硬膜外腔不同给药方式治疗慢性腰腿痛临床研究
作者：刘文奇 苏惠丽 李美莲
单位：昌市中心医院，河南 许昌 461000
关键词：
现代康复0009113
为提高硬膜外腔吗啡镇痛效果，同时减少其副作用发生，作者通过不同给药方式比较吗啡镇痛效应及副作用的发生率，现报告如下。
1 资料与方法
1.1资料选择心、肺功能正常，ASAⅠ-Ⅱ级接受硬膜外腔镇痛术的腰腿痛患者45例。年龄：(60±5)岁，体重(60±2.5)kg。
1.2方法随机分成两组：A组15例，0.1%布比卡因注射液15ml+吗啡3mg硬膜外腔1次注入。B组30例，0.1%布比卡因注射液50ml+吗啡10mg。采用北京科联升华应用技术研究所研制的持续注入器经硬膜外腔导管以4ml/h注入速度持续注入15ml，内含吗啡3mg。于术毕4、8、12、24、48h用视觉模拟评分法(VAS)对镇痛效果进行评估(0为无痛，10为剧痛，<3为优，3～5为良，>5为欠佳)。记录镇痛期间恶心呕吐、皮肤瘙痒和尿潴留等不良反应的症状及程度。
, 百拇医药
对所获得各项数据进行统计学处理。用χ2检验比较VAS评级和各种不良反应发生率组间差异的显著性，P<0.05有显著差异。
2 结果
两组腰腿痛患者的年龄、体质和ASA状态组间无统计学差异。镇痛后4、8、12、24、48h效果优良率见表1。
表1 两组镇优良率比较(%) 组别
镇痛后时间(h)
4
8
12
24
48
, 百拇医药
A
93.33
93.33
80.00
73.33
26.67*
(14/15)
(14/15)
(12/15)
(11/15)
(4/15)
B
93.33
, 百拇医药
90.00
83.33
80.00
66.67
(28/30)
(27/30)
(25/30)
(24/30)
(20/30)
表2 两组患者副作用发生率(%) 级别
恶心呕吐
尿潴留
, http://www.100md.com
皮肤瘙痒
A
46.70(7/15)
40.00(6/15)
40.00(6/15)
B
43.33(13/30)
6.67(2/30)
13.33(4/30)
24h镇痛优良率无显著差异(P>0.05)，48h后镇痛效果B组优于A组(P<0.05)。两组患者副作用发生率见表2。
如表2所示，副作用发生率：A、B组分别有7例和13例发生恶心呕吐，组间差异不明显，P>0.05，但B组发生率低于A组。A组尿潴留发生率与B组相比有显著差异，(P<0.05)，两组皮肤瘙痒发生率组间无差异，但A组患者瘙痒程度较B组重，需要药物对症处理4例，B组患者需药物处理者1例，A组瘙痒发生率偏高。
, 百拇医药
3 讨论
随着硬膜外腔用药止痛的出现，给慢性疼痛病人解除了痛苦。就提高镇痛效果而言，合理的给药方式或PCA模式的设置比选用何种镇痛药物更为重要[1]。作者在两组病例相同的情况下，采用一次性硬膜外腔给药和持续性硬膜外腔给药，结果显示：两组均能达到满意的镇痛效果，但B组的镇痛时效更为优越。提示：同等剂量的吗啡配合低浓度的布比卡因采用不同给药方式均符合病人的镇痛需要。但由于镇痛药在PCA中的治疗窗较窄，故一次PCA剂量过大时可能会造成血药峰浓度过高，超出最低有效止痛药物浓度，导致并发症的发生率增多[2]。
研究表明[3]，硬膜外腔注入吗啡1～5mg可使疼痛明显减轻。一般认为硬膜外单次注入吗啡的效果可持续12～18h，也有报道达60h，且VAS评分低于对照组。吗啡属亲水性阿片，硬膜外注射吗啡后镇痛作用起效缓慢。为加快起效时间，可将吗啡与局麻药布比卡因合用[4]。两组病例中，第2个24h镇痛时效，B组优于A组机理不明，需进一步观察研究。可能与病人携带止痛泵有“安慰剂”作用相关。
, 百拇医药
硬膜外腔注入吗啡后出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等并发症。有作者报道：其恶心、呕吐发生率为30%～100%，尿潴留为15%～90%，瘙痒为28%～100%。本文A、B组疼痛治疗病人恶心、呕吐发生率无差异提示发生率与给药方式无关。病人皮肤瘙痒的发生率无差异，但瘙痒程度A组为重，需要对症处理者多。其瘙痒的发生与阿片类药物在CSF中向嘴侧的迁移有关，而吗啡的嘴侧迁移有剂量依赖关系，单次给予吗啡镇痛发生瘙痒程度重的机理与此有关。尿潴留是硬膜外腔吗啡镇痛权衡利弊的主要顾虑。作者观察发现吗啡一次性注入3mg和持续注入3mg，其尿潴留发生率有显著差异，表明尿潴留与应用吗啡剂量和释容量有关。进一步分析提示，A组尿潴留发生率高，与布比卡因一次性应用阻滞平面高于B组有关，是加重对骶髓副交感神经的抑制所致。
由此可见，用不同给药方式经硬膜外腔注入等剂量吗啡加低浓度的布比卡因均可提供良好的镇痛效果。从镇痛时效和不良反应发生率来分析比较，B组效应更好。有必要进一步研究吗啡的量和布比卡因理想浓度以及两药的比例，以取得镇痛效果最佳，不良反应发生率最低的临床效果。
, 百拇医药
参考文献：
[1]罗爱伦，黄宇光.镇痛方法学研究进展[J].中华麻醉学杂志，1997，17(12)：759-760
[2]余守章，索琨，刘继云，等.硬膜外腔吗啡不同PCA剂量临床效应及血药浓度的研究[J].中华麻醉学杂志，1999，19(6)：376-377
[3]张卫，吕蕴绮，朱雯.硬膜外吗啡一氟哌啶术后镇痛效果及并发症影响因素观察[J].现代康复，2000，4(4)：542-543
[4]杨铜伟，黄宇.病人自控硬膜外镇痛研究的近况[J].国外医学麻醉学与复苏分册，1998，19(4)：229-232
收稿日期：2000-05-29, 百拇医药
单位：昌市中心医院，河南 许昌 461000
关键词：
现代康复0009113
为提高硬膜外腔吗啡镇痛效果，同时减少其副作用发生，作者通过不同给药方式比较吗啡镇痛效应及副作用的发生率，现报告如下。
1 资料与方法
1.1资料选择心、肺功能正常，ASAⅠ-Ⅱ级接受硬膜外腔镇痛术的腰腿痛患者45例。年龄：(60±5)岁，体重(60±2.5)kg。
1.2方法随机分成两组：A组15例，0.1%布比卡因注射液15ml+吗啡3mg硬膜外腔1次注入。B组30例，0.1%布比卡因注射液50ml+吗啡10mg。采用北京科联升华应用技术研究所研制的持续注入器经硬膜外腔导管以4ml/h注入速度持续注入15ml，内含吗啡3mg。于术毕4、8、12、24、48h用视觉模拟评分法(VAS)对镇痛效果进行评估(0为无痛，10为剧痛，<3为优，3～5为良，>5为欠佳)。记录镇痛期间恶心呕吐、皮肤瘙痒和尿潴留等不良反应的症状及程度。
, 百拇医药
对所获得各项数据进行统计学处理。用χ2检验比较VAS评级和各种不良反应发生率组间差异的显著性，P<0.05有显著差异。
2 结果
两组腰腿痛患者的年龄、体质和ASA状态组间无统计学差异。镇痛后4、8、12、24、48h效果优良率见表1。
表1 两组镇优良率比较(%) 组别
镇痛后时间(h)
4
8
12
24
48
, 百拇医药
A
93.33
93.33
80.00
73.33
26.67*
(14/15)
(14/15)
(12/15)
(11/15)
(4/15)
B
93.33
, 百拇医药
90.00
83.33
80.00
66.67
(28/30)
(27/30)
(25/30)
(24/30)
(20/30)
表2 两组患者副作用发生率(%) 级别
恶心呕吐
尿潴留
, http://www.100md.com
皮肤瘙痒
A
46.70(7/15)
40.00(6/15)
40.00(6/15)
B
43.33(13/30)
6.67(2/30)
13.33(4/30)
24h镇痛优良率无显著差异(P>0.05)，48h后镇痛效果B组优于A组(P<0.05)。两组患者副作用发生率见表2。
如表2所示，副作用发生率：A、B组分别有7例和13例发生恶心呕吐，组间差异不明显，P>0.05，但B组发生率低于A组。A组尿潴留发生率与B组相比有显著差异，(P<0.05)，两组皮肤瘙痒发生率组间无差异，但A组患者瘙痒程度较B组重，需要药物对症处理4例，B组患者需药物处理者1例，A组瘙痒发生率偏高。
, 百拇医药
3 讨论
随着硬膜外腔用药止痛的出现，给慢性疼痛病人解除了痛苦。就提高镇痛效果而言，合理的给药方式或PCA模式的设置比选用何种镇痛药物更为重要[1]。作者在两组病例相同的情况下，采用一次性硬膜外腔给药和持续性硬膜外腔给药，结果显示：两组均能达到满意的镇痛效果，但B组的镇痛时效更为优越。提示：同等剂量的吗啡配合低浓度的布比卡因采用不同给药方式均符合病人的镇痛需要。但由于镇痛药在PCA中的治疗窗较窄，故一次PCA剂量过大时可能会造成血药峰浓度过高，超出最低有效止痛药物浓度，导致并发症的发生率增多[2]。
研究表明[3]，硬膜外腔注入吗啡1～5mg可使疼痛明显减轻。一般认为硬膜外单次注入吗啡的效果可持续12～18h，也有报道达60h，且VAS评分低于对照组。吗啡属亲水性阿片，硬膜外注射吗啡后镇痛作用起效缓慢。为加快起效时间，可将吗啡与局麻药布比卡因合用[4]。两组病例中，第2个24h镇痛时效，B组优于A组机理不明，需进一步观察研究。可能与病人携带止痛泵有“安慰剂”作用相关。
, 百拇医药
硬膜外腔注入吗啡后出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等并发症。有作者报道：其恶心、呕吐发生率为30%～100%，尿潴留为15%～90%，瘙痒为28%～100%。本文A、B组疼痛治疗病人恶心、呕吐发生率无差异提示发生率与给药方式无关。病人皮肤瘙痒的发生率无差异，但瘙痒程度A组为重，需要对症处理者多。其瘙痒的发生与阿片类药物在CSF中向嘴侧的迁移有关，而吗啡的嘴侧迁移有剂量依赖关系，单次给予吗啡镇痛发生瘙痒程度重的机理与此有关。尿潴留是硬膜外腔吗啡镇痛权衡利弊的主要顾虑。作者观察发现吗啡一次性注入3mg和持续注入3mg，其尿潴留发生率有显著差异，表明尿潴留与应用吗啡剂量和释容量有关。进一步分析提示，A组尿潴留发生率高，与布比卡因一次性应用阻滞平面高于B组有关，是加重对骶髓副交感神经的抑制所致。
由此可见，用不同给药方式经硬膜外腔注入等剂量吗啡加低浓度的布比卡因均可提供良好的镇痛效果。从镇痛时效和不良反应发生率来分析比较，B组效应更好。有必要进一步研究吗啡的量和布比卡因理想浓度以及两药的比例，以取得镇痛效果最佳，不良反应发生率最低的临床效果。
, 百拇医药
参考文献：
[1]罗爱伦，黄宇光.镇痛方法学研究进展[J].中华麻醉学杂志，1997，17(12)：759-760
[2]余守章，索琨，刘继云，等.硬膜外腔吗啡不同PCA剂量临床效应及血药浓度的研究[J].中华麻醉学杂志，1999，19(6)：376-377
[3]张卫，吕蕴绮，朱雯.硬膜外吗啡一氟哌啶术后镇痛效果及并发症影响因素观察[J].现代康复，2000，4(4)：542-543
[4]杨铜伟，黄宇.病人自控硬膜外镇痛研究的近况[J].国外医学麻醉学与复苏分册，1998，19(4)：229-232
收稿日期：2000-05-29, 百拇医药