宫腔电切术治疗子宫颈良性病变76例临床分析
作者：何援利 丁晓平 宗利丽 温总莲 杨进 陈炜
单位：何援利(第一军医大学珠江医院妇产科，广东 广州，510282)；丁晓平(解放军202医院妇产科，辽宁 沈阳 110003)；宗利丽(第一军医大学珠江医院妇产科，广东 广州，510282)；温总莲(第一军医大学珠江医院妇产科，广东 广州，510282)；杨进(第一军医大学珠江医院妇产科，广东 广州，510282)；陈炜(第一军医大学珠江医院妇产科，广东 广州，510282)
关键词：宫腔镜；电外科手术；宫颈良性病变
第一军医大学学报000234 摘要: 目的 探讨宫腔电切术治疗子宫颈良性病变的临床意义。方法 应用宫腔电切镜，对76例保守治疗无效的宫颈慢性炎症、肿瘤等良性病变患者行宫颈内膜、肿瘤电切术。结果 手术全部成功，术后随访65例，随访时间为3个月至2年半，未见复发。术中术后合并症不多。结论 宫腔电切术治疗宫颈良性病变，合并症少，创伤小，且能保留患者生育功能，是治疗宫颈良性病变的较好方法。
, 百拇医药
中图分类号：R711.74 文献标识码：A
文章编号：1000-2500 (2000)-02-0147-02
Clinical analysis of 76 patients with trans-hysteroscopic electroresection in the treatment of benign lesion of cervical
HE Yuan-li，ZONG Li-li，WEN Zong-lian，YANG Jin，CHEN Wei
(Department of Obstetrics and Gynecology, Zhujiang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou 510282 , China)
, 百拇医药
DING Xiao-ping
(Department of Obstetrics, 202 Hospital of PLA, Shenyang 110003, China)
Abstract: Objective To evaluate the effects of the treatment for cervical benign lesion with trans-hysteroscopic electroresection. Methods 76 patients with cervicitis or cervical benign tumor who had received conservative therapy underwent trans-hysteroscopic electroresection to remove the tumors or endocervix, 7 of which also received myomatectomy and another 3 were subjected to conical endocervicectomy by electrotome combined with electrocision endocervixctomy. Results All the operations were successfully performed. The followed-up visit of 65 patients (86%) for a duration of 3 months to 2.5 years showed no recurrence of the diseases or surgical complications. Conclusions Trans-hysteroscopic electroresection is effective method in the treatment of cervical benign lesion. This method gives rise to less complication and cause lighter damage, and can retain generative function of the patients.
, 百拇医药
Key words: hysteroscope; galvanosurgery; cervical benign lesion
1996年1月至1998年12月，我科应用宫腔镜电切术治疗子宫颈管内良性病变76例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
经数年保守治疗无效的子宫良性病变患者76例，年龄27～54岁，其中合并原发不孕症12例、不规则阴道流血17例、接触出血12例、白带增多31例。其中，16例无临床症状而在普查时发现。妇科检查发现宫口松弛伴宫颈管内赘生物52例；宫腔镜检查见颈管内单发肿物41例、多发肿物11例；无蒂内突肿物38例、带蒂肿物14例；合并宫腔内突肌瘤7例。肿物最大50 mm×35 mm，最小15 mm×10 mm。76例中68例术前曾行宫颈刮片细胞学检查，未见癌细胞，另8例因各种原因未予刮片。
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1.2方法
1.2.1手术器械 8 mm被动式连续灌流宫腔电切镜(日本OLYMPUS)，Force 2型高频电箱(美国Valleylab 公司生产)，宫腔气控仪(上海金宝隆光纤技术研究所生产)等。
1.2.2麻醉与监护 76例中，7例合并子宫粘膜下肌瘤患者在B超监视下经硬膜外麻醉行宫腔肌瘤电切术，其余69例均在神经安定镇痛麻醉(哌替啶+异丙嗪)下完成，未行B超监视。
2.3手术步骤
全部病例均取膀胱截石位，扩宫口至10～12号。
2.3.1宫颈慢性炎症、赘生物或无蒂肌瘤切除 将电切镜置于子宫内口或肿物上方，顺行法依序切除肿物或宫颈内膜，以切平切净为度。未育者仅切除肿物；已有子女且颈管内有炎症及复发性息肉、高位息肉、潴留囊肿并内膜充血增厚、凹凸不平者，可将颈管四周内膜一并切除。然后检查所切处创面，活动出血点以滚球电极逐一电凝止血。
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2.3.2带蒂肌瘤切除 根据蒂部宽窄及位置不同，或直接自蒂部切断，或先将瘤体切成碎片，露出瘤蒂后再切断取出。如瘤蒂较宽，瘤体较大，则可先挖沟后再切断瘤蒂。
2.3.3 特别肥大宫颈的手术方法 本组有3例病人，宫颈明显肥大，其中2例宫颈为30 mm×40 mm，1例宫颈达45 mm×60 mm，表面结节状糜烂，颈管内凹凸不平。术前反复宫颈刮片及活检，排除了宫颈癌。术时先用开腹电刀自宫颈糜烂面边界(宫颈阴道部外缘内1cm左右)环形锥形切除部分宫颈，深部达子宫内口，将宫颈鳞柱交界全部切净，然后再在宫腔电切镜下将颈管内组织切平，电凝止血。
2 结果
2.1手术时间
宫颈赘生物及宫颈内膜切除术平均23.6 min (10～45 min)，同时行子宫粘膜下肌瘤切除术者平均53.5 min (28～95 min)。手术时间长短与肿瘤及内膜的切除范围大小有关。
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2.2膨宫液用量
5%葡萄糖作为膨宫介质，其用量依手术时间长短而定。本组病例用量为2 500～14 500 ml，术后经临床观察及化验(血清钾、钠、氯、血浆渗透压及红细胞压积等)，未见有水中毒及低钠血症发生。本组膨宫液用量超过5 000 ml者，术后常规肌注速尿20 mg 。
2.3术中术后合并症
全部病例术中出血不多，无子宫穿孔发生。1例切除右侧壁内膜时将宫颈管外口切透1.5 cm，后以肠线缝合。1例术后1周起持续出血，量时多时少，达1月之久，因是外地病人不便随访，嘱其保守药物治疗后血止，考虑为切除部位血痂脱落或止血不彻底所致。
2.4术后经过及复查
66例宫颈赘生物及宫颈内膜切除者均在门诊完成手术，术后观察2 h 无异常者即回家。同时行子宫粘膜下肌瘤切除术的7例及锥切加电切的3例住院病人术后当晚即能下地并进食，体温基本正常或稍升高，2～3 d后出院。术后病人排淡血水及水样物2～3周左右，排液量与电切面积及创面大小成正比。术后当时宫口松弛可容1～2 cm ，1月后常规复查时均缩至正常。3例锥切加电切的病人术后每日换药，第3～5天宫颈即缩至正常。2例病人宫颈管轻度部分粘连，行分离术。12例不孕症病人中3例术后4～16个月妊娠。术后随访3个月至2年半者65例，随访率86 %，未见复发。术后无白带增多及点滴出血。
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2.5病理分类(表1)
表1显示同一病例可有2种以上病理改变。其中宫颈平滑肌瘤16例中有4例富于细胞，子宫平滑肌瘤7例中有2例富于细胞。
表1 本组病人的病理分类
Tab.1 Histological classification of the lesions Histological classification
n
Cervical polyp
Chronic cervicitis
Cervical leiomyoma
Cervical adenomyoma
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Cervical papillary fibroadenoma
Uterine leiomyoma
38
22
16
13
2
7
3 讨论
宫颈良性病变，是育龄妇女的常见病，以慢性宫颈炎为主。如病变仅局限于宫颈阴道部，则可用消炎药、腐蚀剂、电灼冷冻激光微波等方法治愈[1]。但若病变部位较深，如宫颈内各种肿瘤、炎性肉芽增生、复发性息肉等良性病变，常采取宫颈锥切术或全子宫切除术。因手术创伤大，出血多，且不能保留生育机能，故大多数病人，尤其是未孕妇女常不能接受。宫腔镜下电切术是近年来开展的新技术，不开腹、无切口、创伤小、出血少、恢复快。单纯行宫颈病变电切术者不必住院，仅用简便的神经安定麻醉，手术安全，近远期出血等合并症少[2]，治疗彻底，愈后不留疤痕，宫颈表面光滑，伸展力好[3]，可保留病人的生育功能。该法在很多情况下可替代宫颈锥切术或全子宫切除术[4]，对于炎症较重，特别肥大的宫颈病变，联合用电刀锥切加宫腔镜电切电凝，疗效颇佳，不失为一种好方法。
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宫颈电切术与宫腔电切术不尽相同，宫颈管腔隙窄小，内膜变化多样，颈管长短不一。首先要会识别正常宫颈内膜的形态，才能分辨息肉、肉芽、炎症及肿瘤。宫颈有肿物时，虽然外口松弛，可容2 cm 左右，但内口仍较紧，需用Hegar扩宫器扩至10～12号，这样进出内口才较容易，为切除颈管深部病变创造了条件。宫颈炎性增生以切平为度，肌瘤可稍切深些。息肉从蒂部切除，为防止息肉复发，可将周围充血增厚的内膜一并切除。颈管内有潴留囊肿者，将囊壁全部切净。止血方法与宫腔电切相同，切割后的创面呈黄白或焦黄色，活动出血点有时清晰可见，可用电切环点状电凝止血；如出血面积较大，也可换滚球电极电凝止血，均能奏效。电切颈管两侧壁时要慎重，不要用力过大，挖除过深，以防穿孔损伤子宫血管。本组1例在切除颈管右侧壁内膜时，用力不当，将外口切开1.5 cm ，幸未伤及穹隆及血管。另外，术中钳夹宫颈一般都夹在前唇外侧，因有张力，电切颈管前壁就较容易。电切后壁时，因后唇无张力，宫颈随着电刀向后退，造成切除过浅或不平，故在电切后壁或侧壁时，最好钳夹牵拉宫颈后唇或侧壁外侧为好。
, http://www.100md.com 作者简介：何援利(1952-)，女，广东大埔人，1972年毕业于第四军医大学，硕士，教授，主任医师，电话：85143692
参考文献
1，Berget A, Andreasson B, Bock JE. Laser and cryo surgery for cervical intraepithelial. A randomized trial with longterm follow-up[J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 1991, 70(3):231～5.
2，夏恩兰. 宫腔镜手术的进展与前景[J]. 中华妇产科杂志, 1997, 32 (5): 259～62.
3，胡青萍，石淑贤. 改良高频电切器治疗宫颈糜烂500例分析[J]. 实用妇科与产科杂志, 1992, 3:159～60.
4，Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of iutramural extension[J]. Obstet Gynecol, 1993, 82(5):736～40.
收稿日期：1999-08-11, http://www.100md.com
单位：何援利(第一军医大学珠江医院妇产科，广东 广州，510282)；丁晓平(解放军202医院妇产科，辽宁 沈阳 110003)；宗利丽(第一军医大学珠江医院妇产科，广东 广州，510282)；温总莲(第一军医大学珠江医院妇产科，广东 广州，510282)；杨进(第一军医大学珠江医院妇产科，广东 广州，510282)；陈炜(第一军医大学珠江医院妇产科，广东 广州，510282)
关键词：宫腔镜；电外科手术；宫颈良性病变
第一军医大学学报000234 摘要: 目的 探讨宫腔电切术治疗子宫颈良性病变的临床意义。方法 应用宫腔电切镜，对76例保守治疗无效的宫颈慢性炎症、肿瘤等良性病变患者行宫颈内膜、肿瘤电切术。结果 手术全部成功，术后随访65例，随访时间为3个月至2年半，未见复发。术中术后合并症不多。结论 宫腔电切术治疗宫颈良性病变，合并症少，创伤小，且能保留患者生育功能，是治疗宫颈良性病变的较好方法。
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中图分类号：R711.74 文献标识码：A
文章编号：1000-2500 (2000)-02-0147-02
Clinical analysis of 76 patients with trans-hysteroscopic electroresection in the treatment of benign lesion of cervical
HE Yuan-li，ZONG Li-li，WEN Zong-lian，YANG Jin，CHEN Wei
(Department of Obstetrics and Gynecology, Zhujiang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou 510282 , China)
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DING Xiao-ping
(Department of Obstetrics, 202 Hospital of PLA, Shenyang 110003, China)
Abstract: Objective To evaluate the effects of the treatment for cervical benign lesion with trans-hysteroscopic electroresection. Methods 76 patients with cervicitis or cervical benign tumor who had received conservative therapy underwent trans-hysteroscopic electroresection to remove the tumors or endocervix, 7 of which also received myomatectomy and another 3 were subjected to conical endocervicectomy by electrotome combined with electrocision endocervixctomy. Results All the operations were successfully performed. The followed-up visit of 65 patients (86%) for a duration of 3 months to 2.5 years showed no recurrence of the diseases or surgical complications. Conclusions Trans-hysteroscopic electroresection is effective method in the treatment of cervical benign lesion. This method gives rise to less complication and cause lighter damage, and can retain generative function of the patients.
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Key words: hysteroscope; galvanosurgery; cervical benign lesion
1996年1月至1998年12月，我科应用宫腔镜电切术治疗子宫颈管内良性病变76例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
经数年保守治疗无效的子宫良性病变患者76例，年龄27～54岁，其中合并原发不孕症12例、不规则阴道流血17例、接触出血12例、白带增多31例。其中，16例无临床症状而在普查时发现。妇科检查发现宫口松弛伴宫颈管内赘生物52例；宫腔镜检查见颈管内单发肿物41例、多发肿物11例；无蒂内突肿物38例、带蒂肿物14例；合并宫腔内突肌瘤7例。肿物最大50 mm×35 mm，最小15 mm×10 mm。76例中68例术前曾行宫颈刮片细胞学检查，未见癌细胞，另8例因各种原因未予刮片。
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1.2方法
1.2.1手术器械 8 mm被动式连续灌流宫腔电切镜(日本OLYMPUS)，Force 2型高频电箱(美国Valleylab 公司生产)，宫腔气控仪(上海金宝隆光纤技术研究所生产)等。
1.2.2麻醉与监护 76例中，7例合并子宫粘膜下肌瘤患者在B超监视下经硬膜外麻醉行宫腔肌瘤电切术，其余69例均在神经安定镇痛麻醉(哌替啶+异丙嗪)下完成，未行B超监视。
2.3手术步骤
全部病例均取膀胱截石位，扩宫口至10～12号。
2.3.1宫颈慢性炎症、赘生物或无蒂肌瘤切除 将电切镜置于子宫内口或肿物上方，顺行法依序切除肿物或宫颈内膜，以切平切净为度。未育者仅切除肿物；已有子女且颈管内有炎症及复发性息肉、高位息肉、潴留囊肿并内膜充血增厚、凹凸不平者，可将颈管四周内膜一并切除。然后检查所切处创面，活动出血点以滚球电极逐一电凝止血。
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2.3.2带蒂肌瘤切除 根据蒂部宽窄及位置不同，或直接自蒂部切断，或先将瘤体切成碎片，露出瘤蒂后再切断取出。如瘤蒂较宽，瘤体较大，则可先挖沟后再切断瘤蒂。
2.3.3 特别肥大宫颈的手术方法 本组有3例病人，宫颈明显肥大，其中2例宫颈为30 mm×40 mm，1例宫颈达45 mm×60 mm，表面结节状糜烂，颈管内凹凸不平。术前反复宫颈刮片及活检，排除了宫颈癌。术时先用开腹电刀自宫颈糜烂面边界(宫颈阴道部外缘内1cm左右)环形锥形切除部分宫颈，深部达子宫内口，将宫颈鳞柱交界全部切净，然后再在宫腔电切镜下将颈管内组织切平，电凝止血。
2 结果
2.1手术时间
宫颈赘生物及宫颈内膜切除术平均23.6 min (10～45 min)，同时行子宫粘膜下肌瘤切除术者平均53.5 min (28～95 min)。手术时间长短与肿瘤及内膜的切除范围大小有关。
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2.2膨宫液用量
5%葡萄糖作为膨宫介质，其用量依手术时间长短而定。本组病例用量为2 500～14 500 ml，术后经临床观察及化验(血清钾、钠、氯、血浆渗透压及红细胞压积等)，未见有水中毒及低钠血症发生。本组膨宫液用量超过5 000 ml者，术后常规肌注速尿20 mg 。
2.3术中术后合并症
全部病例术中出血不多，无子宫穿孔发生。1例切除右侧壁内膜时将宫颈管外口切透1.5 cm，后以肠线缝合。1例术后1周起持续出血，量时多时少，达1月之久，因是外地病人不便随访，嘱其保守药物治疗后血止，考虑为切除部位血痂脱落或止血不彻底所致。
2.4术后经过及复查
66例宫颈赘生物及宫颈内膜切除者均在门诊完成手术，术后观察2 h 无异常者即回家。同时行子宫粘膜下肌瘤切除术的7例及锥切加电切的3例住院病人术后当晚即能下地并进食，体温基本正常或稍升高，2～3 d后出院。术后病人排淡血水及水样物2～3周左右，排液量与电切面积及创面大小成正比。术后当时宫口松弛可容1～2 cm ，1月后常规复查时均缩至正常。3例锥切加电切的病人术后每日换药，第3～5天宫颈即缩至正常。2例病人宫颈管轻度部分粘连，行分离术。12例不孕症病人中3例术后4～16个月妊娠。术后随访3个月至2年半者65例，随访率86 %，未见复发。术后无白带增多及点滴出血。
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2.5病理分类(表1)
表1显示同一病例可有2种以上病理改变。其中宫颈平滑肌瘤16例中有4例富于细胞，子宫平滑肌瘤7例中有2例富于细胞。
表1 本组病人的病理分类
Tab.1 Histological classification of the lesions Histological classification
n
Cervical polyp
Chronic cervicitis
Cervical leiomyoma
Cervical adenomyoma
, http://www.100md.com
Cervical papillary fibroadenoma
Uterine leiomyoma
38
22
16
13
2
7
3 讨论
宫颈良性病变，是育龄妇女的常见病，以慢性宫颈炎为主。如病变仅局限于宫颈阴道部，则可用消炎药、腐蚀剂、电灼冷冻激光微波等方法治愈[1]。但若病变部位较深，如宫颈内各种肿瘤、炎性肉芽增生、复发性息肉等良性病变，常采取宫颈锥切术或全子宫切除术。因手术创伤大，出血多，且不能保留生育机能，故大多数病人，尤其是未孕妇女常不能接受。宫腔镜下电切术是近年来开展的新技术，不开腹、无切口、创伤小、出血少、恢复快。单纯行宫颈病变电切术者不必住院，仅用简便的神经安定麻醉，手术安全，近远期出血等合并症少[2]，治疗彻底，愈后不留疤痕，宫颈表面光滑，伸展力好[3]，可保留病人的生育功能。该法在很多情况下可替代宫颈锥切术或全子宫切除术[4]，对于炎症较重，特别肥大的宫颈病变，联合用电刀锥切加宫腔镜电切电凝，疗效颇佳，不失为一种好方法。
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宫颈电切术与宫腔电切术不尽相同，宫颈管腔隙窄小，内膜变化多样，颈管长短不一。首先要会识别正常宫颈内膜的形态，才能分辨息肉、肉芽、炎症及肿瘤。宫颈有肿物时，虽然外口松弛，可容2 cm 左右，但内口仍较紧，需用Hegar扩宫器扩至10～12号，这样进出内口才较容易，为切除颈管深部病变创造了条件。宫颈炎性增生以切平为度，肌瘤可稍切深些。息肉从蒂部切除，为防止息肉复发，可将周围充血增厚的内膜一并切除。颈管内有潴留囊肿者，将囊壁全部切净。止血方法与宫腔电切相同，切割后的创面呈黄白或焦黄色，活动出血点有时清晰可见，可用电切环点状电凝止血；如出血面积较大，也可换滚球电极电凝止血，均能奏效。电切颈管两侧壁时要慎重，不要用力过大，挖除过深，以防穿孔损伤子宫血管。本组1例在切除颈管右侧壁内膜时，用力不当，将外口切开1.5 cm ，幸未伤及穹隆及血管。另外，术中钳夹宫颈一般都夹在前唇外侧，因有张力，电切颈管前壁就较容易。电切后壁时，因后唇无张力，宫颈随着电刀向后退，造成切除过浅或不平，故在电切后壁或侧壁时，最好钳夹牵拉宫颈后唇或侧壁外侧为好。
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参考文献
1，Berget A, Andreasson B, Bock JE. Laser and cryo surgery for cervical intraepithelial. A randomized trial with longterm follow-up[J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 1991, 70(3):231～5.
2，夏恩兰. 宫腔镜手术的进展与前景[J]. 中华妇产科杂志, 1997, 32 (5): 259～62.
3，胡青萍，石淑贤. 改良高频电切器治疗宫颈糜烂500例分析[J]. 实用妇科与产科杂志, 1992, 3:159～60.
4，Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of iutramural extension[J]. Obstet Gynecol, 1993, 82(5):736～40.
收稿日期：1999-08-11, http://www.100md.com