深部冷冻技术在腰椎间盘突出症的应用
作者：王易虎 张灿久 王冰水 穆翔 呼振宏 邵振海
单位：邵振海(第一军医大学珠江医院)；王易虎 张灿久 王冰水 穆翔 呼振宏(第四军医大学西京医院，陕西 西安 710032)
关键词：冷冻疗法；腰椎间盘突出症
现代康复000438
摘要：目的:探讨应用液气回流冷冻针治疗腰椎间盘突出症的作用机理。方法：经皮穿刺到脊神经后支，对神经分支施行深部冷冻。结果：临床观察263例，疗效理想，近期随访优良率为91.6%。结论：本法操作简单、安全、针头接触面积小，无副作用，是治疗腰椎间盘突出症的一条新途径。
中图分类号：R454.5 文献标识码：A
文章编号：1007-5496(2000)04-0554-02
, 百拇医药
Clinical use of deep refrigeration on prolapse of intervertebral disc
WANG Yi-hu，ZHANG Can-jiu，WANG Bing-shui，et al
(Xijing Hospital,Forth Military Medical University,Xi'an 710032,China)
Abstract Objective:To explore the mechanism of refrigeration onprolapse of intervertebral disc cooled under liquid-gas reflux.Methods: Posterior branch of spinal nerve was refrigerated by transcutaneous paracentesis.Results:Short term follow up showed that 91.6 percent of the total 263 patients could get better results.Conclusion :The treament could be easy performed.It was safe without side effect because of the little contact square of the needle.It should be a new way in treating of the prolapse of intervertebral disc.
, http://www.100md.com
Key words refrigeration therapy;prolapse of intervertebral disc
冷冻疗法是近年来国内外应用较广泛的一种物理疗法，但经皮穿刺深部冷冻治疗腰椎间盘突出症国内报导较少，国外是在直视下接触神经冷冻;国内邵振海[1]、窦兴斌[2]等首先在非手术条件下用穿刺法将低温技术推向深部，治疗骨科痛症。我们从1994年4月以来应用深部冷冻技术治疗腰椎间盘突出症263例，临床疗效较好，报道如下：
1资料与方法
1.1临床资料治疗组腰椎间盘突出症263例，男198例，女65例;年龄21～59岁，平均40.2岁;病程6d～2.6年。对照组113例，男72例，女41例；年龄19～57岁，平均41.8岁；病程12d～2.3年。全部病例都有腰椎间盘突出症的典型症状和体征，均经CT和/或MRI影像学检查确诊。
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1.2冷冻方法(1)冷冻针为邵氏液气回流针，见图1。(2)冷冻部位：确定病变位置，于相应的腰椎横突根部上缘(或关节突处进针)直接冷冻腰脊神经后支主干(或其分枝处)，见图2。(3)冷冻源为液氮(-196℃)。(4)冷冻温度为-80℃～-180℃。(5)冷冻时间：穿刺成功后，连接液氮输送管，启动控制阀，约15s针尾可见冰晶形成，持续冷冻1min，关闭控制阀，自然复温，冰晶溶解后为一个冻融周期，一般治疗一个冻融周期，必要时可作两个冻融周期。(6)采用上海产YD2-6型液氮低温治疗机，冷冻机压力保持在0.12～0.015Pa。
2结果
2.1疗效标准优：冷冻1～2个冻融周期后腰、腿痛消失，活动正常，恢复原工作，治疗组104例，对照组39例，良：冷冻后腰腿痛好转，但具有不同程度的复发，再次冻融1～2个周期后疼痛明显消失或减轻，活动正常，治疗组137例，对照组48例，差：治疗组22例，对照组26例，冷冻后仍有疼痛。治疗组总有效率为91.6%，对照组总有效率为77%。两组进行比较，经统计学处理P<0.01，差异有非常显著性。
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2.2两组患者腰部功能活动范围治疗前后进行康复功能活动范围比较评定，并作统计学分析处理。治疗组263例，治疗前Ⅰ级215例，Ⅱ级35例，Ⅲ级13例；治疗后Ⅲ级11例，Ⅳ级32例，Ⅴ级220例。对照组113例，治疗前Ⅰ级88例，Ⅱ级16例，Ⅲ级9例；治疗后Ⅲ级3例，Ⅳ级67例，Ⅴ级43例。经统计学分析处理，治疗前两组比较P>0.05,治疗后两组比较P<0.05。
3讨论
神经解剖腰脊神经后支的行经与分布：腰脊神经后支于椎间孔外侧自脊神经发出，后支主干很短，向背侧走行并分为内侧支与外侧支，供应腰部肌肉、骨关节、韧带及皮肤。外侧支位于横突上缘，向外、下、背侧走行，呈树状分布。从L1至L5外侧支排列顺序是上腰在外、下腰在内，分别到腰部、臀部、股外侧、股后部，骶髂区及会阴部。内侧支较细，越过横突根部，位于副乳突与乳突间的骨沟或骨性纤维管内，其分支纤维呈树枝状，供应棘突旁结构，最后于正中线附近穿筋膜至皮下。内外侧支都有向同位及下位小关节发出的关节枝。
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冷冻病理学改变：-80℃～-90℃冷冻30s，切片见神经髓鞘出现空泡，轴突扭曲变形。电镜超微结构见髓鞘、轴突、雪旺氏细胞内均有空泡形成，冷冻周期增加时，可见线粒体嵴消失，微丝、微管变形。
目前冷冻止痛技术的机理在不断深入的探索中，有关神经冷冻形态学研究结果表明[1]：不同冷冻温度对神经损伤与修复的程度不同，-60℃～-90℃损伤轻微，修复较快，-100℃～-130℃损伤属临界；-140℃以下冷冻神经损伤重，神经纤维再生数量少，功能不能完全恢复。根据动物实验研究观察可见，-80℃～-180℃低温冷冻神经可导致轴浆蛋白凝固，神经纤维变性，阻断疼痛传导。我们体会到-140℃以下是止痛的最佳温度，以低温生物效应使相应部位的神经终末失去传导功能，从而消除疼痛传导，达到首期止痛目的。
正确诊断是治疗成功与否的前提，而准确定位是冷冻治疗的关键，在腰椎棘旁2cm向下0.5cm处为后小关节的准确部位，进针后患者感觉酸胀，麻痛并向下传导，表示位置准确。本组263例检查结果证实，患者主要疼痛部位往往不是腰痛的原发部位，上腰段平面的损伤多表现在下腰段疼痛不适，且分布有规律，如自诉疼痛在腰骶部，而原发损伤多在椎体平面，那么冷冻部位应选在L2，3，而不应在L4，5。
, 百拇医药
治疗前应调整好冷冻治疗机压力，使液氮喷出量适度，若达不到-140℃以下温度治疗效果不理想，压力过高，液氮不能充分汽化且滴在皮肤上易引起冻伤。我们体会到，0.012～0.015Pa压力为合适治疗量。
从腰部活动功能范围恢复情况分析，治疗组优于对照组，治疗组治疗后220例达到V级水平，占83.7%；对照组治疗后有43例达V级水平，占38.1%；而61.9%的患者处于Ⅲ～Ⅳ级水平，较治疗组为差，其原因可能与常规治疗有关。
经皮穿刺深部冷冻临床应用治疗腰椎间盘突出症，是低温技术在医疗上的创新，所依据的理论原理是神经传导阻滞，达到止痛目的。但在实际操作中，要熟悉神经解剖位置，不能伤及大神经干以免损伤运动神经纤维，神经分支都伴有血管，穿刺针在深部不要反复改换位置，以防止血肿发生。
临床证明该操作简便，是一种很有发展前速的治疗方法，但应用时间短，还需不断探索研究、提高完善。
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图1 邵错液气回流冷冻针
图2脊神经后支解剖示意图
参考文献
[1]邵振海，任鸿，马卓，等.深部冷冻技术在骨科的临床[J].解放军医学杂志，1988，13(5)：332～334
[2]窦兴斌，罗顺.深部冷冻技术治疗急慢性腰痛100例[J].中华理疗杂志，1991，15(2)：88～89
收稿：1999-11-01, 百拇医药
单位：邵振海(第一军医大学珠江医院)；王易虎 张灿久 王冰水 穆翔 呼振宏(第四军医大学西京医院，陕西 西安 710032)
关键词：冷冻疗法；腰椎间盘突出症
现代康复000438
摘要：目的:探讨应用液气回流冷冻针治疗腰椎间盘突出症的作用机理。方法：经皮穿刺到脊神经后支，对神经分支施行深部冷冻。结果：临床观察263例，疗效理想，近期随访优良率为91.6%。结论：本法操作简单、安全、针头接触面积小，无副作用，是治疗腰椎间盘突出症的一条新途径。
中图分类号：R454.5 文献标识码：A
文章编号：1007-5496(2000)04-0554-02
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Clinical use of deep refrigeration on prolapse of intervertebral disc
WANG Yi-hu，ZHANG Can-jiu，WANG Bing-shui，et al
(Xijing Hospital,Forth Military Medical University,Xi'an 710032,China)
Abstract Objective:To explore the mechanism of refrigeration onprolapse of intervertebral disc cooled under liquid-gas reflux.Methods: Posterior branch of spinal nerve was refrigerated by transcutaneous paracentesis.Results:Short term follow up showed that 91.6 percent of the total 263 patients could get better results.Conclusion :The treament could be easy performed.It was safe without side effect because of the little contact square of the needle.It should be a new way in treating of the prolapse of intervertebral disc.
, http://www.100md.com
Key words refrigeration therapy;prolapse of intervertebral disc
冷冻疗法是近年来国内外应用较广泛的一种物理疗法，但经皮穿刺深部冷冻治疗腰椎间盘突出症国内报导较少，国外是在直视下接触神经冷冻;国内邵振海[1]、窦兴斌[2]等首先在非手术条件下用穿刺法将低温技术推向深部，治疗骨科痛症。我们从1994年4月以来应用深部冷冻技术治疗腰椎间盘突出症263例，临床疗效较好，报道如下：
1资料与方法
1.1临床资料治疗组腰椎间盘突出症263例，男198例，女65例;年龄21～59岁，平均40.2岁;病程6d～2.6年。对照组113例，男72例，女41例；年龄19～57岁，平均41.8岁；病程12d～2.3年。全部病例都有腰椎间盘突出症的典型症状和体征，均经CT和/或MRI影像学检查确诊。
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1.2冷冻方法(1)冷冻针为邵氏液气回流针，见图1。(2)冷冻部位：确定病变位置，于相应的腰椎横突根部上缘(或关节突处进针)直接冷冻腰脊神经后支主干(或其分枝处)，见图2。(3)冷冻源为液氮(-196℃)。(4)冷冻温度为-80℃～-180℃。(5)冷冻时间：穿刺成功后，连接液氮输送管，启动控制阀，约15s针尾可见冰晶形成，持续冷冻1min，关闭控制阀，自然复温，冰晶溶解后为一个冻融周期，一般治疗一个冻融周期，必要时可作两个冻融周期。(6)采用上海产YD2-6型液氮低温治疗机，冷冻机压力保持在0.12～0.015Pa。
2结果
2.1疗效标准优：冷冻1～2个冻融周期后腰、腿痛消失，活动正常，恢复原工作，治疗组104例，对照组39例，良：冷冻后腰腿痛好转，但具有不同程度的复发，再次冻融1～2个周期后疼痛明显消失或减轻，活动正常，治疗组137例，对照组48例，差：治疗组22例，对照组26例，冷冻后仍有疼痛。治疗组总有效率为91.6%，对照组总有效率为77%。两组进行比较，经统计学处理P<0.01，差异有非常显著性。
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2.2两组患者腰部功能活动范围治疗前后进行康复功能活动范围比较评定，并作统计学分析处理。治疗组263例，治疗前Ⅰ级215例，Ⅱ级35例，Ⅲ级13例；治疗后Ⅲ级11例，Ⅳ级32例，Ⅴ级220例。对照组113例，治疗前Ⅰ级88例，Ⅱ级16例，Ⅲ级9例；治疗后Ⅲ级3例，Ⅳ级67例，Ⅴ级43例。经统计学分析处理，治疗前两组比较P>0.05,治疗后两组比较P<0.05。
3讨论
神经解剖腰脊神经后支的行经与分布：腰脊神经后支于椎间孔外侧自脊神经发出，后支主干很短，向背侧走行并分为内侧支与外侧支，供应腰部肌肉、骨关节、韧带及皮肤。外侧支位于横突上缘，向外、下、背侧走行，呈树状分布。从L1至L5外侧支排列顺序是上腰在外、下腰在内，分别到腰部、臀部、股外侧、股后部，骶髂区及会阴部。内侧支较细，越过横突根部，位于副乳突与乳突间的骨沟或骨性纤维管内，其分支纤维呈树枝状，供应棘突旁结构，最后于正中线附近穿筋膜至皮下。内外侧支都有向同位及下位小关节发出的关节枝。
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冷冻病理学改变：-80℃～-90℃冷冻30s，切片见神经髓鞘出现空泡，轴突扭曲变形。电镜超微结构见髓鞘、轴突、雪旺氏细胞内均有空泡形成，冷冻周期增加时，可见线粒体嵴消失，微丝、微管变形。
目前冷冻止痛技术的机理在不断深入的探索中，有关神经冷冻形态学研究结果表明[1]：不同冷冻温度对神经损伤与修复的程度不同，-60℃～-90℃损伤轻微，修复较快，-100℃～-130℃损伤属临界；-140℃以下冷冻神经损伤重，神经纤维再生数量少，功能不能完全恢复。根据动物实验研究观察可见，-80℃～-180℃低温冷冻神经可导致轴浆蛋白凝固，神经纤维变性，阻断疼痛传导。我们体会到-140℃以下是止痛的最佳温度，以低温生物效应使相应部位的神经终末失去传导功能，从而消除疼痛传导，达到首期止痛目的。
正确诊断是治疗成功与否的前提，而准确定位是冷冻治疗的关键，在腰椎棘旁2cm向下0.5cm处为后小关节的准确部位，进针后患者感觉酸胀，麻痛并向下传导，表示位置准确。本组263例检查结果证实，患者主要疼痛部位往往不是腰痛的原发部位，上腰段平面的损伤多表现在下腰段疼痛不适，且分布有规律，如自诉疼痛在腰骶部，而原发损伤多在椎体平面，那么冷冻部位应选在L2，3，而不应在L4，5。
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治疗前应调整好冷冻治疗机压力，使液氮喷出量适度，若达不到-140℃以下温度治疗效果不理想，压力过高，液氮不能充分汽化且滴在皮肤上易引起冻伤。我们体会到，0.012～0.015Pa压力为合适治疗量。
从腰部活动功能范围恢复情况分析，治疗组优于对照组，治疗组治疗后220例达到V级水平，占83.7%；对照组治疗后有43例达V级水平，占38.1%；而61.9%的患者处于Ⅲ～Ⅳ级水平，较治疗组为差，其原因可能与常规治疗有关。
经皮穿刺深部冷冻临床应用治疗腰椎间盘突出症，是低温技术在医疗上的创新，所依据的理论原理是神经传导阻滞，达到止痛目的。但在实际操作中，要熟悉神经解剖位置，不能伤及大神经干以免损伤运动神经纤维，神经分支都伴有血管，穿刺针在深部不要反复改换位置，以防止血肿发生。
临床证明该操作简便，是一种很有发展前速的治疗方法，但应用时间短，还需不断探索研究、提高完善。
, 百拇医药
图1 邵错液气回流冷冻针
图2脊神经后支解剖示意图
参考文献
[1]邵振海，任鸿，马卓，等.深部冷冻技术在骨科的临床[J].解放军医学杂志，1988，13(5)：332～334
[2]窦兴斌，罗顺.深部冷冻技术治疗急慢性腰痛100例[J].中华理疗杂志，1991，15(2)：88～89
收稿：1999-11-01, 百拇医药