毕罗Ⅱ式胃大部切除术后3年旷置十二指肠降部穿孔1例
作者：朱玮冰 赵国湘
单位：第一军医大学南方医院肝胆血管外科(510515)
关键词：
广东医学991263 患者，男，38岁。1995年3月15日因反复上腹隐痛半年，加重伴黑便4个月入院。查体：右中上腹可触及5 cm×6 cm包块，质偏硬，有轻触痛，胃肠X线检查示：十二指肠球部溃疡。3月21日手术探查发现胃窦、幽门、十二指肠球部及降部上段约8 cm×8 cm×5 cm肿块，突破浆膜浸润至胆囊底和胰头，胃小弯、大弯及肝十二指肠韧带均有肿大淋巴结，切开十二指肠降部探查见乳头未受侵犯，遂予切除胃大部、十二指肠球部及降部上段、胆囊、部分胰头，行胆总管T管引流和十二指肠造瘘，结肠前胃空肠吻合术。病理诊断：胃窦及十二指肠弥漫性恶性淋巴瘤，B细胞性，裂-无裂混合细胞型。术后予正规CHOP方案化疗，多次复查未发现肿瘤复发。1998年6月25日因饱餐后突发腹痛伴呕吐10 h余急诊再次入院。查体：体温37.3℃，脉搏90次/min，血压16/8 kPa。腹部平坦，全腹压痛、肌紧张，以右中上腹为著，肠鸣音弱，腹穿(-)。实验室检查：血WBC 9.53×109/L，Hb 156 g/L，红细胞压积45.8%，血淀粉酶719 U/L，尿淀粉酶8 300 U/L。初诊：急性胰腺炎。经禁食、胃肠减压、补液、抗感染和善得定治疗，患者自觉腹痛减轻，但逐渐出现腹部膨隆、脉搏增快、血压下降、意识模糊。急诊查CT示：大量胸、腹水，小肠扩张，胃壁增厚，胰头增大，胆总管扩张，考虑系重症胰腺炎，遂在积极抗休克的同时行剖腹探查术。术中见腹腔大量胆汁样混浊液体约3 500 mL，腹腔脏器广泛炎性水肿，网膜、结肠、肝脏、腹壁广泛粘连，肝门部及肝肾韧带处大片组织胆汁浸润，部分坏死并有皂化，胰腺基本正常，胆总管扩张，外径约1.5 cm，十二指肠残端(降部)有约0.5 cm×1.0 cm穿孔，无肿瘤复发迹象。予修剪穿孔处予以修补，并行十二指肠造瘘、胃造瘘、胆总管T管引流、腹腔引流术。穿孔处十二指肠壁组织病理结果：一块为慢性炎症改变，部分粘膜破溃；一块为炎症肉芽组织伴坏死。术毕患者神志不清、球结膜水肿，经予利尿、补充血浆蛋白、抗感染、深静脉高价营养等治疗，患者顺利康复，1个月后复查腹部CT无异常发现。
讨论 十二指肠残端瘘是毕罗Ⅱ式胃大部切除术后早期危及病人生命的严重并发症，其发生原因主要有十二指肠残端处理不当、血供不佳，胃肠吻合口狭窄、梗阻，空肠输入袢扭转等；围手术期过后发生十二指肠残端穿孔则作者未见报道。本病例在术后3 a发生了旷置十二指肠降部穿孔，实属罕见，术中所见及病理结果已排除了肿瘤复发、空肠输入袢梗阻的情况，从病理结果来推测有可能是旷置十二指肠降部出现溃疡所致，但疑点颇多。本病例术前误诊为重症胰腺炎，除临床表现酷似外，忽视了旷置十二指肠也可能发生穿孔则是一个重要原因。, http://www.100md.com
单位：第一军医大学南方医院肝胆血管外科(510515)
关键词：
广东医学991263 患者，男，38岁。1995年3月15日因反复上腹隐痛半年，加重伴黑便4个月入院。查体：右中上腹可触及5 cm×6 cm包块，质偏硬，有轻触痛，胃肠X线检查示：十二指肠球部溃疡。3月21日手术探查发现胃窦、幽门、十二指肠球部及降部上段约8 cm×8 cm×5 cm肿块，突破浆膜浸润至胆囊底和胰头，胃小弯、大弯及肝十二指肠韧带均有肿大淋巴结，切开十二指肠降部探查见乳头未受侵犯，遂予切除胃大部、十二指肠球部及降部上段、胆囊、部分胰头，行胆总管T管引流和十二指肠造瘘，结肠前胃空肠吻合术。病理诊断：胃窦及十二指肠弥漫性恶性淋巴瘤，B细胞性，裂-无裂混合细胞型。术后予正规CHOP方案化疗，多次复查未发现肿瘤复发。1998年6月25日因饱餐后突发腹痛伴呕吐10 h余急诊再次入院。查体：体温37.3℃，脉搏90次/min，血压16/8 kPa。腹部平坦，全腹压痛、肌紧张，以右中上腹为著，肠鸣音弱，腹穿(-)。实验室检查：血WBC 9.53×109/L，Hb 156 g/L，红细胞压积45.8%，血淀粉酶719 U/L，尿淀粉酶8 300 U/L。初诊：急性胰腺炎。经禁食、胃肠减压、补液、抗感染和善得定治疗，患者自觉腹痛减轻，但逐渐出现腹部膨隆、脉搏增快、血压下降、意识模糊。急诊查CT示：大量胸、腹水，小肠扩张，胃壁增厚，胰头增大，胆总管扩张，考虑系重症胰腺炎，遂在积极抗休克的同时行剖腹探查术。术中见腹腔大量胆汁样混浊液体约3 500 mL，腹腔脏器广泛炎性水肿，网膜、结肠、肝脏、腹壁广泛粘连，肝门部及肝肾韧带处大片组织胆汁浸润，部分坏死并有皂化，胰腺基本正常，胆总管扩张，外径约1.5 cm，十二指肠残端(降部)有约0.5 cm×1.0 cm穿孔，无肿瘤复发迹象。予修剪穿孔处予以修补，并行十二指肠造瘘、胃造瘘、胆总管T管引流、腹腔引流术。穿孔处十二指肠壁组织病理结果：一块为慢性炎症改变，部分粘膜破溃；一块为炎症肉芽组织伴坏死。术毕患者神志不清、球结膜水肿，经予利尿、补充血浆蛋白、抗感染、深静脉高价营养等治疗，患者顺利康复，1个月后复查腹部CT无异常发现。
讨论 十二指肠残端瘘是毕罗Ⅱ式胃大部切除术后早期危及病人生命的严重并发症，其发生原因主要有十二指肠残端处理不当、血供不佳，胃肠吻合口狭窄、梗阻，空肠输入袢扭转等；围手术期过后发生十二指肠残端穿孔则作者未见报道。本病例在术后3 a发生了旷置十二指肠降部穿孔，实属罕见，术中所见及病理结果已排除了肿瘤复发、空肠输入袢梗阻的情况，从病理结果来推测有可能是旷置十二指肠降部出现溃疡所致，但疑点颇多。本病例术前误诊为重症胰腺炎，除临床表现酷似外，忽视了旷置十二指肠也可能发生穿孔则是一个重要原因。, http://www.100md.com