利于尽早气管拔管的冠状动脉搭桥手术的麻醉处理
作者：李萌萌 侯立朝 熊利泽 陈敏 白晓光 汪晨
单位：第四军医大学西京医院麻醉科，西安市 710032
关键词：
临床麻醉学杂志001014 近期，我院用芬太尼-异丙酚-异氟醚及咪唑安定复合，将快通道麻醉技术应用于冠状动脉搭桥(coronary artery bypass grafting，CABG)手术，现将麻醉处理初步体会报告如下。
资料与方法
一般资料 本组男16例，女1例。年龄45～67岁，体重55～95kg。心功能Ⅱ级3例，Ⅲ级10例；EF≥60%者8例，<40%者7例，<20%者2例；7例有心肌梗塞史；7例有心绞痛史，其中不稳定型心绞痛6例，劳累型心绞痛1例；6例合并有心肌供血不足；4例合并有高血压，其中2例为Ⅲ期高血压；合并瓣膜病3例；合并糖尿病1例。所有病人冠状动脉病变均≥3支，架桥枝数2～4支。
, 百拇医药
麻醉 术前晚口服硝基安定5mg，术前30分钟口服咪唑安定7.5mg及患者每天的常规用药(除阿斯匹林类药物)。诱导：静注咪唑安定0.05mg/kg；局麻下行桡动脉穿刺置管；静脉泵入异丙酚5mg.kg-1.h-1，静注芬太尼5μg/kg、潘库溴铵0.1mg/kg；面罩纯氧去氮通气后行气管内插管，机械通气(VT：8ml/kg，RR10次/分，I∶E＝1∶2)。然后行颈内静脉穿刺置入三腔管。插管后即开始吸入异氟醚，维持麻醉至体外循环前。切皮前静脉给予芬太尼5μg/kg；转机开始、主动脉阻闭后，静脉泵入异丙酚3mg.kg-1.h-1；停机后吸入异氟醚合用异丙酚3mg.kg-1.h-1维持麻醉；缝合皮下时停用异氟醚。
体外循环 应用Minntech膜式氧合器、Medronic动脉过滤器，常温下全晶体预充灌注液温度32℃～35℃；灌注流量2.4L.min-1.m-2，灌注压力6.6～10.6kPa；心肌保护常规用4℃晶体液灌注，肝素2.5mg/kg。停机后，以肝素：鱼精蛋白为1∶1.5中和。
, 百拇医药
监测 使用惠普循环监护仪持续监测有创BP、CVP及ECG、SpO2，监测鼻咽温度、PETCO2。记录上述生命体征监测指标，记录麻醉用药处理情况、输液量及尿量、手术及体外循环情况、手术结束后苏醒及拔管时间和术后转归等。
安全拔管的标准 (1)病人清醒、合作；(2)体温恢复、血流动力学稳定；(3)没有活动性出血；(4)自主呼吸功能已完全恢复[1]；(5)动脉、静脉血气检查正常。
统计分析 数据以均数±标准差(
±s)表示，使用t检验和方差分析处理，P<0.05为有显著性差异。
结果
手术情况 本组患者手术时间215.4±42.2分钟，手术开始至转机时间59.5±14分钟，升主动脉阻闭时间52.8±21.8分钟；术中输入晶体液115±27ml、胶体液1167±222ml；尿量1000±236ml。气管插管后，SBP、DBP、MAP均有所下降(P<0.05或0.01)，但在术后几个时点均维持较平稳的水平(P>0.05)；HR和CVP在围术期几个时点的变化均不显著(P>0.05)(表1)。
, 百拇医药
表1 围术期循环系统的变化(±s)(n＝17)
SBP(kPa)
DBP(kPa)
MAP(kPa)
HR(bpm)
CVP(kPa)
SpO2(%)
麻醉前
17.4±2.1
11.3±2.4
, 百拇医药
13.4±2.4
92±21
1.1±0.3
95±1
插管时
15.8±3.0
9.4±1.5
11.5±1.8
86±15
1.1±0.3
100±0
, 百拇医药
插管后
14.4±1.9
8.6±1.4
10.5±1.5
82±16
1.1±0.3
100±0
切皮后15min
14.4±1.9
8.9±1.4
, 百拇医药 10.7±1.5
87±14
1.2±0.2
100±0
切皮后30min
13.6±1.7
8.5±1.6
10.1±1.6
90±18
1.2±0.3
100±0
, 百拇医药
切皮后45min
13.4±1.2
8.2±0.9
10.0±1.0
88±12
1.1±0.2
100±0
体外循环前
13.4±1.8
8.3±1.1
, http://www.100md.com
10.0±1.2
88±13
1.1±0.3
100±0
离开手术室时
14.2±1.1
8.8±0.8
10.6±0.7
89±10
1.2±0.2
100±0
, 百拇医药
入ICU时
14.7±2.0
8.5±1.4
10.5±1.2
90±9
1.2±0.3
100±0
与麻醉前比较，P<0.05 P<0.01
术毕清醒拔管时间 平均苏醒时间27.9±26.7分钟，拔管时间51.3±47.9分钟。其中前7例患者术后在ICU苏醒时间10±22.2分钟，拔管时间17.1±36.8分钟；拔管后出现躁动，静注吗啡2mg/次或异丙酚1mg.kg-1.h-1镇静。后10例进入ICU后持续泵入异丙酚1mg.kg-1.h-1，必要时静注吗啡每次2mg，苏醒时间为53±24.4分钟，拔管时间为99±37.5分钟。
, http://www.100md.com
围麻醉期循环管理 所有病人均应用硝酸甘油(0～1.5μg.kg-1.min-1)、间羟胺(0.3～1.5μg.kg-1.min-1)控制血压；其中有2例顽固性高血压患者合用硝普钠(0.3～1.5μg.kg-1.min-1)；有4例在转机前发生心动过速，间断静注艾司洛尔1～2mg/kg后好转；有1例因心肌收缩力减弱在停机后加用肾上腺素0.03～0.10μg.kg-1.min-1，另有1例用米力农(0.3～1.5μg.kg-1.min-1)和去甲肾上腺素(0.03～0.10μg.kg-1.min-1)。
转归 本组17例中有2例在术后因心包填塞再次开胸探查，其中1例因呼吸衰竭而死亡，16例痊愈出院。
, 百拇医药
讨论
Royston[1]认为，快通道心脏麻醉技术应包括三个方面：(1)尽早拔管(early fast-track extubation)，即术后拔管时间<3小时；(2)尽早脱离ICU监护，ICU监护时间<18小时；(3)尽早出院，住院时间<5天。
本文主要用芬太尼、异丙酚和异氟醚等常用麻醉药的复合。结果表明，术中血流动力学稳定，术毕清醒早、拔管早。本组中前7例患者术后因缺乏镇静，拔管后出现躁动；后10例患者因及时采取镇静措施(静脉微量泵入异丙酚、间断静注吗啡)，拔管时间虽稍有延迟，但很平稳。这与Silbert[2]和Cheng[3]的研究结果一致。据Dowd[4]报道；由于平衡麻醉技术的应用(异丙酚及异氟醚的应用)，在心脏手术中的术中知晓率仅为0.3%。本组17例术后随访，无1例有术中知晓。
, http://www.100md.com 提高心肌氧供、减少心肌氧耗是CABG手术麻醉取得成功的前提。作者认为：(1)CABG手术麻醉中，BP应维持在平常的水平，一旦BP波动超过基础水平的30%，应立即用升压药或降压药处理；(2)联用变力性药物和扩血管药调节心排血量，是CABG手术围麻醉期改善心肌功能的合理方法[5]。17例病人围术期血管活性药物的应用，是围绕着减少心肌氧耗、降低心脏负荷来选择。对于心脏功能很差的患者，使用肾上腺素或米力农加去甲肾上腺素以增强心肌收缩力；硝酸甘油对缺血心肌的有益作用及降低心肌氧耗使其在冠心病围术期的处理中占重要位置。
麻醉前适量用药，能有效地消除患者的紧张、焦虑和恐惧情绪，减轻局麻下动、静脉穿刺置管时操作的刺激。作者选择麻醉前30分钟口服咪唑安定7.5mg，使患者在进入手术室前安静入睡，降低术前用药的危险性[6]。
总之，在择期CABG患者，采用芬太尼-异丙酚-异氟醚及咪唑安定复合麻醉，能在围术期维持循环功能稳定，为手术的进行提供良好条件，且有利于术后尽早拔管、符合快通道心脏麻醉的标准。
, 百拇医药
(本文承新西兰Dunedin医院临床麻醉科主任Everd Strauss博士指导，特此致谢!)
参考文献
1，Royston D.Patient selection and anesthetic management for early extubation and hospital discharge：CABG.J Cardiothorac Vasc Anesth，1998，12(Suppl 2)∶11-19.
2，Silbert BS，Santamaria JD，O’Brien JL，et al.Early extubation following coronary artery bypass surgery∶a prospective randomized controlled trial.The Fast Track Cardiac Care Team.Chest，1998，113∶1481-1488.
, 百拇医药
3，Cheng DC.Fast-track cardiac surgery∶economic implications in postoperative care.J Cardiothorac Vasc Anesth，1998，12∶72-79.
4，Dowd NP，Cheng DC，Karshi JM，et al.Intraoperative awareness in fast-track cardiac anesthesia.Anesthesiology，1998，89∶1068-1073.
5，金定炼，高天华，周全福，等.43例心脏冠脉旁路手术麻醉处理.中华胸心血管外科杂志，1989，5∶6-8.
6，Bottiger BW，Motsch J，Fleischer F，et al.Premedication of coronary risk patients results of survey.Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther，1996，31∶148-154.
(收稿：2000-01-21 修回：2000-04-29), 百拇医药
单位：第四军医大学西京医院麻醉科，西安市 710032
关键词：
临床麻醉学杂志001014 近期，我院用芬太尼-异丙酚-异氟醚及咪唑安定复合，将快通道麻醉技术应用于冠状动脉搭桥(coronary artery bypass grafting，CABG)手术，现将麻醉处理初步体会报告如下。
资料与方法
一般资料 本组男16例，女1例。年龄45～67岁，体重55～95kg。心功能Ⅱ级3例，Ⅲ级10例；EF≥60%者8例，<40%者7例，<20%者2例；7例有心肌梗塞史；7例有心绞痛史，其中不稳定型心绞痛6例，劳累型心绞痛1例；6例合并有心肌供血不足；4例合并有高血压，其中2例为Ⅲ期高血压；合并瓣膜病3例；合并糖尿病1例。所有病人冠状动脉病变均≥3支，架桥枝数2～4支。
, 百拇医药
麻醉 术前晚口服硝基安定5mg，术前30分钟口服咪唑安定7.5mg及患者每天的常规用药(除阿斯匹林类药物)。诱导：静注咪唑安定0.05mg/kg；局麻下行桡动脉穿刺置管；静脉泵入异丙酚5mg.kg-1.h-1，静注芬太尼5μg/kg、潘库溴铵0.1mg/kg；面罩纯氧去氮通气后行气管内插管，机械通气(VT：8ml/kg，RR10次/分，I∶E＝1∶2)。然后行颈内静脉穿刺置入三腔管。插管后即开始吸入异氟醚，维持麻醉至体外循环前。切皮前静脉给予芬太尼5μg/kg；转机开始、主动脉阻闭后，静脉泵入异丙酚3mg.kg-1.h-1；停机后吸入异氟醚合用异丙酚3mg.kg-1.h-1维持麻醉；缝合皮下时停用异氟醚。
体外循环 应用Minntech膜式氧合器、Medronic动脉过滤器，常温下全晶体预充灌注液温度32℃～35℃；灌注流量2.4L.min-1.m-2，灌注压力6.6～10.6kPa；心肌保护常规用4℃晶体液灌注，肝素2.5mg/kg。停机后，以肝素：鱼精蛋白为1∶1.5中和。
, 百拇医药
监测 使用惠普循环监护仪持续监测有创BP、CVP及ECG、SpO2，监测鼻咽温度、PETCO2。记录上述生命体征监测指标，记录麻醉用药处理情况、输液量及尿量、手术及体外循环情况、手术结束后苏醒及拔管时间和术后转归等。
安全拔管的标准 (1)病人清醒、合作；(2)体温恢复、血流动力学稳定；(3)没有活动性出血；(4)自主呼吸功能已完全恢复[1]；(5)动脉、静脉血气检查正常。
统计分析 数据以均数±标准差(
±s)表示，使用t检验和方差分析处理，P<0.05为有显著性差异。结果
手术情况 本组患者手术时间215.4±42.2分钟，手术开始至转机时间59.5±14分钟，升主动脉阻闭时间52.8±21.8分钟；术中输入晶体液115±27ml、胶体液1167±222ml；尿量1000±236ml。气管插管后，SBP、DBP、MAP均有所下降(P<0.05或0.01)，但在术后几个时点均维持较平稳的水平(P>0.05)；HR和CVP在围术期几个时点的变化均不显著(P>0.05)(表1)。
, 百拇医药
表1 围术期循环系统的变化(
±s)(n＝17)SBP(kPa)
DBP(kPa)
MAP(kPa)
HR(bpm)
CVP(kPa)
SpO2(%)
麻醉前
17.4±2.1
11.3±2.4
, 百拇医药
13.4±2.4
92±21
1.1±0.3
95±1
插管时
15.8±3.0
9.4±1.5
11.5±1.8
86±15
1.1±0.3
100±0
, 百拇医药
插管后
14.4±1.9
8.6±1.4
10.5±1.5
82±16
1.1±0.3
100±0
切皮后15min
14.4±1.9
8.9±1.4
, 百拇医药 10.7±1.5
87±14
1.2±0.2
100±0
切皮后30min
13.6±1.7
8.5±1.6
10.1±1.6
90±18
1.2±0.3
100±0
, 百拇医药
切皮后45min
13.4±1.2
8.2±0.9
10.0±1.0
88±12
1.1±0.2
100±0
体外循环前
13.4±1.8
8.3±1.1
, http://www.100md.com
10.0±1.2
88±13
1.1±0.3
100±0
离开手术室时
14.2±1.1
8.8±0.8
10.6±0.7
89±10
1.2±0.2
100±0
, 百拇医药
入ICU时
14.7±2.0
8.5±1.4
10.5±1.2
90±9
1.2±0.3
100±0
与麻醉前比较，P<0.05 P<0.01
术毕清醒拔管时间 平均苏醒时间27.9±26.7分钟，拔管时间51.3±47.9分钟。其中前7例患者术后在ICU苏醒时间10±22.2分钟，拔管时间17.1±36.8分钟；拔管后出现躁动，静注吗啡2mg/次或异丙酚1mg.kg-1.h-1镇静。后10例进入ICU后持续泵入异丙酚1mg.kg-1.h-1，必要时静注吗啡每次2mg，苏醒时间为53±24.4分钟，拔管时间为99±37.5分钟。
, http://www.100md.com
围麻醉期循环管理 所有病人均应用硝酸甘油(0～1.5μg.kg-1.min-1)、间羟胺(0.3～1.5μg.kg-1.min-1)控制血压；其中有2例顽固性高血压患者合用硝普钠(0.3～1.5μg.kg-1.min-1)；有4例在转机前发生心动过速，间断静注艾司洛尔1～2mg/kg后好转；有1例因心肌收缩力减弱在停机后加用肾上腺素0.03～0.10μg.kg-1.min-1，另有1例用米力农(0.3～1.5μg.kg-1.min-1)和去甲肾上腺素(0.03～0.10μg.kg-1.min-1)。
转归 本组17例中有2例在术后因心包填塞再次开胸探查，其中1例因呼吸衰竭而死亡，16例痊愈出院。
, 百拇医药
讨论
Royston[1]认为，快通道心脏麻醉技术应包括三个方面：(1)尽早拔管(early fast-track extubation)，即术后拔管时间<3小时；(2)尽早脱离ICU监护，ICU监护时间<18小时；(3)尽早出院，住院时间<5天。
本文主要用芬太尼、异丙酚和异氟醚等常用麻醉药的复合。结果表明，术中血流动力学稳定，术毕清醒早、拔管早。本组中前7例患者术后因缺乏镇静，拔管后出现躁动；后10例患者因及时采取镇静措施(静脉微量泵入异丙酚、间断静注吗啡)，拔管时间虽稍有延迟，但很平稳。这与Silbert[2]和Cheng[3]的研究结果一致。据Dowd[4]报道；由于平衡麻醉技术的应用(异丙酚及异氟醚的应用)，在心脏手术中的术中知晓率仅为0.3%。本组17例术后随访，无1例有术中知晓。
, http://www.100md.com 提高心肌氧供、减少心肌氧耗是CABG手术麻醉取得成功的前提。作者认为：(1)CABG手术麻醉中，BP应维持在平常的水平，一旦BP波动超过基础水平的30%，应立即用升压药或降压药处理；(2)联用变力性药物和扩血管药调节心排血量，是CABG手术围麻醉期改善心肌功能的合理方法[5]。17例病人围术期血管活性药物的应用，是围绕着减少心肌氧耗、降低心脏负荷来选择。对于心脏功能很差的患者，使用肾上腺素或米力农加去甲肾上腺素以增强心肌收缩力；硝酸甘油对缺血心肌的有益作用及降低心肌氧耗使其在冠心病围术期的处理中占重要位置。
麻醉前适量用药，能有效地消除患者的紧张、焦虑和恐惧情绪，减轻局麻下动、静脉穿刺置管时操作的刺激。作者选择麻醉前30分钟口服咪唑安定7.5mg，使患者在进入手术室前安静入睡，降低术前用药的危险性[6]。
总之，在择期CABG患者，采用芬太尼-异丙酚-异氟醚及咪唑安定复合麻醉，能在围术期维持循环功能稳定，为手术的进行提供良好条件，且有利于术后尽早拔管、符合快通道心脏麻醉的标准。
, 百拇医药
(本文承新西兰Dunedin医院临床麻醉科主任Everd Strauss博士指导，特此致谢!)
参考文献
1，Royston D.Patient selection and anesthetic management for early extubation and hospital discharge：CABG.J Cardiothorac Vasc Anesth，1998，12(Suppl 2)∶11-19.
2，Silbert BS，Santamaria JD，O’Brien JL，et al.Early extubation following coronary artery bypass surgery∶a prospective randomized controlled trial.The Fast Track Cardiac Care Team.Chest，1998，113∶1481-1488.
, 百拇医药
3，Cheng DC.Fast-track cardiac surgery∶economic implications in postoperative care.J Cardiothorac Vasc Anesth，1998，12∶72-79.
4，Dowd NP，Cheng DC，Karshi JM，et al.Intraoperative awareness in fast-track cardiac anesthesia.Anesthesiology，1998，89∶1068-1073.
5，金定炼，高天华，周全福，等.43例心脏冠脉旁路手术麻醉处理.中华胸心血管外科杂志，1989，5∶6-8.
6，Bottiger BW，Motsch J，Fleischer F，et al.Premedication of coronary risk patients results of survey.Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther，1996，31∶148-154.
(收稿：2000-01-21 修回：2000-04-29), 百拇医药