超声雾化吸入致急性肺水肿的机理探讨
作者：孙经武 刘成霞
单位：滨州医学院附属医院内科，山东 滨州 256603
关键词：
中国急救医学001021 合理地应用超声雾化吸入无疑对痰液粘稠的病人来说是有益的，但应因人而宜，雾量过大或吸入时间过长均会导致严重的呼吸困难甚至急性肺水肿。多数学者建议超声雾化吸入的时间应为20～30分钟，雾流量1～3 ml/min[1]，超声雾化吸入的次数视病情而定。
1 临床资料
4例病人均为我院住院病人，其中椎管狭窄1例，肺癌肺叶切除1例，胰腺部分切除1例，另外1例为急性有机磷农药中毒稳定期的病人，男3例，女1例，年龄25～60岁。4例患者雾化吸入前均无高血压、冠心病、心功能衰竭及支气管哮喘病史，无创伤失血性休克及中毒性感染。3例外科病人均为术后24小时以后的病人。4例患者因痰液粘稠不易咳出而给予超声雾化吸入。雾流量3 ml/min；雾化药物为生理盐水10～15 ml、庆大霉素8万单位和α-靡蛋白酶5 mg。4例病人均无庆大霉素和上述药物过敏史。
, 百拇医药
2 结果
3例病人接受首次雾化治疗后即出现轻度呼吸困难，护理人员考虑是痰液粘稠所致而未放弃治疗，并增加雾化量、吸入的次数和时间。其中2例病人吸入的时间超过45分钟，日雾化吸入4～5次，1例病人的雾化量达4 ml/min，后由其家属随意调至5 ml/min，吸入时间达33分钟；另外1例首次治疗20分钟后即出现明显的症状。其临床表现为：胸闷和呼吸困难，剧烈咳嗽、吐痰，并咳泡沫样痰，而色苍白，口唇紫绀，大汗淋漓。血压均在正常范围。心率112次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音及奔马律。双肺布满小水泡音及哮鸣音，以两肺底为重。血常规：白细胞分值偏高。心电图示窦性心动过速。血气分析示低氧血症，动脉氧分压平均(10.71±1.12)kPa。X线表现：双侧肺门外方呈蝴蝶状，部分表现为斑点状透明度降低阴影，诊断为急性肺水肿。给予以下紧急处理：立即停用雾化吸入，给予高流量吸氧(4～6 L/min)并加用30%～50%酒精湿化，地塞米松20 mg及速尿20 mg静推，半小时后症状逐渐改善，数小时后才完全恢复正常。
, 百拇医药
3 讨论
基础研究表明，肺泡表面张力不是一个常数，它随着肺泡体积的增加而增大，而起这一调节作用的正是肺泡表面活性物质，它的主要成分为二棕榈基卵磷脂(dipalmitoyllecithin,DPL)，具有双极化学结构，性质极不稳定，易受溶剂或其他理化因素所破坏。当肺泡体积缩小时，肺泡表面活性物质的分子面积变小，肺泡单位面积的DPL分子的密度增加，表面张力也随着变小，甚至为“0”。当肺泡体积扩大时，随着肺泡面积的增大，肺泡表面活性物质分子的面积也增大，肺泡单位面积中DPL分子密度将会减少，因而肺泡表面张力增加。这样有助于呼气时肺内气体排出体外，呼气末肺泡的回缩速度放慢，延长空气在肺泡内的停留时间，这既有利于换气又有利于吸气的充盈。如果肺泡内面的液体是普通液体组成的，其表面张力始终维持在50～55达因/厘米(盐水=70达因/厘米、胞浆=55达因/厘米、DPL<5达因/厘米)[2]，则呼气时肺泡将迅速回缩，这就很难避免肺泡发生进行性萎缩，而在吸气时受到较大的阻力(呼吸困难)，因此，有人把肺泡表面活性物质叫做抗萎陷因子。Nieman[3]等证实肺泡表面活性物质的重要功能就是降低肺泡表面张力来防止肺水肿的发生。当雾化吸入时，随着雾化吸入时间的增加，雾滴弥漫地分布于肺泡表面，由于水的表面张力远远高于肺泡表面活性物质的表面张力，因而肺泡的回缩能力大大增强，再加上个体差异的不同，部分患者呈现吸气性呼吸困难，严重者会出现进行性肺泡萎缩，进而发生肺水肿。除此之外，存在于肺泡一液气界面的表面张力是一种促进血管内液体滤过到肺泡中的力量，肺泡表面张力的增加势必使肺泡回缩力加大，这会使肺组织间液的流体静压下降，从而导致毛细血管中的水分易透入肺间质及肺泡中。随着肺泡水肿程度的加深，肺泡表面活性物质被水肿液进一步地洗脱和灭活，更进一步加重肺水肿甚至形成ARDS，导致恶性循环[4]。
, 百拇医药
对于这种由于肺泡表面张力增高引起的肺泡和间质的水肿，其治疗有别于心源性肺水肿。高流量吸氧能及时的纠正低氧血症，但要警惕发生氧中毒，以防对肺脏引起不可逆的损害。最好采用呼气末正压(PEEP)给氧，促进间质和肺泡水肿的消退。肾上腺皮质激素具有抗炎和促进肺间质液体吸收作用，还能缓解支气管痉挛[5]。因而高流量给氧、呼气末正压给氧和肾上腺皮质激素对其有特效。
从以上分析我们得到以下启示：①超声雾化吸入应有明确的适应证，并注意个体差异。②应按操作规程操作，吸入时间、次数及流量都不能太大。③应密切观察病情，在吸入过程中病人若出现呼吸困难，要警惕急性肺水肿的发生，应及时停用超声雾化吸入。④高流量吸氧、特别是呼气末正压给氧、糖皮质激素对此种肺水肿有较好的治疗效果。
[作者简介]孙经武，男，35岁，主治医师，医学硕士
[参考文献]
, http://www.100md.com
[1]殷磊.护理学基础.北京：人民卫生出版社，1999.237-238.
[2]湖南医学院，山东医学院，等.生理生化学与医学.北京：科学出版社，1979.273-279.
[3]Nieman GF,Bredenberg CE.High surface tension pulmonary edema induced by detergent aerosol.J Appl Physiol，1985，58：129.
[4]王迪浔.病理生理学.北京：人民卫生出版社，1996.552-561.
[5]钮善富.成人呼吸窘迫综合征.见陈灏珠.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1506-1511.
[收稿：1999-11-25], 百拇医药
单位：滨州医学院附属医院内科，山东 滨州 256603
关键词：
中国急救医学001021 合理地应用超声雾化吸入无疑对痰液粘稠的病人来说是有益的，但应因人而宜，雾量过大或吸入时间过长均会导致严重的呼吸困难甚至急性肺水肿。多数学者建议超声雾化吸入的时间应为20～30分钟，雾流量1～3 ml/min[1]，超声雾化吸入的次数视病情而定。
1 临床资料
4例病人均为我院住院病人，其中椎管狭窄1例，肺癌肺叶切除1例，胰腺部分切除1例，另外1例为急性有机磷农药中毒稳定期的病人，男3例，女1例，年龄25～60岁。4例患者雾化吸入前均无高血压、冠心病、心功能衰竭及支气管哮喘病史，无创伤失血性休克及中毒性感染。3例外科病人均为术后24小时以后的病人。4例患者因痰液粘稠不易咳出而给予超声雾化吸入。雾流量3 ml/min；雾化药物为生理盐水10～15 ml、庆大霉素8万单位和α-靡蛋白酶5 mg。4例病人均无庆大霉素和上述药物过敏史。
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2 结果
3例病人接受首次雾化治疗后即出现轻度呼吸困难，护理人员考虑是痰液粘稠所致而未放弃治疗，并增加雾化量、吸入的次数和时间。其中2例病人吸入的时间超过45分钟，日雾化吸入4～5次，1例病人的雾化量达4 ml/min，后由其家属随意调至5 ml/min，吸入时间达33分钟；另外1例首次治疗20分钟后即出现明显的症状。其临床表现为：胸闷和呼吸困难，剧烈咳嗽、吐痰，并咳泡沫样痰，而色苍白，口唇紫绀，大汗淋漓。血压均在正常范围。心率112次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音及奔马律。双肺布满小水泡音及哮鸣音，以两肺底为重。血常规：白细胞分值偏高。心电图示窦性心动过速。血气分析示低氧血症，动脉氧分压平均(10.71±1.12)kPa。X线表现：双侧肺门外方呈蝴蝶状，部分表现为斑点状透明度降低阴影，诊断为急性肺水肿。给予以下紧急处理：立即停用雾化吸入，给予高流量吸氧(4～6 L/min)并加用30%～50%酒精湿化，地塞米松20 mg及速尿20 mg静推，半小时后症状逐渐改善，数小时后才完全恢复正常。
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3 讨论
基础研究表明，肺泡表面张力不是一个常数，它随着肺泡体积的增加而增大，而起这一调节作用的正是肺泡表面活性物质，它的主要成分为二棕榈基卵磷脂(dipalmitoyllecithin,DPL)，具有双极化学结构，性质极不稳定，易受溶剂或其他理化因素所破坏。当肺泡体积缩小时，肺泡表面活性物质的分子面积变小，肺泡单位面积的DPL分子的密度增加，表面张力也随着变小，甚至为“0”。当肺泡体积扩大时，随着肺泡面积的增大，肺泡表面活性物质分子的面积也增大，肺泡单位面积中DPL分子密度将会减少，因而肺泡表面张力增加。这样有助于呼气时肺内气体排出体外，呼气末肺泡的回缩速度放慢，延长空气在肺泡内的停留时间，这既有利于换气又有利于吸气的充盈。如果肺泡内面的液体是普通液体组成的，其表面张力始终维持在50～55达因/厘米(盐水=70达因/厘米、胞浆=55达因/厘米、DPL<5达因/厘米)[2]，则呼气时肺泡将迅速回缩，这就很难避免肺泡发生进行性萎缩，而在吸气时受到较大的阻力(呼吸困难)，因此，有人把肺泡表面活性物质叫做抗萎陷因子。Nieman[3]等证实肺泡表面活性物质的重要功能就是降低肺泡表面张力来防止肺水肿的发生。当雾化吸入时，随着雾化吸入时间的增加，雾滴弥漫地分布于肺泡表面，由于水的表面张力远远高于肺泡表面活性物质的表面张力，因而肺泡的回缩能力大大增强，再加上个体差异的不同，部分患者呈现吸气性呼吸困难，严重者会出现进行性肺泡萎缩，进而发生肺水肿。除此之外，存在于肺泡一液气界面的表面张力是一种促进血管内液体滤过到肺泡中的力量，肺泡表面张力的增加势必使肺泡回缩力加大，这会使肺组织间液的流体静压下降，从而导致毛细血管中的水分易透入肺间质及肺泡中。随着肺泡水肿程度的加深，肺泡表面活性物质被水肿液进一步地洗脱和灭活，更进一步加重肺水肿甚至形成ARDS，导致恶性循环[4]。
, 百拇医药
对于这种由于肺泡表面张力增高引起的肺泡和间质的水肿，其治疗有别于心源性肺水肿。高流量吸氧能及时的纠正低氧血症，但要警惕发生氧中毒，以防对肺脏引起不可逆的损害。最好采用呼气末正压(PEEP)给氧，促进间质和肺泡水肿的消退。肾上腺皮质激素具有抗炎和促进肺间质液体吸收作用，还能缓解支气管痉挛[5]。因而高流量给氧、呼气末正压给氧和肾上腺皮质激素对其有特效。
从以上分析我们得到以下启示：①超声雾化吸入应有明确的适应证，并注意个体差异。②应按操作规程操作，吸入时间、次数及流量都不能太大。③应密切观察病情，在吸入过程中病人若出现呼吸困难，要警惕急性肺水肿的发生，应及时停用超声雾化吸入。④高流量吸氧、特别是呼气末正压给氧、糖皮质激素对此种肺水肿有较好的治疗效果。
[作者简介]孙经武，男，35岁，主治医师，医学硕士
[参考文献]
, http://www.100md.com
[1]殷磊.护理学基础.北京：人民卫生出版社，1999.237-238.
[2]湖南医学院，山东医学院，等.生理生化学与医学.北京：科学出版社，1979.273-279.
[3]Nieman GF,Bredenberg CE.High surface tension pulmonary edema induced by detergent aerosol.J Appl Physiol，1985，58：129.
[4]王迪浔.病理生理学.北京：人民卫生出版社，1996.552-561.
[5]钮善富.成人呼吸窘迫综合征.见陈灏珠.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1506-1511.
[收稿：1999-11-25], 百拇医药