骨与软组织肉瘤治疗的回顾与展望
作者：杨迪生 叶招明 范顺武 陶惠民
单位：杨迪生 叶招明 陶惠民(浙江大学骨科研究所 杭州，310009)(浙江大学医学 院附属第二医院骨科)；范顺武(范顺武现已调入浙江大学医学院附属邵 逸夫医院骨科)
关键词：
中华骨科杂志00zk10
人类骨与软组织肉瘤的发生率较低，在美国，每年新增骨 肉瘤患者约750例，软组织肉瘤约6000例 ，因此，研究较为困 难。在过去的20余年里，骨肉瘤的治疗取得了很大的进展，但 软组织肉瘤的治疗却相对滞后。尤其在国内，两者的治疗和预 后与国外相比还存在着一定差距，因此有必要回顾以往所走 过的路，并展望今后努力的方向。
一、骨肉瘤的治疗
, http://www.100md.com
(一)手术治疗
70年代以前，单纯截肢术几乎是骨肉瘤治疗的惟一手段， 但仍约有80%～90%的病例于术后5年内死于远处转移。70年代 中后期，美国MSK肿瘤治疗中心的矫形外科医生，开始应用假体 ，以挽救患者的肢体，为了在制作假体期间阻止疾病的进展 ，Rosen等[2]开始实施术前化疗并逐渐形成了新辅助化疗概念。 经过20多年的实践证明，新辅助化疗是行之有效的方法，并为 保肢术提供了可靠的保障。目前在一些专业的骨肿瘤治疗中心 ，保肢率已超过截肢率。80年代，Enneking等[3]为了统一骨源性 肉瘤治疗的评价标准，提出了以骨源性肉瘤处理中的三个主要 预后因素(肿瘤细胞分级，间室内外以及是否有远处转移)为基 础的外科分期系统，尽管该分期系统没有考虑到肿瘤的亚型 和细胞的异质性，但目前仍被各国矫形外科医生所广泛接受。 继后随着影像技术(CT、MRI)和病理学的发展提出了肉瘤的微 卫星灶概念,为保肢手术的外科切缘提供了理论依据。在有效 化疗的前提下，大多数的ⅡB期骨肉瘤可保肢，但若肿瘤巨大 、广泛侵润软组织、累及主要血管和神经、并发病理性骨折者 ，一般不宜保肢。保肢的方式有:(1)肿瘤切除后骨和软组织缺 损的重建术；(2)肢体成形术。但保肢手术存在颇多的分歧，主 要集中在局部复发和患肢功能上。
, 百拇医药
1.保肢术后局部复发
与截肢相比局部复发是影响保肢术的最重要问题之一。多 个骨肿瘤治疗中心的大宗病例显示，肿瘤对术前化疗的反应和 外科切缘是影响保肢术后局部复发的两个最主要因素。
(1)肿瘤原发灶对术前化疗的反应率:术前化疗能使肿瘤坏死 增加、体积缩小、肿瘤质地变硬出现钙化、病灶周围水肿消 失、并有连续性的假包膜形成，有利于肿瘤的局部切除。MSK和 COSS等骨肿瘤治疗中心通过对大宗骨肉瘤病例术前化疗诱导的 肿瘤坏死率与局部复发率的单因素分析显示，肿瘤对化疗的反 应率与局部复发率存在显著相关性，缺乏有效的术前化疗， 保肢后局部复发率相应增高[2,4]。
(2)外科切缘:从理论上说，恶性肿瘤手术范围应达到根治性 切除，但实际上保肢手术的切缘只能达到广泛切除要求，甚 至边缘切除，而后者极有可能进入肿瘤的反应区。而许多骨肉 瘤治疗中心的报道保肢术后局部复发率为5%～10%，与非超 关节离断的复发率相近，显然此结果应归功于新辅助化疗的实 施。但在一些非骨肿瘤治疗中心，局部复发率高达30%以上， 文献反映，保肢手术的适应证有扩大的趋势，但局部复发率 也相应增加。
, http://www.100md.com
通常认为骨肉瘤患者一旦局部复发，其预后极差。但Simon 等[5]收集了227例股骨远端骨肉瘤，经平均5年的随访，比较保 肢手术和截肢术与局部复发情况和生存率的关系，结论是:保 肢术后的复发率略高于截肢术，但对生存率无明显影响。尽管 如此，局部复发依然是影响患者生存的主要因素之一，不顾 主、客观条件，盲目扩大保肢术适应证的倾向，应引起各方面 的警惕。
2.保肢术后的肢体功能
随着保肢手术增多，人们对肢体功能的要求也越来越高。 下肢旋转成形术，因患者心理上较难接受，且假肢的技术也存 在较大的问题，因此很难推广。而上肢的成形术，如Tikhoff- Linbergs手术及其改良术，可保留患肢的肘关节和手部功能，易 被患者所接受。但是绝大部分的骨肉瘤发生于膝关节附近，而 保肢的难题是骨缺损的重建和软组织的包盖。目前的重建方 法有人工假体、异体骨移植、自体瘤骨灭活后再植及带血管自 体骨移植等，尤以前两者较常用。
, 百拇医药
(1)人工假体:人工假体移植具有即刻恢复患者骨骼的连续性 、可早期活动、行走功能较好和并发症相对较少等优点。但 骨肉瘤多发生于青少年，假体与宿主骨的机械结合所致的松动 等问题目前尚未解决，且费用昂贵，在国内推广有较大的困 难。
(2)异体骨移植和瘤骨灭活再植:异体骨移植尽管应用较早， 但仍存在较多的问题:①匹配困难:供体与受体在HLA、血型配型 上存在问题；②早期并发症：传染病、局部感染、骨不连接 等；③需建立正规骨库；④晚期并发症:排异反应、再骨折、 关节软骨退变；⑤膝关节的十字韧带和半月板以及肩关节的肩 袖修复十分困难，异体半关节移植术后的功能常欠佳。但是 异体骨具有来源较多，且较经济等优点，在我国不失为权宜之 计。瘤骨灭活具有安全、简便和无需担心匹配等优点，适合 于骨结构破坏范围较小的病例，灭活方法酌情选择多种化学和 物理等措施，其肿瘤缺损部位可用骨水泥填充，此法多用于 女性病例。
随着骨肉瘤患者术后生存期的延长，对于儿童保肢术后下 肢不等长的问题也受到高度的重视，目前解决方法有如下几种:①可调节 人工假体，这种假体安装后，通常每年做小切口延长1～2次， 每次延长1～2cm，其应用效果较为满意。②骨延长术:随着Ili zarov骨外固定架的问世，骨延长技术有了明显的进步。但骨骺 延长也存在较多的问题：肢体延长本身的并发症、延长可能导 致肿瘤复发概率的增高和耽搁肿瘤切除的时机。③旋转成形 术:1927年Borggreve为治疗儿童严重膝关节结核而设计，1974年Kotz 、Salzer应用于膝部恶性肿瘤，1983年Winkelman将它应用到髋关节 周围的肿瘤，但困难仍是患者心理不易接受的问题。
, http://www.100md.com
总之，肢体骨肉瘤的治疗己取得了很大的进展，但躯干骨 肉瘤(如骨盆、脊柱等)的治疗仍无重大突破，生存率极低。骨 盆骨肉瘤的手术方式有:(1)外半盆切除术，(2)内半盆切除术，( 3)骨盆部分切除术。脊柱骨肉瘤的治疗可为前路和前后联合入 路的病椎切除术等。
(二)化疗
60年代应用化疗前，骨肉瘤的5年生存率仅为10%～20%。最 早使用的抗骨肉瘤药物为阿霉素(ADM)和顺铂(CDP)，早期的报 道2年无瘤生存率可达60%～90%，5年生存率为40%～50%。Ros en等制定了一系列的T4/5、T7、T10和T12化疗方案。T4方案为标准 的术后化疗，化疗的主要药物为阿霉素、长春新碱(VCR)和大 剂量甲氨喋呤(HDMTX)。T7方案为术前化疗+术后化疗，即新 辅助化疗，其重要意义在于:(1)杀灭微转移灶，(2)使肿瘤原发 灶缩小，(3)评估肿瘤对术前化疗的反应。实践证明，某些骨肉 瘤对化疗相当敏感，而另一些骨肉瘤对化疗的反应较差。T10 方案是针对一些对化疗反应较差的病例，通过术后使用ADM/CDP 来提高化疗的效果。T12方案主要思路是:(1)缩短部分化疗反应 率较高患者的化疗疗程，(2)提高另一部分对术前化疗反应差患 者的预后。遗憾的是，Rosen等的一系列研究均非随机前瞻性研 究，况且其他学者同样应用Rosen的T方法并没有取得与Rosen报道 一致的疗效，从而使人们对于骨肉瘤的化疗产生了较多的分歧。
, http://www.100md.com
1.辅助化疗能否提高生存率？众多的文献报道是肯定的，L ink等[6]、Goorin等[7]和Eilber等[8]报告，通过辅助化疗ⅡB期骨 肉瘤的5年生存率可达70%～80%。
2.Rosen T10方案的化疗结果是否具有可重复性？Rosen等报道T10方案的化疗结果，其5年生存率为77%～82%。但其他的骨肿 瘤中心，采用以Rosen T10方案为基础的化疗方案，虽取得较好的 结果，但均没有Rosen等报道的结果那么好[9]。
3.采取联合化疗时，阿霉素和顺铂是否是最有效的化疗药 物？经体外研究表明，阿霉素和顺铂是最有效的化疗药物；临 床应用表明，阿霉素和顺铂对骨肉瘤的杀伤率较HDMTX高，但毒 性也相应较大。
4.肿瘤对术前化疗的反应率与局部复发和生存率间是否存 在着对应关系？所有的研究均证明，肿瘤对术前化疗的反应率 可作为一个独立的预后指标，局部复发与化疗的敏感性密切 相关。一般认为肿瘤对化疗的敏感性与生存率存在相关性，而 一份来自MSK的研究报告认为，随着术前化疗的时间延长，强 度的增加，虽可取得较高的肿瘤细胞坏死率，但肿瘤坏死率作 为预后指标也同时失去了意义[10]。
, http://www.100md.com
5.部分对术前化疗不敏感的病例通过术后化疗方案的修正 ，生存率能否提高？有关这个问题，各肿瘤中心的研究结果存 在较大的分歧，由于病例数较少，目前尚无定论。
6.新辅助化疗能否提高生存率？术前化疗对骨肉瘤原发灶 的疗效是肯定的，有利于保肢。但是，新辅助化疗对转移灶的 作用目前尚不清楚。因此，对于不可避免截肢的病例而言， 是否需要截肢前进行化疗尚需进一步探讨[11]。
7.化疗药物给药的方法(途径、间期、总剂量、剂量强度、 药代动力学)是否影响化疗的效果？对于HDMTX而言，给药的方法 和药代动力学对化疗结果的影响是重要的。有证据表明，顺 铂通过动脉给药在保肢率、局部复发率、无瘤生存率和生存率 方面均较静脉给药高。通过多变量分析表明，阿霉素的剂量 强度与组织学反应(坏死率)存在密切的联系，阿霉素一次大 剂量给药疗效较持续给药效果好。
8.异环磷酰胺联合化疗能否增加肿瘤的坏死率和生存率？ 初步的研究结果表明，异环磷酰胺在增加肿瘤的坏死率和患者 生存率方面令人鼓舞[12]。
, 百拇医药
9.在粒细胞集落刺激因子(G-CSF)的作用下能否增加化疗 药物的剂量强度？骨髓抑制一直是困扰化疗的一个难题。有研 究表明，应用G-CSF可增加ADM/CDP的剂量强度，使骨肉瘤化疗的 间隔也从原来的3周缩短到2周甚至更短成为可能。
10.高温隔离灌注(HILP)化疗在骨肉瘤治疗中的作用？高温隔 离灌注化疗最早由Greech等用于肢体恶性肿瘤的治疗，这项技术 被世界少数几个肿瘤中心所采用，他们报道的治疗结果均比 单纯手术要好。但由于研究缺乏随机性，因此对其价值存在争 议。随着加温技术和药物的不断进展，已经证明该项技术在 肢体肉瘤的治疗中具有重要的作用。该技术的主要优点在于:( 1)化疗药物引起的全身毒副作用低；(2)高温与化疗药物的协同 作用，使肿瘤的局部坏死率显著提高,降低局部复发率。但也 存在一些问题[13]:(1)肿瘤细胞与正常组织(如肌细胞、神经细胞 )对热敏感程度不同；(2)加热设备:①如何维持热疗机持续处于 最佳状态，②如何做到测量正确，误差不超过其容许范围， ③临床测温时，探头放在什么地方合适？放多少有代表性？(3 )如何反映热剂量与肿瘤控制的关系？过去的临床热疗一直努 力使整个肿瘤达到43℃以上且持续1h以上，但这是比较困难的 。近年来随着热疗生物学的研究进展，认为41℃长时间加热 也可达到肿瘤的杀伤作用，并出现许多热敏感调节及其相关研 究:①血管活性药物的应用以降低肢体血流量，②降低肿瘤局 部pH值以达到杀灭肿瘤的目的，③热敏微脂粒与化疗药物的结 合，④热疗、化疗与放疗相结合以提高杀伤力。T90和Cem43T90( cumlative equivalent minutesT90)概念的提出代替过去的平均温度、最 低温度、最高温度的描述，应用该概念能反映剂量与肿瘤控 制的关系。杨迪生等自1989年至今采用HILP已达70余例，肿瘤温 度控制在42℃左右，肢体肌肉温度不超过43℃，初步的观察表 明HILP对原发瘤有确切的疗效，有利于保肢，而HILP诱导的肿瘤坏死率与 远期生存率无密切相关，拟截肢病例可不必行HILP。
, http://www.100md.com
11.化疗与肿瘤耐药:多药耐药性(multi-drug resistance,MDR)是骨 肉瘤化疗的主要障碍之一，MDR的产生主要与P-糖蛋白(P-gluc oprotein,P-gp)的过度表达有关，P-gp为一能量依赖型药泵，能 将多种结构和作用机制迥异的药物排出细胞外，因此产生耐药 性。MDR还与多药耐药相关蛋白、拓扑异构酶Ⅱ、蛋白激酶K、 金属硫蛋白、谷胱甘肽、谷胱甘肽-S-转移酶有关。已有两 组大宗病例报道，P-gp表达与骨肉瘤组织对化疗的反应率密切 相关，高表达P-gp的骨肉瘤对化疗的反应不佳，预后差。已 有Ⅰ/Ⅱ期研究表明，维拉帕米可逆转阿霉素所致的多药耐药 性，环胞菌素A可提高ADM/CDP的有效率。有关骨肉瘤多药耐药的 研究尚处于起步阶段，目前大部分研究还在体外进行，耐药瘤 株的细胞和分子生物学特性尚不清楚，耐药的确切机制也不 明确，切实有效、毒性低的逆转剂还未发现，反义技术逆转MD R和耐药性基因化疗保护迄今仍未见文献报道。
在骨肉瘤治疗的11个问题中，对1～3、7～9的回答是肯定的 ，对4的回答也是肯定的，但可能会变，问题5、6尚无定论，10 、11有待于进一步研究探讨。
, 百拇医药
(三)骨肉瘤的生物治疗
正如急性白血病和其他的儿童恶性肿瘤那样，骨肉瘤也经 历了大量的临床和基础生物治疗试验。转移因子和BCG的临床应 用已完全摒弃，干扰素还在几个肿瘤中心应用，但已不再是 生物治疗的主流。Kleinerman等[14]对脂质体包埋的生物反应修饰 剂在骨肉瘤治疗中的作用进行了系列的研究，他们用脂质体包 埋的胞壁酰三肽磷脂酰乙醇胺(L-MTP-PE)激活单核-巨噬 细胞以达到杀灭肿瘤细胞的作用，特别是对化疗抵抗的肿瘤细 胞，经临床研究证实，L-MTP-PE可以增加肿瘤的坏死率，从 而提高患者的生存率。另外有一小组病例报道术前输注异体骨 髓可提高骨肉瘤患者的生存率，但仍面临着如何提高效应细 胞数量及其杀瘤活性两大难题。生物应答调节剂的治疗在骨肉 瘤的治疗中已取得显著的进步。近年来，骨肉瘤的生物治疗 十分活跃，在细胞因子、LAK、FIL/TDAK、单克隆抗体及其偶联物 的抗癌疗法、肿瘤疫苗、基因治疗方面均有文献报道，并显示 出良好的前景。
, 百拇医药
总之，骨肉瘤的全身治疗已取得了较显著的效果，治愈率 可达50%～80%左右，但仍有40%左右病例在积极治疗的过程中 出现复发或转移，进一步地提高骨肉瘤的治愈率有待于新药 的开发、剂量的强化、克服耐药性以及免疫治疗等方法的提高 。
二、软组织肉瘤的治疗
(一)外科治疗
外科手术是所有软组织肉瘤治愈的主要治疗手段，但随着 有效的局部辅助治疗的发展，使手术范围逐渐缩小。20年前，几乎所有的软组织肉瘤患者均需要截肢，今天，无论从实际还 是功能考虑，都应尽可能施行保肢手术，关键在于整个肿瘤 的切除。非根治性手术并未发现对局部复发和生存率有不利影 响，施行截肢手术患者5年生存率(30%～50%)可能低于施行 多种治疗手段的保肢手术者(60%～90%)。根据观察，施行 手术切除加辅助化疗的某一些肉瘤对局部复发和生存率并没有 不利影响。而保肢手术与局部复发和生存率并没有相关性， 这已由美国国立癌症研究机构开展的前瞻性研究所证明。肢体 肉瘤被随机分为保肢手术加术后放疗组和截肢组，两组病例 术后均接受阿霉素、环磷酰胺及氨甲喋呤化疗，随访9年以上 ，接受保肢手术+放疗组27例中有5例局部复发，而截肢组17例 中有1例复发，P值为0.22，差异无显著性意义；保肢组的总体生 存率为70%，而截肢组为71%，差异无显著性意义。这一组资 料为选择保肢手术提供了依据[15]。目前，约有90%的肢体肉瘤 患者接受保肢手术。手术的目标是完全切除肿瘤且边缘阴性 ，并最大程度地保留功能。如有可能，切除的肿瘤应包括2～3 cm的正常组织，因为肿瘤可能有局部的不可预测的扩散。在手 术操作中仔细地注意解剖，可避免牺牲重要的神经、血管结 构，如肿瘤累及重要的血管、神经或骨时则应考虑截肢。外科 手术应于术前进行详细的设计，肿瘤切除应紧紧地围绕肿瘤 附近的皮肤、皮下组织及软组织。活检瘢痕应与肿瘤一起大块 切除。切除过程中应想象肿瘤和周围软组织解剖结构的三维 空间。没有资料表明肌群或间隙外切除较局部广泛切除有更安 全的边缘。
, 百拇医药
(二)放疗
最初的放疗可能用于不能手术切除而有症状的局部复发或 转移的肉瘤患者，但放疗不能替代手术治疗。大剂量放疗(65 Gy)可取得30%～60%的局部控制率。已经证明，辅助放疗可提 高局部控制率，这种治疗手段包括对高度恶性肿瘤所采取的近 距离放疗和对肿瘤大于5cm的高度恶性肿瘤或低度恶性肿瘤所 采取的外放疗两大类。如肿瘤体积小于5cm，不论组织学分级 高低，因其具有良好的预后，故可不考虑放疗，但复发性的软 组织肉瘤必须考虑放疗。
辅助性放疗可于术前或术后施行。从理论上说，术前放疗 具有放射野小，且可使肿瘤体积缩小、便于手术切除等优点， 但最大的缺点是放疗后肿瘤切除术后容易引起创口不愈合。 对于肢体软组织肉瘤而言，术前放疗后其局部复发率为5%～7 %。许多研究者采用术前放疗加化疗，最好的结果是来自洛杉 矶加利福尼亚大学，其局部复发率为4%，但在这一系列的治 疗中，并发症相当高，35%的患者有创口和骨的并发症，17% 的患者需要第二次手术。术前化疗加放疗组在局部软组织肉瘤 的控制率与术前或术后单独放疗组相似，但前者的并发症和 再次手术率却明显高于单独手术切除组。因此，似乎单独放疗 是有效的辅助治疗且问题也较少。数位研究者报道手术治疗 +外放疗治疗肢体肉瘤，其局部复发率为8%～20%不等，表明 辅助性放疗的局部控制率明显高于单独手术组，再次证明了N CI的随机前瞻性研究报道的保肢手术和截肢手术相比其复发率 并不增高(差异无显著性意义)的结论。
, 百拇医药
辅助放疗也可采用近距离放射技术，常用的技术是在肿瘤 切除的瘤床植入导管，在术后第5d导管中开始使用放射性物质 ，剂量为4500～6000cGy，连续使用4～6d。这项技术可用于手 术能完全切除、直径5cm以上的高度恶性肿瘤，所产生的局部 控制率与其他方法相似，但其最大的优点是在10～14d内完成所有的治疗。辅助放疗对高风险的软组织肉瘤，较单纯手 术而言，可明显提高局部控制率。术前放疗，术前化疗，术 后外放疗和术后近距离放疗分别可获得85%～95%的局部控制 率，但还没有依据证明这些治疗措施可提高生存率[16]。
(三)化疗
尽管有人认为对肿瘤体积大、高度恶性的软组织肉瘤患者 而言，术前化疗可能会有所好处，辅助化疗对有远处转移的患 者可能有潜在的作用。但大多数学者认为直径小于5cm或低度 恶性的肿瘤，无需化疗，因为这类患者单纯手术即可得到良好 的预后和生存率，难以体现化疗的优势。新辅助化疗在理论 上具有早期治疗微转移病瘤和观察肿瘤对化疗的反应两大好处 。但多组非随机的有关辅助化疗治疗软组织肉瘤的研究报告 带有自身的选择性偏见，因此很难说明问题。来自NCI的两份初 步报告认为辅助化疗可提高完全生存率，而通过长期的随访 ，则没有这种好处。其他的报告提示辅助化疗可提高无瘤生存 率，而不能提高完全生存率。由于肉瘤的多样性和其发病率 较低，还没有足够的样本量来平衡随机组的样本数(以肿瘤大 小、分级和组织学类型)，因此，随机试验至今还缺乏足够 的统计学说服力。总之，软组织肉瘤的辅助化疗应视为研究性 的，除了以确立治疗方案为目的的研究工作，一般不予以化 疗。
, http://www.100md.com
三、肺转移的治疗
无论是骨还是软组织肉瘤最常见的转移部位是肺，事实上 ，在几乎一半的患者，肺转移是惟一的复发部位，肺外转移非 常少见，即使是肺外转移，也可能是疾病广泛转移的表现。 如患者的原发病灶被控制或可以控制，且没有肺部疾病，应考 虑行开胸肺叶切除，如切除肺部转移性肿瘤的可能性较大， 则应彻底切除肺部肿瘤。如肺部转移瘤不能切除，或存在肺外 转移性肉瘤，则患者的预后很差，应考虑行全身化疗。Mautini 等报告28例骨肉瘤肺转移的患者行开胸病灶切除术，在这些病 例中，22例能完全手术切除，其5年生存率达到32%，这个结果 与先前有肺转移瘤的几乎没有生存病例形成鲜明对比。术前预 测哪些患者可以从肺叶切除术中得到好处是很难的，能否完 全切除所有的转移瘤是生存的最重要预后因素。NCI和Roswellpar k的一份多变量分析表明较短的无病间期和不能完全切除的肺 转移瘤是影响生存的不利预后因素。Anderson Cancer Center的一份 116例肢体软组织肉瘤肺转移的病例中，完全切除的平均生存期 为19个月，不完全切除的平均生存期为10个月，而不能手术切 除的平均生存期为8个月(P<0.005)。开胸行肺转移瘤切除后3 年生存率为23%～42%。尽管大多数是回顾性研究，且本身带 有选择性，但大多数学者一致认为，在缺乏有效的全身治疗情 况下，早期开胸切除和反复病灶切除使患者保持肺部无瘤生 存是合理的。在NCI接受治疗的143例复发性肺转移患者中，72% 的患者进行了第二次开胸转移瘤切除术，平均术后生存期为25 个月。肺转移性肉瘤的切除相似于肺原发肿瘤，正规的肺段、 肺叶或淋巴结切除是不必要的，且不能提高疗效，应选择边 缘切除且切缘阴性，两侧肺转移可选择劈胸骨术切除两侧肺转 移肿瘤[16]。
, 百拇医药
综上所述，尽管近20年来许多机构和学者对骨与软组织肉 瘤治疗进行了不懈的努力，特别是骨肉瘤的治疗已形成了中心 和规模效应，疗效也远优于软组织肉瘤。那么为何会造成生 物学特点相似的两类疾病的临床结果不同呢？究其原因:(1)软 组织肉瘤的分期系统较多，缺乏统一性；(2)软组织肉瘤的处理 不统一，大多数的软组织肉瘤第一次处理一般在基层医院， 且其首诊医生往往是普通外科医生，这些普通外科医生可能一 生只处理1～2例肉瘤患者，一些专科医生如泌尿外科、神经外 科、妇产科、胸外科以及眼科医生可能处理一些特殊部位的 肉瘤。普通的外科医生，常较多地考虑到广泛切除肿瘤后软组 织修复的困难，常进入病灶切除肿瘤，或者首次手术切除范 围不够且等复发后再次手术，延误病情，影响疗效。
在国内，由于主、客观等原因，这两类疾病的治疗与国外 相比还存在较大的差距，即使是骨肉瘤也存在着观念和治疗上 的不统一，存在很多的隐患，包括活检术风险、手术不规范 、化疗难以开展等等，极需提高，而软组织肉瘤则存在的问题 更大。因此，建立更多的骨肿瘤中心和网络，统一治疗标准 ，普及骨与软组织肉瘤的基本概念，制定适合我国国情的治疗 体系和方法刻不容缓。
, http://www.100md.com
参考文献
1，Boring CC, Squires TS, Tong T, et al. Cancer statistics. CA Cancer J Clin, 1994, 44:7- 26.
2，Rosen G.Preoperative (neoadjuvant) chemo therapy for osteogenic sarcoma: a ten year experience. Orthopedics, 1985, 8:659- 664.
3，Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. Clin Orthop, 1980,(153):106- 120.
, http://www.100md.com 4，Winkler K, Bielack S, Delling G, et al. Effect of intraarterial versus intravenous cisplatin in addition to systemic adxorubicin,high dose methotrexate, and ifosfamide on histologic tumor response in osteosarcoma. Cancer, 1990, 66:1703- 1710.
5，Simon MA, Aschliman MA, Thomas N, et al. Limb salvage treatment versus amputation for osteosarcoma of the distal endof the femur. J Bone Joint Surg(Am), 1986, 68:1331- 1337.
6，Link MP, Goorin AM, Horowitz M, et al. Adjuvant chemotherapy of high grade osteosarcoma of the extremity. Updatedresults of the Muli- Institutional Osteosarcoma Study. Clin Orthop, 1991, (270):8- 14.
, 百拇医药
7，Goorin AM, Shuster JJ, Baker A, et al. Changing pattern of pulmonary metastases with adjuvant chemotherapy in patients withosteosarcoma: results from the multiinstitutional osteosarcoma study. J Clin Oncol, 1991, 9:600- 605.
8，Eilber F, Giuliano A, Eckardt J, et al. Adjuvant chemotherapy for osteosarcoma:a randomized prospective trial. J Clin Oncol,1987, 5:21- 26.
9，Bacci G, Ferrari S, Delepine N, et al. Predictive factors of histologic response to primary chemotherapy in osteosarcoma of the extremity:study of 272 patients preoperatively treated with high dose methotrexate, doxorubicin, and cisplatin. J Clin Oncol, 1998, 16:658- 663.
, 百拇医药
10，Pochanugool L, Subhadharaphandou T, Dhanachai M, et al. Prognostic factors among 130 patients with osteosarcoma. ClinOrthop, 1997, (345):206- 214.
11，Bramwell VH. The role of chemotherapy in the management of non metastatic operable extremity osteosarcoma. SeminOncol, 1997, 24:561- 571.
Picci P, Sangiorgi L, Bahamonde L, et al. Risk factors for local recurrences after limb salvage surgery for high gradeosteosar coma of the extremities. Ann Oncol, 1997, 8:899- 903.
, 百拇医药
12，Oleson JR, Samulski TV, Leopold KA, et al. Sensitivity of hyperthermia trial outcomes to temperature and time: implicationsfor thermal goals of treatment. Int J Radiat Oncol Bio Phys, 1993, 25:289- 297.
13，Kleinerman ES, Erickson KL, Schroit AJ, et al. Activation of tumoricidal properties in human blood monocytes by liposomescontaining lipophilic muramyl tripeptide. Cancer Res, 1983, 43:2010- 2014.
14，Gaynor JJ, Tan CC, Casper ES, et al. Refinement of clinicopathologic staging for localized soft tissue sarcoma of theextremity:a study of 423 adults. J Clin Oncol, 1992, 10:1317- 1329.
15，Lewis JJ, Brennan MF. Soft tissue sarcomas. Curr Probl Surg, 1996, 33:817- 872.
(收稿日期：1999-05-05), http://www.100md.com
单位：杨迪生 叶招明 陶惠民(浙江大学骨科研究所 杭州，310009)(浙江大学医学 院附属第二医院骨科)；范顺武(范顺武现已调入浙江大学医学院附属邵 逸夫医院骨科)
关键词：
中华骨科杂志00zk10
人类骨与软组织肉瘤的发生率较低，在美国，每年新增骨 肉瘤患者约750例，软组织肉瘤约6000例 ，因此，研究较为困 难。在过去的20余年里，骨肉瘤的治疗取得了很大的进展，但 软组织肉瘤的治疗却相对滞后。尤其在国内，两者的治疗和预 后与国外相比还存在着一定差距，因此有必要回顾以往所走 过的路，并展望今后努力的方向。
一、骨肉瘤的治疗
, http://www.100md.com
(一)手术治疗
70年代以前，单纯截肢术几乎是骨肉瘤治疗的惟一手段， 但仍约有80%～90%的病例于术后5年内死于远处转移。70年代 中后期，美国MSK肿瘤治疗中心的矫形外科医生，开始应用假体 ，以挽救患者的肢体，为了在制作假体期间阻止疾病的进展 ，Rosen等[2]开始实施术前化疗并逐渐形成了新辅助化疗概念。 经过20多年的实践证明，新辅助化疗是行之有效的方法，并为 保肢术提供了可靠的保障。目前在一些专业的骨肿瘤治疗中心 ，保肢率已超过截肢率。80年代，Enneking等[3]为了统一骨源性 肉瘤治疗的评价标准，提出了以骨源性肉瘤处理中的三个主要 预后因素(肿瘤细胞分级，间室内外以及是否有远处转移)为基 础的外科分期系统，尽管该分期系统没有考虑到肿瘤的亚型 和细胞的异质性，但目前仍被各国矫形外科医生所广泛接受。 继后随着影像技术(CT、MRI)和病理学的发展提出了肉瘤的微 卫星灶概念,为保肢手术的外科切缘提供了理论依据。在有效 化疗的前提下，大多数的ⅡB期骨肉瘤可保肢，但若肿瘤巨大 、广泛侵润软组织、累及主要血管和神经、并发病理性骨折者 ，一般不宜保肢。保肢的方式有:(1)肿瘤切除后骨和软组织缺 损的重建术；(2)肢体成形术。但保肢手术存在颇多的分歧，主 要集中在局部复发和患肢功能上。
, 百拇医药
1.保肢术后局部复发
与截肢相比局部复发是影响保肢术的最重要问题之一。多 个骨肿瘤治疗中心的大宗病例显示，肿瘤对术前化疗的反应和 外科切缘是影响保肢术后局部复发的两个最主要因素。
(1)肿瘤原发灶对术前化疗的反应率:术前化疗能使肿瘤坏死 增加、体积缩小、肿瘤质地变硬出现钙化、病灶周围水肿消 失、并有连续性的假包膜形成，有利于肿瘤的局部切除。MSK和 COSS等骨肿瘤治疗中心通过对大宗骨肉瘤病例术前化疗诱导的 肿瘤坏死率与局部复发率的单因素分析显示，肿瘤对化疗的反 应率与局部复发率存在显著相关性，缺乏有效的术前化疗， 保肢后局部复发率相应增高[2,4]。
(2)外科切缘:从理论上说，恶性肿瘤手术范围应达到根治性 切除，但实际上保肢手术的切缘只能达到广泛切除要求，甚 至边缘切除，而后者极有可能进入肿瘤的反应区。而许多骨肉 瘤治疗中心的报道保肢术后局部复发率为5%～10%，与非超 关节离断的复发率相近，显然此结果应归功于新辅助化疗的实 施。但在一些非骨肿瘤治疗中心，局部复发率高达30%以上， 文献反映，保肢手术的适应证有扩大的趋势，但局部复发率 也相应增加。
, http://www.100md.com
通常认为骨肉瘤患者一旦局部复发，其预后极差。但Simon 等[5]收集了227例股骨远端骨肉瘤，经平均5年的随访，比较保 肢手术和截肢术与局部复发情况和生存率的关系，结论是:保 肢术后的复发率略高于截肢术，但对生存率无明显影响。尽管 如此，局部复发依然是影响患者生存的主要因素之一，不顾 主、客观条件，盲目扩大保肢术适应证的倾向，应引起各方面 的警惕。
2.保肢术后的肢体功能
随着保肢手术增多，人们对肢体功能的要求也越来越高。 下肢旋转成形术，因患者心理上较难接受，且假肢的技术也存 在较大的问题，因此很难推广。而上肢的成形术，如Tikhoff- Linbergs手术及其改良术，可保留患肢的肘关节和手部功能，易 被患者所接受。但是绝大部分的骨肉瘤发生于膝关节附近，而 保肢的难题是骨缺损的重建和软组织的包盖。目前的重建方 法有人工假体、异体骨移植、自体瘤骨灭活后再植及带血管自 体骨移植等，尤以前两者较常用。
, 百拇医药
(1)人工假体:人工假体移植具有即刻恢复患者骨骼的连续性 、可早期活动、行走功能较好和并发症相对较少等优点。但 骨肉瘤多发生于青少年，假体与宿主骨的机械结合所致的松动 等问题目前尚未解决，且费用昂贵，在国内推广有较大的困 难。
(2)异体骨移植和瘤骨灭活再植:异体骨移植尽管应用较早， 但仍存在较多的问题:①匹配困难:供体与受体在HLA、血型配型 上存在问题；②早期并发症：传染病、局部感染、骨不连接 等；③需建立正规骨库；④晚期并发症:排异反应、再骨折、 关节软骨退变；⑤膝关节的十字韧带和半月板以及肩关节的肩 袖修复十分困难，异体半关节移植术后的功能常欠佳。但是 异体骨具有来源较多，且较经济等优点，在我国不失为权宜之 计。瘤骨灭活具有安全、简便和无需担心匹配等优点，适合 于骨结构破坏范围较小的病例，灭活方法酌情选择多种化学和 物理等措施，其肿瘤缺损部位可用骨水泥填充，此法多用于 女性病例。
随着骨肉瘤患者术后生存期的延长，对于儿童保肢术后下 肢不等长的问题也受到高度的重视，目前解决方法有如下几种:①可调节 人工假体，这种假体安装后，通常每年做小切口延长1～2次， 每次延长1～2cm，其应用效果较为满意。②骨延长术:随着Ili zarov骨外固定架的问世，骨延长技术有了明显的进步。但骨骺 延长也存在较多的问题：肢体延长本身的并发症、延长可能导 致肿瘤复发概率的增高和耽搁肿瘤切除的时机。③旋转成形 术:1927年Borggreve为治疗儿童严重膝关节结核而设计，1974年Kotz 、Salzer应用于膝部恶性肿瘤，1983年Winkelman将它应用到髋关节 周围的肿瘤，但困难仍是患者心理不易接受的问题。
, http://www.100md.com
总之，肢体骨肉瘤的治疗己取得了很大的进展，但躯干骨 肉瘤(如骨盆、脊柱等)的治疗仍无重大突破，生存率极低。骨 盆骨肉瘤的手术方式有:(1)外半盆切除术，(2)内半盆切除术，( 3)骨盆部分切除术。脊柱骨肉瘤的治疗可为前路和前后联合入 路的病椎切除术等。
(二)化疗
60年代应用化疗前，骨肉瘤的5年生存率仅为10%～20%。最 早使用的抗骨肉瘤药物为阿霉素(ADM)和顺铂(CDP)，早期的报 道2年无瘤生存率可达60%～90%，5年生存率为40%～50%。Ros en等制定了一系列的T4/5、T7、T10和T12化疗方案。T4方案为标准 的术后化疗，化疗的主要药物为阿霉素、长春新碱(VCR)和大 剂量甲氨喋呤(HDMTX)。T7方案为术前化疗+术后化疗，即新 辅助化疗，其重要意义在于:(1)杀灭微转移灶，(2)使肿瘤原发 灶缩小，(3)评估肿瘤对术前化疗的反应。实践证明，某些骨肉 瘤对化疗相当敏感，而另一些骨肉瘤对化疗的反应较差。T10 方案是针对一些对化疗反应较差的病例，通过术后使用ADM/CDP 来提高化疗的效果。T12方案主要思路是:(1)缩短部分化疗反应 率较高患者的化疗疗程，(2)提高另一部分对术前化疗反应差患 者的预后。遗憾的是，Rosen等的一系列研究均非随机前瞻性研 究，况且其他学者同样应用Rosen的T方法并没有取得与Rosen报道 一致的疗效，从而使人们对于骨肉瘤的化疗产生了较多的分歧。
, http://www.100md.com
1.辅助化疗能否提高生存率？众多的文献报道是肯定的，L ink等[6]、Goorin等[7]和Eilber等[8]报告，通过辅助化疗ⅡB期骨 肉瘤的5年生存率可达70%～80%。
2.Rosen T10方案的化疗结果是否具有可重复性？Rosen等报道T10方案的化疗结果，其5年生存率为77%～82%。但其他的骨肿 瘤中心，采用以Rosen T10方案为基础的化疗方案，虽取得较好的 结果，但均没有Rosen等报道的结果那么好[9]。
3.采取联合化疗时，阿霉素和顺铂是否是最有效的化疗药 物？经体外研究表明，阿霉素和顺铂是最有效的化疗药物；临 床应用表明，阿霉素和顺铂对骨肉瘤的杀伤率较HDMTX高，但毒 性也相应较大。
4.肿瘤对术前化疗的反应率与局部复发和生存率间是否存 在着对应关系？所有的研究均证明，肿瘤对术前化疗的反应率 可作为一个独立的预后指标，局部复发与化疗的敏感性密切 相关。一般认为肿瘤对化疗的敏感性与生存率存在相关性，而 一份来自MSK的研究报告认为，随着术前化疗的时间延长，强 度的增加，虽可取得较高的肿瘤细胞坏死率，但肿瘤坏死率作 为预后指标也同时失去了意义[10]。
, http://www.100md.com
5.部分对术前化疗不敏感的病例通过术后化疗方案的修正 ，生存率能否提高？有关这个问题，各肿瘤中心的研究结果存 在较大的分歧，由于病例数较少，目前尚无定论。
6.新辅助化疗能否提高生存率？术前化疗对骨肉瘤原发灶 的疗效是肯定的，有利于保肢。但是，新辅助化疗对转移灶的 作用目前尚不清楚。因此，对于不可避免截肢的病例而言， 是否需要截肢前进行化疗尚需进一步探讨[11]。
7.化疗药物给药的方法(途径、间期、总剂量、剂量强度、 药代动力学)是否影响化疗的效果？对于HDMTX而言，给药的方法 和药代动力学对化疗结果的影响是重要的。有证据表明，顺 铂通过动脉给药在保肢率、局部复发率、无瘤生存率和生存率 方面均较静脉给药高。通过多变量分析表明，阿霉素的剂量 强度与组织学反应(坏死率)存在密切的联系，阿霉素一次大 剂量给药疗效较持续给药效果好。
8.异环磷酰胺联合化疗能否增加肿瘤的坏死率和生存率？ 初步的研究结果表明，异环磷酰胺在增加肿瘤的坏死率和患者 生存率方面令人鼓舞[12]。
, 百拇医药
9.在粒细胞集落刺激因子(G-CSF)的作用下能否增加化疗 药物的剂量强度？骨髓抑制一直是困扰化疗的一个难题。有研 究表明，应用G-CSF可增加ADM/CDP的剂量强度，使骨肉瘤化疗的 间隔也从原来的3周缩短到2周甚至更短成为可能。
10.高温隔离灌注(HILP)化疗在骨肉瘤治疗中的作用？高温隔 离灌注化疗最早由Greech等用于肢体恶性肿瘤的治疗，这项技术 被世界少数几个肿瘤中心所采用，他们报道的治疗结果均比 单纯手术要好。但由于研究缺乏随机性，因此对其价值存在争 议。随着加温技术和药物的不断进展，已经证明该项技术在 肢体肉瘤的治疗中具有重要的作用。该技术的主要优点在于:( 1)化疗药物引起的全身毒副作用低；(2)高温与化疗药物的协同 作用，使肿瘤的局部坏死率显著提高,降低局部复发率。但也 存在一些问题[13]:(1)肿瘤细胞与正常组织(如肌细胞、神经细胞 )对热敏感程度不同；(2)加热设备:①如何维持热疗机持续处于 最佳状态，②如何做到测量正确，误差不超过其容许范围， ③临床测温时，探头放在什么地方合适？放多少有代表性？(3 )如何反映热剂量与肿瘤控制的关系？过去的临床热疗一直努 力使整个肿瘤达到43℃以上且持续1h以上，但这是比较困难的 。近年来随着热疗生物学的研究进展，认为41℃长时间加热 也可达到肿瘤的杀伤作用，并出现许多热敏感调节及其相关研 究:①血管活性药物的应用以降低肢体血流量，②降低肿瘤局 部pH值以达到杀灭肿瘤的目的，③热敏微脂粒与化疗药物的结 合，④热疗、化疗与放疗相结合以提高杀伤力。T90和Cem43T90( cumlative equivalent minutesT90)概念的提出代替过去的平均温度、最 低温度、最高温度的描述，应用该概念能反映剂量与肿瘤控 制的关系。杨迪生等自1989年至今采用HILP已达70余例，肿瘤温 度控制在42℃左右，肢体肌肉温度不超过43℃，初步的观察表 明HILP对原发瘤有确切的疗效，有利于保肢，而HILP诱导的肿瘤坏死率与 远期生存率无密切相关，拟截肢病例可不必行HILP。
, http://www.100md.com
11.化疗与肿瘤耐药:多药耐药性(multi-drug resistance,MDR)是骨 肉瘤化疗的主要障碍之一，MDR的产生主要与P-糖蛋白(P-gluc oprotein,P-gp)的过度表达有关，P-gp为一能量依赖型药泵，能 将多种结构和作用机制迥异的药物排出细胞外，因此产生耐药 性。MDR还与多药耐药相关蛋白、拓扑异构酶Ⅱ、蛋白激酶K、 金属硫蛋白、谷胱甘肽、谷胱甘肽-S-转移酶有关。已有两 组大宗病例报道，P-gp表达与骨肉瘤组织对化疗的反应率密切 相关，高表达P-gp的骨肉瘤对化疗的反应不佳，预后差。已 有Ⅰ/Ⅱ期研究表明，维拉帕米可逆转阿霉素所致的多药耐药 性，环胞菌素A可提高ADM/CDP的有效率。有关骨肉瘤多药耐药的 研究尚处于起步阶段，目前大部分研究还在体外进行，耐药瘤 株的细胞和分子生物学特性尚不清楚，耐药的确切机制也不 明确，切实有效、毒性低的逆转剂还未发现，反义技术逆转MD R和耐药性基因化疗保护迄今仍未见文献报道。
在骨肉瘤治疗的11个问题中，对1～3、7～9的回答是肯定的 ，对4的回答也是肯定的，但可能会变，问题5、6尚无定论，10 、11有待于进一步研究探讨。
, 百拇医药
(三)骨肉瘤的生物治疗
正如急性白血病和其他的儿童恶性肿瘤那样，骨肉瘤也经 历了大量的临床和基础生物治疗试验。转移因子和BCG的临床应 用已完全摒弃，干扰素还在几个肿瘤中心应用，但已不再是 生物治疗的主流。Kleinerman等[14]对脂质体包埋的生物反应修饰 剂在骨肉瘤治疗中的作用进行了系列的研究，他们用脂质体包 埋的胞壁酰三肽磷脂酰乙醇胺(L-MTP-PE)激活单核-巨噬 细胞以达到杀灭肿瘤细胞的作用，特别是对化疗抵抗的肿瘤细 胞，经临床研究证实，L-MTP-PE可以增加肿瘤的坏死率，从 而提高患者的生存率。另外有一小组病例报道术前输注异体骨 髓可提高骨肉瘤患者的生存率，但仍面临着如何提高效应细 胞数量及其杀瘤活性两大难题。生物应答调节剂的治疗在骨肉 瘤的治疗中已取得显著的进步。近年来，骨肉瘤的生物治疗 十分活跃，在细胞因子、LAK、FIL/TDAK、单克隆抗体及其偶联物 的抗癌疗法、肿瘤疫苗、基因治疗方面均有文献报道，并显示 出良好的前景。
, 百拇医药
总之，骨肉瘤的全身治疗已取得了较显著的效果，治愈率 可达50%～80%左右，但仍有40%左右病例在积极治疗的过程中 出现复发或转移，进一步地提高骨肉瘤的治愈率有待于新药 的开发、剂量的强化、克服耐药性以及免疫治疗等方法的提高 。
二、软组织肉瘤的治疗
(一)外科治疗
外科手术是所有软组织肉瘤治愈的主要治疗手段，但随着 有效的局部辅助治疗的发展，使手术范围逐渐缩小。20年前，几乎所有的软组织肉瘤患者均需要截肢，今天，无论从实际还 是功能考虑，都应尽可能施行保肢手术，关键在于整个肿瘤 的切除。非根治性手术并未发现对局部复发和生存率有不利影 响，施行截肢手术患者5年生存率(30%～50%)可能低于施行 多种治疗手段的保肢手术者(60%～90%)。根据观察，施行 手术切除加辅助化疗的某一些肉瘤对局部复发和生存率并没有 不利影响。而保肢手术与局部复发和生存率并没有相关性， 这已由美国国立癌症研究机构开展的前瞻性研究所证明。肢体 肉瘤被随机分为保肢手术加术后放疗组和截肢组，两组病例 术后均接受阿霉素、环磷酰胺及氨甲喋呤化疗，随访9年以上 ，接受保肢手术+放疗组27例中有5例局部复发，而截肢组17例 中有1例复发，P值为0.22，差异无显著性意义；保肢组的总体生 存率为70%，而截肢组为71%，差异无显著性意义。这一组资 料为选择保肢手术提供了依据[15]。目前，约有90%的肢体肉瘤 患者接受保肢手术。手术的目标是完全切除肿瘤且边缘阴性 ，并最大程度地保留功能。如有可能，切除的肿瘤应包括2～3 cm的正常组织，因为肿瘤可能有局部的不可预测的扩散。在手 术操作中仔细地注意解剖，可避免牺牲重要的神经、血管结 构，如肿瘤累及重要的血管、神经或骨时则应考虑截肢。外科 手术应于术前进行详细的设计，肿瘤切除应紧紧地围绕肿瘤 附近的皮肤、皮下组织及软组织。活检瘢痕应与肿瘤一起大块 切除。切除过程中应想象肿瘤和周围软组织解剖结构的三维 空间。没有资料表明肌群或间隙外切除较局部广泛切除有更安 全的边缘。
, 百拇医药
(二)放疗
最初的放疗可能用于不能手术切除而有症状的局部复发或 转移的肉瘤患者，但放疗不能替代手术治疗。大剂量放疗(65 Gy)可取得30%～60%的局部控制率。已经证明，辅助放疗可提 高局部控制率，这种治疗手段包括对高度恶性肿瘤所采取的近 距离放疗和对肿瘤大于5cm的高度恶性肿瘤或低度恶性肿瘤所 采取的外放疗两大类。如肿瘤体积小于5cm，不论组织学分级 高低，因其具有良好的预后，故可不考虑放疗，但复发性的软 组织肉瘤必须考虑放疗。
辅助性放疗可于术前或术后施行。从理论上说，术前放疗 具有放射野小，且可使肿瘤体积缩小、便于手术切除等优点， 但最大的缺点是放疗后肿瘤切除术后容易引起创口不愈合。 对于肢体软组织肉瘤而言，术前放疗后其局部复发率为5%～7 %。许多研究者采用术前放疗加化疗，最好的结果是来自洛杉 矶加利福尼亚大学，其局部复发率为4%，但在这一系列的治 疗中，并发症相当高，35%的患者有创口和骨的并发症，17% 的患者需要第二次手术。术前化疗加放疗组在局部软组织肉瘤 的控制率与术前或术后单独放疗组相似，但前者的并发症和 再次手术率却明显高于单独手术切除组。因此，似乎单独放疗 是有效的辅助治疗且问题也较少。数位研究者报道手术治疗 +外放疗治疗肢体肉瘤，其局部复发率为8%～20%不等，表明 辅助性放疗的局部控制率明显高于单独手术组，再次证明了N CI的随机前瞻性研究报道的保肢手术和截肢手术相比其复发率 并不增高(差异无显著性意义)的结论。
, 百拇医药
辅助放疗也可采用近距离放射技术，常用的技术是在肿瘤 切除的瘤床植入导管，在术后第5d导管中开始使用放射性物质 ，剂量为4500～6000cGy，连续使用4～6d。这项技术可用于手 术能完全切除、直径5cm以上的高度恶性肿瘤，所产生的局部 控制率与其他方法相似，但其最大的优点是在10～14d内完成所有的治疗。辅助放疗对高风险的软组织肉瘤，较单纯手 术而言，可明显提高局部控制率。术前放疗，术前化疗，术 后外放疗和术后近距离放疗分别可获得85%～95%的局部控制 率，但还没有依据证明这些治疗措施可提高生存率[16]。
(三)化疗
尽管有人认为对肿瘤体积大、高度恶性的软组织肉瘤患者 而言，术前化疗可能会有所好处，辅助化疗对有远处转移的患 者可能有潜在的作用。但大多数学者认为直径小于5cm或低度 恶性的肿瘤，无需化疗，因为这类患者单纯手术即可得到良好 的预后和生存率，难以体现化疗的优势。新辅助化疗在理论 上具有早期治疗微转移病瘤和观察肿瘤对化疗的反应两大好处 。但多组非随机的有关辅助化疗治疗软组织肉瘤的研究报告 带有自身的选择性偏见，因此很难说明问题。来自NCI的两份初 步报告认为辅助化疗可提高完全生存率，而通过长期的随访 ，则没有这种好处。其他的报告提示辅助化疗可提高无瘤生存 率，而不能提高完全生存率。由于肉瘤的多样性和其发病率 较低，还没有足够的样本量来平衡随机组的样本数(以肿瘤大 小、分级和组织学类型)，因此，随机试验至今还缺乏足够 的统计学说服力。总之，软组织肉瘤的辅助化疗应视为研究性 的，除了以确立治疗方案为目的的研究工作，一般不予以化 疗。
, http://www.100md.com
三、肺转移的治疗
无论是骨还是软组织肉瘤最常见的转移部位是肺，事实上 ，在几乎一半的患者，肺转移是惟一的复发部位，肺外转移非 常少见，即使是肺外转移，也可能是疾病广泛转移的表现。 如患者的原发病灶被控制或可以控制，且没有肺部疾病，应考 虑行开胸肺叶切除，如切除肺部转移性肿瘤的可能性较大， 则应彻底切除肺部肿瘤。如肺部转移瘤不能切除，或存在肺外 转移性肉瘤，则患者的预后很差，应考虑行全身化疗。Mautini 等报告28例骨肉瘤肺转移的患者行开胸病灶切除术，在这些病 例中，22例能完全手术切除，其5年生存率达到32%，这个结果 与先前有肺转移瘤的几乎没有生存病例形成鲜明对比。术前预 测哪些患者可以从肺叶切除术中得到好处是很难的，能否完 全切除所有的转移瘤是生存的最重要预后因素。NCI和Roswellpar k的一份多变量分析表明较短的无病间期和不能完全切除的肺 转移瘤是影响生存的不利预后因素。Anderson Cancer Center的一份 116例肢体软组织肉瘤肺转移的病例中，完全切除的平均生存期 为19个月，不完全切除的平均生存期为10个月，而不能手术切 除的平均生存期为8个月(P<0.005)。开胸行肺转移瘤切除后3 年生存率为23%～42%。尽管大多数是回顾性研究，且本身带 有选择性，但大多数学者一致认为，在缺乏有效的全身治疗情 况下，早期开胸切除和反复病灶切除使患者保持肺部无瘤生 存是合理的。在NCI接受治疗的143例复发性肺转移患者中，72% 的患者进行了第二次开胸转移瘤切除术，平均术后生存期为25 个月。肺转移性肉瘤的切除相似于肺原发肿瘤，正规的肺段、 肺叶或淋巴结切除是不必要的，且不能提高疗效，应选择边 缘切除且切缘阴性，两侧肺转移可选择劈胸骨术切除两侧肺转 移肿瘤[16]。
, 百拇医药
综上所述，尽管近20年来许多机构和学者对骨与软组织肉 瘤治疗进行了不懈的努力，特别是骨肉瘤的治疗已形成了中心 和规模效应，疗效也远优于软组织肉瘤。那么为何会造成生 物学特点相似的两类疾病的临床结果不同呢？究其原因:(1)软 组织肉瘤的分期系统较多，缺乏统一性；(2)软组织肉瘤的处理 不统一，大多数的软组织肉瘤第一次处理一般在基层医院， 且其首诊医生往往是普通外科医生，这些普通外科医生可能一 生只处理1～2例肉瘤患者，一些专科医生如泌尿外科、神经外 科、妇产科、胸外科以及眼科医生可能处理一些特殊部位的 肉瘤。普通的外科医生，常较多地考虑到广泛切除肿瘤后软组 织修复的困难，常进入病灶切除肿瘤，或者首次手术切除范 围不够且等复发后再次手术，延误病情，影响疗效。
在国内，由于主、客观等原因，这两类疾病的治疗与国外 相比还存在较大的差距，即使是骨肉瘤也存在着观念和治疗上 的不统一，存在很多的隐患，包括活检术风险、手术不规范 、化疗难以开展等等，极需提高，而软组织肉瘤则存在的问题 更大。因此，建立更多的骨肿瘤中心和网络，统一治疗标准 ，普及骨与软组织肉瘤的基本概念，制定适合我国国情的治疗 体系和方法刻不容缓。
, http://www.100md.com
参考文献
1，Boring CC, Squires TS, Tong T, et al. Cancer statistics. CA Cancer J Clin, 1994, 44:7- 26.
2，Rosen G.Preoperative (neoadjuvant) chemo therapy for osteogenic sarcoma: a ten year experience. Orthopedics, 1985, 8:659- 664.
3，Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. Clin Orthop, 1980,(153):106- 120.
, http://www.100md.com 4，Winkler K, Bielack S, Delling G, et al. Effect of intraarterial versus intravenous cisplatin in addition to systemic adxorubicin,high dose methotrexate, and ifosfamide on histologic tumor response in osteosarcoma. Cancer, 1990, 66:1703- 1710.
5，Simon MA, Aschliman MA, Thomas N, et al. Limb salvage treatment versus amputation for osteosarcoma of the distal endof the femur. J Bone Joint Surg(Am), 1986, 68:1331- 1337.
6，Link MP, Goorin AM, Horowitz M, et al. Adjuvant chemotherapy of high grade osteosarcoma of the extremity. Updatedresults of the Muli- Institutional Osteosarcoma Study. Clin Orthop, 1991, (270):8- 14.
, 百拇医药
7，Goorin AM, Shuster JJ, Baker A, et al. Changing pattern of pulmonary metastases with adjuvant chemotherapy in patients withosteosarcoma: results from the multiinstitutional osteosarcoma study. J Clin Oncol, 1991, 9:600- 605.
8，Eilber F, Giuliano A, Eckardt J, et al. Adjuvant chemotherapy for osteosarcoma:a randomized prospective trial. J Clin Oncol,1987, 5:21- 26.
9，Bacci G, Ferrari S, Delepine N, et al. Predictive factors of histologic response to primary chemotherapy in osteosarcoma of the extremity:study of 272 patients preoperatively treated with high dose methotrexate, doxorubicin, and cisplatin. J Clin Oncol, 1998, 16:658- 663.
, 百拇医药
10，Pochanugool L, Subhadharaphandou T, Dhanachai M, et al. Prognostic factors among 130 patients with osteosarcoma. ClinOrthop, 1997, (345):206- 214.
11，Bramwell VH. The role of chemotherapy in the management of non metastatic operable extremity osteosarcoma. SeminOncol, 1997, 24:561- 571.
Picci P, Sangiorgi L, Bahamonde L, et al. Risk factors for local recurrences after limb salvage surgery for high gradeosteosar coma of the extremities. Ann Oncol, 1997, 8:899- 903.
, 百拇医药
12，Oleson JR, Samulski TV, Leopold KA, et al. Sensitivity of hyperthermia trial outcomes to temperature and time: implicationsfor thermal goals of treatment. Int J Radiat Oncol Bio Phys, 1993, 25:289- 297.
13，Kleinerman ES, Erickson KL, Schroit AJ, et al. Activation of tumoricidal properties in human blood monocytes by liposomescontaining lipophilic muramyl tripeptide. Cancer Res, 1983, 43:2010- 2014.
14，Gaynor JJ, Tan CC, Casper ES, et al. Refinement of clinicopathologic staging for localized soft tissue sarcoma of theextremity:a study of 423 adults. J Clin Oncol, 1992, 10:1317- 1329.
15，Lewis JJ, Brennan MF. Soft tissue sarcomas. Curr Probl Surg, 1996, 33:817- 872.
(收稿日期：1999-05-05), http://www.100md.com