不同术式治疗有移位髌骨骨折疗效比较
作者：张成顺 王海滨 张继敏
单位：济宁医学院附属医院 山东济宁272129
关键词：髌骨骨折 改良AO张力带钢丝
山东医药001502摘要：为探讨有移位髌骨骨折的有效治疗方法，对行改良AO张力带钢丝固定，环形、横U形、竖U形钢丝固定，髌骨部分和全切者的骨折愈合时间及疗效进行了对比分析。结果显示，改良AO张力带钢丝固定术式的骨折愈合时间为4～14周，优良率为88.5%，与其它术式相比有显著差异。提示改良AO张力带钢丝固定治疗有移位髌骨骨折优于传统方法。
中图分类号：R683*42 文献标识码：A
Abstract：To look for effective surgical approaches for treatment of types of displaced patella fracture.It were compared and analysized that the recovering time of fracture and the treatment effect of patients treated by a few methods including modified AO tensive band wire，transvers“U”wire，longitudinal“U”wire，as well as sected patella partly or wholly.The result showed that the recovering time of patients treated by modified AO tensive band wire was 4 to14 weeks and the superior rate is 88.5%.There was great deference compared with other surgical approaches.This suggests that the modified AO tensive band wire is superior to the classicalmethods.
, 百拇医药
Key words：Patella fracture Modified AO tensivs band wire
髌骨骨折是常见的关节内骨折，有移位的髌骨骨折手术治疗方法繁多〔1〕，但其疗效不同。为了探讨有移位髌骨骨折的有效治疗方法，我们对不同术式的疗效进行了比效，现分析如下。
1 资料与方法
有移位的髌骨骨折患者共242例，男178例，女64例；年龄16～65岁。骨折类型为粉碎性78例、下极粉碎50例、横形70例、下极横形38例、纵形6例。手术方式为髌骨下极切除22例，髌骨全切除8例，环形钢丝丝线固定22例，横U形钢针、钢丝固定14例，竖U型固定58例，改良AO张力带钢丝固定118例。
改 良AO张力带钢丝固定方法：于髌骨下缘向两上侧作弧形切口，在髌韧带浅层游离皮瓣，尽量保留髌骨的完整性，清除血肿及凝血块，冲洗关节腔。术中探查，结合X线片设计穿克氏针位置和方向，可斜形穿针或横形穿针。粉碎不严重者首选平行穿针。正位上两针各在中侧1/3交界处，侧位在髌骨前后径中点与髌骨关节面平行。可先复位再穿针，亦可先穿针再复位，并达解剖复位。每针一根钢丝环绕固定，钢丝松紧度以骨块固定可靠、屈曲膝关节骨块间无裂隙为宜。间断缝合撕裂的髌前筋膜，以弥补较小骨块钢针钢丝固定不足的弊端，撕裂的髌韧带扩张部更应严密缝合。术毕，用棉垫弹力绷带包扎。其中112例未用石膏固定，术后3天常规行X线摄 片复查骨折复位固定情况，再换敷料，如伤口无感染，关节无积血，嘱其在床上做伸屈膝关节和股四头肌锻炼，拆线后扶拐下床活动。6例严重粉碎骨折者，屈膝15°位石膏托固定2周。
, 百拇医药
2 结果
2.1 骨折愈合时间 行环形固定、横U形固定、竖U形钢丝、丝线固定、改良AO张力带钢丝固定患者的骨折愈合时间分别为9～29、7～26、4～14周，其中改良AO张力带钢丝固定患者的骨折愈合时间最短，明显短于其他固定方法，P<0.01。
2.2 随访结果 本组术后随访196例。采用综合评定标准，以计分法评为优、良、可、差四级。优：骨折解剖复位4分、膝关节活动度141～150°4分，无痛、活动力正常4分。良：骨折线台阶<20mm 3分，关节活动度121～140° 3分，偶痛、劳动能力较差3分。可：骨折线台阶>2mm 2分，关节活动度90～120° 2分，经常轻痛、下蹲困难2分。差：骨折线台阶>3mm 1分，关节活动度<90° 1分，常痛、丧失劳动力1分。各术式的疗效见表1(表中例数 为术后接受随访者)
表1 各术式的疗效比较
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例
数
疗效(例)
优良率(%)
优
良
可
差
髌骨下极切除
16
4
8
2
2
, 百拇医药
75.0
髌骨全切除
6
4
2
0
环形固定
18
4
6
4
4
55.5
横U形钢丝固定
, 百拇医药
10
2
4
2
2
60.0
竖U形钢丝固定
18
6
6
4
2
66.6
竖U形粗丝线缝合固定
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24
6
10
6
2
66.6
改良AO张力带钢丝固定
104
44
48
12
88.5?
注：与其他术式比较， ?P<0.05
, 百拇医药
3 讨论
近年来的生物力学研究证实，髌骨对增强股四头肌肌力有不容忽视的作用，髌股关节软骨的适应性使其摩擦系数明显小于股四头肌腱或任何替代物，切除髌骨后必然减少伸膝力距，股四头肌肌力需增加30%方能代偿[2]。本组8例行髌骨全切除者，均为无法整复固定的粉碎性骨折，术后随访6例，手术优良率为0。有人对粉碎性髌骨骨折采用髌骨置换术，但研究发现，髌骨软骨面在膝部运动中所承受的压力为体重的3.5～3.7倍，目前尚无理想替代物能承受。上述资料表明，对粉碎性髌骨骨折行髌骨切除术应取慎重态度，髌骨置换术也不足取。髌骨上部75%与股骨髁相接触，而下部75%悬空，当髌骨下极骨折无法保留时，可保留上部髌骨而将下极骨片切除。本组22例行下极部分切除，术后随访其优良率为75%。切除髌骨下极，当屈膝90°时，膝关节功能不受影响，但有发生髌股关节炎的趋势。由于切除一部分髌骨，髌韧带需重建，弯曲力必然减小，髌骨和股骨髁关节接触面减少，上部髌骨和股骨髁关节面必然逐渐增大。胥少汀主张髌腱附着应尽量靠近髌骨软骨关节面，以防暴露骨端于关节内。
, 百拇医药
髌骨骨折愈合时间与固定方式有密切关系[3]。环形钢丝固定由于常将部分髌骨周围软组织包括在环内，不易拉紧，故使髌骨不易愈合。本组行环形钢丝固定22例，随访18例，骨折愈合时间短者9周，长者达29周，平均愈合时间比其他各组长。所以环形钢丝固定属内固定术中最不可靠的固定方式，况且术后需要长时间的石膏固定，远期随访其优良率仅达55.5%。本组行横U形和竖U形钢丝、丝线固定72例，骨折愈合时间相近，其优良率也相近。接受此类手术的患者术后均需石膏外固定，尽管早期去除固定，但仍不能胜任二倍负载，不能下床，故失去了髌骨骨折在合理固定与活动中通过自身磨造的最佳时机，导致部分患者发生创伤性髌股关节炎、膝关节强直和屈曲受限。另外，患者术后尽管行规范功能锻炼，但仍有34%～35%的患者遗有关节痛、下蹲受限，从而影响正常劳动力的恢复。
Pauels首先把张力带钢丝作为一种骨折内固定方法应用于临床。1987年，胥少汀进行了改良张力带钢丝的实验研究。目前公认，采用此法治疗髌骨横断骨折效果可靠。我们采用此法治疗有移位的髌骨骨折118例(其中粉碎性44例、横形28例)，骨折愈合时间明显短于其他术式，术后随访104例，优良率达88.5%，明显高于其他术式。改良AO张力带钢丝固定治疗髌骨骨折术中，有两根克氏针穿过髌骨骨折块，并各有一根钢丝固定，其固定作用强，不因固定针在髌骨内的位置不对称而失去稳定性。克氏针可使骨折碎块间稳定，钢丝固定在髌骨的前方变张力为压力，不产生扭矩的弊端。我们认为，髌骨粉碎性骨折可采用横形或斜形穿针法[3]，术中要根据骨折类型、骨块多少及大小决定穿针方向，将多块连成大块，纵形粉碎连成横形，较大骨块穿针小骨块嵌压复位，每根针一根钢丝固定，钢丝拧紧度太大易致骨块再碎裂，应以术中伸屈膝关节骨块间无裂隙、关节面平整、达到解剖复位为准。该术式操作简单，无需特殊器械，术中即可鉴定复位固定的可靠程度。本组112例未用石膏外固定，拆线后可扶拐下床行走，符合行走及下蹲的应力要求。可靠的固定为膝关节活动创造了条件，关节早期活动为粉碎性骨折在磨造中愈合奠定了基础，髌股关节的早期磨造降低了创伤性关节炎的发生。
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参考文献
1，金鸿宾，尚天裕，李宝和.再议怎样处理新鲜髌骨骨折.中华骨科杂志，1994，14：172.
2，Nemann HS，Wincklers M.Long-tertn tresulls of surgical management of pateller.Fractures Unfallchirurg， 1993，96：305.
3，祁斌时，郭民修，丘柬中.改良横向张力带内固定治疗髌骨骨折.中华骨科杂志，1996，16：662.
2000-05-27 收稿, 百拇医药
单位：济宁医学院附属医院 山东济宁272129
关键词：髌骨骨折 改良AO张力带钢丝
山东医药001502摘要：为探讨有移位髌骨骨折的有效治疗方法，对行改良AO张力带钢丝固定，环形、横U形、竖U形钢丝固定，髌骨部分和全切者的骨折愈合时间及疗效进行了对比分析。结果显示，改良AO张力带钢丝固定术式的骨折愈合时间为4～14周，优良率为88.5%，与其它术式相比有显著差异。提示改良AO张力带钢丝固定治疗有移位髌骨骨折优于传统方法。
中图分类号：R683*42 文献标识码：A
Abstract：To look for effective surgical approaches for treatment of types of displaced patella fracture.It were compared and analysized that the recovering time of fracture and the treatment effect of patients treated by a few methods including modified AO tensive band wire，transvers“U”wire，longitudinal“U”wire，as well as sected patella partly or wholly.The result showed that the recovering time of patients treated by modified AO tensive band wire was 4 to14 weeks and the superior rate is 88.5%.There was great deference compared with other surgical approaches.This suggests that the modified AO tensive band wire is superior to the classicalmethods.
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Key words：Patella fracture Modified AO tensivs band wire
髌骨骨折是常见的关节内骨折，有移位的髌骨骨折手术治疗方法繁多〔1〕，但其疗效不同。为了探讨有移位髌骨骨折的有效治疗方法，我们对不同术式的疗效进行了比效，现分析如下。
1 资料与方法
有移位的髌骨骨折患者共242例，男178例，女64例；年龄16～65岁。骨折类型为粉碎性78例、下极粉碎50例、横形70例、下极横形38例、纵形6例。手术方式为髌骨下极切除22例，髌骨全切除8例，环形钢丝丝线固定22例，横U形钢针、钢丝固定14例，竖U型固定58例，改良AO张力带钢丝固定118例。
改 良AO张力带钢丝固定方法：于髌骨下缘向两上侧作弧形切口，在髌韧带浅层游离皮瓣，尽量保留髌骨的完整性，清除血肿及凝血块，冲洗关节腔。术中探查，结合X线片设计穿克氏针位置和方向，可斜形穿针或横形穿针。粉碎不严重者首选平行穿针。正位上两针各在中侧1/3交界处，侧位在髌骨前后径中点与髌骨关节面平行。可先复位再穿针，亦可先穿针再复位，并达解剖复位。每针一根钢丝环绕固定，钢丝松紧度以骨块固定可靠、屈曲膝关节骨块间无裂隙为宜。间断缝合撕裂的髌前筋膜，以弥补较小骨块钢针钢丝固定不足的弊端，撕裂的髌韧带扩张部更应严密缝合。术毕，用棉垫弹力绷带包扎。其中112例未用石膏固定，术后3天常规行X线摄 片复查骨折复位固定情况，再换敷料，如伤口无感染，关节无积血，嘱其在床上做伸屈膝关节和股四头肌锻炼，拆线后扶拐下床活动。6例严重粉碎骨折者，屈膝15°位石膏托固定2周。
, 百拇医药
2 结果
2.1 骨折愈合时间 行环形固定、横U形固定、竖U形钢丝、丝线固定、改良AO张力带钢丝固定患者的骨折愈合时间分别为9～29、7～26、4～14周，其中改良AO张力带钢丝固定患者的骨折愈合时间最短，明显短于其他固定方法，P<0.01。
2.2 随访结果 本组术后随访196例。采用综合评定标准，以计分法评为优、良、可、差四级。优：骨折解剖复位4分、膝关节活动度141～150°4分，无痛、活动力正常4分。良：骨折线台阶<20mm 3分，关节活动度121～140° 3分，偶痛、劳动能力较差3分。可：骨折线台阶>2mm 2分，关节活动度90～120° 2分，经常轻痛、下蹲困难2分。差：骨折线台阶>3mm 1分，关节活动度<90° 1分，常痛、丧失劳动力1分。各术式的疗效见表1(表中例数 为术后接受随访者)
表1 各术式的疗效比较
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例
数
疗效(例)
优良率(%)
优
良
可
差
髌骨下极切除
16
4
8
2
2
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75.0
髌骨全切除
6
4
2
0
环形固定
18
4
6
4
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55.5
横U形钢丝固定
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10
2
4
2
2
60.0
竖U形钢丝固定
18
6
6
4
2
66.6
竖U形粗丝线缝合固定
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24
6
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66.6
改良AO张力带钢丝固定
104
44
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88.5?
注：与其他术式比较， ?P<0.05
, 百拇医药
3 讨论
近年来的生物力学研究证实，髌骨对增强股四头肌肌力有不容忽视的作用，髌股关节软骨的适应性使其摩擦系数明显小于股四头肌腱或任何替代物，切除髌骨后必然减少伸膝力距，股四头肌肌力需增加30%方能代偿[2]。本组8例行髌骨全切除者，均为无法整复固定的粉碎性骨折，术后随访6例，手术优良率为0。有人对粉碎性髌骨骨折采用髌骨置换术，但研究发现，髌骨软骨面在膝部运动中所承受的压力为体重的3.5～3.7倍，目前尚无理想替代物能承受。上述资料表明，对粉碎性髌骨骨折行髌骨切除术应取慎重态度，髌骨置换术也不足取。髌骨上部75%与股骨髁相接触，而下部75%悬空，当髌骨下极骨折无法保留时，可保留上部髌骨而将下极骨片切除。本组22例行下极部分切除，术后随访其优良率为75%。切除髌骨下极，当屈膝90°时，膝关节功能不受影响，但有发生髌股关节炎的趋势。由于切除一部分髌骨，髌韧带需重建，弯曲力必然减小，髌骨和股骨髁关节接触面减少，上部髌骨和股骨髁关节面必然逐渐增大。胥少汀主张髌腱附着应尽量靠近髌骨软骨关节面，以防暴露骨端于关节内。
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髌骨骨折愈合时间与固定方式有密切关系[3]。环形钢丝固定由于常将部分髌骨周围软组织包括在环内，不易拉紧，故使髌骨不易愈合。本组行环形钢丝固定22例，随访18例，骨折愈合时间短者9周，长者达29周，平均愈合时间比其他各组长。所以环形钢丝固定属内固定术中最不可靠的固定方式，况且术后需要长时间的石膏固定，远期随访其优良率仅达55.5%。本组行横U形和竖U形钢丝、丝线固定72例，骨折愈合时间相近，其优良率也相近。接受此类手术的患者术后均需石膏外固定，尽管早期去除固定，但仍不能胜任二倍负载，不能下床，故失去了髌骨骨折在合理固定与活动中通过自身磨造的最佳时机，导致部分患者发生创伤性髌股关节炎、膝关节强直和屈曲受限。另外，患者术后尽管行规范功能锻炼，但仍有34%～35%的患者遗有关节痛、下蹲受限，从而影响正常劳动力的恢复。
Pauels首先把张力带钢丝作为一种骨折内固定方法应用于临床。1987年，胥少汀进行了改良张力带钢丝的实验研究。目前公认，采用此法治疗髌骨横断骨折效果可靠。我们采用此法治疗有移位的髌骨骨折118例(其中粉碎性44例、横形28例)，骨折愈合时间明显短于其他术式，术后随访104例，优良率达88.5%，明显高于其他术式。改良AO张力带钢丝固定治疗髌骨骨折术中，有两根克氏针穿过髌骨骨折块，并各有一根钢丝固定，其固定作用强，不因固定针在髌骨内的位置不对称而失去稳定性。克氏针可使骨折碎块间稳定，钢丝固定在髌骨的前方变张力为压力，不产生扭矩的弊端。我们认为，髌骨粉碎性骨折可采用横形或斜形穿针法[3]，术中要根据骨折类型、骨块多少及大小决定穿针方向，将多块连成大块，纵形粉碎连成横形，较大骨块穿针小骨块嵌压复位，每根针一根钢丝固定，钢丝拧紧度太大易致骨块再碎裂，应以术中伸屈膝关节骨块间无裂隙、关节面平整、达到解剖复位为准。该术式操作简单，无需特殊器械，术中即可鉴定复位固定的可靠程度。本组112例未用石膏外固定，拆线后可扶拐下床行走，符合行走及下蹲的应力要求。可靠的固定为膝关节活动创造了条件，关节早期活动为粉碎性骨折在磨造中愈合奠定了基础，髌股关节的早期磨造降低了创伤性关节炎的发生。
, http://www.100md.com
参考文献
1，金鸿宾，尚天裕，李宝和.再议怎样处理新鲜髌骨骨折.中华骨科杂志，1994，14：172.
2，Nemann HS，Wincklers M.Long-tertn tresulls of surgical management of pateller.Fractures Unfallchirurg， 1993，96：305.
3，祁斌时，郭民修，丘柬中.改良横向张力带内固定治疗髌骨骨折.中华骨科杂志，1996，16：662.
2000-05-27 收稿, 百拇医药