急性脑卒中患者的就医时间及其影响因素
作者：李明 黄柏如 李剑 李卫军 张辉顺
单位：深圳市龙岗中心医院 神经内科，深圳 518116
关键词：脑血管意外；脑卒中治疗；时间延误；Logistic回归分析
中国急救医学001214 [摘 要]目的 了解深圳郊区脑卒中患者的就医时间及其影响因素，为开 展 超早期治疗积累资料。方法 前瞻性地调查脑卒中患者从发病到开 始专科治疗的时间，以是否在6小时内就医作为应变量，选取可能影响就医时间的13个因素 作为自变量，进行Logistic回归分析。结果 237例患者平均就医时 间为20.33小时，6小时内就医者89例(38%)，其中脑梗死患者平均就医时间为25.03小时， 6小时内就医者44例(30%)。Logistic回归分析选入职业、发病时有无意识障碍进入方程。[ HT5”H 结论 影响就医时间的因素为农民职业和发病时无意识障碍。提示开 展超早期治疗首先应加强有关脑卒中知识的健康教育，特别是提高对脑卒中发病时症状体征 的识别及超早期治疗重要性的认识。
, http://www.100md.com
[中图分类号]R 743.3 [文献标识码]A [文章编号]1002-1949(2000)12-0722-03
Factors associated with the time delay of treatment for stroke patients
LI Ming,HUANG Bo-ru,LI Jian,et al.
(Department of Neurology,Central H ospital of Longgang,Shenzhen 518116，China)
[Abstract]Objective To investigate the time delay of the treatment for stroke patients in the suburb of Shenzhen,and clarify in detail the factor s related to these delays.Methods 237 stroke (including 147 infarct and 90 hemorrhagic stroke) patients were prospectively studied from Mar ch 1996 to March 1999.The time from onset to arrival at the department of neurol ogy to accept the treatment after CT or MR scans were recorded within 24 hours o f hospital admission.Logistic regression was used to analysis the factors predic ting the treatment time of more or less 6 hours after onset.Results Among the all 237 stroke (including the combined infarct and hemorrhag ic stroke)and the 147 infarct patients,the mean time from onset to arrival at t he department of neurology to accept the treatment after CT or MR scans were 20 .33 and 25.03 hours respectively.The mean times from arrival at the emergency department to arrival at the department of neurology were 2.18 and 2.50 hours in the all 237 stroke and infarct patients respectively.The Logistic regression analysis showed that the profession of farming labourer and being unconsciousne s s at onset were significantly related to the time delay of the treatment.Conclusions To carry out the early treatment for stroke,public sh ould be educated to recognize the symptoms of stroke and the important of early treatment.
, 百拇医药
[Key words]Cerebrovascular disorders; Stroke management； Time de lay; Logistic regression
近年随着对缺血性脑卒中“治疗时间窗”及“超早期治疗”概念的深入理解，研究如何克服 病人送诊和院内延误，争取超早期治疗的机会又日益成为临床实际工作中面临的一个重要课 题[1～6]。本文前瞻性地观察了深圳郊区237例急性脑卒中患者的就医时间，并采 用Lo gistic回归分析方法探讨影响就医时间的相关因素，以期为临床开展超早期治疗积累资料。
1 资料与方法
1.1 研究对象 为1996年3月～1999年3月我科收治的急性脑卒中患者237例，所有患者均 经头颅CT或MR检查确诊。排除病程超过7天和由转院、转科收住的病例。其中男144例，女93 例，年龄22～96岁，平均66.11±13.94岁；脑梗死147例(62%)，脑出血90例(38%)。
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1.2 调查方法 就医时间指患者从起病到开始专科治疗(影像确诊后的首次医嘱)的时间， 反映有无治疗延误；就诊时间指从起病到急诊科的时间，反映院前延误。院内处理时间指从 病人到达急诊科到影像确诊后开始专科治疗的时间，反映院内延误。所有分析指标均在入院 后24小时内完成记录。
1.3 统计学方法 以是否在6小时内就医作为应变量(是＝1，否＝0)，选取可能影响就医 时间的13个因素作为自变量进行非条件Logistic回归分析。自变量的定义及赋值如下：性别 男(1)，女(2)；职业分农民(1)，非农民(2)；文化程度高中以下(1)，高中及以上(2)；医疗 费支付分公费或保险(1)，自费(2)；卒中类型分脑梗死(1)，脑出血(2)；发病时间分白天(1 )，夜间(2)；是否独居、是否有既往脑卒中病史、是否有意识障碍、是否先去诊所就诊均赋 值：是(1)，否(0)；年龄、离院距离、院内处理时间采用实际值。先通过单因素分析了解在 不考虑其它因素时某一因素的作用，再进行多因素回归分析探讨诸因素混杂时起作用的因素 。统计分析采用SPSS软件包进行。
, 百拇医药
2 结果
2.1 就医时间一般情况 237例患者就医时间平均20.33小时，院内处理时间平均2.18小 时；其中脑梗死患者就医时间平均25.03小时， 院内处理时间2.50小时。各时间段内的就 诊、就医人数见表1。
表1 脑卒中患者就诊、就医时间(例数，%) 卒中
类型
≤6h
≤12h
≤24h
>24h
就诊
就医
, 百拇医药
就诊
就医
就诊
就医
就诊
就医
脑梗死
64(44 )
44(30)
89(61)
78(53)
113(77)
109(74)
, 百拇医药
34(23)
3 8(26)
脑出血
60(67)
45(50)
77(86)
75(83)
82(91)
82(91)
8(9)
8(9)
总体
124(52)
, 百拇医药
89(38)
166(70)
153(65)
195(82)
191(81)
42(18)
46(19)
2.2 单因素Logistic回归分析结果 有统计学意义的因素有5个，见表2。表2 单因素Logistic回归分析结果 因 素
回归系数
标准误
P
, 百拇医药
O R
95%Cl
职 业(X3)
1.0467
0.2770
0.0002
2.8484
1.6550～4.9022
文化程度(X4)
0.6035
0.2712
0.0260
, 百拇医药
1.8285
1.0747～3.1111
卒中类型(X9)
0.8505
0.2773
0.0022
2.3409
1.3595～4.0309
发病时间(X10)
-0.7546
0.2937
, 百拇医药 0.0102
0.4702
0.2644～0 .8361
意识障碍(X11)
1.6158
0.3051
0.0000
5.0318
2.7671～ 9.1499
2.3 非条件多元Logistic回归分析结果 有统计学意义的因素为2个，见表3。表3 多元非条件Logistic回归分析结果
, 百拇医药 因 素
回归系数
标准误
P
O R
95%Cl
职 业(X3)
1.2071
0.3776
0.0014
3.3437
1.5951～7.0090
, 百拇医药 意识障碍(X11)
1.4339
0.3330
0.0000
4.1949
2.1839～8 .0576
3 讨论
脑梗死超早期治疗的基本前提是病人在治疗时间窗内必须到达医院，因此近年十分重视对患 者就医时间的研究。国外报道急性脑卒中患者6小时内到达医院( presentation)者为43% [2]。国内北京地区各级医院急性脑卒中患者6小时内来诊者为16%～59%，其中缺血 性脑卒中6小时内来诊者为1.3%～40%[3]。以上“到达医院”、“来诊时间”相 当于本文的“就诊时间”，反映患者从发病到达医院的院前延误。本组6小时内就诊人数比 例(见表1)，明显多于北京地区同级医院的患者，与北京医院接近[3]。而真正能 够 反映患者何时得到有针对性的专科治疗的指标是患者从发病到经影像检查确诊后开始治疗的 时间，此间包括了院内处理时间。Per等报道急性脑卒中患者从发病到达卒中单元或CT室 的平均时间为22小时，其中从急症科到卒中单元或CT室的院内延误为2.6小时[1] 。国内袁氏等报道脑梗死患者从发病到确诊后开始治疗的平均时间为23小时，其中院内延误 平均2小时，6小时内开始接受治疗者为31%[4]。本文采用影像确诊后的首次医嘱 时间界定治疗开始时间，可以更加准确地反映患者何时得到有针对性的专科治疗。结果所有 脑卒中患者的平均就医时间为20.33小时，短于Per等人报道的结果。其中脑梗死患者的平 均就医时间为25.03小时，长于袁氏等人的报道，但6小时内接受治疗者为30%，与其结果基 本相同。
, 百拇医药
近年许多脑梗死的临床治疗试验均将6小时作为治疗时间窗[7，8]，而上述结果 表明大多数患者失去了在这一时间窗内的治疗机会。因此，克服患者就医时间的延误已成为 开展超早期治疗的前提。而要克服就医时间的延误，首先需要探讨产生延误的各种影响因素 。国内报道影响患者就医时间的因素有患者的文化程度、职业、病情严重程度、交通状况、 经济条件、医院影像检查条件等[3，4]。但上述结果多为单因素的描述性分析，尚 未考虑混杂因素的影响。本文选取可能影响就医时间的13个因素作为自变量，以患者是否在 6小时内就医作为应变量，采用Logistic回归分析的方法进行严格的统计学处理，以准确地 反映各项因素对就医时间的影响程度。结果在不考虑混杂因素时，单因素分析结果显示影响 就医时间延误的因素有：农民职业、文化程度较低、脑梗死、夜间发病、起病时无意识障碍 ，与国内描述性分析结果大致相同[3，4]。多因素分析则只有职业和有无意识障碍 两项进入模型，其原因可以认为是因素间的相互混杂所致。其中文化程度可以与职业相混杂 ，因为我国农民的受教育程度相对较低；卒中类型可能与有无意识障碍相混杂，因为脑梗死 有意识障碍者相对较少；而发病时间亦有可能与有无意识障碍相混杂，因为夜间发病以脑梗 死相对多见，意识障碍者亦相对较少。多因素分析结果进一步表明农民患者较其它职业患者 的治疗延误更为严重[3，4]，本资料显示其原因与患者所在地的交通及经济状况 无关，可能与其文化程度较低，对脑卒中的知识了解不多，对发病时的症状体征认识不足有 关。有无意识障碍进入方程进一步证实了发病时病情的严重性是影响就医时间的重要因素 之一，这与Jorgensen等以是否于6小时内入院作为有无治疗延误的时间标准，同样用Logist ic回归分析方法研究的结果相同[5]。
, http://www.100md.com
综上，作者认为要缩短脑卒中患者的就医时间，为开展超早期治疗创造条件，首要的是要重 视有关脑卒中知识的健康教育，重点加强对发病时症状体征的识别及超早期治疗重要性的认 识。国外的经验表明，在同一地区开展健康教育后，脑卒中患者在24小时内就诊者由实施教 育前的37%提高到86%[6]。此外，两个多小时的院内延误是令人不能接受的，还可 以通过改善组织管理加以缩短[1]。因此，应创造条件开辟从急诊室、医技科室到 病房的“绿色通道”，最大限度地减少院内延误。只有在此基础上，才能从根本上改变目前 普遍存在的治疗延误，为更多的患者创造超早期治疗的机会。
[参考文献]
[1]Per W,Johan R,Bo L,et al.Factors associated with delayed admission t o hospital and in-hospital delays in acute stroke and TIA.A prospective,multicent er study [J].Stroke,1999,30:40-48.
, http://www.100md.com
[2]Fogelholm R,Murros K,Rissanen A, et al.Factors delaying hospital adm ission after acute stroke [J].Stroke,1996,27:180-182.
[3]国红，张晓燕，王新德，等.急性脑卒中来诊时间和CT确诊时间的观察[J] .中华神经科杂志，1996，29：332-335.
[4]袁栋才，薛占苍，周洪波，等.缺血性脑血管病患者治疗时间延误的原因分析 [J].中华神经科杂志，1998，31：288.
[5]Jorgensen HS,Nakayama H,Reith J,et al.Factors delaying hospital admi ssion in acute stroke:the Copenhagen stroke study[J].Neurology,1996,47:383-387 .
, 百拇医药
[6]Alberts MJ,Perry A,Dawson D,et al.Effects of public and professional education on reducing the delay in presentation and referral of stroke patients [J].Stroke.1992,23:352-356.
[7]Baron JC,von Kummer R,del Zoppo GJ.Treatment of acute ischemic strok e:challenging the concept of a rigid and universal time window [J].Stroke,1995 ,26:2219-2221.
[8]Dorman PJ,Sandercock PAG.Considerations in design clinical trials of neuroprotective therapy in acute stroke[J].Stroke,1996,27:1507-1515.
[收稿：2000-03-14，修回：2000-10-30], 百拇医药
单位：深圳市龙岗中心医院 神经内科，深圳 518116
关键词：脑血管意外；脑卒中治疗；时间延误；Logistic回归分析
中国急救医学001214 [摘 要]目的 了解深圳郊区脑卒中患者的就医时间及其影响因素，为开 展 超早期治疗积累资料。方法 前瞻性地调查脑卒中患者从发病到开 始专科治疗的时间，以是否在6小时内就医作为应变量，选取可能影响就医时间的13个因素 作为自变量，进行Logistic回归分析。结果 237例患者平均就医时 间为20.33小时，6小时内就医者89例(38%)，其中脑梗死患者平均就医时间为25.03小时， 6小时内就医者44例(30%)。Logistic回归分析选入职业、发病时有无意识障碍进入方程。[ HT5”H 结论 影响就医时间的因素为农民职业和发病时无意识障碍。提示开 展超早期治疗首先应加强有关脑卒中知识的健康教育，特别是提高对脑卒中发病时症状体征 的识别及超早期治疗重要性的认识。
, http://www.100md.com
[中图分类号]R 743.3 [文献标识码]A [文章编号]1002-1949(2000)12-0722-03
Factors associated with the time delay of treatment for stroke patients
LI Ming,HUANG Bo-ru,LI Jian,et al.
(Department of Neurology,Central H ospital of Longgang,Shenzhen 518116，China)
[Abstract]Objective To investigate the time delay of the treatment for stroke patients in the suburb of Shenzhen,and clarify in detail the factor s related to these delays.Methods 237 stroke (including 147 infarct and 90 hemorrhagic stroke) patients were prospectively studied from Mar ch 1996 to March 1999.The time from onset to arrival at the department of neurol ogy to accept the treatment after CT or MR scans were recorded within 24 hours o f hospital admission.Logistic regression was used to analysis the factors predic ting the treatment time of more or less 6 hours after onset.Results Among the all 237 stroke (including the combined infarct and hemorrhag ic stroke)and the 147 infarct patients,the mean time from onset to arrival at t he department of neurology to accept the treatment after CT or MR scans were 20 .33 and 25.03 hours respectively.The mean times from arrival at the emergency department to arrival at the department of neurology were 2.18 and 2.50 hours in the all 237 stroke and infarct patients respectively.The Logistic regression analysis showed that the profession of farming labourer and being unconsciousne s s at onset were significantly related to the time delay of the treatment.Conclusions To carry out the early treatment for stroke,public sh ould be educated to recognize the symptoms of stroke and the important of early treatment.
, 百拇医药
[Key words]Cerebrovascular disorders; Stroke management； Time de lay; Logistic regression
近年随着对缺血性脑卒中“治疗时间窗”及“超早期治疗”概念的深入理解，研究如何克服 病人送诊和院内延误，争取超早期治疗的机会又日益成为临床实际工作中面临的一个重要课 题[1～6]。本文前瞻性地观察了深圳郊区237例急性脑卒中患者的就医时间，并采 用Lo gistic回归分析方法探讨影响就医时间的相关因素，以期为临床开展超早期治疗积累资料。
1 资料与方法
1.1 研究对象 为1996年3月～1999年3月我科收治的急性脑卒中患者237例，所有患者均 经头颅CT或MR检查确诊。排除病程超过7天和由转院、转科收住的病例。其中男144例，女93 例，年龄22～96岁，平均66.11±13.94岁；脑梗死147例(62%)，脑出血90例(38%)。
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1.2 调查方法 就医时间指患者从起病到开始专科治疗(影像确诊后的首次医嘱)的时间， 反映有无治疗延误；就诊时间指从起病到急诊科的时间，反映院前延误。院内处理时间指从 病人到达急诊科到影像确诊后开始专科治疗的时间，反映院内延误。所有分析指标均在入院 后24小时内完成记录。
1.3 统计学方法 以是否在6小时内就医作为应变量(是＝1，否＝0)，选取可能影响就医 时间的13个因素作为自变量进行非条件Logistic回归分析。自变量的定义及赋值如下：性别 男(1)，女(2)；职业分农民(1)，非农民(2)；文化程度高中以下(1)，高中及以上(2)；医疗 费支付分公费或保险(1)，自费(2)；卒中类型分脑梗死(1)，脑出血(2)；发病时间分白天(1 )，夜间(2)；是否独居、是否有既往脑卒中病史、是否有意识障碍、是否先去诊所就诊均赋 值：是(1)，否(0)；年龄、离院距离、院内处理时间采用实际值。先通过单因素分析了解在 不考虑其它因素时某一因素的作用，再进行多因素回归分析探讨诸因素混杂时起作用的因素 。统计分析采用SPSS软件包进行。
, 百拇医药
2 结果
2.1 就医时间一般情况 237例患者就医时间平均20.33小时，院内处理时间平均2.18小 时；其中脑梗死患者就医时间平均25.03小时， 院内处理时间2.50小时。各时间段内的就 诊、就医人数见表1。
表1 脑卒中患者就诊、就医时间(例数，%) 卒中
类型
≤6h
≤12h
≤24h
>24h
就诊
就医
, 百拇医药
就诊
就医
就诊
就医
就诊
就医
脑梗死
64(44 )
44(30)
89(61)
78(53)
113(77)
109(74)
, 百拇医药
34(23)
3 8(26)
脑出血
60(67)
45(50)
77(86)
75(83)
82(91)
82(91)
8(9)
8(9)
总体
124(52)
, 百拇医药
89(38)
166(70)
153(65)
195(82)
191(81)
42(18)
46(19)
2.2 单因素Logistic回归分析结果 有统计学意义的因素有5个，见表2。表2 单因素Logistic回归分析结果 因 素
回归系数
标准误
P
, 百拇医药
O R
95%Cl
职 业(X3)
1.0467
0.2770
0.0002
2.8484
1.6550～4.9022
文化程度(X4)
0.6035
0.2712
0.0260
, 百拇医药
1.8285
1.0747～3.1111
卒中类型(X9)
0.8505
0.2773
0.0022
2.3409
1.3595～4.0309
发病时间(X10)
-0.7546
0.2937
, 百拇医药 0.0102
0.4702
0.2644～0 .8361
意识障碍(X11)
1.6158
0.3051
0.0000
5.0318
2.7671～ 9.1499
2.3 非条件多元Logistic回归分析结果 有统计学意义的因素为2个，见表3。表3 多元非条件Logistic回归分析结果
, 百拇医药 因 素
回归系数
标准误
P
O R
95%Cl
职 业(X3)
1.2071
0.3776
0.0014
3.3437
1.5951～7.0090
, 百拇医药 意识障碍(X11)
1.4339
0.3330
0.0000
4.1949
2.1839～8 .0576
3 讨论
脑梗死超早期治疗的基本前提是病人在治疗时间窗内必须到达医院，因此近年十分重视对患 者就医时间的研究。国外报道急性脑卒中患者6小时内到达医院( presentation)者为43% [2]。国内北京地区各级医院急性脑卒中患者6小时内来诊者为16%～59%，其中缺血 性脑卒中6小时内来诊者为1.3%～40%[3]。以上“到达医院”、“来诊时间”相 当于本文的“就诊时间”，反映患者从发病到达医院的院前延误。本组6小时内就诊人数比 例(见表1)，明显多于北京地区同级医院的患者，与北京医院接近[3]。而真正能 够 反映患者何时得到有针对性的专科治疗的指标是患者从发病到经影像检查确诊后开始治疗的 时间，此间包括了院内处理时间。Per等报道急性脑卒中患者从发病到达卒中单元或CT室 的平均时间为22小时，其中从急症科到卒中单元或CT室的院内延误为2.6小时[1] 。国内袁氏等报道脑梗死患者从发病到确诊后开始治疗的平均时间为23小时，其中院内延误 平均2小时，6小时内开始接受治疗者为31%[4]。本文采用影像确诊后的首次医嘱 时间界定治疗开始时间，可以更加准确地反映患者何时得到有针对性的专科治疗。结果所有 脑卒中患者的平均就医时间为20.33小时，短于Per等人报道的结果。其中脑梗死患者的平 均就医时间为25.03小时，长于袁氏等人的报道，但6小时内接受治疗者为30%，与其结果基 本相同。
, 百拇医药
近年许多脑梗死的临床治疗试验均将6小时作为治疗时间窗[7，8]，而上述结果 表明大多数患者失去了在这一时间窗内的治疗机会。因此，克服患者就医时间的延误已成为 开展超早期治疗的前提。而要克服就医时间的延误，首先需要探讨产生延误的各种影响因素 。国内报道影响患者就医时间的因素有患者的文化程度、职业、病情严重程度、交通状况、 经济条件、医院影像检查条件等[3，4]。但上述结果多为单因素的描述性分析，尚 未考虑混杂因素的影响。本文选取可能影响就医时间的13个因素作为自变量，以患者是否在 6小时内就医作为应变量，采用Logistic回归分析的方法进行严格的统计学处理，以准确地 反映各项因素对就医时间的影响程度。结果在不考虑混杂因素时，单因素分析结果显示影响 就医时间延误的因素有：农民职业、文化程度较低、脑梗死、夜间发病、起病时无意识障碍 ，与国内描述性分析结果大致相同[3，4]。多因素分析则只有职业和有无意识障碍 两项进入模型，其原因可以认为是因素间的相互混杂所致。其中文化程度可以与职业相混杂 ，因为我国农民的受教育程度相对较低；卒中类型可能与有无意识障碍相混杂，因为脑梗死 有意识障碍者相对较少；而发病时间亦有可能与有无意识障碍相混杂，因为夜间发病以脑梗 死相对多见，意识障碍者亦相对较少。多因素分析结果进一步表明农民患者较其它职业患者 的治疗延误更为严重[3，4]，本资料显示其原因与患者所在地的交通及经济状况 无关，可能与其文化程度较低，对脑卒中的知识了解不多，对发病时的症状体征认识不足有 关。有无意识障碍进入方程进一步证实了发病时病情的严重性是影响就医时间的重要因素 之一，这与Jorgensen等以是否于6小时内入院作为有无治疗延误的时间标准，同样用Logist ic回归分析方法研究的结果相同[5]。
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综上，作者认为要缩短脑卒中患者的就医时间，为开展超早期治疗创造条件，首要的是要重 视有关脑卒中知识的健康教育，重点加强对发病时症状体征的识别及超早期治疗重要性的认 识。国外的经验表明，在同一地区开展健康教育后，脑卒中患者在24小时内就诊者由实施教 育前的37%提高到86%[6]。此外，两个多小时的院内延误是令人不能接受的，还可 以通过改善组织管理加以缩短[1]。因此，应创造条件开辟从急诊室、医技科室到 病房的“绿色通道”，最大限度地减少院内延误。只有在此基础上，才能从根本上改变目前 普遍存在的治疗延误，为更多的患者创造超早期治疗的机会。
[参考文献]
[1]Per W,Johan R,Bo L,et al.Factors associated with delayed admission t o hospital and in-hospital delays in acute stroke and TIA.A prospective,multicent er study [J].Stroke,1999,30:40-48.
, http://www.100md.com
[2]Fogelholm R,Murros K,Rissanen A, et al.Factors delaying hospital adm ission after acute stroke [J].Stroke,1996,27:180-182.
[3]国红，张晓燕，王新德，等.急性脑卒中来诊时间和CT确诊时间的观察[J] .中华神经科杂志，1996，29：332-335.
[4]袁栋才，薛占苍，周洪波，等.缺血性脑血管病患者治疗时间延误的原因分析 [J].中华神经科杂志，1998，31：288.
[5]Jorgensen HS,Nakayama H,Reith J,et al.Factors delaying hospital admi ssion in acute stroke:the Copenhagen stroke study[J].Neurology,1996,47:383-387 .
, 百拇医药
[6]Alberts MJ,Perry A,Dawson D,et al.Effects of public and professional education on reducing the delay in presentation and referral of stroke patients [J].Stroke.1992,23:352-356.
[7]Baron JC,von Kummer R,del Zoppo GJ.Treatment of acute ischemic strok e:challenging the concept of a rigid and universal time window [J].Stroke,1995 ,26:2219-2221.
[8]Dorman PJ,Sandercock PAG.Considerations in design clinical trials of neuroprotective therapy in acute stroke[J].Stroke,1996,27:1507-1515.
[收稿：2000-03-14，修回：2000-10-30], 百拇医药