烧伤合并上消化道大出血识别及急诊手术治疗
作者：苏为
单位：苏为(广西玉林市第一人民医院，广西 玉林 537000)
关键词：烧伤；上消化道；大出血；迷走神经切断术
宁夏医学杂志000219 【摘要】12例烧伤合并上消化道大出血患者急诊手术治疗，结果10例治愈，2例死亡，病死率16.67%。提出了烧伤合并上消化道大出血的识别标准。认为这种病例烧伤前多已存在消化性溃疡，应激状态下溃疡加深，发生大出血，手术方法多种，缝扎止血，幽门成形加迷走神经干或选择性迷走神经切断术较合理，在急诊手术中可做为首选术式。
【中图分类号】R573.2 【文献标识码】B
文章编号：1001-5949(2000)02-0095-02
烧伤合并上消化道大出血是极为严重的烧伤并发症，虽不多见，但病死率高。总结12例急诊手术治疗烧伤合并上消化道大出血病例，对其发生、识别及手术方法等进行讨论。
, 百拇医药
1 临床资料
本组12例，均为男性，年龄最小3.5岁，最大49岁，平均28岁。烧伤面积均大于30%，平均60%，其中10例腹部有烧伤创面。伤前有消化道溃疡2例，否认10例；伤后2天内有休克11例，无休克1例；全部病例均在大出血保守治疗2～5天后再出现大出血，有休克征象，在快速补液的同时进行急诊手术。
2 结果
切口愈合，伤面痊愈出院10例，死亡2例，病死率16.67%。见附表。
附表 烧伤合并上消化道大出血临床资料12例 年龄
(岁)
烧伤面积
(%)
, 百拇医药
伤后距出血
时间(天)
保守治疗
天数
溃疡部位面积
(cm2)
手术方法
结果
30
60
6
3
十二指肠 1×0.8
, 百拇医药
缝扎止血，胰十二指肠动脉结扎
愈合
27
80
4
2
十二指肠 1×0.6
缝扎止血，胰十二指肠动脉结扎
愈合
20
78
5
2
, 百拇医药
十二指肠 1×0.9
胃大切，毕Ⅱ式吻合
愈合
5
40
8
3
十二指肠 0.5×0.5
缝扎出血，幽门成形迷走神经干切断
愈合
41
51
7
, 百拇医药
2
胃窦部 2.0×1.5
缝扎止血，幽门成形迷走神经干切断
愈合
38
90
7
2
十二指肠 1.0×0.8
胃大切，毕Ⅱ式吻合
死亡
36
55
, 百拇医药
10
2
十二指肠 1.0×0.7
缝扎止血，幽门成形迷走神经干切断
愈合
26
91
7
2
十二指肠 1.0×1.0
缝扎止血，幽门成形迷走神经干切断
愈合
, 百拇医药 35
30
6
2
十二指肠 0.5×0.5
缝扎止血，幽门成形迷走神经干切断
愈合
49
75
6
5
胃小弯 1.5×2.0
十二指肠 1.0×0.8
, http://www.100md.com
胃大切，毕Ⅱ式吻合
死亡
25
68
12
4
十二指肠 0.9×0.6
缝扎止血，幽门成形选择性迷走神经切断
愈合
36
73
7
3
, 百拇医药
十二指肠 1.0×0.9
缝扎止血，幽门成形选择性迷走神经切断
愈合
3 讨论
3.1 自从1957年胃镜发明后，有人观察到凡烧伤面积大于30%，几乎100%有胃粘膜糜烂，但出血者仅占其中20%，大出血者更少。闫汝蕴等[1]观察12例烧伤面积大于30%的病例，在早期均出现胃粘膜急性应激性病变，而十二指肠无病变。这与本组12例中有11例溃疡发生在十二指肠差别很大。我们认为烧伤后合并上消化道大出血的病例多为消化性溃疡在烧伤休克，严重感染应激状态下发生的大出血，本组有2例伤前有消化性溃疡病史，其它10例虽然否认，但并不能排除无症状消化性溃疡的存在。烧伤后应激性溃疡大出血与消化性溃疡在烧伤后大出血虽然好发部位不同，但均存在应激状态。其机理基本相同，即胃酸分泌及胃泌素增高和胃十二指肠粘膜屏障的破坏，后者与缺血再灌注损伤和失控性炎症反应密切相关[2]。烧伤后应激性溃疡大出血大多经内科保守治疗而获痊愈，而消化性溃疡在烧伤后因溃疡加深小动脉裸露，破裂出血，常需手术止血。不管是烧伤后应激性溃疡或消化性溃疡大出血，均与烧伤面积、休克，全身感染等因素密切相关。本组病例烧伤面积均大于30%，有11例出现休克出血时间均在感染高峰期。烧伤面积越大，体液丢失越多，机体抵抗力越低，越容易发生休克及全身性感染。休克使胃十二指肠粘膜缺血屏障削弱，感染又可加深溃疡，导致大出血，大出血又易出现休克，加重感染。因此由应激性溃疡引起的上消化道大出血病死率可高达57.1%[3]。
, http://www.100md.com
3.2 烧伤后引起消化道大出血早在1842年由Curling报道，当时以解柏油样便为诊断依据。后人又称为Curling′s溃疡。随着胃镜的临床应用，发现许多应激性溃疡不伴有典型上消化道大出血，因此对大出血的识别需要有新的认识。参考游贵芳[4]及蔡炜[5]等人标准提出以下有关大出血的识别及急诊手术指征：①数小时内出血量成人达1500ml，小儿500m，休克严重者；②24小时内同时解柏油样便及呕吐咖啡样物质并出现周围循环衰竭征象者；③保守治疗2～5天仍有出血或出血停止2天后再次大出血者；④24小时内输血成人800ml，小儿300ml以上，血色素仍不升高或继续下降，生命体征不平稳者；⑤胃镜发现局限性溃疡内小血管搏动性出血者；⑥有穿孔腹膜炎者；⑦原发溃疡病无法短期治愈，且伴有出血休克时。
3.3 郑克祥等[6]统计的应激性溃疡病大出血未手术病死率为55.5%，而手术病死率为6.6%。本组病死率为16.67%。病死率较高与烧伤面积大，感染重，急诊情况下手术，胃大部分切除手术时间过长，营养体质差等因素有关。手术要求：方法简单，手术时间短，止血彻底可靠，病死率低，术后合并症少。手术必须要有探查意识，缝扎止血必需可靠，注意结扎胰十二指肠动脉或胃十二指肠动脉以减少溃疡的血供。腹壁有创面不应成为妨碍手术的理由，因为手术止血有时是唯一有效的救命方法；术前应积极处理创面，至少保持切口相对无菌，必要时可削切痂植皮以保证切口不裂开。手术方法虽有多种，各具特点，但最终选择仍需根据病人具体情况，术者经验，麻醉及手术后监护条件等综合因素决定。手术方法包括缝扎止血及胰十二指肠动脉结扎；胃大部分切除加迷走神经切断，全胃切除；缝扎止血，幽门成形加迷走神经切断或再加周围血管结扎 迷走神经切除术中又分神经干，选择性，高度选择性等，还有溃疡旷置术等。阻断迷走神经功能已成为目前绝大多数学者的共识。其理由是胃酸分泌及胃蛋白酶分解活性被抑制，交感神经张力增加，血管痉挛，血小板聚集，达到止血目的，也解决了溃疡。虽然胃大部分切除的近期疗效在控制出血方面优于迷走神经切断，但后者对患者的社会劳动能力的远期影响明显小于前者，Bondrenko[7]统计407例的结论是：综合远近疗效者，迷走神经切断术优于胃大部分切除术。孙志刚等[8]认为缝扎止血，幽门成形加迷走神经干切除是较合理的术式。本组2例死亡病例均为胃大部分切除术，7例行迷走神经干或选择性迷走神经切断术均痊愈也验证了上述观点，我们认为缝扎止血，幽门成形加迷走神经干或选择性迷走神经切断术在急诊病例中可作为首选。
, 百拇医药
责编：马兴忠
参考文献
[1]闫汝蕴，孙永华，孙瑞忠，等.早期进食并应用谷氨酰胺对严重烧伤并发应激性溃疡的防治[J].中华整形烧伤外科杂志，1995，11(3)：191
[2]张超.严重烧伤后胃粘膜损害发生机制的实验研究[J].第三军医大学学报，1995，17(1)：48
[3]严仲瑜，黄莛庭.急性胃粘膜病变的防治进展[J].实用外科杂志，1991，2：102
[4]游贵芳.烧伤后应激性溃疡出血的手术治疗[J].中华整形烧伤外科杂志，1996，12(1)：21
[5]蔡炜，文锡基，张世萍，等.溃疡旷置治疗烧伤应激性溃疡大出血三例[J].中华整形烧伤外科杂志，1997，13(2)：134
, http://www.100md.com
[6]郑克祥，彭德恕.急性胃粘膜病变的防治[J].中国实用外科杂志，1994，7：420
[7]Bonderaenko NM，Kryshen VP，Sernevich PG，et al.Aspects of surgical treatment of peptic ulcer compicated by hemorrhage[J].Vestn Khir，1990，145：123
[8]孙志刚，陶白江，于清新，等.小儿重度烧伤应激性病变的防治[J].中华小儿外科杂志，1995，2：119
(收稿：1999-08-16), 百拇医药
单位：苏为(广西玉林市第一人民医院，广西 玉林 537000)
关键词：烧伤；上消化道；大出血；迷走神经切断术
宁夏医学杂志000219 【摘要】12例烧伤合并上消化道大出血患者急诊手术治疗，结果10例治愈，2例死亡，病死率16.67%。提出了烧伤合并上消化道大出血的识别标准。认为这种病例烧伤前多已存在消化性溃疡，应激状态下溃疡加深，发生大出血，手术方法多种，缝扎止血，幽门成形加迷走神经干或选择性迷走神经切断术较合理，在急诊手术中可做为首选术式。
【中图分类号】R573.2 【文献标识码】B
文章编号：1001-5949(2000)02-0095-02
烧伤合并上消化道大出血是极为严重的烧伤并发症，虽不多见，但病死率高。总结12例急诊手术治疗烧伤合并上消化道大出血病例，对其发生、识别及手术方法等进行讨论。
, 百拇医药
1 临床资料
本组12例，均为男性，年龄最小3.5岁，最大49岁，平均28岁。烧伤面积均大于30%，平均60%，其中10例腹部有烧伤创面。伤前有消化道溃疡2例，否认10例；伤后2天内有休克11例，无休克1例；全部病例均在大出血保守治疗2～5天后再出现大出血，有休克征象，在快速补液的同时进行急诊手术。
2 结果
切口愈合，伤面痊愈出院10例，死亡2例，病死率16.67%。见附表。
附表 烧伤合并上消化道大出血临床资料12例 年龄
(岁)
烧伤面积
(%)
, 百拇医药
伤后距出血
时间(天)
保守治疗
天数
溃疡部位面积
(cm2)
手术方法
结果
30
60
6
3
十二指肠 1×0.8
, 百拇医药
缝扎止血，胰十二指肠动脉结扎
愈合
27
80
4
2
十二指肠 1×0.6
缝扎止血，胰十二指肠动脉结扎
愈合
20
78
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十二指肠 1×0.9
胃大切，毕Ⅱ式吻合
愈合
5
40
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十二指肠 0.5×0.5
缝扎出血，幽门成形迷走神经干切断
愈合
41
51
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2
胃窦部 2.0×1.5
缝扎止血，幽门成形迷走神经干切断
愈合
38
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十二指肠 1.0×0.8
胃大切，毕Ⅱ式吻合
死亡
36
55
, 百拇医药
10
2
十二指肠 1.0×0.7
缝扎止血，幽门成形迷走神经干切断
愈合
26
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十二指肠 1.0×1.0
缝扎止血，幽门成形迷走神经干切断
愈合
, 百拇医药 35
30
6
2
十二指肠 0.5×0.5
缝扎止血，幽门成形迷走神经干切断
愈合
49
75
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胃小弯 1.5×2.0
十二指肠 1.0×0.8
, http://www.100md.com
胃大切，毕Ⅱ式吻合
死亡
25
68
12
4
十二指肠 0.9×0.6
缝扎止血，幽门成形选择性迷走神经切断
愈合
36
73
7
3
, 百拇医药
十二指肠 1.0×0.9
缝扎止血，幽门成形选择性迷走神经切断
愈合
3 讨论
3.1 自从1957年胃镜发明后，有人观察到凡烧伤面积大于30%，几乎100%有胃粘膜糜烂，但出血者仅占其中20%，大出血者更少。闫汝蕴等[1]观察12例烧伤面积大于30%的病例，在早期均出现胃粘膜急性应激性病变，而十二指肠无病变。这与本组12例中有11例溃疡发生在十二指肠差别很大。我们认为烧伤后合并上消化道大出血的病例多为消化性溃疡在烧伤休克，严重感染应激状态下发生的大出血，本组有2例伤前有消化性溃疡病史，其它10例虽然否认，但并不能排除无症状消化性溃疡的存在。烧伤后应激性溃疡大出血与消化性溃疡在烧伤后大出血虽然好发部位不同，但均存在应激状态。其机理基本相同，即胃酸分泌及胃泌素增高和胃十二指肠粘膜屏障的破坏，后者与缺血再灌注损伤和失控性炎症反应密切相关[2]。烧伤后应激性溃疡大出血大多经内科保守治疗而获痊愈，而消化性溃疡在烧伤后因溃疡加深小动脉裸露，破裂出血，常需手术止血。不管是烧伤后应激性溃疡或消化性溃疡大出血，均与烧伤面积、休克，全身感染等因素密切相关。本组病例烧伤面积均大于30%，有11例出现休克出血时间均在感染高峰期。烧伤面积越大，体液丢失越多，机体抵抗力越低，越容易发生休克及全身性感染。休克使胃十二指肠粘膜缺血屏障削弱，感染又可加深溃疡，导致大出血，大出血又易出现休克，加重感染。因此由应激性溃疡引起的上消化道大出血病死率可高达57.1%[3]。
, http://www.100md.com
3.2 烧伤后引起消化道大出血早在1842年由Curling报道，当时以解柏油样便为诊断依据。后人又称为Curling′s溃疡。随着胃镜的临床应用，发现许多应激性溃疡不伴有典型上消化道大出血，因此对大出血的识别需要有新的认识。参考游贵芳[4]及蔡炜[5]等人标准提出以下有关大出血的识别及急诊手术指征：①数小时内出血量成人达1500ml，小儿500m，休克严重者；②24小时内同时解柏油样便及呕吐咖啡样物质并出现周围循环衰竭征象者；③保守治疗2～5天仍有出血或出血停止2天后再次大出血者；④24小时内输血成人800ml，小儿300ml以上，血色素仍不升高或继续下降，生命体征不平稳者；⑤胃镜发现局限性溃疡内小血管搏动性出血者；⑥有穿孔腹膜炎者；⑦原发溃疡病无法短期治愈，且伴有出血休克时。
3.3 郑克祥等[6]统计的应激性溃疡病大出血未手术病死率为55.5%，而手术病死率为6.6%。本组病死率为16.67%。病死率较高与烧伤面积大，感染重，急诊情况下手术，胃大部分切除手术时间过长，营养体质差等因素有关。手术要求：方法简单，手术时间短，止血彻底可靠，病死率低，术后合并症少。手术必须要有探查意识，缝扎止血必需可靠，注意结扎胰十二指肠动脉或胃十二指肠动脉以减少溃疡的血供。腹壁有创面不应成为妨碍手术的理由，因为手术止血有时是唯一有效的救命方法；术前应积极处理创面，至少保持切口相对无菌，必要时可削切痂植皮以保证切口不裂开。手术方法虽有多种，各具特点，但最终选择仍需根据病人具体情况，术者经验，麻醉及手术后监护条件等综合因素决定。手术方法包括缝扎止血及胰十二指肠动脉结扎；胃大部分切除加迷走神经切断，全胃切除；缝扎止血，幽门成形加迷走神经切断或再加周围血管结扎 迷走神经切除术中又分神经干，选择性，高度选择性等，还有溃疡旷置术等。阻断迷走神经功能已成为目前绝大多数学者的共识。其理由是胃酸分泌及胃蛋白酶分解活性被抑制，交感神经张力增加，血管痉挛，血小板聚集，达到止血目的，也解决了溃疡。虽然胃大部分切除的近期疗效在控制出血方面优于迷走神经切断，但后者对患者的社会劳动能力的远期影响明显小于前者，Bondrenko[7]统计407例的结论是：综合远近疗效者，迷走神经切断术优于胃大部分切除术。孙志刚等[8]认为缝扎止血，幽门成形加迷走神经干切除是较合理的术式。本组2例死亡病例均为胃大部分切除术，7例行迷走神经干或选择性迷走神经切断术均痊愈也验证了上述观点，我们认为缝扎止血，幽门成形加迷走神经干或选择性迷走神经切断术在急诊病例中可作为首选。
, 百拇医药
责编：马兴忠
参考文献
[1]闫汝蕴，孙永华，孙瑞忠，等.早期进食并应用谷氨酰胺对严重烧伤并发应激性溃疡的防治[J].中华整形烧伤外科杂志，1995，11(3)：191
[2]张超.严重烧伤后胃粘膜损害发生机制的实验研究[J].第三军医大学学报，1995，17(1)：48
[3]严仲瑜，黄莛庭.急性胃粘膜病变的防治进展[J].实用外科杂志，1991，2：102
[4]游贵芳.烧伤后应激性溃疡出血的手术治疗[J].中华整形烧伤外科杂志，1996，12(1)：21
[5]蔡炜，文锡基，张世萍，等.溃疡旷置治疗烧伤应激性溃疡大出血三例[J].中华整形烧伤外科杂志，1997，13(2)：134
, http://www.100md.com
[6]郑克祥，彭德恕.急性胃粘膜病变的防治[J].中国实用外科杂志，1994，7：420
[7]Bonderaenko NM，Kryshen VP，Sernevich PG，et al.Aspects of surgical treatment of peptic ulcer compicated by hemorrhage[J].Vestn Khir，1990，145：123
[8]孙志刚，陶白江，于清新，等.小儿重度烧伤应激性病变的防治[J].中华小儿外科杂志，1995，2：119
(收稿：1999-08-16), 百拇医药