环磷酰胺冲击治疗难治性肾病综合征护理
作者：莫国华 蒋碧玲
单位：桂林医学院附属医院 广西桂林市 541001
关键词：肾病综合征；环磷酰胺；冲击疗法
华夏医学0003117 目前采用大剂量环磷酰胺(CTX)静脉冲击加激素治疗难治性肾病综合征，疗效比较满意。但由于CTX是常用的抗肿瘤抑制剂药物，主要通过抑制核酸的复制而发挥细胞毒作用，在临床治疗中毒性大、副作用多。因此加强治疗前后的护理是达到有效治疗目的的关键。
1 临床资料
本组43例均为1997～1999年符合原发性肾病综合征的诊断标准[1]，对单纯应用强的 松 疗效不佳的患者。男27例，女16例；年龄12～69岁，平均年龄34.9岁；肾病病程3个月至7 年，平均20个月；均有不同程度的肾功能损害，其中水肿38例，占88.4%。24h尿蛋白定量≥ 1.5g为36例，占83.7%。血清肌酐(Scr)>133μmol/L为26例，占60.5%。
, 百拇医药
2 治疗方法
常规口服强的松1mg.kg-1..d-1,同时采用大剂量CTX冲击治疗，剂量为8～12 mg/kg，加入生理盐水250m1中，2h内静脉滴入，连用2d后将CTX的剂量改为16～20mg/k g，2周冲击1次，总量为150mg/kg。用药时静脉输液500ml进行水化疗法，并嘱患者多饮水 。用药过程中注意观察有无下列情况发生：①白细胞下降;②感染;③出血性膀胱炎;④ 转氨酶升高。如有上述症状发生，则应立即停药。用药前后还要做好患者的心理护理， 使患者能坚持完成治疗。
3 结果
本组43例经CTX冲击治疗后，肾脏病理变化未见继续发展，用药后第1个月有86.6%患者 水肿消退；第2个月所有患者水肿全部消退。其余的肾脏病理变化改变见表1。CTX静脉冲击 疗法的主要副作用见表2。
, 百拇医药
表1 大剂量CTX冲击治疗前后的肾脏病变(
±s)
治疗前
治疗后
n(%)
第1个月
第2个月
n(%)
n(%)
尿蛋白定量
≥1.5g/24h
36(83.7)
, 百拇医药
21(48.8)
5(11.6)*
2.91±1.42
1.47±0.81
0.81±0.36
Scr>
133μmol/L
26(60.5)
11(25.6)
2(4.7)*
127.31±43.42
, http://www.100md.com
101.43±20.98
93.47±18.32
与治疗前相比 *P<0.05 **P<0.001表2 43例CTX冲击治疗副作用发生与时间分布 (n,%)
第1个月
第2个月
第3个月
n(%)
n(%)
n(%)
白细胞下降
4(9.3)
, 百拇医药
2(4.7)
0
感 染
4(9.3)
1(2.3)
1(2.3)
出血性膀胱炎
0
0
0
恶心呕吐
4(9.3)
2(4.7)
, 百拇医药
0
肝脏转氨酶
0
1(2.3)
0
脱 发
0
0
3(7)
4 护理
4.1 心理护理 心理护理是直接影响患者整个治疗的关键。由于该治疗特点是疗程长、副作用多，有些患者一旦出现恶心呕吐、白细胞减少、脱发等症状就中断 治疗。且由于疗程长，患者对治疗效果表示怀疑。因此，在治疗前、治疗中要认真做好患 者的思想工作，给患者介绍治疗方法、原理、疗效和可能引起的副作用。虽然 本药副作用大，如能遵照医嘱正确使用。一般不会产生严重的不良后果，且停药后副 作用可自行消失。
, 百拇医药
4.2 副作用观察和护理 进行CTX冲击治疗应严格掌握CTX冲击治疗的适应证和禁忌证。 CTX大剂量冲击治疗后，可出现恶心、呕吐、脱 发、骨髓抑制、出血性膀胱炎等副作用，应密切观察，及时发现及时处理。
4.2.1 CTX与强的松同用不仅可增加两种药物的疗效，而且还可以减轻两种药物的副作用。由于CTX与激素各作用于细胞免疫的不同阶段，CTX作用于免疫的定向干细胞，抑制细胞分化、增殖，从而影响疗效细胞。因对效应细胞无直接作用，干细胞分化至效应细胞需经一定的时间，故它的作用缓慢持久，而激素可直接影响效应细胞，作用迅速短暂[2]。因此， CTX联用激素有协同 作用。CTX与激素联用有可能减少激素的用量和疗程，从而减少激素的副作用。 并使 CTX治疗间隔时间延长，副作用减轻。另外由于强的松对骨髓抑制较少，使白细胞增高可抵消CTX抑制骨髓使白细胞 减少的副作用[3]。在使用CTX治疗前，口服胃复安或吗叮啉可减CTX所致的胃肠症状，本组病例经上述治疗后，胃肠道症状发生率明显降低。在用药过程中，若患者发生有胃肠道症状，护士应做好解释安慰工作，必要时肌肉注射胃复安10mg。本组有6例患者出现恶心、呕吐，按上述处理后，症状好转。
, 百拇医药
4.2.2 肾病综合征患者因长期丢失蛋白质，机体抵抗力下降，且由于CTX为免疫抑制剂，长期使用能抑制骨髓，导致白细胞减少，易引起各种感染。因此有条件的患者应住单人病房，室内地面、桌面每日用2%消佳净擦拭，每日用紫外线消毒病房1次，每次1h 。加强基础护理，保持床铺清洁干净，做好口腔、皮肤护理，严格消毒隔离和无菌操作，控制探视人员，尽量减少与外界接触，可有效减少感染发生率。定期查血象了解骨髓抑制程度。鼓励患者进食优质蛋白饮食，少食多餐，提高机体抵抗力。经常了解患者有无乏力等症状。本组有4例发生呼吸道感染，经积极治疗后很快恢复。 2例患者冲击1次后，血WBC下降至2×109/L，最后并发感染死亡，这可能与个体差异有关。所以为了尽量减少副作用发生，建议在首次冲击治疗最好减少剂量。
4.2.3 环磷酰胺的代谢产物可刺激膀胱粘膜引起出血性膀胱炎，因此每次冲击治疗时应注意水化疗法，冲击当天静脉输液500ml，并嘱患者多饮水，以增加尿量，促进CTX代谢产物排出。下午6时后，尽量避免使用CTX，以免因CTX代谢产物留在膀胱的时间过长，损害膀胱，由于治疗措施得当，本组无1例发生出血性膀胱炎。
, http://www.100md.com
4.2.4 环磷酰胺主要在肝脏分解代谢，本药在肝脏分布较多，由于细胞的毒性作用，有可能引起肝细胞损害而导致黄疸。本文有1例患者在用药过程出现肝转氨酶增高，经停药后转氨酶逐渐恢复正常。
参考文献
1，叶任高，沈清瑞主编.肾脏病与治疗学.北京：人民卫生出版社.19 94.236～248
2，唐政,黎磊石.大剂量环磷酰胺静脉疗法治疗肾小球疾病.临床内科 杂志，1996，13：21
3，江明性主编.药理学.北京：人民卫生出版社，1988.371～386
(收稿 2000-01-05), http://www.100md.com
单位：桂林医学院附属医院 广西桂林市 541001
关键词：肾病综合征；环磷酰胺；冲击疗法
华夏医学0003117 目前采用大剂量环磷酰胺(CTX)静脉冲击加激素治疗难治性肾病综合征，疗效比较满意。但由于CTX是常用的抗肿瘤抑制剂药物，主要通过抑制核酸的复制而发挥细胞毒作用，在临床治疗中毒性大、副作用多。因此加强治疗前后的护理是达到有效治疗目的的关键。
1 临床资料
本组43例均为1997～1999年符合原发性肾病综合征的诊断标准[1]，对单纯应用强的 松 疗效不佳的患者。男27例，女16例；年龄12～69岁，平均年龄34.9岁；肾病病程3个月至7 年，平均20个月；均有不同程度的肾功能损害，其中水肿38例，占88.4%。24h尿蛋白定量≥ 1.5g为36例，占83.7%。血清肌酐(Scr)>133μmol/L为26例，占60.5%。
, 百拇医药
2 治疗方法
常规口服强的松1mg.kg-1..d-1,同时采用大剂量CTX冲击治疗，剂量为8～12 mg/kg，加入生理盐水250m1中，2h内静脉滴入，连用2d后将CTX的剂量改为16～20mg/k g，2周冲击1次，总量为150mg/kg。用药时静脉输液500ml进行水化疗法，并嘱患者多饮水 。用药过程中注意观察有无下列情况发生：①白细胞下降;②感染;③出血性膀胱炎;④ 转氨酶升高。如有上述症状发生，则应立即停药。用药前后还要做好患者的心理护理， 使患者能坚持完成治疗。
3 结果
本组43例经CTX冲击治疗后，肾脏病理变化未见继续发展，用药后第1个月有86.6%患者 水肿消退；第2个月所有患者水肿全部消退。其余的肾脏病理变化改变见表1。CTX静脉冲击 疗法的主要副作用见表2。
, 百拇医药
表1 大剂量CTX冲击治疗前后的肾脏病变(
±s)治疗前
治疗后
n(%)
第1个月
第2个月
n(%)
n(%)
尿蛋白定量
≥1.5g/24h
36(83.7)
, 百拇医药
21(48.8)
5(11.6)*
2.91±1.42
1.47±0.81
0.81±0.36
Scr>
133μmol/L
26(60.5)
11(25.6)
2(4.7)*
127.31±43.42
, http://www.100md.com
101.43±20.98
93.47±18.32
与治疗前相比 *P<0.05 **P<0.001表2 43例CTX冲击治疗副作用发生与时间分布 (n,%)
第1个月
第2个月
第3个月
n(%)
n(%)
n(%)
白细胞下降
4(9.3)
, 百拇医药
2(4.7)
0
感 染
4(9.3)
1(2.3)
1(2.3)
出血性膀胱炎
0
0
0
恶心呕吐
4(9.3)
2(4.7)
, 百拇医药
0
肝脏转氨酶
0
1(2.3)
0
脱 发
0
0
3(7)
4 护理
4.1 心理护理 心理护理是直接影响患者整个治疗的关键。由于该治疗特点是疗程长、副作用多，有些患者一旦出现恶心呕吐、白细胞减少、脱发等症状就中断 治疗。且由于疗程长，患者对治疗效果表示怀疑。因此，在治疗前、治疗中要认真做好患 者的思想工作，给患者介绍治疗方法、原理、疗效和可能引起的副作用。虽然 本药副作用大，如能遵照医嘱正确使用。一般不会产生严重的不良后果，且停药后副 作用可自行消失。
, 百拇医药
4.2 副作用观察和护理 进行CTX冲击治疗应严格掌握CTX冲击治疗的适应证和禁忌证。 CTX大剂量冲击治疗后，可出现恶心、呕吐、脱 发、骨髓抑制、出血性膀胱炎等副作用，应密切观察，及时发现及时处理。
4.2.1 CTX与强的松同用不仅可增加两种药物的疗效，而且还可以减轻两种药物的副作用。由于CTX与激素各作用于细胞免疫的不同阶段，CTX作用于免疫的定向干细胞，抑制细胞分化、增殖，从而影响疗效细胞。因对效应细胞无直接作用，干细胞分化至效应细胞需经一定的时间，故它的作用缓慢持久，而激素可直接影响效应细胞，作用迅速短暂[2]。因此， CTX联用激素有协同 作用。CTX与激素联用有可能减少激素的用量和疗程，从而减少激素的副作用。 并使 CTX治疗间隔时间延长，副作用减轻。另外由于强的松对骨髓抑制较少，使白细胞增高可抵消CTX抑制骨髓使白细胞 减少的副作用[3]。在使用CTX治疗前，口服胃复安或吗叮啉可减CTX所致的胃肠症状，本组病例经上述治疗后，胃肠道症状发生率明显降低。在用药过程中，若患者发生有胃肠道症状，护士应做好解释安慰工作，必要时肌肉注射胃复安10mg。本组有6例患者出现恶心、呕吐，按上述处理后，症状好转。
, 百拇医药
4.2.2 肾病综合征患者因长期丢失蛋白质，机体抵抗力下降，且由于CTX为免疫抑制剂，长期使用能抑制骨髓，导致白细胞减少，易引起各种感染。因此有条件的患者应住单人病房，室内地面、桌面每日用2%消佳净擦拭，每日用紫外线消毒病房1次，每次1h 。加强基础护理，保持床铺清洁干净，做好口腔、皮肤护理，严格消毒隔离和无菌操作，控制探视人员，尽量减少与外界接触，可有效减少感染发生率。定期查血象了解骨髓抑制程度。鼓励患者进食优质蛋白饮食，少食多餐，提高机体抵抗力。经常了解患者有无乏力等症状。本组有4例发生呼吸道感染，经积极治疗后很快恢复。 2例患者冲击1次后，血WBC下降至2×109/L，最后并发感染死亡，这可能与个体差异有关。所以为了尽量减少副作用发生，建议在首次冲击治疗最好减少剂量。
4.2.3 环磷酰胺的代谢产物可刺激膀胱粘膜引起出血性膀胱炎，因此每次冲击治疗时应注意水化疗法，冲击当天静脉输液500ml，并嘱患者多饮水，以增加尿量，促进CTX代谢产物排出。下午6时后，尽量避免使用CTX，以免因CTX代谢产物留在膀胱的时间过长，损害膀胱，由于治疗措施得当，本组无1例发生出血性膀胱炎。
, http://www.100md.com
4.2.4 环磷酰胺主要在肝脏分解代谢，本药在肝脏分布较多，由于细胞的毒性作用，有可能引起肝细胞损害而导致黄疸。本文有1例患者在用药过程出现肝转氨酶增高，经停药后转氨酶逐渐恢复正常。
参考文献
1，叶任高，沈清瑞主编.肾脏病与治疗学.北京：人民卫生出版社.19 94.236～248
2，唐政,黎磊石.大剂量环磷酰胺静脉疗法治疗肾小球疾病.临床内科 杂志，1996，13：21
3，江明性主编.药理学.北京：人民卫生出版社，1988.371～386
(收稿 2000-01-05), http://www.100md.com