腹腔镜与开腹胆囊切除术后肺功能恢复的比较研究
作者：常迎彬 曹月敏 韩杰 耿玮 巩涛 张静
单位：050051 石家庄，河北省人民医院外一科
关键词：胆囊切除术；腹腔镜；呼吸
中华物理医学与康复杂志990223
【中图号】 R332.3
肺功能的测定受性别、年龄、身高、体重、体位以及个体差异等诸因素的影响。我们用术后测定值占术前值的百分比进行比较，消除了个体差异,使术后肺功能恢复比较更趋合理[1]。
1 资 料 与 方 法
1.1 病例
A组：腹腔镜胆囊切除术(LC) 中胆囊未分破20例；B组：LC术中胆囊分破10例；C组：开腹胆囊切除术(OC)10例。三组病人术前均无心肺疾病，手术顺利，术后均无肺部并发症发生,其年龄、性别、体重、身高、麻醉及手术时间等无统计学差异。
, http://www.100md.com
1.2 仪器
美国产Sensor Medics 2200全自动肺功能测定仪。丹麦产Copenhagen ALL4酸碱/血气 测定仪。
1.3 肺功能测定
术前1～3d上午测肺功能，术后第1、3、5、7d上午复查，并算出百分比，术前、术后均采用坐位或立位进行肺功能检查，以减少因体位变化而引起的肺功能的变化，检查前未用任何支气管扩张药和止痛药物, 数据均经人体体温、大气压、水蒸汽饱和状态(BTPS)校正。
1.4 统计学处理
用Stata统计软件2.5版本单因素方差分析，每组数据都进行方差齐性检验。
2 结 果
, 百拇医药 A组与B组比较：用力肺活量(FVC)、1秒用力呼气容积(FEV1)、最大呼气中段流量 (FEF25%～75%)、最大呼气流速(PEF)、最大通气量(MVV)、肺活量(VC)、深吸气量(IC)直到术后第七天时仍有显著性意义(P<0.05)。A组与C组比较：基本和A组与B组比较结果相同。B组与C组比较：未显示有显著性差异。见表1。
表1 三组病人术后肺功能指标变化率的比较(术前为100%)(
±s) 项 目
术 后
1
3
5
, http://www.100md.com
7
FVC
开腹组
46.23±16.51△
64.04±17.41△
70.90±15.44△
77.33±16.06△
分破组
55.79±18.73*
69.78±17.25*
, 百拇医药
72.66±16.72*
78.56±13.78*
未破组
69.27±17.65
87.86±16.39
94.68±13.33
95. 58±11.86
FEV1
开腹组
46.22±13.34△
59.10±17.55△
, http://www.100md.com
69.94±16.27△
74.70±15.79△
分破组
51.86±18.64*
63.08±17.68*
67.09±16.37*
71.63±14.44*
未破组
66.20±15.82
87.75±18.51
, http://www.100md.com
96.22±16.63
98.21±15.32
FEF25-75%
开腹组
44.84±16.55△
54.21±30.09△
61.19±32.23△
61.28±25.53△
分破组
45.28±18.44*
, 百拇医药
50.26±20.02*
54.29±18.65*
58.15±20.00*
未破组
97.28±21.47
113.2±88.51
101.2±30.72
107.1±31.74
PEF
开腹组
41.79±19.08△
, 百拇医药
53.07±23.58△
61.36±17.66△
67.67±16.11△
分破组
53.55±24.78
65.54±25.45*
71.96±25.66*
80.82±26.83*
未破组
62.69±25.06
, 百拇医药
92.95±26.32
106.14±38.18
112.15±38.20
MVV
开腹组
44.82±15.07△
57.16±12.98△
66.48±15.22△
75.43±7.96△
分破组
50.95±17.71
, 百拇医药
65.51±11.21*
70.98±16.42*
76.52±13.99*
未破组
66.84±22.68
93.02±25.16
100±24.72
104.84±19.35
VC
开腹组
50.44±14.02△
, http://www.100md.com
65.66±14.83△
74.22±13.40△
79.04±15.89△
分破组
57.02±17.03
70.48±16.33*
74.93±14.69*
79.83±13.99*
未破组
77.23±39.61
, 百拇医药
99.66±32.90
107.33±32.45
109.6±32.12
IC
开腹组
47.84±12.21△
63.56±19.73△
73.75±14.62△
76.99±18.95△
分破组
51.63±14.85*
, 百拇医药
68.79±21.09*
75.14±15.39*
78.08±15.40
未破组
69.14±22.29
91.77±26.96
100.69±25.66
103.01±21.34
注:腹腔镜胆囊与分破组与未破组比较*P<0.05
开腹组与未破组比较△P<0.05
, 百拇医药
3 讨 论
已有报道腹腔镜胆囊切除术后肺功能恢复明显优于开腹胆囊切除术，但未见与腹腔镜胆囊切除术中胆囊分破术后肺功能恢复的比较。在上腹部手术后易发生肺部并发症，如肺不张、肺炎和低氧血症。 腹腔镜胆囊切除术常见的并发症有肝外胆管损伤、动脉出血、术后胆瘘,术中胆囊分破和胆汁外溢,术后病人出现胆汁性腹膜炎。胆囊结石嵌顿于胆囊颈部可造成大的充盈性胆囊或胆囊长期的慢性炎症，在把胆囊从胆囊床上向下剥离时，易把胆囊分破，造成胆汁外溢,在分离胆囊三角时，将胆囊分破，胆汁也可流入腹腔，尽管在术毕时用生理盐水冲洗腹腔，由于腹腔镜手术特殊体位的变化，仍会有部分胆汁滞留于腹腔内，会造成术后或轻或重的胆汁性腹膜炎的症状和体征，它直接影响病人术后肺功能的恢复。
我们通过研究发现，腹腔镜胆囊切除术中胆囊分破术后的肺功能恢复与开腹胆囊切除术无异。
上腹部手术后肺通气功能障碍的主要原因是膈肌功能障碍， 因为在术后用硬膜外阻滞麻醉缓解疼痛仅能使病人的呼吸功能部分得到恢复。手术时对膈肌的直接刺激和对腹腔内其它脏器的直接刺激使中枢神经系统对膈肌发出的神经冲动减少，致使膈肌功能发生障碍，而非膈肌本身内在收缩特性的改变。研究发现上腹部手术后膈肌的矛盾运动，明显的异常大约持续一周左右，是术后肺功能异常的主要原因，腹腔镜胆囊切除术对膈肌的刺激小，在平静呼吸时，膈肌的功能不受影响，在最大呼吸时仅受到轻微影响。 腹腔镜胆囊分破时，可能是腹膜炎体征引起了膈肌内在收缩特性的改变，同时又影响了腹肌的收缩能力而导致了术后肺功能的下降。
腹腔镜胆囊切除术便于病人术后肺功能的恢复，但应尽力避免分破胆囊，才能做到尽善尽美。
(收稿 1998-11-25 修回 1999-05-08), http://www.100md.com
单位：050051 石家庄，河北省人民医院外一科
关键词：胆囊切除术；腹腔镜；呼吸
中华物理医学与康复杂志990223
【中图号】 R332.3
肺功能的测定受性别、年龄、身高、体重、体位以及个体差异等诸因素的影响。我们用术后测定值占术前值的百分比进行比较，消除了个体差异,使术后肺功能恢复比较更趋合理[1]。
1 资 料 与 方 法
1.1 病例
A组：腹腔镜胆囊切除术(LC) 中胆囊未分破20例；B组：LC术中胆囊分破10例；C组：开腹胆囊切除术(OC)10例。三组病人术前均无心肺疾病，手术顺利，术后均无肺部并发症发生,其年龄、性别、体重、身高、麻醉及手术时间等无统计学差异。
, http://www.100md.com
1.2 仪器
美国产Sensor Medics 2200全自动肺功能测定仪。丹麦产Copenhagen ALL4酸碱/血气 测定仪。
1.3 肺功能测定
术前1～3d上午测肺功能，术后第1、3、5、7d上午复查，并算出百分比，术前、术后均采用坐位或立位进行肺功能检查，以减少因体位变化而引起的肺功能的变化，检查前未用任何支气管扩张药和止痛药物, 数据均经人体体温、大气压、水蒸汽饱和状态(BTPS)校正。
1.4 统计学处理
用Stata统计软件2.5版本单因素方差分析，每组数据都进行方差齐性检验。
2 结 果
, 百拇医药 A组与B组比较：用力肺活量(FVC)、1秒用力呼气容积(FEV1)、最大呼气中段流量 (FEF25%～75%)、最大呼气流速(PEF)、最大通气量(MVV)、肺活量(VC)、深吸气量(IC)直到术后第七天时仍有显著性意义(P<0.05)。A组与C组比较：基本和A组与B组比较结果相同。B组与C组比较：未显示有显著性差异。见表1。
表1 三组病人术后肺功能指标变化率的比较(术前为100%)(
±s) 项 目术 后
1
3
5
, http://www.100md.com
7
FVC
开腹组
46.23±16.51△
64.04±17.41△
70.90±15.44△
77.33±16.06△
分破组
55.79±18.73*
69.78±17.25*
, 百拇医药
72.66±16.72*
78.56±13.78*
未破组
69.27±17.65
87.86±16.39
94.68±13.33
95. 58±11.86
FEV1
开腹组
46.22±13.34△
59.10±17.55△
, http://www.100md.com
69.94±16.27△
74.70±15.79△
分破组
51.86±18.64*
63.08±17.68*
67.09±16.37*
71.63±14.44*
未破组
66.20±15.82
87.75±18.51
, http://www.100md.com
96.22±16.63
98.21±15.32
FEF25-75%
开腹组
44.84±16.55△
54.21±30.09△
61.19±32.23△
61.28±25.53△
分破组
45.28±18.44*
, 百拇医药
50.26±20.02*
54.29±18.65*
58.15±20.00*
未破组
97.28±21.47
113.2±88.51
101.2±30.72
107.1±31.74
PEF
开腹组
41.79±19.08△
, 百拇医药
53.07±23.58△
61.36±17.66△
67.67±16.11△
分破组
53.55±24.78
65.54±25.45*
71.96±25.66*
80.82±26.83*
未破组
62.69±25.06
, 百拇医药
92.95±26.32
106.14±38.18
112.15±38.20
MVV
开腹组
44.82±15.07△
57.16±12.98△
66.48±15.22△
75.43±7.96△
分破组
50.95±17.71
, 百拇医药
65.51±11.21*
70.98±16.42*
76.52±13.99*
未破组
66.84±22.68
93.02±25.16
100±24.72
104.84±19.35
VC
开腹组
50.44±14.02△
, http://www.100md.com
65.66±14.83△
74.22±13.40△
79.04±15.89△
分破组
57.02±17.03
70.48±16.33*
74.93±14.69*
79.83±13.99*
未破组
77.23±39.61
, 百拇医药
99.66±32.90
107.33±32.45
109.6±32.12
IC
开腹组
47.84±12.21△
63.56±19.73△
73.75±14.62△
76.99±18.95△
分破组
51.63±14.85*
, 百拇医药
68.79±21.09*
75.14±15.39*
78.08±15.40
未破组
69.14±22.29
91.77±26.96
100.69±25.66
103.01±21.34
注:腹腔镜胆囊与分破组与未破组比较*P<0.05
开腹组与未破组比较△P<0.05
, 百拇医药
3 讨 论
已有报道腹腔镜胆囊切除术后肺功能恢复明显优于开腹胆囊切除术，但未见与腹腔镜胆囊切除术中胆囊分破术后肺功能恢复的比较。在上腹部手术后易发生肺部并发症，如肺不张、肺炎和低氧血症。 腹腔镜胆囊切除术常见的并发症有肝外胆管损伤、动脉出血、术后胆瘘,术中胆囊分破和胆汁外溢,术后病人出现胆汁性腹膜炎。胆囊结石嵌顿于胆囊颈部可造成大的充盈性胆囊或胆囊长期的慢性炎症，在把胆囊从胆囊床上向下剥离时，易把胆囊分破，造成胆汁外溢,在分离胆囊三角时，将胆囊分破，胆汁也可流入腹腔，尽管在术毕时用生理盐水冲洗腹腔，由于腹腔镜手术特殊体位的变化，仍会有部分胆汁滞留于腹腔内，会造成术后或轻或重的胆汁性腹膜炎的症状和体征，它直接影响病人术后肺功能的恢复。
我们通过研究发现，腹腔镜胆囊切除术中胆囊分破术后的肺功能恢复与开腹胆囊切除术无异。
上腹部手术后肺通气功能障碍的主要原因是膈肌功能障碍， 因为在术后用硬膜外阻滞麻醉缓解疼痛仅能使病人的呼吸功能部分得到恢复。手术时对膈肌的直接刺激和对腹腔内其它脏器的直接刺激使中枢神经系统对膈肌发出的神经冲动减少，致使膈肌功能发生障碍，而非膈肌本身内在收缩特性的改变。研究发现上腹部手术后膈肌的矛盾运动，明显的异常大约持续一周左右，是术后肺功能异常的主要原因，腹腔镜胆囊切除术对膈肌的刺激小，在平静呼吸时，膈肌的功能不受影响，在最大呼吸时仅受到轻微影响。 腹腔镜胆囊分破时，可能是腹膜炎体征引起了膈肌内在收缩特性的改变，同时又影响了腹肌的收缩能力而导致了术后肺功能的下降。
腹腔镜胆囊切除术便于病人术后肺功能的恢复，但应尽力避免分破胆囊，才能做到尽善尽美。
(收稿 1998-11-25 修回 1999-05-08), http://www.100md.com