足或外科能力的限制、多采取观察、等待的态度，而其中 部份病例、病变逐渐加重，侵害范围加大，甚或恶变。在肝外科技术不断发展、普及的情况下，有区别地、及时地、早期地采用肝叶、肝段切除术，应该引起大家的重视，积极地进行探索和积累成熟的手术入路和控血方法，尤其是“感染型”的肝内节段性病变更应主动地创造更好的治疗效果。
针对肝胆管结石症的临床实验研究和临床防治研究是提高和改进外科治疗的前沿课题，有计划的、前瞻性的、多学科联合的、高水平的探索，日积月累一定会有丰硕的成果；而艰苦的临床研究，更希望不断得到新的进展和突破。
(收稿：1996-12-14), http://www.100md.com
单位：100853 北京，中国人民解放军总医院
关键词：
中华医学杂志971101 近40年来，对肝胆管结石病的病理实质，临床发病特点、病程演变，肝胆系统和全身性变化在不同病理发展阶段的表现等方面的认识以及对它的定位诊断、外科治疗的措施，在一批老专家的带领下，我们共同创造和积累了高水平的学术理论观点和指导临床实践的高水平技术经验，并在现代技术的结合和应用中，始终体现出先进性和进展性。我们在60年代，总结出了重症急性化脓性胆管炎的急诊处理原则：在积极支持改善全身及重要脏器功能，抗感染、抗休克的同时，适时、有效地手术解除梗阻，减低胆管压力，引流胆系感染，实现了在治疗观点上的飞跃和转变，抢救了众多病人，降低了病死率。在70年代，总结出了肝胆管结石病的外科治疗原则是：“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”。它是相互联系的重要环节，而去除病灶既是解除梗阻的重要手段，又是通畅引流的基本前提。在这一原则的指导下，开展了解决各个具体病理改变如胆管出血、胆源性肝脓肿、肝纤维化萎缩等外科技术的探索，而总结应用肝切除术于肝胆管结石灶的处理，则又是一个突破性的发展，使我国多发的肝胆管结石病的外科治疗更具特色，治疗效果有了明显的提高。
, http://www.100md.com
随着学术研究和学术交流的不断发展，近20年来，出现了专业技术的大普及，使重症急性胆道感染的发生率下降，胆道蛔虫症、胆源性肝脓肿、胆道出血等急性炎性并发症的发生率也下降，从而使重症急性胆道感染的病死率有了一定程度的下降，也有效地降低了再手术率。这都是来之不易的可喜的进步，形成了我国胆道外科突出的优势和特色。随着人民生活及饮食结构的变化，胆囊结石(城市型胆石病)的发生率有明显的增加趋势。但胆囊结石病人住院手术构成比的上升，并不能确切说明肝胆管结石症(乡村型胆石病)实际发生率的下降。其次，由肝胆管结石病引起的重症急性胆道感染的并发症发生率虽有下降，而再复发病人中肝内胆管狭窄(含并结石)、肝脏萎缩、增大综合征以及肝胆管结石症后期胆汁性肝硬化，门脉高压症的住院比则较前阶段增多，说明肝胆管结石症从理论 认识和学术探讨到实际的临床治疗，还面临着许多实际的困难和问题，仍然是我国胆道外科领域的一个没有得到更有效解决的课题。我们仍然有迫切的需要努力把肝胆管结石的防治研究提高到一个新水平。
解除结石、狭窄梗阻、去除萎缩、积脓以及癌变等病灶，是外科治疗的关键和核心。为此：(1) 专科医生应该对肝胆管结石症发生、发展和病理、病程以及治疗所需要的外科应用解剖进行再学习、再认识、以期充实能满足未来诊疗发展的基本知识和基本技能。(2) 对结石在肝内的定位诊断，除已成熟并必不可少的逆行胆道造影，逆行胰胆管造影(ERCP)、经皮肝穿刺胆道造影(PTC)等直接显影基本手段外，术中超声的应用更有利于补充术前的遗漏和纠正可能的错误，以期把结石、狭窄得到有效的清除。结石和狭窄的残留始终是临床复发、加重肝实质损害和再手术的焦点，这常是术后内镜治疗的困难和局限性所在。慎密定位，精心操作，把问题有效解决在手术之中，也始终是追求治疗高质量的落脚点。(3) 用于肝胆管结石病的肝叶、段切除术，有别于肝脏良、恶性肿瘤的肝切除术。因为，这基本上是一个细菌感染性病灶，而且不能单纯满足于肝内病灶切除，同时应保护胆系的功能。炎症重、粘连多，并发症多要积极加以预防。(4) “通畅引流”的原则并不是治疗肝胆管结石手段，而是引流感染，消除胆流停滞，有利于减少或防止结石复发或再手术的措施，因而是肝胆管结石病外科治疗的重要组成部份。但这一措施一定要应用于完成了“解除梗阻、去除病灶”的关键技术之后，否则，不仅无效，反而因为返流、感染使病情 复杂而更加严重，增加了后续治疗的困难。实际临床工作中，应避免不恰当应用胆肠吻合术的盲目性。(5) 肝胆管结石症的外科治疗是胆道外科中也是腹部外科中最困难和复杂的外科手术。虽治疗原则是共同的，而每一例病人病情对手术治疗的要求有很多差别，因而不可能象某些手术那样“定型化”。而常是不定型的组合手术，外科医生在术前对每一例病人病变的判别，尤其是手术中的对治疗方式的决定，极大地影响着治疗效果和预后。这里需要强调的是用于肝胆管结石病的组合手术中的每一手术，如肝管狭窄切开的成形术，胆管空肠的“Y”式内引流术等的技术操作又一定要达到规范化的要求，以取得最佳的治疗结果。
, 百拇医药
对“静止型”的或“症状型”(肝胆管炎、疼痛)的节段性的肝内胆管的结石的外科治疗是面临的现实课题。以往由于定位诊断手段不足或外科能力的限制、多采取观察、等待的态度，而其中 部份病例、病变逐渐加重，侵害范围加大，甚或恶变。在肝外科技术不断发展、普及的情况下，有区别地、及时地、早期地采用肝叶、肝段切除术，应该引起大家的重视，积极地进行探索和积累成熟的手术入路和控血方法，尤其是“感染型”的肝内节段性病变更应主动地创造更好的治疗效果。
针对肝胆管结石症的临床实验研究和临床防治研究是提高和改进外科治疗的前沿课题，有计划的、前瞻性的、多学科联合的、高水平的探索，日积月累一定会有丰硕的成果；而艰苦的临床研究，更希望不断得到新的进展和突破。
(收稿：1996-12-14), http://www.100md.com