磁共振胆胰管造影在胰胆道疾病诊断中的应用
作者：翁永强 孙兮文
单位：翁永强(上海华东医院上海市 200040)；孙兮文(上海华东医院磁共振室 上海市 200040)
关键词：胆道疾病；诊断；胰腺疾病；诊断；磁共振成象
近年来国内外有文献报道 近年来国内外有文献报道：磁共振胆胰管造影技术(magneticresonancecholangiopancrealography,MRCP)利用重T2加权使含水的胆胰管显影，从而确定梗阻的部位和程度，具有很高的敏感性、特异性和准确性，我们做了47例胆胰管MRCP，为评价其应用价值，现报道如下。1材料和方法1997-09/1998-08，我们对38例疑为胆胰管疾病的患者进行了前瞻性研究，每个患者均有较完整的MRCP，ERCP，PTC或B超资料，其中38例行CT检查，35例又行B超，18例行PTC或ERCP，38例均有不同程度临床症状：阵发性中上腹或右上腹痛、恶心、呕吐、黄疸、纳差等，35例患者经外科手术、病理证实为胰胆道疾病，定为阳性，3例阴性；另有9例属胆胰正常对照组，共47例，其中男32例，女15例，年龄30岁～65岁，平均53岁。MR使用SIEMENSVision1.5T超导磁共振机，行常规扫描，从横断面图象定位做2D快速自旋回波(FSE)右前科位重T2加权扫描(TR/TE：11900/95毫秒；层厚：31mm；间距：0mm；采集均数：1次；扫描时间：20s)，要求患者屏气，采用最大强度投影技术(MIP)进行图象重建。2结果阳性患者35例中20例为良性梗阻(胆囊结石7例，胆管结石10例，复合性结石3例)，12例为恶性梗阻(胆管癌8例，胰头癌2例，肝内胆管癌3例)，另有急性胰腺炎1例，慢性胰腺炎2例，正常组MRCP对胰胆管各部位的显示准确率：主胰管66.7%(6/9)，胆总管、肝总管、左右肝管、左右肝内胆管均为100%(9/9)，胆囊管77.8%(7/9)，20例良性梗阻均为胆道不同部位结石，MRCP定位准确率均为100%；对胆囊结石的定性准确率也达100%(7/7)，对肝内胆管结石及复合性结石的定性准确率则为66.7%(4/6)，对胆总管定性准确率可达85.7%(6/7)；平均定性准确率为85%(17/20)，MRCP对恶性梗阻的定位准确率平均为83.5%(10/12)，而定性准确率则为66.7%(8/12)，在3例胰腺炎中，MRCP定性及定位准确率均为66.7%(2/3)，其中对急性胰腺炎的准确率均为0.综上所述，MRCP对胰胆道疾病定位准确率可达91.4%(32/35)，定性准确率为77.1%(27/35)。3讨论胰胆管疾病是普外科常见病，尽管现有的手术如CT，B超等对这类疾病的诊断有极大作用，但部分胆道梗阻、胆管癌的患者仍需借助有创伤性的ERCP，PTC技术以明确病因，而对于有胆肠吻合、胆道改建的患者只能依靠PTC技术，近来随着MR技术的快速发展，国外开展了一种非介入性胆胰管显象技术：MRCP[1，2]，它无需造影剂，不受操作者技术影响，已越来越多地在临床应用。文献报道MRCP对胆道梗阻部位诊断的准确率为91%～100%[1，2，5]，优于ERCP(83%)，本组35例阳性患者定位诊断的准确率为91.4%，与文献相仿，在20例良性胆道梗阻的定位诊断中MRCP的准确率达100%，ERCP或PTC对复合性胆道梗阻的病例检查风险较大，可能导致胆道感染、出血或胰腺炎，特别是已有胆肠吻合术的患者，PTC每次穿刺显示扩张的胆道系统有限，往往不能显示整个胆道，其穿刺的成功率为68%～98%[1]，且有发生并发症的危险，MRCP属非侵袭性的检查，不用造影剂，无造影剂过敏等副反应，且能对梗阻的胆道进行全面、三维立体的观察，在对良性梗阻定性诊断中其准确率为85%，与文献报道的ERCP(80%)相当，而MRCP非创伤性的优点是明显的，MRCP对低信号结石诊断的特异性很高，但因胆道结石常多发，应同时注意左右肝管、肝总管、胆总管及胆囊，在本组中印有三例合并有胆管结石及胆囊结石，另外腔内血块、息肉等与结石信号相近，需仔细鉴别。在12例恶性梗阻中，MRCP定位准确率为83.3%，而定性诊断的准确率为66.7%，在恶性梗阻中胰胆管均扩张常提示梗阻位于壶腹部，胰管头部不显影而尾部扩张则提示胰头的病变，本组2例胰头癌均有此表现，胆管癌多位于胆管腔内生长，目前的影象检查较难发现[6]，PTC和ERCP是胆管癌诊断的重要方法，本组ERCP诊断的准确率为75%，而肝内胆管诊断的准确率为50%，与PTC或ERCP相当，但MRCP避免前二者可能诱发的并发症及本身的损伤性。文献报道[7]MRCP在慢性胰膜炎的检查中有较满意的效果，本组共有3例胰腺炎，其中2例为慢性胰腺炎，MRCP显示胰头、体尾多发大小不一囊肿，囊腔与胰管不通，胰管扩张扭曲，平反见胰腺弥漫增大，TIW呈低信号，T2W呈高信号，增强扫描未见异常化灶；l例急性胰腺炎MRCP未见特异性表现，因此认为MRCP对炎症病变诊断的特异性较差。与PIC和ERCP相比，MRCP以其无创伤性、无并发症及不受操作者手术水平的影响等优点，可取代前二者的诊断功能，特别是在一些不适合行PTC或ERCP的患者，如梗阻性黄疸、胆肠吻合术后等，或是ERCP括管困难者；但MCP尚不能替代前二者的治疗功能，另外MRCP对胆道结石和肿瘤诊断的准确率与CT，B超相当[8]，但MRCP因可观察胆囊、胆管及胰管的扩张形态，为明确诊断提供更多信息，MRCP也有自身的不足，如对恶性梗阻的鉴别诊断和炎性病变的特异性较差，不能运行活检和治疗，费用仍较昂贵，但其在临床胆胰疾病的诊断中优点是显著的。
, 百拇医药
参考文献：
[1] Guigaud L Pert PM,Reinbold C,Atrim M,Barkun AN.Bile duct obstruction and choledochlithiasis:diagnosis with MR cholangiography,Radiology,1995；197：109-115
[2]Lee MC,Lee HJ,Kim MH,Kang EM,Kim YH,Lee SG,Kim PN,Ha HK,Auh YH,Extraheptic biliary disease:3D MR cholangiopancreatography compared with endoscopic retrograde cholangiopancreatography,Radiology,1997；202：663-669
[3] Reinhold C,Bert PM,MR cholangiopancreatography,Abdominal Imaging,1996；2l：105-116
, 百拇医药
[4]Macaulay SE，Schulte HY,Sekijima JH,Oregen RG,Simon HE,Rohrmann CA,Freeny PC,Schmiedl UP.Evaluation of a non-breath-hold MR cholangiopancreatography technique,Radiology,1995；196：227-232
[5]Barish MA,Yucel EK,Soto JA,Chuttani R,Ferrucci JT.MR cholangiopancreatography:efficacy of three-dimensional turbo spin-echo technique,AIR,1995；165：295-300
[6] Ishizaki Y,Wakayama T,Okada Y,Kobayashi T,Magnetic resonance cholangiography for evaluation of obstructive jaundice,Am J Gastroenterol,1993;88：2072-2077
, 百拇医药
[7]Takehara Y,Ichijo K,Tooyama N,Kodaira N,Yamamoto H,Saito M,Watahiki H,Takahashi M.Breath-hold MR cholangiopancreatography with a long-echo-train fast spin-echo sequence and a surface coil in chronic pancreaitis,Radiology,1994；192：73-78
[8] Low RN,Sigeti JS,Francis A,Weinman D,Bower B,Shimakawana A,Foo TKF,Evaluation of malignant biliary obstruction:efficacy of fast multiplanar spoiled gradient-recalled MR Imaging Vs spin-echo MR imaging,CT and cholangiology,AIR,1994；162：315-323
收稿日期：1999-12-22, 百拇医药
单位：翁永强(上海华东医院上海市 200040)；孙兮文(上海华东医院磁共振室 上海市 200040)
关键词：胆道疾病；诊断；胰腺疾病；诊断；磁共振成象
近年来国内外有文献报道 近年来国内外有文献报道：磁共振胆胰管造影技术(magneticresonancecholangiopancrealography,MRCP)利用重T2加权使含水的胆胰管显影，从而确定梗阻的部位和程度，具有很高的敏感性、特异性和准确性，我们做了47例胆胰管MRCP，为评价其应用价值，现报道如下。1材料和方法1997-09/1998-08，我们对38例疑为胆胰管疾病的患者进行了前瞻性研究，每个患者均有较完整的MRCP，ERCP，PTC或B超资料，其中38例行CT检查，35例又行B超，18例行PTC或ERCP，38例均有不同程度临床症状：阵发性中上腹或右上腹痛、恶心、呕吐、黄疸、纳差等，35例患者经外科手术、病理证实为胰胆道疾病，定为阳性，3例阴性；另有9例属胆胰正常对照组，共47例，其中男32例，女15例，年龄30岁～65岁，平均53岁。MR使用SIEMENSVision1.5T超导磁共振机，行常规扫描，从横断面图象定位做2D快速自旋回波(FSE)右前科位重T2加权扫描(TR/TE：11900/95毫秒；层厚：31mm；间距：0mm；采集均数：1次；扫描时间：20s)，要求患者屏气，采用最大强度投影技术(MIP)进行图象重建。2结果阳性患者35例中20例为良性梗阻(胆囊结石7例，胆管结石10例，复合性结石3例)，12例为恶性梗阻(胆管癌8例，胰头癌2例，肝内胆管癌3例)，另有急性胰腺炎1例，慢性胰腺炎2例，正常组MRCP对胰胆管各部位的显示准确率：主胰管66.7%(6/9)，胆总管、肝总管、左右肝管、左右肝内胆管均为100%(9/9)，胆囊管77.8%(7/9)，20例良性梗阻均为胆道不同部位结石，MRCP定位准确率均为100%；对胆囊结石的定性准确率也达100%(7/7)，对肝内胆管结石及复合性结石的定性准确率则为66.7%(4/6)，对胆总管定性准确率可达85.7%(6/7)；平均定性准确率为85%(17/20)，MRCP对恶性梗阻的定位准确率平均为83.5%(10/12)，而定性准确率则为66.7%(8/12)，在3例胰腺炎中，MRCP定性及定位准确率均为66.7%(2/3)，其中对急性胰腺炎的准确率均为0.综上所述，MRCP对胰胆道疾病定位准确率可达91.4%(32/35)，定性准确率为77.1%(27/35)。3讨论胰胆管疾病是普外科常见病，尽管现有的手术如CT，B超等对这类疾病的诊断有极大作用，但部分胆道梗阻、胆管癌的患者仍需借助有创伤性的ERCP，PTC技术以明确病因，而对于有胆肠吻合、胆道改建的患者只能依靠PTC技术，近来随着MR技术的快速发展，国外开展了一种非介入性胆胰管显象技术：MRCP[1，2]，它无需造影剂，不受操作者技术影响，已越来越多地在临床应用。文献报道MRCP对胆道梗阻部位诊断的准确率为91%～100%[1，2，5]，优于ERCP(83%)，本组35例阳性患者定位诊断的准确率为91.4%，与文献相仿，在20例良性胆道梗阻的定位诊断中MRCP的准确率达100%，ERCP或PTC对复合性胆道梗阻的病例检查风险较大，可能导致胆道感染、出血或胰腺炎，特别是已有胆肠吻合术的患者，PTC每次穿刺显示扩张的胆道系统有限，往往不能显示整个胆道，其穿刺的成功率为68%～98%[1]，且有发生并发症的危险，MRCP属非侵袭性的检查，不用造影剂，无造影剂过敏等副反应，且能对梗阻的胆道进行全面、三维立体的观察，在对良性梗阻定性诊断中其准确率为85%，与文献报道的ERCP(80%)相当，而MRCP非创伤性的优点是明显的，MRCP对低信号结石诊断的特异性很高，但因胆道结石常多发，应同时注意左右肝管、肝总管、胆总管及胆囊，在本组中印有三例合并有胆管结石及胆囊结石，另外腔内血块、息肉等与结石信号相近，需仔细鉴别。在12例恶性梗阻中，MRCP定位准确率为83.3%，而定性诊断的准确率为66.7%，在恶性梗阻中胰胆管均扩张常提示梗阻位于壶腹部，胰管头部不显影而尾部扩张则提示胰头的病变，本组2例胰头癌均有此表现，胆管癌多位于胆管腔内生长，目前的影象检查较难发现[6]，PTC和ERCP是胆管癌诊断的重要方法，本组ERCP诊断的准确率为75%，而肝内胆管诊断的准确率为50%，与PTC或ERCP相当，但MRCP避免前二者可能诱发的并发症及本身的损伤性。文献报道[7]MRCP在慢性胰膜炎的检查中有较满意的效果，本组共有3例胰腺炎，其中2例为慢性胰腺炎，MRCP显示胰头、体尾多发大小不一囊肿，囊腔与胰管不通，胰管扩张扭曲，平反见胰腺弥漫增大，TIW呈低信号，T2W呈高信号，增强扫描未见异常化灶；l例急性胰腺炎MRCP未见特异性表现，因此认为MRCP对炎症病变诊断的特异性较差。与PIC和ERCP相比，MRCP以其无创伤性、无并发症及不受操作者手术水平的影响等优点，可取代前二者的诊断功能，特别是在一些不适合行PTC或ERCP的患者，如梗阻性黄疸、胆肠吻合术后等，或是ERCP括管困难者；但MCP尚不能替代前二者的治疗功能，另外MRCP对胆道结石和肿瘤诊断的准确率与CT，B超相当[8]，但MRCP因可观察胆囊、胆管及胰管的扩张形态，为明确诊断提供更多信息，MRCP也有自身的不足，如对恶性梗阻的鉴别诊断和炎性病变的特异性较差，不能运行活检和治疗，费用仍较昂贵，但其在临床胆胰疾病的诊断中优点是显著的。
, 百拇医药
参考文献：
[1] Guigaud L Pert PM,Reinbold C,Atrim M,Barkun AN.Bile duct obstruction and choledochlithiasis:diagnosis with MR cholangiography,Radiology,1995；197：109-115
[2]Lee MC,Lee HJ,Kim MH,Kang EM,Kim YH,Lee SG,Kim PN,Ha HK,Auh YH,Extraheptic biliary disease:3D MR cholangiopancreatography compared with endoscopic retrograde cholangiopancreatography,Radiology,1997；202：663-669
[3] Reinhold C,Bert PM,MR cholangiopancreatography,Abdominal Imaging,1996；2l：105-116
, 百拇医药
[4]Macaulay SE，Schulte HY,Sekijima JH,Oregen RG,Simon HE,Rohrmann CA,Freeny PC,Schmiedl UP.Evaluation of a non-breath-hold MR cholangiopancreatography technique,Radiology,1995；196：227-232
[5]Barish MA,Yucel EK,Soto JA,Chuttani R,Ferrucci JT.MR cholangiopancreatography:efficacy of three-dimensional turbo spin-echo technique,AIR,1995；165：295-300
[6] Ishizaki Y,Wakayama T,Okada Y,Kobayashi T,Magnetic resonance cholangiography for evaluation of obstructive jaundice,Am J Gastroenterol,1993;88：2072-2077
, 百拇医药
[7]Takehara Y,Ichijo K,Tooyama N,Kodaira N,Yamamoto H,Saito M,Watahiki H,Takahashi M.Breath-hold MR cholangiopancreatography with a long-echo-train fast spin-echo sequence and a surface coil in chronic pancreaitis,Radiology,1994；192：73-78
[8] Low RN,Sigeti JS,Francis A,Weinman D,Bower B,Shimakawana A,Foo TKF,Evaluation of malignant biliary obstruction:efficacy of fast multiplanar spoiled gradient-recalled MR Imaging Vs spin-echo MR imaging,CT and cholangiology,AIR,1994；162：315-323
收稿日期：1999-12-22, 百拇医药