心脏瓣膜替换术围手术期死因分析及预防对策
作者：李旭东 刘志勇 蒋佩明 吴熹
单位：(南京铁道医学院附属医院心胸外科，江苏南京 210009)
关键词：心脏瓣膜；心脏外科手术；围手术期；死亡原因
铁道医学000239 [中图分类号]R654.2；R619+.3；R619+.1 [文献标识码]A [文章编号]1001-0912(2000)02-0130-01
我院自1995年9月至1999年6月共施行心脏瓣膜替换术131例，围手术期死亡11例，作者对该组病人死亡原因进行分析，并对预防对策进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组131例中男70例，女61例；年龄15～75岁，平均37.4岁。病因为风湿性120例，感染性心内膜炎6例，先天性2例，退行性变3例。病程5d～23年，平均8.8年。心功能(NYHA)Ⅱ级者22例,Ⅲ级者73例，Ⅳ级者36例。
, 百拇医药
1.2 手术方法 中度低温(25～28℃)体外循环(CPB)，常规方法行瓣膜替换术。心脏阻断时间42～294min，平均93.8min，CPB时间67～865min，平均157.6min，全部替换成人工机械瓣。二尖瓣替换(MVR)37例，主动脉瓣替换(AVR)28例，双瓣替换(DVR)66例，其中39例保留部分或全部二尖瓣，18例伴有严重三尖瓣关闭不全者同时行Devega环缩成形术，7例行左房折叠成形术，4例合并冠状动脉粥样硬化者同时行冠脉搭桥术(CABG)。
2 结 果
本组术中及术后30d内死亡11例，病死率8.40%，各类死亡原因及病死率如表1。
表1 围手术期死亡原因及病死率 死亡原因
死亡例数
病死率/%
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感染性心内膜炎
3
2.29
继发性出血
2
1.53
室性心律失常
2
1.53
低心排量综合征
1
0.76
左室后壁破裂
, 百拇医药
1
0.76
升主动脉损伤
1
0.76
脑栓塞
1
0.76
3 讨 论
3.1 感染性心内膜炎(IE) IE诊断并不困难,治疗多行失功瓣膜替换[1]。我们体会，对诊断明确的IE，不必强调术前抗生素应用时间及心功能改善程度，应创造条件尽快手术，术中彻底清除感染病灶，换瓣时用抗生素溶液浸泡处理人工瓣或应用银涂层机械瓣，主动脉瓣的感染如有条件可应用同种主动脉或无支架生物瓣。术后应警惕真菌感染，可预防性应用抗真菌药物。
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3.2 继发性出血 与应用抗血小板药物、肝功能障碍、术中止血不彻底及体外循环影响等因素有关。预防措施包括：术前间断输新鲜血浆，使用维生素K1；术中应用血液保护技术，使用膜式氧合器缩短CPB时间；CPB结束后充分中和肝素及酌情输注血小板悬液等。
3.3 室性心律失常 可能与心肌损伤、冠脉灌注不足、电解质及酸碱平衡紊乱、洋地黄中毒等因素有关。因现代监护条件完善，诊断及处理一般都较及时，因此主要应针对上述原因进行预防。
3.4 低心排量综合征(LCOS) 多数文献报道，LCOS为围手术期首位死亡原因[2]。本组LCOS发生率及病死率较低，我们体会：(1)对术前心功能Ⅲ级以上的患者除常规应用强心利尿治疗外，还应予极化液(GIK)静滴治疗2周以上，间断输注血浆或白蛋白，应用血管扩张剂，间断吸氧，纠正电解质紊乱及心律失常，术前3～5d应用磷酸肌酸等，以尽力提高术前心功能水平。(2)术中采用含血高钾冷停跳液持续冠状静脉窦逆灌，尽量缩短CPB及心脏阻断时间。(3)常规放置右心漂浮导管，术后严密监测各项血流动力学指标，及时发现LCOS并积极予以处理。
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3.5 左室后壁破裂 本组1例MVR术后发生左室后壁破裂，为MillerⅡ型，外口直径约3mm，试图用带垫片褥式缝合修补，但在缝线打结时心肌撕裂，立即降温阻断循环，在心脏停跳下缝合修补未成功，最终患者因出血死亡。左室后壁破裂是MVR术后致命的并发症，Ⅱ型破裂主要是切瓣时乳头肌切除过多致左室后壁局部变薄呈“钮扣洞”样改变，复跳后在左室高压下引起破裂。一旦诊断为左室后壁破裂，应立即建立体外循环，在心脏停跳和减压空虚状态下施行修补，试图在心脏跳动下修补往往会使破口进一步扩大，最终导致修补失败。左室后壁破裂的预防主要是改进手术技术以避免各种机械性损伤，争取保留部分或全部瓣下结构以保证左室生理结构环的完整性。
3.6 升主动脉损伤 本组1例DVR术关胸前发现升主动脉后壁出血，试图缝合止血无效，遂建立体外循环，停跳后缝合修补,经3次修补均未奏效，最终患者因出血及CPB时间过长死亡。主动脉后壁出血是由于手术操作不当所致。预防措施主要是避免损伤主动脉及附近组织，人工瓣的大小要合适，不用暴力置入瓣膜，主动脉瓣缝线不可缝入过深，切除钙化灶时避免伤及瓣环。一旦发生出血，处理时应重新体外循环转流，阻断停跳后在主动脉内直视修补，若在瓣上区未发现破口，则应当机立断，拆除人工瓣，探查瓣环及其下方，找到破口予以修补。应尽量避免在动脉壁外修补，因显露不良，缝合不确切，常可使裂口进一步扩大，形成难以控制的大出血。
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3.7 脑栓塞 较常见，多因气栓或颗粒微栓所致，只要术中注意管道及心腔排气，彻底清除心腔内残留的组织碎片、血栓碎屑、钙斑微粒及细小异物等，可大大降低其发生率。
[作者简介]李旭东(1964-)，男，甘肃天水人，南京铁道医学院附属医院主治医师。
[参考文献]
[1] 藤井弘史, 得能正英, 大宫英泰ほか.感染性心内膜炎の外科治疗[J].日本心脏血管外科学会杂志，1998，27:76-80.
[2] 罗军,朱晓东,萧明第,等. 围术期瓣膜替换术死因及相关因素分析[J].中华胸心血管外科杂志,1996,12(6):330-1.
[收稿日期]1999.12.21, 百拇医药
单位：(南京铁道医学院附属医院心胸外科，江苏南京 210009)
关键词：心脏瓣膜；心脏外科手术；围手术期；死亡原因
铁道医学000239 [中图分类号]R654.2；R619+.3；R619+.1 [文献标识码]A [文章编号]1001-0912(2000)02-0130-01
我院自1995年9月至1999年6月共施行心脏瓣膜替换术131例，围手术期死亡11例，作者对该组病人死亡原因进行分析，并对预防对策进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组131例中男70例，女61例；年龄15～75岁，平均37.4岁。病因为风湿性120例，感染性心内膜炎6例，先天性2例，退行性变3例。病程5d～23年，平均8.8年。心功能(NYHA)Ⅱ级者22例,Ⅲ级者73例，Ⅳ级者36例。
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1.2 手术方法 中度低温(25～28℃)体外循环(CPB)，常规方法行瓣膜替换术。心脏阻断时间42～294min，平均93.8min，CPB时间67～865min，平均157.6min，全部替换成人工机械瓣。二尖瓣替换(MVR)37例，主动脉瓣替换(AVR)28例，双瓣替换(DVR)66例，其中39例保留部分或全部二尖瓣，18例伴有严重三尖瓣关闭不全者同时行Devega环缩成形术，7例行左房折叠成形术，4例合并冠状动脉粥样硬化者同时行冠脉搭桥术(CABG)。
2 结 果
本组术中及术后30d内死亡11例，病死率8.40%，各类死亡原因及病死率如表1。
表1 围手术期死亡原因及病死率 死亡原因
死亡例数
病死率/%
, 百拇医药
感染性心内膜炎
3
2.29
继发性出血
2
1.53
室性心律失常
2
1.53
低心排量综合征
1
0.76
左室后壁破裂
, 百拇医药
1
0.76
升主动脉损伤
1
0.76
脑栓塞
1
0.76
3 讨 论
3.1 感染性心内膜炎(IE) IE诊断并不困难,治疗多行失功瓣膜替换[1]。我们体会，对诊断明确的IE，不必强调术前抗生素应用时间及心功能改善程度，应创造条件尽快手术，术中彻底清除感染病灶，换瓣时用抗生素溶液浸泡处理人工瓣或应用银涂层机械瓣，主动脉瓣的感染如有条件可应用同种主动脉或无支架生物瓣。术后应警惕真菌感染，可预防性应用抗真菌药物。
, 百拇医药
3.2 继发性出血 与应用抗血小板药物、肝功能障碍、术中止血不彻底及体外循环影响等因素有关。预防措施包括：术前间断输新鲜血浆，使用维生素K1；术中应用血液保护技术，使用膜式氧合器缩短CPB时间；CPB结束后充分中和肝素及酌情输注血小板悬液等。
3.3 室性心律失常 可能与心肌损伤、冠脉灌注不足、电解质及酸碱平衡紊乱、洋地黄中毒等因素有关。因现代监护条件完善，诊断及处理一般都较及时，因此主要应针对上述原因进行预防。
3.4 低心排量综合征(LCOS) 多数文献报道，LCOS为围手术期首位死亡原因[2]。本组LCOS发生率及病死率较低，我们体会：(1)对术前心功能Ⅲ级以上的患者除常规应用强心利尿治疗外，还应予极化液(GIK)静滴治疗2周以上，间断输注血浆或白蛋白，应用血管扩张剂，间断吸氧，纠正电解质紊乱及心律失常，术前3～5d应用磷酸肌酸等，以尽力提高术前心功能水平。(2)术中采用含血高钾冷停跳液持续冠状静脉窦逆灌，尽量缩短CPB及心脏阻断时间。(3)常规放置右心漂浮导管，术后严密监测各项血流动力学指标，及时发现LCOS并积极予以处理。
, http://www.100md.com
3.5 左室后壁破裂 本组1例MVR术后发生左室后壁破裂，为MillerⅡ型，外口直径约3mm，试图用带垫片褥式缝合修补，但在缝线打结时心肌撕裂，立即降温阻断循环，在心脏停跳下缝合修补未成功，最终患者因出血死亡。左室后壁破裂是MVR术后致命的并发症，Ⅱ型破裂主要是切瓣时乳头肌切除过多致左室后壁局部变薄呈“钮扣洞”样改变，复跳后在左室高压下引起破裂。一旦诊断为左室后壁破裂，应立即建立体外循环，在心脏停跳和减压空虚状态下施行修补，试图在心脏跳动下修补往往会使破口进一步扩大，最终导致修补失败。左室后壁破裂的预防主要是改进手术技术以避免各种机械性损伤，争取保留部分或全部瓣下结构以保证左室生理结构环的完整性。
3.6 升主动脉损伤 本组1例DVR术关胸前发现升主动脉后壁出血，试图缝合止血无效，遂建立体外循环，停跳后缝合修补,经3次修补均未奏效，最终患者因出血及CPB时间过长死亡。主动脉后壁出血是由于手术操作不当所致。预防措施主要是避免损伤主动脉及附近组织，人工瓣的大小要合适，不用暴力置入瓣膜，主动脉瓣缝线不可缝入过深，切除钙化灶时避免伤及瓣环。一旦发生出血，处理时应重新体外循环转流，阻断停跳后在主动脉内直视修补，若在瓣上区未发现破口，则应当机立断，拆除人工瓣，探查瓣环及其下方，找到破口予以修补。应尽量避免在动脉壁外修补，因显露不良，缝合不确切，常可使裂口进一步扩大，形成难以控制的大出血。
, 百拇医药
3.7 脑栓塞 较常见，多因气栓或颗粒微栓所致，只要术中注意管道及心腔排气，彻底清除心腔内残留的组织碎片、血栓碎屑、钙斑微粒及细小异物等，可大大降低其发生率。
[作者简介]李旭东(1964-)，男，甘肃天水人，南京铁道医学院附属医院主治医师。
[参考文献]
[1] 藤井弘史, 得能正英, 大宫英泰ほか.感染性心内膜炎の外科治疗[J].日本心脏血管外科学会杂志，1998，27:76-80.
[2] 罗军,朱晓东,萧明第,等. 围术期瓣膜替换术死因及相关因素分析[J].中华胸心血管外科杂志,1996,12(6):330-1.
[收稿日期]1999.12.21, 百拇医药