短暂性脑缺血发作处理指引
作者：
单位：510515 广州市 广州第一军医大学南方医院心内科
关键词：
岭南心血管病杂志990127美国心脏病学会脑卒中委员会短暂性脑缺血发作专家组
(Stroke 1994;25:1320～1335)
黄 铮 译 刘伊丽 校
缺血性脑卒中(Ischemic Stroke)是美国和许多工业化国家致死和致残的主要原因之一，美国每年约有50万人初发或再发脑卒中，其中约15万人致死。现在美国大约有300万脑卒中幸存者，每年因此而造成的经济损失超过180亿美元。每年有5万美国人罹患短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attacks,TIA),其中1/3发展为脑卒中。发生TIA表明患者具有脑卒中的危险，从而提醒内科医师在患者脑卒中发生之前进行干预。
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目前，在脑血管疾病患者的评价和处理方面已积累了大量的资料，根据这些资料，美国心脏病学会脑卒中委员会作出了下述的TIA处理指南，同时亦作出了“急性缺血性脑卒中处理指南”以及“蛛网膜下腔出血处理指南”。在准备这些指南时，委员会成员们采用了其他类似小组所作的特定治疗的数据水平原则(表1)。基于资料的强度对推荐的处理原则进行了分级。由于在随机试验中极少有评价诊断步骤的资料，故这些原则未被应用于诊断步骤的建议中。 TIA是指由血管疾病引起的、症状持续时间不超过24 h的、暂时性的局灶性脑和视网膜功能缺失(24 h的界限是根据70年代初的前瞻性研究而人为制定的)。多数的TIA持续时间极短，大多数在1 h内完全消退。在TIA的协作研究中，TIA持续时间的中位数在颈动脉系TIA为14 min、在椎基底动脉系TIA为8 min。若症状持续时间超过1 h,则仅有14%的TIA可在24 h内解除症状。对于症状持续时间超过24 h的病人的处理意见参见“急性缺血性脑卒中处理指南”。
表1 用于评估临床研究的数据水平及分级建议 数据水平
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水平Ⅰ：低假阳性(α)和低假阴性(β)误差的随机试验数据
水平Ⅱ：高假阳性(α)和高假阴性(β)误差的随机试验数据
水平Ⅲ：非随机试验的大规模协作研究数据
水平Ⅳ：应用历史对照的非随机试验大规模研究数据
水平Ⅴ：未经发表的病例系列数据
建 议
分级A：由水平Ⅰ的资料所支持
分级B：由水平Ⅱ的资料所支持
分级C：由水平Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ的资料所支持
TIA是由不同原因引起的综合征，正确的诊断对于选择适当的疗法来减少脑卒中的发生是具有决定性作用的。偶尔，非血管性原因所致的短暂性神经功能缺失亦可与TIA相似(如局灶性癫痫、复杂性偏头痛、肿瘤以及硬膜下血肿)。代谢异常，尤其是低血糖和高血糖，有时也可引起局灶性神经功能缺失。脑出血的病人有时亦可见短暂性神经功能异常。在那些后来有动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病人中，这些先兆性的小发作可由小的、所谓“守卫”的动脉瘤的扩张而对邻近神经和脑组织产生的压迫或是动脉瘤内血栓导致的动脉内栓塞而引起。对于脑出血的病人，短暂性的小发作可由小血肿或同时存在的小动脉或大动脉的阻塞而引起。
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对于老年病人及有脑血管危险因素的病人，TIA的最常见原因是供应大脑动脉的动脉粥样硬化。TIA的发生可预兆各种类型的脑卒中，但其频率依其病因不同而不同(表2)。TIA在大动脉血栓性疾病的病人中最常见。新近的脑卒中系列研究表明，脑卒中发生前的TIA发生率在动脉血栓性梗死为25%～50%、心脏栓塞性脑卒中为11%～30%、腔隙性梗死为11%～14%。较少见的TIA原因有高凝状态、动脉夹层、动脉炎及某些药物的应用。TIA发作时间长短对诊断的意义仍有争议。一些研究的结果表明，发作时间较长的TIA提示其不是颈动脉狭窄引起的，而是栓子引起的，但另一些研究的结果却不支持这一论点。因此，虽然TIA的发生可以提示脑卒中的某些病因，但它不是某种特殊类型脑卒中的诊断。准确而快速地确定TIA的原因是十分必要的。表2 不同研究系列中各种类型脑卒中前发生TIA的百分比 研究系列
动脉血栓
(%)
栓子
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(%)
腔隙性
(%)
血肿性
(%)
蛛网膜
下腔出血
Harvard卒中登记(1978)
50
23
11
8
7
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Michael Reese卒中登记(1983)
41.5
11
—
—
—
卒中数据库(1988)
20
13
13
3
1
Lausanne卒中登记(1988)
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29
30
14
6
—
圣地亚哥加州大学卒中登记(1993)
23
12
12
—
—
TIA的症状
完整而详细的病史对于TIA的正确处理是具有决定性作用的，因为当病人到医生那里检查时，常常已经似乎是正常的了。即使已取得完整的病史，TIA的诊断有时仍然是困难的，即使是有经验的医师亦常常会有不同的意见。TIA的症状依其受累血管的不同而多种多样。
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当颈动脉受累时，症状反映为同侧眼和脑的缺血，表现为视觉上的一过性黑目 蒙、视物模糊，有时可感觉视线中有黑影在下降。半球性缺血通常导致对侧面部和肢体的无力及麻木，还可引起语言、认知和行为方面的变化。
椎基底动脉系TIA常有前庭和小脑症状(共济失调、头晕、眩晕、构音障碍)、眼球运动异常(复视)以及单侧或双侧的运动和感觉症状。偏盲和双侧视力丧失也常会发生。TIA极少引起孤立性的眩晕、头晕或恶心。椎基底动脉系缺血的病人可有一过性的眩晕，但通常在其它时间还有其它症状。TIA偶尔会引起的其它一些孤立性症状有晕厥、头昏眼花、大小便失禁、意识模糊、记忆力丧失或癫痫发作。
症状持续的时间也很重要。TIA发作通常少于1 h，起病常常亦很突然，若症状持续进展(身体各部位依次受影响)则常提示偏头痛或癫痫发作等其它病因。
预 后
有过TIA发作的病人，脑卒中的危险性远高于普通人群。总体来说，TIA后5年内发生脑卒中的危险性为24%～29%，其第一个月内的危险性为4%～8%，第一年内的危险性为12%～13%。TIA病人发生脑卒中的危险在第一年内增加了13～16倍，在以后5年内约为7倍。然而，这些一般数据还未能揭示不同类型TIA预后的重要差异。超过70%的半球缺血性TIA和颈动脉狭窄的病人预后不良，2年内脑卒中的发生率大于40%，但仅有一侧视觉症状的TIA病人预后就好得多，年轻的TIA病人通常发生脑卒中的危险性也低得多。对TIA病人的评价应尽量在明确病因的基础上来决定其预后和治疗。
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TIA病人的检查
对TIA病人并无常规的、标准的检查方法，因为不同病人的TIA病史和特征影响着诊断性检查的最佳顺序和范围。例如，对于一个原有高血压病并多次发生一侧一过性黑目 蒙的老年男性病人，应迅速把检查的注意力集中在同侧的颈动脉；相反，对于一个有自然流产、静脉血栓及多病灶TIA发作的年轻女病人，则应先检查抗磷脂抗体。本文推荐一种鉴别有关症状和疾病的分段检查方法(表3)。诊断性检查的目的是，对于需要特异性疗法的TIA病人明确其病因、评估其危险因素、判断其预后、特殊诊断性检查的选择应综合考虑检查的价值(阳性的可能性)、阳性(或阴性)结果的意义、检查的花费以及检查对病人的危险性。最低限度的检查通常是必要的，以便排除某些可影响到处理方法的诊断，但这也取决于个体化病人的不同。
对TIA病人考虑最佳的检查方法时，检查的费用是个有争议的问题。例如，800例脑缺血病人中大约有1例存在左房粘液瘤，这可用安全、无痛但昂贵的经胸超声心动图准确地诊断出来，那么是否要对所有的TIA病人都因此而作这项检查呢?对于一个存在严重颈动脉狭窄的65岁男性病人，是否也要作此检查来排除可能伴有的粘液瘤呢?诊断性检查的收益依赖于对病人的选择应用，即使是那些可能影响到处理方法的安全的诊断性检查，也一定程度上受到各种因素的限制；其中费用是最重要的一个因素。对一个病人来说，如果某项诊断性检查的结果可能影响到处理方法的百分率估计低于1%的话，那就不是必需的。然而，当诊断性检查进行时，如果结果为阴性，则常常需要对其收益重新估计，并对诊断性检查的指征重新评估，这是我们推荐的分段检查法的关键(表3)。
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TIA应恰当地进行评价，因为诊断的延误将增加原可避免的脑卒中发生的危险性。TIA后短期内发生脑卒中的危险性最高，第一个月内大约为5%。早期危险性在某些类型的TIA中可能更高，包括那些近期发作次数增多(进行性)的病人以及有心室内血栓的病人。
入院是否有助于TIA的诊断性检查及治疗?这方面尚无前瞻性研究的资料。TIA的类型、诊断性检查的有效性以及进一步症状发生时病人恢复的能力等，都将影响这一结果。一周内发生TIA的病人，其诊断性检查应在1周甚至更短的时间内完成。入院常常有助于加快诊断性检查并减少脑卒中发生的可能性。有些病人可能发生脑卒中的危险性在增加，需要密切地观察，而医生也可能决定静脉用药进行治疗，这种情况则需入院。对TIA病人是否入院治疗应依病人个体化的情况而定。
表3 TIA病人的分段诊断性检查方法 初步检查内容：
1.全血细胞计数及血小板计数
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2.化验检查(包括空腹胆固醇水平及葡萄糖耐量)
3.凝血酶原时间、激活的部分凝血活酶时间
4.血沉、梅毒血清学检查
5.心电图
6.头颅CT(特别是在半球性TIA时)
7.无创性的动脉影像学检查(超声、磁共振血管造影)
第二步检查内容(解决诊断尚不明确的残存问题)：
1.经胸超声心动图
2.经食道超声心动图
3.经颅多普勒超声
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4.磁共振血管造影
5.脑血管造影
6.抗磷脂抗体
其它选择：
1.动态心电图
2.凝血酶原状态的进一步检查(如：C蛋白、S蛋白、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶时间、血红蛋白电泳、血浆蛋白电泳)
3.脑脊液检查
4.无症状心肌缺血的检查(心电图运动试验和/或放射性核素铊心肌灌注扫描)
注：本方案仅适用于初步检查得不到明确诊断的50岁以上的TIA病人，检查必须依病人的情况作个体化的选择(详见正文)。
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1.电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)：
CT对于有一过性神经系统症状的病人来说是极有用的，它可用来排除某些症状类似TIA的脑损害。大约1%有类似TIA发作的神经系统症状的病人，CT显示为非血管性损害(肿瘤、硬膜下出血)。对于脑干和眼的TIA病人，相关的非血管性损害的获益率极低。CT还可用于鉴别如动脉瘤或动静脉畸形等血管病变而类似TIA发作的病人。在半球性TIA发作后，约20%病人CT显示脑梗死的低密度灶(若用MRI则比例更高些)。对无症状脑卒中病人的处理是否有意义尚不清楚。TIA病人CT发现的隐性脑梗死可用于预测其预后，而这些损害的数量、部位及血管分布等资料，可提供TIA来源的额外信息。目前还没有对TIA病人常规进行MRI检查的指征。
2.脑动脉的影像学检查：
无创性的超声检查对TIA病人可提供极其重要的信息，超声可对颅外颈动脉及椎动脉作无创检查。对颈动脉系症状的病人常常作颈动脉的影像学检查，以排除颈动脉的高度狭窄，因为对这类病变的大多数TIA病人来说，颈动脉内膜剥离术是最佳的治疗方法。颈动脉超声在这方面广泛应用，其准确性有赖于操作者的技术水平、仪器设备的好坏、实验室的质量控制以及病人的解剖学特点。文献报道颈动脉双功超声的准确性可在90%～95%，但也有一些限制，如超声检查对轻至中度狭窄的准确性较差，而且不易区分完全闭塞和高度狭窄。因此，超声检查只是TIA病人的初步诊断性检查方法。
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通过选择性动脉插管进行脑动脉造影常用于手术前准确评价TIA病人颈动脉粥样硬化的程度和范围。动脉造影也可用于椎动脉和基底动脉以了解颅内血管的狭窄或阻塞，尽管更新的影像学检查技术(见下文)也可对这些血管作无创检查。脑血管造影相对费用较高且不舒服，并发症通常很少且为一过性，但即使熟练的操作人员亦可有0.5%～1.0%的严重并发症(多为卒中)，当怀疑脉管炎、动脉夹层和检塞症但又不确定时，可考虑脑血管造影。颅内血管动脉粥样硬化(尤其多见于亚洲人和美国黑人)的准确诊断需要作选择性颅内动脉血管造影，但由于诊断对医生原来的抗血栓处理的影响不大而较少应用。
新技术的迅猛发展提高了我们了解颅内血液循环的能力，并影响到对TIA病人的诊断性检查方法。经颅多普勒超声可用于检查严重的颅内动脉狭窄、评价椎基底血管及评估已知动脉狭窄或阻塞病人的侧枝循环状况，还可用于检查脑血管内的栓子，在血管造影之前提供脑循环的无创性评价。它在评价TIA病人方面的作用目前正在研究之中。
MRI是一种相对较新的技术，它不如超声或动脉内插管血管造影易于获得。MRI可提供颈动脉、椎动脉、基底动脉及主要颅内和颅外动脉的无创性影像，但其精确性不如选择性动脉插管血管造影，常常高估动脉狭窄的程度。当MRI和超声结果相一致时，则常常与常规血管造影有很好的相关性。在大多数单位，MRI比脑血管超声费用更高。MRI的发展和普及将提高其在TIA病人常规检查中的作用。
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3.心脏的影像学检查：
心脏影像学检查技术的发展，尤其是超声技术的发展，使潜在的心原性栓塞症的诊断更为简便而可靠(表4)，经食道超声心动图(TEE)的探头可置放于邻近左心房的食道中，使心房、心耳、房间隔以及升主动脉的图像更为清晰。与普通经胸壁超声心动图相比，TEE在检测房间隔异常(房间隔动脉瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损等)、与房颤有关的心房附壁血栓、感染性心内膜炎时的二尖瓣返流以及主动脉弓的动脉粥样硬化病变等方面更为敏感。此外，声学造影对比超声心动图(经胸或经食道)极大地提高了卵圆孔未闭的诊断率。
在没有心脏病临床证据的TIA病人中，经胸超声心动图对可导致改变病人处理方法的血栓来源(表4)的发现率极低(3%)，但对于没有明确病因的年青TIA病人、没有原发性脑血管疾病主要危险因素的TIA病人以及已进行了各种检查但仍未发现TIA病因的病人，仍有必要进行经胸超声心动图检查。若有助于发现微小血栓的来源(表4)或与房颤有关的左房血栓，从而可改变对病人的处理方法，则可考虑进行TEE检查。目前，TEE发现异常后处理的意义尚不清楚，因此，对TIA病人不加选择地进行TEE检查是不恰当的。
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动态心电图对于未经选择的TIA病人作用不大，但对TIA发作时可疑心悸者、心电图可疑异常者、左房扩大者及TIA找不到其它原因者可能是有用的。表4 心原性栓塞症的常见危险因素 主要危险因素
心房纤颤
二尖瓣狭窄
人工心脏瓣膜
新发心肌梗死
左室附壁血栓(特别是活动的或突出腔内的)
动脉粘液瘤
感染性心内膜炎
扩张性心肌病-缺血的和非缺血的
消耗性心内膜炎
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次要危险因素：
二尖瓣脱垂，尤其是存在粘液瘤样改变时
严重的二尖瓣瓣环钙化
卵圆孔未闭
房间隔动脉瘤
主动脉狭窄钙化
左室局部室壁运动异常
主动脉弓动脉硬化性斑块
特发性超声心动图异常
注：?指确实与脑卒中有关，与某种栓塞机制密切联系的危险因素；?指与首次或再次脑卒中有一些关系或根据现有知识推测可能是栓塞来源的危险因素。
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大约25%有脑动脉粥样硬化病变的TIA病人，同时亦有症状性的冠状动脉疾病(在心肌梗死或心绞痛之前)，另外约20%则有无症状的冠状动脉疾病。缺血性心脏病是老年TIA病人最常见的死亡原因，因此，对心脏病人的积极治疗是TIA治疗的重要组成部分，发现无症状冠状动脉疾病虽然可提示TIA病人心脏死亡的危险性，但是，对无冠心病临床症状或心电图改变的TIA病人进行诊断性检查来发现无症状心肌缺血，是否可改善预后尚不清楚。
4.其它检查：
对于某些TIA病人(尤其是小于50岁者)或初步诊断性检查未能发现异常的TIA病人，可作血浆凝血酶原状态的测定，一般适用于下列情况：年青(小于50岁)且无明显脑卒中原因者；原有静脉血栓者(尤其是不常见部位者)；有栓塞症家族史者；初步检查未发现异常者(尤其是有过多次卒中者)。实验室常规筛选检查(血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血活酶时间)异常者应即考虑作进一步的凝血试验检查。腰椎穿刺并非TIA病人的常规检查，仅适用于有中枢神经系统感染症状或体征的TIA病人。
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对那些无动脉粥样硬化危险因素的年青TIA病人的检查是一种挑战，因为鉴别诊断包括许多非常见病。病史及体格检查的线索对初步检查极其重要，高达1/3年青病人的病因难以确定，对其应检查的范围亦存在争议。对于一个仅有一次小的类似TIA发作症状(感觉或视觉的一过性小发作、一侧肢体的轻度无力)但经全面病史和体格检查仍未发现明显病因的年青病人，可以不必作进一步的诊断性检查(如动脉插管脑血管造影、TEE)。再发TIA或TIA主要症状(如深度轻偏瘫或症状持续超过1 h)提示应作非常见病因的彻底检查。对有TIA症状的年青病人可有选择地作MRI检查，以排除脱髓鞘疾病及发现隐性卒中，并提示进一步的检查。
5.建议(AHA推荐的检查措施)：
对TIA病人应及时进行检查。检查可按表3所示纲要逐步进行，应在全面仔细的病史和体格检查的基础上进行，并依病人不同而不同。危险因素的减低
1.高血压：
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高血压是最强有力、最常见并可治疗的脑卒中危险因素。无论收缩压和舒张压均与脑卒中的发生独立相关。佛明汉研究表明，年龄校正后高血压病人的脑卒中相对危险度在男性为3.1、女性为2.9，即使临界性高血压也使脑卒中的危险性增加将近50%。老年人常见的收缩压性高血压也可使脑卒中危险性增加。
幸运的是，人们可以通过控制血压来减低高血压病人脑卒中的危险性。大量前瞻性的、随机对照的高血压临床治疗试验已证明了这一点。一项由14个临床治疗试验组成的、共有37 000多例高血压病人的研究表明，舒张压平均降低6 mmHg，则可使脑卒中的危险性减少42%。在老年收缩压性高血压临床试验(SHEP)中，60岁以上单纯收缩压性高血压(>160 mmHg)的病人随机分为抗高血压药物治疗组和安慰剂对照组，两组相比，治疗组脑卒中的危险性减少了36%。
对于急性脑卒中的病人，不提倡在急性期对高血压进行治疗，而且小部分TIA病人实际上已有小的卒中灶。此外，高度动脉狭窄的病人已具有TIA的血液动力学基础，血压的降低理论上来说会加重症状。因此，尽管降压治疗对这些病人的随访监护极为重要，也应推迟到对TIA明确诊断和进行治疗之后才作降压治疗。
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2.吸烟：
数个大规模研究已清楚地表明，吸烟可增加脑卒中发作的危险。总的来说，大多数研究中吸烟的相对危险度为1.5～2，大量吸烟者其危险度更高。戒烟可迅速减少脑卒中的危险，这点已在佛明汉研究等多个研究中得到证实。佛明汉研究表明，吸烟者戒烟5年后脑卒中的危险度与从不吸烟者无显著性差异。
3.心脏病：
各种心脏病常增加脑卒中的危险，包括冠心病、充血性心力衰竭、房颤及各种瓣膜疾患。以这些心脏病的恰当治疗可减少发生脑卒中的危险性。
4.口服避孕药：
多项研究表明，口服避孕药的妇女发生脑卒中的危险大约增加了5倍。年龄大于35岁，尤其是在吸烟或有其它心血管危险因素的妇女中危险性更高，雌激素含量高的口服避孕药危险性最高。虽然目前尚无前瞻性的随机试验，但看来中止口服避孕药可降低发生脑卒中的危险。一项大规模的研究表明，已中止口服避孕药者脑卒中危险性并不比那些从未口服避孕药者更高。
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5.绝经期后雌激素的使用：
绝经期后雌激素替代疗法对心血管疾病的危险性尚有争议。佛明汉研究表明，绝经期后使用雌激素的妇女脑血管疾病的危险性增加了2倍多。然而，对5万妇女进行了10年随访的NHS研究则表明，绝经期后雌激素的使用降低了冠心病的发病率和心血管疾病的死亡率，并且与脑卒中危险度无任何关系。最近的一项随访研究(NHANES I)资料表明，白人妇女绝经期后雌激素的应用使脑卒中的发生率降低31%，脑卒中的死亡率降低63%。资料表明，绝经期后雌激素的使用并未增加脑卒中的危险，甚至降低其危险，因此，没有必要停止TIA病人绝经期后的雌激素疗法。
6.饮酒：
大量饮酒，无论是每日饮或仅是饮酒作乐，均与额外的发生脑卒中的危险性相关；相反，少量或中等量饮酒可提高血浆高密度脂蛋白水平，降低发生冠心病危险性，而且对脑卒中危险性无影响甚至有轻度保护作用。大量饮酒增加脑卒中危险的机制尚不清楚，可能的解释包括红细胞压积和血流速度的增加、禁酒时血小板的反弹性增多以及心脏节律的紊乱如“节假日心脏综合征”。虽然前瞻性研究的结果尚未得出，但看来与大量饮酒有关的脑卒中危险性可通过减少酒精摄入来降低。
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7.血脂：
血浆胆固醇和甘油三酯水平升高是冠心病的独立危险因素，但它们与脑卒中的关系则较不清楚。高脂血症家族的脑卒中发生率较高，此外，多项超声和动脉造影的研究表明，血脂水平与颈动脉粥样硬化相关。然而，并无前瞻性的研究表明对高脂血症的治疗有助于降低脑卒中的危险。一项最近的随机对照试验的meat综合分析表明，胆固醇的降低并不能明显降低中年男性脑卒中的发病率和死亡率。高脂血症的治疗可以减少冠心病的危险，因此，对这些病人我们亦提倡作降脂治疗。胆固醇水平的降低对家族性高脂血症病人脑血管疾病是否有帮助尚不清楚。
8.糖尿病：
多项研究表明，糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素。对糖尿病病人血糖的严格控制，是否有助于改善其发生脑卒中的危险性尚不清楚。
9.体育活动：
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锻炼可降低血压，提高高密度脂蛋白水平，降低低密度脂蛋白水平，提高葡萄糖耐量，从而有助于减少动脉粥样硬化危险因素。体育活动与脑卒中危险性之间的关系尚无前瞻性的研究，然而，由于上述好处，坐着工作的人们通过增加体育活动来减少发生脑卒中的危险性是可能的。
10.建议(AHA推荐的处理方法)：
下列建议有助于有过TIA发作者减少发生脑卒中的危险：
(1)在TIA的明确检查和治疗后，应积极治疗高血压，将收缩压维持在140 mmHg以下(60岁以上病人则160 mmHg以下)，舒张压维持在90 mmHg以下。
(2)戒烟。
(3)积极治疗冠心病、心律失常、充血性心力衰竭及瓣膜疾患。
(4)过量的饮酒应该戒除。
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(5)停止使用口服避孕药，至少也要改用雌激素含量低的制剂。
(6)治疗高脂血症，从而减少冠心病危险。
(7)尽量多做体育活动。
(8)不推荐中止绝经期后雌激素的使用。
TIA的药物治疗
1.抗血小板聚集药物：
过去十年来，多项严格设计的临床试验的资料表明，抗血小板聚集药对脑卒中高危病人预防脑卒中是有效的。大量随机、双盲的安尉剂对照试验对多种抗血小板聚集药在TIA或小中风后脑梗死的二级预防中的作用进行了评价。对疗效的评价，不同研究试验采用了不同的结果进行观察。一些研究采用单一的结果如非致死性脑卒中、非致死性心肌梗死或血管性死亡等进行观察，另一些研究则采用综合的结果如TIA、脑卒中和死亡这一组进行观察。总的来说，各项研究均有力地支持抗血小板聚集药对预防脑卒中的作用。
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(1)阿斯匹林(Aspirin):
阿斯匹林(乙酰水杨酸)对具脑卒中危险病人的预防是一种标准的药物疗法。阿斯匹林通过阻断环氧化酶而抑制血小板功能。美国联邦医药管理局在加拿大协作研究(CCSG)和Fields等的研究这两项重要研究的基础上，批准了阿斯匹林在处理脑血管疾病方面的临床应用。
CCSG研究调查了585例(69%为男性)TIA或小中风的病人，将病人随机分为阿斯匹林1 300 mg/d组、苯磺唑酮800 mg/d组、阿斯匹林加苯磺唑酮组以及安慰剂对照组，结果显示阿斯匹林使脑卒中或死亡的危险减少了31%，男性病人脑卒中或死亡危险的减少有显著性差异(48%)，而女性病人危险性的减少则无显著性差异。这种对阿斯匹林反应上的性别差异，可能由于调查中女性病人例数较少，而且与男性相比，女性TIA病人发生脑卒中的危险性较低等原因而造成的。单独应用苯磺唑酮未见明显有效作用，苯磺唑酮与阿斯匹林联合应用亦未能产生额外的效益。
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Fields等学者对178例(66%为男性)颈动脉系TIA的病人进行了阿斯匹林预防脑卒中的双盲、安慰剂对照试验，病人随机分为阿斯匹林1 300 mg/d组及安慰剂对照组，结果显示阿斯匹林和安慰剂在死亡率或脑及视网膜梗死这一观察终点上无显著的统计学差异。阿斯匹林治疗组的88例病人中有11例(13%)发生了脑卒中，而安慰剂对照组的90例病人中有14例(16%)发生脑卒中。在Post hoc分析中，阿斯匹林对有过多次TIA发作的病人及颈动脉狭窄大于50%或动脉溃疡引起症状的病人，在减少死亡率，脑梗死及视网膜梗死的危险性方面优于安慰剂。
随后，许多研究结果均显示，在大多数情况下阿斯匹林对TIA病人脑卒中的预防是有效的。一些阴性结果可能是由于样本太小而未显示出阿斯匹林的功效。虽然在多数这些研究中均显示抗血小板聚集药有减少脑卒中危险的趋势，但有些研究仅是在用TIA、脑卒中、心肌梗死和死亡作为观察终点时，才显示出阿斯匹林有统计学差异的有效作用。
阿斯匹林的剂量：1987年以来，有三项大规模临床试验证实了不同剂量阿斯匹林对TIA或小中风病人在预防血管性缺血事件方面的有效作用。英国TIA阿斯匹林试验是第一个使用安慰剂对照的、比较阿斯匹林1 200 mg/d和300 mg/d两种剂量的多中心临床试验，它对2 435例病人(73%为男性)作了平均4年的观察，结果显示，与安慰剂相比，阿斯匹林(两种剂量总的而言)对心肌梗死、大的脑卒中发作和死亡这些总的观察终点来说，使其危险性减少了15%，亦使致残性脑卒中或血管性死亡的危险性减少了7%(无显著性差异)。两种剂量的结果无显著性差异，但事件发生率低，这可能是Ⅱ类(β)统计学误差引起的。大剂量阿斯匹林比小剂量者上腹部胃肠道症状更常见。胃肠道出血的发生率在300 mg/d组为3%、1 200 mg/d组为5%，但二者无统计学差异。
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荷兰TIA临床试验对3 131例有过TIA发作(占其中的1/3)或小中风的病人分别给予carbaspirin calcium 30 mg/d及283 mg/d两种剂量，未设安慰剂对照组。对TIA或脑卒中观察终点而言，两种剂量无显著性差异，30 mg/d组胃肠道毒性较低。在瑞典小剂量阿斯匹林临床试验(SALT)中，1 360例TIA或小中风病人接受75 mg/d阿斯匹林或安慰剂对照，两组相比，小剂量阿斯匹林组脑卒中或死亡的发生率减少了18%。荷兰TIA试验及SALT试验均未对小剂量阿斯匹林与早期的大剂量阿斯匹林试验进行比较。
虽然对阿斯匹林预防脑卒中的最佳剂量仍有争议，目前尚无证据表明小剂量或大剂量哪种更为有效。考虑到小剂量时副作用稍低些以及人们可能更容易接受些，多数作者推荐325 mg/d作为初始剂量。
(2)双嘧达莫(Dipyridamole)和其它抗血小板聚集药物：
环氧化酶抑制剂阿斯匹林和环核甙酸磷酸二酯酶抑制剂双嘧达莫联合应用，理论上可提供药理学上的协同作用。有四项对脑缺血病人的临床试验评价了这两者的联合应用，其中三项包括与单独应用阿斯匹林的比较。法国土鲁斯市的研究观察了440例(85%为男性)TIA病人，阿斯匹林900 mg/d组、阿斯匹林联合二氢麦角他明(Dihydroergotamine)组、阿斯匹林联合双嘧达莫组以及二氢麦角他明组四组间TIA转归无统计学上的显著性差异。Bousser等的一项研究对604例(67%为男性)TIA(占16%)或小中风(占84%)的病人进行了观察，病人被随机分为阿斯匹林1 000 mg/d组、阿斯匹林加双嘧达莫225 mg/d组以及安慰剂对照组。结果显示，阿斯匹林组与安慰剂组相比，脑卒中危险性减少了42%，阿斯匹林对男性和女性病人的作用相似，未见双嘧达莫有额外的作用。美国-加拿大合作研究观察了890例(67%为男性)颈动脉性TIA的病人，442例服用阿斯匹林的病人中有60例(14%)发生脑或视网膜梗死，而448例服用阿斯匹林加双嘧达莫的病人中则有53例(12%)发生上述梗死(两组间无显著性差异)，致死性或非致死性心肌梗死的发生率两组间亦无显著性差异。可见，上述各项研究均未见阿斯匹林中加用双嘧达莫有额外的益处。
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欧洲预防脑卒中研究(ESPS)对2 500例TIA发作(占33%)、可逆性缺血性神经功能缺失(占7%)或脑卒中(占60%)的病人进行了观察，比较了安慰剂对照组与阿斯匹林975 mg/d加双嘧达莫225 mg/d组差异。结果显示，经积极治疗后，脑卒中和死亡的危险总共减少了33%，单独对脑卒中而言则减少了38%。由于未分单独给予阿斯匹林组，该研究无法比较联合或单独应用阿斯匹林的差别。
在仅有的一项比较安慰剂与单独应用双嘧达莫(400～800 mg/d)的研究中，并未显示后者有任何益处。加拿大的一项研究评价了Sulocitidil对新近发生的血栓栓塞性脑卒中的作用，结果为阴性，并且由于Sulocitidil对肝脏的毒性作用而中止了试验。
(3)噻氯匹啶(Ticlopidine):
噻氯匹啶是美国新近批准的一种新型的预防TIA或小中风病人发生脑卒中的抗血小板聚集药，其抗血小板作用不同于阿斯匹林或双嘧达莫，它不影响到环氧化酶。两项大规模、多中心的随机临床试验对噻氯匹啶治疗脑血管疾病病人的有效性进行了评价。
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加拿大-美国噻氯匹啶研究(CATS)评价了噻氯匹啶对新近发生中度至重度动脉栓塞性(74%)或腔隙性(26%)脑卒中(不包括TIA发作)的病人，在降低其主要血管事件(再发非致死性脑卒中、非致死性心肌梗死及血管性死亡)发生率方面的有效性。加拿大和美国25个中心共1 053例严格限制的1周～4个月内发生脑卒中的病人进入本研究。病人随机分为噻氯匹啶250 mg/d两次或安慰剂对照两组，根据一种目的-治疗分析，主要血管性事件的相对危险性降低了23.3%，男性和女性病人均有受益。
噻氯匹啶-阿斯匹林脑卒中研究(TASS)对新近发生TIA或小中风的病人比较了噻氯匹啶和阿斯匹林在降低各种原因的脑卒中和死亡发生率方面的效用。美国和加拿大56个中心共3 069例病人被随机分为噻氯匹啶250 mg/d两次或阿斯匹林650 mg/d两次两组。根据目的-治疗分析，噻氯匹啶组三年的致死性和非致死性脑卒中的总危险性下降了21%，脑卒中和所有原因死亡的危险性下降了12%(与阿斯匹林组相比)。目的-治疗的Post hoc分析显示，在进入本研究的第一年，相对危险性的降低是最大的。
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腹泻是噻氯匹啶最常见的副作用，12.5%的病人出现腹泻。TASS及CATS研究显示，与对照组相比，中性粒细胞减少在噻氯匹啶组更为常见，在所有病人中的发生率为2.4%，其中0.8%的病人出现严重的中性粒细胞减少，但均为可逆性的。严重的中性粒细胞减少在开始治疗后90天内出现，因此，建议在治疗的前3个月内要每2周作一次全血细胞计数检查，以发现这一潜在的副作用。考虑到噻氯匹啶虽有一定益处，但价格高、副作用大，且需要作血液学监测，因此建议在大多数病例应首选阿斯匹林作为抗血小板聚集治疗。噻氯匹啶是一种有用的、可选择性应用的药物，尤其适用于那些不能服用阿斯匹林或服用阿斯匹林期间仍出现持续症状者。
2.抗血小板聚集试验协作研究：
抗血小板聚集试验协作研究原来收集了25个已完成的随机性临床试验的结果，包括了29 000例服用了阿斯匹林、亚磺比拉宗(Sulfinpyrazone)、双嘧达莫或这些药物的不同组合的TIA、脑卒中、不稳定心绞痛或心肌梗死的病人，结果显示，服用了抗血小板聚集药物的病人，其血管性死亡率下降了15%，非致死性心血管事件发生率下降了30%。
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该协作组目前已收集了145个已完成的随机性临床试验的结果，包括了近10万例冠状动脉、脑动脉或外周动脉粥样硬化病变或其它高危性血管疾患的病人，并对7种抗血小板聚集药，包括阿斯匹林、噻氯匹啶、双嘧达莫、亚磺比拉宗、Sulocitidil、阿斯匹林加双嘧达莫、阿斯匹林加亚磺比拉宗进行了研究。所有病人接受至少1个月的抗血小板药物治疗，其中应用最多的药物是阿斯匹林，剂量为160～325 mg/d。
该研究的综合分析结果显示，对有过TIA或脑卒中病史的病人，抗血小板治疗组与对照组相比，其非致死性脑卒中、非致死性心肌梗死以及血管性死亡的总危险性下降了23%；同时亦显示，任何病因的死亡、非致死性脑卒中、非致死性心肌梗死以及“血管性死亡或不明原因死亡”的危险性有显著的下降(表5)。
表5 抗血小板聚集药物治疗对原有TIA或脑卒中病人危险性的减低程度 事 件
危险性减低百分率
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(%)(±SD)
非致死性脑卒中、非致死
性心肌梗死或血管性死亡
22(4)
血管性死亡或不明原因
死亡
14(7)
任何病因的死亡
16(6)
非致死性脑卒中
23(6)
非致死性心肌梗死
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36(11)
抗血小板聚集药物的这种有益作用不受年龄和性别的影响而明显存在，不论是对65岁以下的较年青病人或65岁以上的较年老病人、对男性病人或女性病人，均同样起作用。抗血小板聚集药物的这种有益作用亦不受血压情况或是否有糖尿病而显著存在。
3.抗凝剂：
口服抗凝剂在过去几十年中被用于预防TIA病人发生脑卒中，但无总结性的数据支持其应用。TIA后应用抗凝剂的临床试验，其病例数仅是抗血小板聚集药物研究中的一小部分。目前共有4项随机试验及6项非随机试验对TIA病人口服抗凝剂疗法进行了研究。随机性试验几乎均是30年前所作，而且总计才178例。与安慰剂相比，未见华法令(Warfarin)有显著作用。后来又有3项研究比较了华法令与阿斯匹林单独应用或阿斯匹林与双嘧达莫联合应用的功效，总计501例TIA病人的资料未显示出不同病人组在脑梗死或死亡发生率上的显著性差异。Eriksson随机观察了188例TIA病人应用阿斯匹林加双嘧达莫或华法令加肝素的情况，两组脑卒中及脑卒中或死亡的发生率均无显著性差异，抗血小板聚集药治疗组再发TIA或一过性黑目 蒙更为常见，尤其是在TIA发作后的头2个月。
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总之，没有理由建议对TIA病人常规使用抗凝剂。
4.TIA的类型：
目前尚无前瞻性的随机试验研究抗血小板聚集药对TIA特殊类型或特殊病因TIA的评价。Post hoc亚组分析显示，抗血小板聚集药以椎基底动脉系TIA及颈动脉系TIA同样有效。虽然尚无前瞻性的随机试验，但基于水平Ⅳ和水平Ⅴ的数据，一些专家提倡对显著的椎基底动脉系阻塞性疾病的TIA病人应用抗凝剂。一些作者也建议对颅内血管狭窄性疾病的病人应用抗凝剂，但同样亦仅有水平Ⅳ和水平Ⅴ的数据支持。对小血管阻塞性(腔隙性)疾病的抗血栓治疗尚无前瞻性研究，法国AICLA试验的亚组分析提示阿斯匹林对这些病人有益处。
一般认为对大多数心原性栓子引起的脑卒中病人应使用抗凝疗法。这是在房颤和冠心病的初级预防研究的水平Ⅰ数据，以及许多二级预防研究的水平Ⅲ、水平Ⅳ数据的基础上，用外推法得出的结果。直到现在，尚无对心原性栓塞性TIA特别研究的前瞻性试验。新近的欧洲房颤研究对1 007例非风湿性房颤及TIA或小中风的病人进行了观察，比较了华法令(国际标准比率INR为2.5～4.0)、阿斯匹林(300 mg/d)及安慰剂的功效，其中23%的病人有TIA发作，77%有小的缺血性脑卒中。与安慰剂相比，抗凝治疗组随后脑卒中的发生率减少了66%；阿斯匹林的作用稍差于华法令，与安慰剂相比，其脑卒中发生率减少了14%。由于房颤解释了大约一半的心原性栓塞症，该研究进一步支持了心原性栓塞性TIA的抗凝治疗。
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5.新近发生TIA的处理：
对新近发生的TIA的正确处理仍然存在着相当多的争议。一些作者主张，对新近发生TIA的高危病人以及TIA发作的严重程度、发作频度或持续时间逐渐增加的病人，立即静脉应用肝素进行治疗，并作为外科手术治疗或持续药物治疗之前的临时治疗措施。然而，尚无对这些情况下应用肝素的足够样本的随机性试验结果。一项小型的前瞻性研究观察了55例1周内发生颈动脉系或椎基底动脉系TIA的病人，病人分为口服阿斯匹林1 300 mg/d组及静脉应用肝素组，平均6天内再发TIA的例数，在27例肝素治疗的病人中占30%，在28例口服阿斯匹林的病人中占25%；肝素治疗组出现1例(4%)脑卒中，而阿斯匹林组则有4例(14%)。由于例数太少，尚无充足的理由建议对新近发生TIA的病人静脉应用肝素治疗。
6.建议(AHA推荐的药物治疗方法)：
抗血小板聚集药阿斯匹林和噻氯匹啶均以TIA后脑卒中的预防有益处(分级A建议)。抗血小板聚集药的这种有益作用，对男性或女性病人、糖尿病或非糖尿病病人、正常血压或高血压病人以及老年或年青病人，效果均相似。在综合考虑噻氯匹啶和阿斯匹林的有关疗效、副作用及其费用的前提下，建议对大多数的病人首选阿斯匹林作为初步治疗的药物。阿斯匹林的最佳剂量尚有争议，325 mg/d较易被病人接受，并可使胃肠道的副作用减至最小。可行的剂量范围为30～1 300 mg/d(表6)(分级B建议)。噻氯匹啶的推荐剂量为250 mg/d两次。不建议联合应用阿斯匹林和双嘧达莫对TIA病人进行脑卒中的预防(分级A建议)。目前尚无可使人信服的、证明双嘧达莫、亚磺比拉宗或Sulocitidil治疗有效的证据。表6 TIA病人抗血栓药物的应用 事 件
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推荐疗法
可选的疗法
TIA发作※
阿斯匹林325～1 300 mg/d△
阿斯匹林30～1 300 mg/d△或噻氯
匹啶250 mg/d两次
TIA发作(病人不能耐受阿斯
噻氯匹啶250 mg/d两次
华法令(INR2～3)
匹林或阿斯匹林治疗过程
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中出现的TIA发作)※
进行性TIA发作※
静脉应用肝素(aPTT1.5～2.0)，或阿
斯匹林325～1 300 mg/d，或在阿斯
匹林325 mg/d的基础上给予噻氯
匹啶250 mg/d两次
注：?除非禁忌手术，当动脉造影证实的、症状性的同侧颈动脉狭窄程度>70%时，为颈动脉内膜剥离术指征。 ※ 当心原性栓子得以证实时，为抗凝治疗指征。
△ 对阿斯匹林325 mg/d或更高剂量有否区别，专家们意见不一。
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TIA：短暂性脑缺血发作：INR：国际标准比率；aPTT:激活的部分凝血活酶时间。
无论是紧急治疗或长期治疗，均不提倡用抗凝疗法作为对TIA病人的常规治疗(分级B建议)。抗凝治疗对抗血小板治疗过程中仍持续存在症状的TIA病人可作为选择性的疗法(分级C建议)。对除外感染性心内膜炎的、存在较大的心原性栓塞症(表4)的TIA病人，建议作抗凝治疗(分级A建议)。
外科治疗
1.颅外颈动脉疾病的颈动脉内膜剥离术：
颈动脉内膜剥离术始用于1954年，并作为预防脑卒中的措施得到迅速发展。美国每年该手术的例数已从1971年的约17 000例升至1984年的104 000例。1984年，数篇文章对颈动脉内膜剥离术的有效性和应用是否恰当提出了疑问，从而使该手术的例数显著减少了。该场论战的结果引发了数项大规模的前瞻性随机性临床试验。
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到目前为止，仅有两项随机性试验对颈动脉内膜剥离术进行了评价。这两项研究不但未能显示出该项手术的有效性，而且因为令人难以接受的极高的手术死亡率而使该项研究受到了限制。颅外动脉阻塞性疾病联合研究存在许多试验设计上的缺陷，例如，未剔除非颈动脉系症状的病人以及仅有轻度颈动脉狭窄的病人，并在随访观察方面存在令人难以接受的高失访率。Shaw等的一项小型研究试验则因为其手术并发症的极高的发病率和死亡率而早期中止了试验(仅有41例病人进入了研究)。尽管有水平Ⅲ和水平Ⅳ的数据表明，对TIA病人进行了成功的颈动脉内膜剥离术后，脑卒中的年发病率为1%～2%，但由于仅是对TIA的“自然病史”作了非随机性的比较，因而无力支持颈动脉内膜剥离术的继续进行。
北美和欧洲的两项大规模前瞻性随机性临床试验给颈动脉内膜剥离术提供了一些可靠的数据。这两项对颈动脉高度狭窄(70%～99%)病人的研究结果在1991年2月的同一周内公布。
北美的NASCET研究观察了659例颈动脉狭窄程度为70%～99%、并在120天内有过TIA或小中风的病人。病人随机分为两组，一组(328例)接受颈动脉内膜剥离术外加包括抗血小板聚集治疗在内的最好的药物治疗，另一组(331例)则仅接受最好的药物治疗。两年后同侧脑卒中的发生率在药物组为26%、手术组为9%，任何部位出现致死性或非致死性脑卒中的发生率在药物组为27.6%、手术组为12%(P<0.001)。由于这一戏剧性的结果以及国家卫生管理局的干涉，对那些颈动脉高度狭窄的病人的试验提早中止了。研究者发现，手术的效益是分级的，狭窄性病变最严重的病人获益最大，半球性TIA的病人获益比一过性视觉功能异常的病人大，而动脉造影有溃疡性改变的病人获益亦比无溃疡者大。此结果是建立在对动脉造影图像上狭窄程度的一种严格的测量方法之上的，该方法比较了病变血管的最狭窄节段的线性直径及颈动脉球部和病变部位以外的正常动脉直径。
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评价手术效果的结果显示，手术后30天内并发脑卒中或死亡的手术并发症发生率为5.8%，并发持续性致残性脑卒中或死亡者占2.1%。即使是病变非常严重的病人，若手术后并发脑卒中或死亡的发生率≥10%，则应除外其有益作用的可能性。NASCET试验目前仍继续对颈动脉狭窄程度为30%～69%的病人进行研究。
欧洲的ECST随机试验在10年间对2 518例病人进行了观察，同样，根据颈动脉 狭窄的程度对病人进行了分组：轻度(0～29%)、中度(30%～69%)及重度(70%～99%)。正如NASCET试验一样，外科治疗对重度狭窄的病人具有显著的价值，研究者们同样亦已经停止了对这部分病人的研究。对778例颈动脉重度狭窄的病人进行的平均3年的随访表明，致残、致死性脑卒中或手术死亡的发生率在药物治疗组为11.0%、手术治疗组为6.0%(P<0.05)，手术后30天内脑卒中或死亡的发生率在手术治疗组为7.5%。ECST的研究者们还发现，对轻度狭窄(0～29%)病人，手术治疗的效果不如单独药物治疗，从而亦停止了对这部分病人的对比研究。ECST研究中包括的中度狭窄的病人比NASCET研究更多，因而亦可能减少了观察到的有效率。目前，ECST研究仍在继续对30%～69%的中度狭窄病人进行观察。
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VACSP研究也是一项对TIA发作、一过性偏盲或新近发生小中风的病人比较颈动脉内膜剥离术和药物治疗疗效的随机性临床试验。颈动脉狭窄程度超过50%的病人人选。当NASCET研究和ECST研究的结果公布时，该研究中止了，因为继续将病人随机分组进行不同的治疗被认为是不道德的。仅有189例病人进入该研究并作了平均11.9个月的随访，但已可见手术治疗组以脑卒中或进行性TIA发作作为联合终点的病例数有了显著下降。手术的效益对于狭窄大于70%者更为突出。
考虑颈动脉内膜剥离术的有效性时，一个重要的变量就是其相关的并发症发生率。虽然许多研究中心都得到了一个发病率和死亡率总计低于5%的结果，但据报道TIA病人手术并发症发生率介于3%～18%之间。美国心脏病学会脑卒中委员会曾建议在TIA病人颈动脉内膜剥离手术后30天内脑卒中的发病率和死亡率应低于5%。为保证较低的手术并发症发生率，作此手术的外科医生必须在被作个别检查时，证明其手术符合这一可接受的低发病率和死亡率。
TIA病人行颈动脉内膜剥离术的指征是复杂的，受多种因素的影响，包括颈内动脉管腔的受累比例及某一医院某一外科医生作此手术时的手术危险性，其它可能的重要因素有一过性缺血症状的频度和严重程度、B超或造影所示的包括溃疡在内的斑块组成成分，以及该病人对抗血小板聚集药指控的反应。手术对于颈动脉狭窄程度大于70%的病人，其收益已被各项随机试验所证实，但对于狭窄程度较轻或非狭窄性的溃疡性疾病病人，手术的作用仍在进一步的研究之中。
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2.颅外/颅内动脉旁路搭桥术：
一项关于颅外/颅内动脉旁路搭桥术治疗TIA和轻度完全性脑卒中的国际性的多中心随机试验，在国家卫生管理局的资助下，由北美、欧洲和亚洲的71个中心协作进行。该研究对随机分至药物治疗组的714例病人以及手术治疗组的663例病人作了平均55个月的随访，两组间的症状、年龄及有关情况均具可比性，没有病人失去随访。虽然经搭桥术的血管有极高的开放率，但该研究的结论是，对于动脉粥样硬化疾病造成的大脑颈动脉系(前循环)TIA病人，搭桥术并不比药物治疗更具优越性。
一些作者认为，若仅对有血液动力学改变的TIA病人作此手术，可能可显示出更大的手术效益。新的影像学检查技术如正电子发射计算机断层扫描(PET)、单光子发射计算机断层扫描(SPECT)及氙CT等，已被广泛应用于检查血液动力学储备异常的、可能需作颅外/颅内动脉旁路搭桥术的病人。然而，新近的一项临床研究应用PET却未能检测出这种可能需作手术的病人。各种研究已对患moyamoya病和视网膜缺血的病人提供了有助于判断是否需作搭桥手术的水平Ⅳ和水平Ⅴ的数据资料。在可以以这些病人推荐应用搭桥术前，尚需作更多的随机性临床试验。
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3.椎基底动脉系疾病的手术治疗：
目前尚无对椎基底动脉系疾病应用手术治疗的随机性临床试验。有关颅外椎动脉及颅外椎基底动脉系疾病手术治疗的可行性，亦仅有从手术研究系列得出的水平Ⅳ和水平Ⅴ的数据资料。对药物治疗效果差而手术条件好的椎基底动脉系(后循环)疾病病人，可保留手术治疗。手术治疗已主要应用于具血液动力学改变意义病损的、有症状的病人，但椎动脉疾病也可通过栓塞机制而引起症状，对此，一些作者亦建议手术治疗。
4.建议(AHA推荐的治疗方法)：
(1)颅外颈动脉疾病：
狭窄>70%者：单次或多次TIA发作，若有同侧的颅外颈动脉重度狭窄，且病人手术条件良好，则不考虑其对于抗血小板药物是否有反应，而定为颈动脉内膜剥离术的指征(分级A建议)。
狭窄<70%者：狭窄程度为30%～69%的病人，目前正在NASCET和ECST研究之中。单次TIA发作的病人应作抗血小板药物治疗(见“药物治疗”)。若反复TIA发作，而药物治疗无效，则可考虑作颈动脉内膜剥离术(分级C建议)。
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基于水平Ⅲ和水平Ⅳ的数据资料，狭窄程度为50%～69%的病人,其脑卒中危险性是增加的(与狭窄程度低于50%的病人相比),但确切的建议尚有待于目前正在进行的随机性临床试验结果.若病人为进行性TIA发作,且未发现其它病原,基于水平Ⅲ和水平Ⅳ的数据资料,可考虑作颈动脉内膜剥离术(分级C建议)若病人动脉造影示溃疡性改变，且未发现TIA的其它原因，亦可考虑作颈动脉内膜剥离术(分级C建议)。
(2)椎基底动脉性疾病及颅内颈动脉疾病：
对于由颈动脉阻塞或颅内动脉狭窄或阻塞而引起的颈动脉系(前循环)TIA病人，不主张作颅外/颅内动脉旁路搭桥术(分级A建议)。对药物治疗无效的颈动脉系(前循环)缺血的TIA病人作搭桥术是否有益，尚需作进上小研究。对那些经充分药物治疗后仍持续存在症状的椎基底动脉系疾病的病人，手术治疗有时亦是合适的(分级C建议)。
总 结
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有TIA发作的病人是脑卒中危险性极高的病人。尽管仍存在不少争议，但已有许多资料可用于指导对这些病人的处理方法。诊断性检查的目的是发现或排除需作特殊治疗的TIA病因，估计那些可变更的危险因素，并对预后进行预测。如有可能的话，治疗应建立在针对TIA特异性病因以及病人个体化因素的基础上进行，并且应包括减少脑卒中的一般性危险因素，进行特异性的药物或手术治疗。
建议(AHA推荐的TIA处理原则)
1.TIA病人的检查:
对TIA病人应及时进行检查,检查应如表3所示分段进行,并且应该在详细的病史和体格检查的基础上因人而异地进行选择。
2.危险因素的处理：
(1)在TIA的明确检查和治疗后，应积极治疗高血压，将收缩压维持在140mmHg以下(60岁以上病人则160mmHg以下)舒张压维持在90mmHg
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(2)戒烟
(3)积极治疗冠心病、心律失常、充血性心力衰竭及瓣膜疾患。
(4)过量的饮酒应该戒除。
(5)停止使用口服避孕药，至少也要改用雌激素含量低的制剂。
(6)治疗高脂血症，从而减少冠心病危险。
(7)尽量多做体育活动。
(8)不推荐中止绝经期后雌激素的使用。
3.药物治疗(表6)：
抗血小板聚集药物阿斯匹林和噻氯匹啶均对TIA发作后脑卒中的预防有益(分级A建议)。抗血小板聚集药物的这种有益作用，对男性中女性病人、糖尿病或非糖尿病病人、正常血压或高血压病人以及老年或年青病人，效果均相似。在综合考虑噻氯匹啶和阿斯匹林的有关疗效、副作用及其费用的前提下，认为对大多数病人应首选阿斯匹林作为初步治疗的药物。阿斯匹林的最佳剂量尚有争议，325mg/d较易被病人接受，并可使胃肠道的副作用减至最小。可行的剂量范围为30～1300mg/d两次。不建议联合应用阿斯匹林和双嘧达莫对TIA病人进行脑卒中的预防(分级A建议)。目前尚无可使人信服的的、证明双嘧达莫、亚磺比拉宗或Sulocitidil治疗有效的证据。
无论是紧急治疗或长期治疗，均不提倡用抗凝疗法作为对TIA病的常规治疗(分级B建议)。抗凝治疗对抗血小板治疗过程中仍持续存在症状的TIA病人可作为选择性的疗法(分级C建议)。对除外感染心内膜炎的、存在较大的心原性栓塞症(表4)的TIA病人，建议作抗凝治疗(分能A建议)。
4.手术治疗:(见AHA推荐的治疗方法)
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单位：510515 广州市 广州第一军医大学南方医院心内科
关键词：
岭南心血管病杂志990127美国心脏病学会脑卒中委员会短暂性脑缺血发作专家组
(Stroke 1994;25:1320～1335)
黄 铮 译 刘伊丽 校
缺血性脑卒中(Ischemic Stroke)是美国和许多工业化国家致死和致残的主要原因之一，美国每年约有50万人初发或再发脑卒中，其中约15万人致死。现在美国大约有300万脑卒中幸存者，每年因此而造成的经济损失超过180亿美元。每年有5万美国人罹患短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attacks,TIA),其中1/3发展为脑卒中。发生TIA表明患者具有脑卒中的危险，从而提醒内科医师在患者脑卒中发生之前进行干预。
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目前，在脑血管疾病患者的评价和处理方面已积累了大量的资料，根据这些资料，美国心脏病学会脑卒中委员会作出了下述的TIA处理指南，同时亦作出了“急性缺血性脑卒中处理指南”以及“蛛网膜下腔出血处理指南”。在准备这些指南时，委员会成员们采用了其他类似小组所作的特定治疗的数据水平原则(表1)。基于资料的强度对推荐的处理原则进行了分级。由于在随机试验中极少有评价诊断步骤的资料，故这些原则未被应用于诊断步骤的建议中。 TIA是指由血管疾病引起的、症状持续时间不超过24 h的、暂时性的局灶性脑和视网膜功能缺失(24 h的界限是根据70年代初的前瞻性研究而人为制定的)。多数的TIA持续时间极短，大多数在1 h内完全消退。在TIA的协作研究中，TIA持续时间的中位数在颈动脉系TIA为14 min、在椎基底动脉系TIA为8 min。若症状持续时间超过1 h,则仅有14%的TIA可在24 h内解除症状。对于症状持续时间超过24 h的病人的处理意见参见“急性缺血性脑卒中处理指南”。
表1 用于评估临床研究的数据水平及分级建议 数据水平
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水平Ⅰ：低假阳性(α)和低假阴性(β)误差的随机试验数据
水平Ⅱ：高假阳性(α)和高假阴性(β)误差的随机试验数据
水平Ⅲ：非随机试验的大规模协作研究数据
水平Ⅳ：应用历史对照的非随机试验大规模研究数据
水平Ⅴ：未经发表的病例系列数据
建 议
分级A：由水平Ⅰ的资料所支持
分级B：由水平Ⅱ的资料所支持
分级C：由水平Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ的资料所支持
TIA是由不同原因引起的综合征，正确的诊断对于选择适当的疗法来减少脑卒中的发生是具有决定性作用的。偶尔，非血管性原因所致的短暂性神经功能缺失亦可与TIA相似(如局灶性癫痫、复杂性偏头痛、肿瘤以及硬膜下血肿)。代谢异常，尤其是低血糖和高血糖，有时也可引起局灶性神经功能缺失。脑出血的病人有时亦可见短暂性神经功能异常。在那些后来有动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病人中，这些先兆性的小发作可由小的、所谓“守卫”的动脉瘤的扩张而对邻近神经和脑组织产生的压迫或是动脉瘤内血栓导致的动脉内栓塞而引起。对于脑出血的病人，短暂性的小发作可由小血肿或同时存在的小动脉或大动脉的阻塞而引起。
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对于老年病人及有脑血管危险因素的病人，TIA的最常见原因是供应大脑动脉的动脉粥样硬化。TIA的发生可预兆各种类型的脑卒中，但其频率依其病因不同而不同(表2)。TIA在大动脉血栓性疾病的病人中最常见。新近的脑卒中系列研究表明，脑卒中发生前的TIA发生率在动脉血栓性梗死为25%～50%、心脏栓塞性脑卒中为11%～30%、腔隙性梗死为11%～14%。较少见的TIA原因有高凝状态、动脉夹层、动脉炎及某些药物的应用。TIA发作时间长短对诊断的意义仍有争议。一些研究的结果表明，发作时间较长的TIA提示其不是颈动脉狭窄引起的，而是栓子引起的，但另一些研究的结果却不支持这一论点。因此，虽然TIA的发生可以提示脑卒中的某些病因，但它不是某种特殊类型脑卒中的诊断。准确而快速地确定TIA的原因是十分必要的。表2 不同研究系列中各种类型脑卒中前发生TIA的百分比 研究系列
动脉血栓
(%)
栓子
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(%)
腔隙性
(%)
血肿性
(%)
蛛网膜
下腔出血
Harvard卒中登记(1978)
50
23
11
8
7
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Michael Reese卒中登记(1983)
41.5
11
—
—
—
卒中数据库(1988)
20
13
13
3
1
Lausanne卒中登记(1988)
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29
30
14
6
—
圣地亚哥加州大学卒中登记(1993)
23
12
12
—
—
TIA的症状
完整而详细的病史对于TIA的正确处理是具有决定性作用的，因为当病人到医生那里检查时，常常已经似乎是正常的了。即使已取得完整的病史，TIA的诊断有时仍然是困难的，即使是有经验的医师亦常常会有不同的意见。TIA的症状依其受累血管的不同而多种多样。
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当颈动脉受累时，症状反映为同侧眼和脑的缺血，表现为视觉上的一过性黑目 蒙、视物模糊，有时可感觉视线中有黑影在下降。半球性缺血通常导致对侧面部和肢体的无力及麻木，还可引起语言、认知和行为方面的变化。
椎基底动脉系TIA常有前庭和小脑症状(共济失调、头晕、眩晕、构音障碍)、眼球运动异常(复视)以及单侧或双侧的运动和感觉症状。偏盲和双侧视力丧失也常会发生。TIA极少引起孤立性的眩晕、头晕或恶心。椎基底动脉系缺血的病人可有一过性的眩晕，但通常在其它时间还有其它症状。TIA偶尔会引起的其它一些孤立性症状有晕厥、头昏眼花、大小便失禁、意识模糊、记忆力丧失或癫痫发作。
症状持续的时间也很重要。TIA发作通常少于1 h，起病常常亦很突然，若症状持续进展(身体各部位依次受影响)则常提示偏头痛或癫痫发作等其它病因。
预 后
有过TIA发作的病人，脑卒中的危险性远高于普通人群。总体来说，TIA后5年内发生脑卒中的危险性为24%～29%，其第一个月内的危险性为4%～8%，第一年内的危险性为12%～13%。TIA病人发生脑卒中的危险在第一年内增加了13～16倍，在以后5年内约为7倍。然而，这些一般数据还未能揭示不同类型TIA预后的重要差异。超过70%的半球缺血性TIA和颈动脉狭窄的病人预后不良，2年内脑卒中的发生率大于40%，但仅有一侧视觉症状的TIA病人预后就好得多，年轻的TIA病人通常发生脑卒中的危险性也低得多。对TIA病人的评价应尽量在明确病因的基础上来决定其预后和治疗。
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TIA病人的检查
对TIA病人并无常规的、标准的检查方法，因为不同病人的TIA病史和特征影响着诊断性检查的最佳顺序和范围。例如，对于一个原有高血压病并多次发生一侧一过性黑目 蒙的老年男性病人，应迅速把检查的注意力集中在同侧的颈动脉；相反，对于一个有自然流产、静脉血栓及多病灶TIA发作的年轻女病人，则应先检查抗磷脂抗体。本文推荐一种鉴别有关症状和疾病的分段检查方法(表3)。诊断性检查的目的是，对于需要特异性疗法的TIA病人明确其病因、评估其危险因素、判断其预后、特殊诊断性检查的选择应综合考虑检查的价值(阳性的可能性)、阳性(或阴性)结果的意义、检查的花费以及检查对病人的危险性。最低限度的检查通常是必要的，以便排除某些可影响到处理方法的诊断，但这也取决于个体化病人的不同。
对TIA病人考虑最佳的检查方法时，检查的费用是个有争议的问题。例如，800例脑缺血病人中大约有1例存在左房粘液瘤，这可用安全、无痛但昂贵的经胸超声心动图准确地诊断出来，那么是否要对所有的TIA病人都因此而作这项检查呢?对于一个存在严重颈动脉狭窄的65岁男性病人，是否也要作此检查来排除可能伴有的粘液瘤呢?诊断性检查的收益依赖于对病人的选择应用，即使是那些可能影响到处理方法的安全的诊断性检查，也一定程度上受到各种因素的限制；其中费用是最重要的一个因素。对一个病人来说，如果某项诊断性检查的结果可能影响到处理方法的百分率估计低于1%的话，那就不是必需的。然而，当诊断性检查进行时，如果结果为阴性，则常常需要对其收益重新估计，并对诊断性检查的指征重新评估，这是我们推荐的分段检查法的关键(表3)。
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TIA应恰当地进行评价，因为诊断的延误将增加原可避免的脑卒中发生的危险性。TIA后短期内发生脑卒中的危险性最高，第一个月内大约为5%。早期危险性在某些类型的TIA中可能更高，包括那些近期发作次数增多(进行性)的病人以及有心室内血栓的病人。
入院是否有助于TIA的诊断性检查及治疗?这方面尚无前瞻性研究的资料。TIA的类型、诊断性检查的有效性以及进一步症状发生时病人恢复的能力等，都将影响这一结果。一周内发生TIA的病人，其诊断性检查应在1周甚至更短的时间内完成。入院常常有助于加快诊断性检查并减少脑卒中发生的可能性。有些病人可能发生脑卒中的危险性在增加，需要密切地观察，而医生也可能决定静脉用药进行治疗，这种情况则需入院。对TIA病人是否入院治疗应依病人个体化的情况而定。
表3 TIA病人的分段诊断性检查方法 初步检查内容：
1.全血细胞计数及血小板计数
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2.化验检查(包括空腹胆固醇水平及葡萄糖耐量)
3.凝血酶原时间、激活的部分凝血活酶时间
4.血沉、梅毒血清学检查
5.心电图
6.头颅CT(特别是在半球性TIA时)
7.无创性的动脉影像学检查(超声、磁共振血管造影)
第二步检查内容(解决诊断尚不明确的残存问题)：
1.经胸超声心动图
2.经食道超声心动图
3.经颅多普勒超声
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4.磁共振血管造影
5.脑血管造影
6.抗磷脂抗体
其它选择：
1.动态心电图
2.凝血酶原状态的进一步检查(如：C蛋白、S蛋白、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶时间、血红蛋白电泳、血浆蛋白电泳)
3.脑脊液检查
4.无症状心肌缺血的检查(心电图运动试验和/或放射性核素铊心肌灌注扫描)
注：本方案仅适用于初步检查得不到明确诊断的50岁以上的TIA病人，检查必须依病人的情况作个体化的选择(详见正文)。
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1.电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)：
CT对于有一过性神经系统症状的病人来说是极有用的，它可用来排除某些症状类似TIA的脑损害。大约1%有类似TIA发作的神经系统症状的病人，CT显示为非血管性损害(肿瘤、硬膜下出血)。对于脑干和眼的TIA病人，相关的非血管性损害的获益率极低。CT还可用于鉴别如动脉瘤或动静脉畸形等血管病变而类似TIA发作的病人。在半球性TIA发作后，约20%病人CT显示脑梗死的低密度灶(若用MRI则比例更高些)。对无症状脑卒中病人的处理是否有意义尚不清楚。TIA病人CT发现的隐性脑梗死可用于预测其预后，而这些损害的数量、部位及血管分布等资料，可提供TIA来源的额外信息。目前还没有对TIA病人常规进行MRI检查的指征。
2.脑动脉的影像学检查：
无创性的超声检查对TIA病人可提供极其重要的信息，超声可对颅外颈动脉及椎动脉作无创检查。对颈动脉系症状的病人常常作颈动脉的影像学检查，以排除颈动脉的高度狭窄，因为对这类病变的大多数TIA病人来说，颈动脉内膜剥离术是最佳的治疗方法。颈动脉超声在这方面广泛应用，其准确性有赖于操作者的技术水平、仪器设备的好坏、实验室的质量控制以及病人的解剖学特点。文献报道颈动脉双功超声的准确性可在90%～95%，但也有一些限制，如超声检查对轻至中度狭窄的准确性较差，而且不易区分完全闭塞和高度狭窄。因此，超声检查只是TIA病人的初步诊断性检查方法。
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通过选择性动脉插管进行脑动脉造影常用于手术前准确评价TIA病人颈动脉粥样硬化的程度和范围。动脉造影也可用于椎动脉和基底动脉以了解颅内血管的狭窄或阻塞，尽管更新的影像学检查技术(见下文)也可对这些血管作无创检查。脑血管造影相对费用较高且不舒服，并发症通常很少且为一过性，但即使熟练的操作人员亦可有0.5%～1.0%的严重并发症(多为卒中)，当怀疑脉管炎、动脉夹层和检塞症但又不确定时，可考虑脑血管造影。颅内血管动脉粥样硬化(尤其多见于亚洲人和美国黑人)的准确诊断需要作选择性颅内动脉血管造影，但由于诊断对医生原来的抗血栓处理的影响不大而较少应用。
新技术的迅猛发展提高了我们了解颅内血液循环的能力，并影响到对TIA病人的诊断性检查方法。经颅多普勒超声可用于检查严重的颅内动脉狭窄、评价椎基底血管及评估已知动脉狭窄或阻塞病人的侧枝循环状况，还可用于检查脑血管内的栓子，在血管造影之前提供脑循环的无创性评价。它在评价TIA病人方面的作用目前正在研究之中。
MRI是一种相对较新的技术，它不如超声或动脉内插管血管造影易于获得。MRI可提供颈动脉、椎动脉、基底动脉及主要颅内和颅外动脉的无创性影像，但其精确性不如选择性动脉插管血管造影，常常高估动脉狭窄的程度。当MRI和超声结果相一致时，则常常与常规血管造影有很好的相关性。在大多数单位，MRI比脑血管超声费用更高。MRI的发展和普及将提高其在TIA病人常规检查中的作用。
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3.心脏的影像学检查：
心脏影像学检查技术的发展，尤其是超声技术的发展，使潜在的心原性栓塞症的诊断更为简便而可靠(表4)，经食道超声心动图(TEE)的探头可置放于邻近左心房的食道中，使心房、心耳、房间隔以及升主动脉的图像更为清晰。与普通经胸壁超声心动图相比，TEE在检测房间隔异常(房间隔动脉瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损等)、与房颤有关的心房附壁血栓、感染性心内膜炎时的二尖瓣返流以及主动脉弓的动脉粥样硬化病变等方面更为敏感。此外，声学造影对比超声心动图(经胸或经食道)极大地提高了卵圆孔未闭的诊断率。
在没有心脏病临床证据的TIA病人中，经胸超声心动图对可导致改变病人处理方法的血栓来源(表4)的发现率极低(3%)，但对于没有明确病因的年青TIA病人、没有原发性脑血管疾病主要危险因素的TIA病人以及已进行了各种检查但仍未发现TIA病因的病人，仍有必要进行经胸超声心动图检查。若有助于发现微小血栓的来源(表4)或与房颤有关的左房血栓，从而可改变对病人的处理方法，则可考虑进行TEE检查。目前，TEE发现异常后处理的意义尚不清楚，因此，对TIA病人不加选择地进行TEE检查是不恰当的。
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动态心电图对于未经选择的TIA病人作用不大，但对TIA发作时可疑心悸者、心电图可疑异常者、左房扩大者及TIA找不到其它原因者可能是有用的。表4 心原性栓塞症的常见危险因素 主要危险因素
心房纤颤
二尖瓣狭窄
人工心脏瓣膜
新发心肌梗死
左室附壁血栓(特别是活动的或突出腔内的)
动脉粘液瘤
感染性心内膜炎
扩张性心肌病-缺血的和非缺血的
消耗性心内膜炎
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次要危险因素：
二尖瓣脱垂，尤其是存在粘液瘤样改变时
严重的二尖瓣瓣环钙化
卵圆孔未闭
房间隔动脉瘤
主动脉狭窄钙化
左室局部室壁运动异常
主动脉弓动脉硬化性斑块
特发性超声心动图异常
注：?指确实与脑卒中有关，与某种栓塞机制密切联系的危险因素；?指与首次或再次脑卒中有一些关系或根据现有知识推测可能是栓塞来源的危险因素。
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大约25%有脑动脉粥样硬化病变的TIA病人，同时亦有症状性的冠状动脉疾病(在心肌梗死或心绞痛之前)，另外约20%则有无症状的冠状动脉疾病。缺血性心脏病是老年TIA病人最常见的死亡原因，因此，对心脏病人的积极治疗是TIA治疗的重要组成部分，发现无症状冠状动脉疾病虽然可提示TIA病人心脏死亡的危险性，但是，对无冠心病临床症状或心电图改变的TIA病人进行诊断性检查来发现无症状心肌缺血，是否可改善预后尚不清楚。
4.其它检查：
对于某些TIA病人(尤其是小于50岁者)或初步诊断性检查未能发现异常的TIA病人，可作血浆凝血酶原状态的测定，一般适用于下列情况：年青(小于50岁)且无明显脑卒中原因者；原有静脉血栓者(尤其是不常见部位者)；有栓塞症家族史者；初步检查未发现异常者(尤其是有过多次卒中者)。实验室常规筛选检查(血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血活酶时间)异常者应即考虑作进一步的凝血试验检查。腰椎穿刺并非TIA病人的常规检查，仅适用于有中枢神经系统感染症状或体征的TIA病人。
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对那些无动脉粥样硬化危险因素的年青TIA病人的检查是一种挑战，因为鉴别诊断包括许多非常见病。病史及体格检查的线索对初步检查极其重要，高达1/3年青病人的病因难以确定，对其应检查的范围亦存在争议。对于一个仅有一次小的类似TIA发作症状(感觉或视觉的一过性小发作、一侧肢体的轻度无力)但经全面病史和体格检查仍未发现明显病因的年青病人，可以不必作进一步的诊断性检查(如动脉插管脑血管造影、TEE)。再发TIA或TIA主要症状(如深度轻偏瘫或症状持续超过1 h)提示应作非常见病因的彻底检查。对有TIA症状的年青病人可有选择地作MRI检查，以排除脱髓鞘疾病及发现隐性卒中，并提示进一步的检查。
5.建议(AHA推荐的检查措施)：
对TIA病人应及时进行检查。检查可按表3所示纲要逐步进行，应在全面仔细的病史和体格检查的基础上进行，并依病人不同而不同。危险因素的减低
1.高血压：
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高血压是最强有力、最常见并可治疗的脑卒中危险因素。无论收缩压和舒张压均与脑卒中的发生独立相关。佛明汉研究表明，年龄校正后高血压病人的脑卒中相对危险度在男性为3.1、女性为2.9，即使临界性高血压也使脑卒中的危险性增加将近50%。老年人常见的收缩压性高血压也可使脑卒中危险性增加。
幸运的是，人们可以通过控制血压来减低高血压病人脑卒中的危险性。大量前瞻性的、随机对照的高血压临床治疗试验已证明了这一点。一项由14个临床治疗试验组成的、共有37 000多例高血压病人的研究表明，舒张压平均降低6 mmHg，则可使脑卒中的危险性减少42%。在老年收缩压性高血压临床试验(SHEP)中，60岁以上单纯收缩压性高血压(>160 mmHg)的病人随机分为抗高血压药物治疗组和安慰剂对照组，两组相比，治疗组脑卒中的危险性减少了36%。
对于急性脑卒中的病人，不提倡在急性期对高血压进行治疗，而且小部分TIA病人实际上已有小的卒中灶。此外，高度动脉狭窄的病人已具有TIA的血液动力学基础，血压的降低理论上来说会加重症状。因此，尽管降压治疗对这些病人的随访监护极为重要，也应推迟到对TIA明确诊断和进行治疗之后才作降压治疗。
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2.吸烟：
数个大规模研究已清楚地表明，吸烟可增加脑卒中发作的危险。总的来说，大多数研究中吸烟的相对危险度为1.5～2，大量吸烟者其危险度更高。戒烟可迅速减少脑卒中的危险，这点已在佛明汉研究等多个研究中得到证实。佛明汉研究表明，吸烟者戒烟5年后脑卒中的危险度与从不吸烟者无显著性差异。
3.心脏病：
各种心脏病常增加脑卒中的危险，包括冠心病、充血性心力衰竭、房颤及各种瓣膜疾患。以这些心脏病的恰当治疗可减少发生脑卒中的危险性。
4.口服避孕药：
多项研究表明，口服避孕药的妇女发生脑卒中的危险大约增加了5倍。年龄大于35岁，尤其是在吸烟或有其它心血管危险因素的妇女中危险性更高，雌激素含量高的口服避孕药危险性最高。虽然目前尚无前瞻性的随机试验，但看来中止口服避孕药可降低发生脑卒中的危险。一项大规模的研究表明，已中止口服避孕药者脑卒中危险性并不比那些从未口服避孕药者更高。
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5.绝经期后雌激素的使用：
绝经期后雌激素替代疗法对心血管疾病的危险性尚有争议。佛明汉研究表明，绝经期后使用雌激素的妇女脑血管疾病的危险性增加了2倍多。然而，对5万妇女进行了10年随访的NHS研究则表明，绝经期后雌激素的使用降低了冠心病的发病率和心血管疾病的死亡率，并且与脑卒中危险度无任何关系。最近的一项随访研究(NHANES I)资料表明，白人妇女绝经期后雌激素的应用使脑卒中的发生率降低31%，脑卒中的死亡率降低63%。资料表明，绝经期后雌激素的使用并未增加脑卒中的危险，甚至降低其危险，因此，没有必要停止TIA病人绝经期后的雌激素疗法。
6.饮酒：
大量饮酒，无论是每日饮或仅是饮酒作乐，均与额外的发生脑卒中的危险性相关；相反，少量或中等量饮酒可提高血浆高密度脂蛋白水平，降低发生冠心病危险性，而且对脑卒中危险性无影响甚至有轻度保护作用。大量饮酒增加脑卒中危险的机制尚不清楚，可能的解释包括红细胞压积和血流速度的增加、禁酒时血小板的反弹性增多以及心脏节律的紊乱如“节假日心脏综合征”。虽然前瞻性研究的结果尚未得出，但看来与大量饮酒有关的脑卒中危险性可通过减少酒精摄入来降低。
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7.血脂：
血浆胆固醇和甘油三酯水平升高是冠心病的独立危险因素，但它们与脑卒中的关系则较不清楚。高脂血症家族的脑卒中发生率较高，此外，多项超声和动脉造影的研究表明，血脂水平与颈动脉粥样硬化相关。然而，并无前瞻性的研究表明对高脂血症的治疗有助于降低脑卒中的危险。一项最近的随机对照试验的meat综合分析表明，胆固醇的降低并不能明显降低中年男性脑卒中的发病率和死亡率。高脂血症的治疗可以减少冠心病的危险，因此，对这些病人我们亦提倡作降脂治疗。胆固醇水平的降低对家族性高脂血症病人脑血管疾病是否有帮助尚不清楚。
8.糖尿病：
多项研究表明，糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素。对糖尿病病人血糖的严格控制，是否有助于改善其发生脑卒中的危险性尚不清楚。
9.体育活动：
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锻炼可降低血压，提高高密度脂蛋白水平，降低低密度脂蛋白水平，提高葡萄糖耐量，从而有助于减少动脉粥样硬化危险因素。体育活动与脑卒中危险性之间的关系尚无前瞻性的研究，然而，由于上述好处，坐着工作的人们通过增加体育活动来减少发生脑卒中的危险性是可能的。
10.建议(AHA推荐的处理方法)：
下列建议有助于有过TIA发作者减少发生脑卒中的危险：
(1)在TIA的明确检查和治疗后，应积极治疗高血压，将收缩压维持在140 mmHg以下(60岁以上病人则160 mmHg以下)，舒张压维持在90 mmHg以下。
(2)戒烟。
(3)积极治疗冠心病、心律失常、充血性心力衰竭及瓣膜疾患。
(4)过量的饮酒应该戒除。
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(5)停止使用口服避孕药，至少也要改用雌激素含量低的制剂。
(6)治疗高脂血症，从而减少冠心病危险。
(7)尽量多做体育活动。
(8)不推荐中止绝经期后雌激素的使用。
TIA的药物治疗
1.抗血小板聚集药物：
过去十年来，多项严格设计的临床试验的资料表明，抗血小板聚集药对脑卒中高危病人预防脑卒中是有效的。大量随机、双盲的安尉剂对照试验对多种抗血小板聚集药在TIA或小中风后脑梗死的二级预防中的作用进行了评价。对疗效的评价，不同研究试验采用了不同的结果进行观察。一些研究采用单一的结果如非致死性脑卒中、非致死性心肌梗死或血管性死亡等进行观察，另一些研究则采用综合的结果如TIA、脑卒中和死亡这一组进行观察。总的来说，各项研究均有力地支持抗血小板聚集药对预防脑卒中的作用。
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(1)阿斯匹林(Aspirin):
阿斯匹林(乙酰水杨酸)对具脑卒中危险病人的预防是一种标准的药物疗法。阿斯匹林通过阻断环氧化酶而抑制血小板功能。美国联邦医药管理局在加拿大协作研究(CCSG)和Fields等的研究这两项重要研究的基础上，批准了阿斯匹林在处理脑血管疾病方面的临床应用。
CCSG研究调查了585例(69%为男性)TIA或小中风的病人，将病人随机分为阿斯匹林1 300 mg/d组、苯磺唑酮800 mg/d组、阿斯匹林加苯磺唑酮组以及安慰剂对照组，结果显示阿斯匹林使脑卒中或死亡的危险减少了31%，男性病人脑卒中或死亡危险的减少有显著性差异(48%)，而女性病人危险性的减少则无显著性差异。这种对阿斯匹林反应上的性别差异，可能由于调查中女性病人例数较少，而且与男性相比，女性TIA病人发生脑卒中的危险性较低等原因而造成的。单独应用苯磺唑酮未见明显有效作用，苯磺唑酮与阿斯匹林联合应用亦未能产生额外的效益。
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Fields等学者对178例(66%为男性)颈动脉系TIA的病人进行了阿斯匹林预防脑卒中的双盲、安慰剂对照试验，病人随机分为阿斯匹林1 300 mg/d组及安慰剂对照组，结果显示阿斯匹林和安慰剂在死亡率或脑及视网膜梗死这一观察终点上无显著的统计学差异。阿斯匹林治疗组的88例病人中有11例(13%)发生了脑卒中，而安慰剂对照组的90例病人中有14例(16%)发生脑卒中。在Post hoc分析中，阿斯匹林对有过多次TIA发作的病人及颈动脉狭窄大于50%或动脉溃疡引起症状的病人，在减少死亡率，脑梗死及视网膜梗死的危险性方面优于安慰剂。
随后，许多研究结果均显示，在大多数情况下阿斯匹林对TIA病人脑卒中的预防是有效的。一些阴性结果可能是由于样本太小而未显示出阿斯匹林的功效。虽然在多数这些研究中均显示抗血小板聚集药有减少脑卒中危险的趋势，但有些研究仅是在用TIA、脑卒中、心肌梗死和死亡作为观察终点时，才显示出阿斯匹林有统计学差异的有效作用。
阿斯匹林的剂量：1987年以来，有三项大规模临床试验证实了不同剂量阿斯匹林对TIA或小中风病人在预防血管性缺血事件方面的有效作用。英国TIA阿斯匹林试验是第一个使用安慰剂对照的、比较阿斯匹林1 200 mg/d和300 mg/d两种剂量的多中心临床试验，它对2 435例病人(73%为男性)作了平均4年的观察，结果显示，与安慰剂相比，阿斯匹林(两种剂量总的而言)对心肌梗死、大的脑卒中发作和死亡这些总的观察终点来说，使其危险性减少了15%，亦使致残性脑卒中或血管性死亡的危险性减少了7%(无显著性差异)。两种剂量的结果无显著性差异，但事件发生率低，这可能是Ⅱ类(β)统计学误差引起的。大剂量阿斯匹林比小剂量者上腹部胃肠道症状更常见。胃肠道出血的发生率在300 mg/d组为3%、1 200 mg/d组为5%，但二者无统计学差异。
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荷兰TIA临床试验对3 131例有过TIA发作(占其中的1/3)或小中风的病人分别给予carbaspirin calcium 30 mg/d及283 mg/d两种剂量，未设安慰剂对照组。对TIA或脑卒中观察终点而言，两种剂量无显著性差异，30 mg/d组胃肠道毒性较低。在瑞典小剂量阿斯匹林临床试验(SALT)中，1 360例TIA或小中风病人接受75 mg/d阿斯匹林或安慰剂对照，两组相比，小剂量阿斯匹林组脑卒中或死亡的发生率减少了18%。荷兰TIA试验及SALT试验均未对小剂量阿斯匹林与早期的大剂量阿斯匹林试验进行比较。
虽然对阿斯匹林预防脑卒中的最佳剂量仍有争议，目前尚无证据表明小剂量或大剂量哪种更为有效。考虑到小剂量时副作用稍低些以及人们可能更容易接受些，多数作者推荐325 mg/d作为初始剂量。
(2)双嘧达莫(Dipyridamole)和其它抗血小板聚集药物：
环氧化酶抑制剂阿斯匹林和环核甙酸磷酸二酯酶抑制剂双嘧达莫联合应用，理论上可提供药理学上的协同作用。有四项对脑缺血病人的临床试验评价了这两者的联合应用，其中三项包括与单独应用阿斯匹林的比较。法国土鲁斯市的研究观察了440例(85%为男性)TIA病人，阿斯匹林900 mg/d组、阿斯匹林联合二氢麦角他明(Dihydroergotamine)组、阿斯匹林联合双嘧达莫组以及二氢麦角他明组四组间TIA转归无统计学上的显著性差异。Bousser等的一项研究对604例(67%为男性)TIA(占16%)或小中风(占84%)的病人进行了观察，病人被随机分为阿斯匹林1 000 mg/d组、阿斯匹林加双嘧达莫225 mg/d组以及安慰剂对照组。结果显示，阿斯匹林组与安慰剂组相比，脑卒中危险性减少了42%，阿斯匹林对男性和女性病人的作用相似，未见双嘧达莫有额外的作用。美国-加拿大合作研究观察了890例(67%为男性)颈动脉性TIA的病人，442例服用阿斯匹林的病人中有60例(14%)发生脑或视网膜梗死，而448例服用阿斯匹林加双嘧达莫的病人中则有53例(12%)发生上述梗死(两组间无显著性差异)，致死性或非致死性心肌梗死的发生率两组间亦无显著性差异。可见，上述各项研究均未见阿斯匹林中加用双嘧达莫有额外的益处。
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欧洲预防脑卒中研究(ESPS)对2 500例TIA发作(占33%)、可逆性缺血性神经功能缺失(占7%)或脑卒中(占60%)的病人进行了观察，比较了安慰剂对照组与阿斯匹林975 mg/d加双嘧达莫225 mg/d组差异。结果显示，经积极治疗后，脑卒中和死亡的危险总共减少了33%，单独对脑卒中而言则减少了38%。由于未分单独给予阿斯匹林组，该研究无法比较联合或单独应用阿斯匹林的差别。
在仅有的一项比较安慰剂与单独应用双嘧达莫(400～800 mg/d)的研究中，并未显示后者有任何益处。加拿大的一项研究评价了Sulocitidil对新近发生的血栓栓塞性脑卒中的作用，结果为阴性，并且由于Sulocitidil对肝脏的毒性作用而中止了试验。
(3)噻氯匹啶(Ticlopidine):
噻氯匹啶是美国新近批准的一种新型的预防TIA或小中风病人发生脑卒中的抗血小板聚集药，其抗血小板作用不同于阿斯匹林或双嘧达莫，它不影响到环氧化酶。两项大规模、多中心的随机临床试验对噻氯匹啶治疗脑血管疾病病人的有效性进行了评价。
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加拿大-美国噻氯匹啶研究(CATS)评价了噻氯匹啶对新近发生中度至重度动脉栓塞性(74%)或腔隙性(26%)脑卒中(不包括TIA发作)的病人，在降低其主要血管事件(再发非致死性脑卒中、非致死性心肌梗死及血管性死亡)发生率方面的有效性。加拿大和美国25个中心共1 053例严格限制的1周～4个月内发生脑卒中的病人进入本研究。病人随机分为噻氯匹啶250 mg/d两次或安慰剂对照两组，根据一种目的-治疗分析，主要血管性事件的相对危险性降低了23.3%，男性和女性病人均有受益。
噻氯匹啶-阿斯匹林脑卒中研究(TASS)对新近发生TIA或小中风的病人比较了噻氯匹啶和阿斯匹林在降低各种原因的脑卒中和死亡发生率方面的效用。美国和加拿大56个中心共3 069例病人被随机分为噻氯匹啶250 mg/d两次或阿斯匹林650 mg/d两次两组。根据目的-治疗分析，噻氯匹啶组三年的致死性和非致死性脑卒中的总危险性下降了21%，脑卒中和所有原因死亡的危险性下降了12%(与阿斯匹林组相比)。目的-治疗的Post hoc分析显示，在进入本研究的第一年，相对危险性的降低是最大的。
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腹泻是噻氯匹啶最常见的副作用，12.5%的病人出现腹泻。TASS及CATS研究显示，与对照组相比，中性粒细胞减少在噻氯匹啶组更为常见，在所有病人中的发生率为2.4%，其中0.8%的病人出现严重的中性粒细胞减少，但均为可逆性的。严重的中性粒细胞减少在开始治疗后90天内出现，因此，建议在治疗的前3个月内要每2周作一次全血细胞计数检查，以发现这一潜在的副作用。考虑到噻氯匹啶虽有一定益处，但价格高、副作用大，且需要作血液学监测，因此建议在大多数病例应首选阿斯匹林作为抗血小板聚集治疗。噻氯匹啶是一种有用的、可选择性应用的药物，尤其适用于那些不能服用阿斯匹林或服用阿斯匹林期间仍出现持续症状者。
2.抗血小板聚集试验协作研究：
抗血小板聚集试验协作研究原来收集了25个已完成的随机性临床试验的结果，包括了29 000例服用了阿斯匹林、亚磺比拉宗(Sulfinpyrazone)、双嘧达莫或这些药物的不同组合的TIA、脑卒中、不稳定心绞痛或心肌梗死的病人，结果显示，服用了抗血小板聚集药物的病人，其血管性死亡率下降了15%，非致死性心血管事件发生率下降了30%。
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该协作组目前已收集了145个已完成的随机性临床试验的结果，包括了近10万例冠状动脉、脑动脉或外周动脉粥样硬化病变或其它高危性血管疾患的病人，并对7种抗血小板聚集药，包括阿斯匹林、噻氯匹啶、双嘧达莫、亚磺比拉宗、Sulocitidil、阿斯匹林加双嘧达莫、阿斯匹林加亚磺比拉宗进行了研究。所有病人接受至少1个月的抗血小板药物治疗，其中应用最多的药物是阿斯匹林，剂量为160～325 mg/d。
该研究的综合分析结果显示，对有过TIA或脑卒中病史的病人，抗血小板治疗组与对照组相比，其非致死性脑卒中、非致死性心肌梗死以及血管性死亡的总危险性下降了23%；同时亦显示，任何病因的死亡、非致死性脑卒中、非致死性心肌梗死以及“血管性死亡或不明原因死亡”的危险性有显著的下降(表5)。
表5 抗血小板聚集药物治疗对原有TIA或脑卒中病人危险性的减低程度 事 件
危险性减低百分率
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(%)(±SD)
非致死性脑卒中、非致死
性心肌梗死或血管性死亡
22(4)
血管性死亡或不明原因
死亡
14(7)
任何病因的死亡
16(6)
非致死性脑卒中
23(6)
非致死性心肌梗死
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36(11)
抗血小板聚集药物的这种有益作用不受年龄和性别的影响而明显存在，不论是对65岁以下的较年青病人或65岁以上的较年老病人、对男性病人或女性病人，均同样起作用。抗血小板聚集药物的这种有益作用亦不受血压情况或是否有糖尿病而显著存在。
3.抗凝剂：
口服抗凝剂在过去几十年中被用于预防TIA病人发生脑卒中，但无总结性的数据支持其应用。TIA后应用抗凝剂的临床试验，其病例数仅是抗血小板聚集药物研究中的一小部分。目前共有4项随机试验及6项非随机试验对TIA病人口服抗凝剂疗法进行了研究。随机性试验几乎均是30年前所作，而且总计才178例。与安慰剂相比，未见华法令(Warfarin)有显著作用。后来又有3项研究比较了华法令与阿斯匹林单独应用或阿斯匹林与双嘧达莫联合应用的功效，总计501例TIA病人的资料未显示出不同病人组在脑梗死或死亡发生率上的显著性差异。Eriksson随机观察了188例TIA病人应用阿斯匹林加双嘧达莫或华法令加肝素的情况，两组脑卒中及脑卒中或死亡的发生率均无显著性差异，抗血小板聚集药治疗组再发TIA或一过性黑目 蒙更为常见，尤其是在TIA发作后的头2个月。
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总之，没有理由建议对TIA病人常规使用抗凝剂。
4.TIA的类型：
目前尚无前瞻性的随机试验研究抗血小板聚集药对TIA特殊类型或特殊病因TIA的评价。Post hoc亚组分析显示，抗血小板聚集药以椎基底动脉系TIA及颈动脉系TIA同样有效。虽然尚无前瞻性的随机试验，但基于水平Ⅳ和水平Ⅴ的数据，一些专家提倡对显著的椎基底动脉系阻塞性疾病的TIA病人应用抗凝剂。一些作者也建议对颅内血管狭窄性疾病的病人应用抗凝剂，但同样亦仅有水平Ⅳ和水平Ⅴ的数据支持。对小血管阻塞性(腔隙性)疾病的抗血栓治疗尚无前瞻性研究，法国AICLA试验的亚组分析提示阿斯匹林对这些病人有益处。
一般认为对大多数心原性栓子引起的脑卒中病人应使用抗凝疗法。这是在房颤和冠心病的初级预防研究的水平Ⅰ数据，以及许多二级预防研究的水平Ⅲ、水平Ⅳ数据的基础上，用外推法得出的结果。直到现在，尚无对心原性栓塞性TIA特别研究的前瞻性试验。新近的欧洲房颤研究对1 007例非风湿性房颤及TIA或小中风的病人进行了观察，比较了华法令(国际标准比率INR为2.5～4.0)、阿斯匹林(300 mg/d)及安慰剂的功效，其中23%的病人有TIA发作，77%有小的缺血性脑卒中。与安慰剂相比，抗凝治疗组随后脑卒中的发生率减少了66%；阿斯匹林的作用稍差于华法令，与安慰剂相比，其脑卒中发生率减少了14%。由于房颤解释了大约一半的心原性栓塞症，该研究进一步支持了心原性栓塞性TIA的抗凝治疗。
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5.新近发生TIA的处理：
对新近发生的TIA的正确处理仍然存在着相当多的争议。一些作者主张，对新近发生TIA的高危病人以及TIA发作的严重程度、发作频度或持续时间逐渐增加的病人，立即静脉应用肝素进行治疗，并作为外科手术治疗或持续药物治疗之前的临时治疗措施。然而，尚无对这些情况下应用肝素的足够样本的随机性试验结果。一项小型的前瞻性研究观察了55例1周内发生颈动脉系或椎基底动脉系TIA的病人，病人分为口服阿斯匹林1 300 mg/d组及静脉应用肝素组，平均6天内再发TIA的例数，在27例肝素治疗的病人中占30%，在28例口服阿斯匹林的病人中占25%；肝素治疗组出现1例(4%)脑卒中，而阿斯匹林组则有4例(14%)。由于例数太少，尚无充足的理由建议对新近发生TIA的病人静脉应用肝素治疗。
6.建议(AHA推荐的药物治疗方法)：
抗血小板聚集药阿斯匹林和噻氯匹啶均以TIA后脑卒中的预防有益处(分级A建议)。抗血小板聚集药的这种有益作用，对男性或女性病人、糖尿病或非糖尿病病人、正常血压或高血压病人以及老年或年青病人，效果均相似。在综合考虑噻氯匹啶和阿斯匹林的有关疗效、副作用及其费用的前提下，建议对大多数的病人首选阿斯匹林作为初步治疗的药物。阿斯匹林的最佳剂量尚有争议，325 mg/d较易被病人接受，并可使胃肠道的副作用减至最小。可行的剂量范围为30～1 300 mg/d(表6)(分级B建议)。噻氯匹啶的推荐剂量为250 mg/d两次。不建议联合应用阿斯匹林和双嘧达莫对TIA病人进行脑卒中的预防(分级A建议)。目前尚无可使人信服的、证明双嘧达莫、亚磺比拉宗或Sulocitidil治疗有效的证据。表6 TIA病人抗血栓药物的应用 事 件
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推荐疗法
可选的疗法
TIA发作※
阿斯匹林325～1 300 mg/d△
阿斯匹林30～1 300 mg/d△或噻氯
匹啶250 mg/d两次
TIA发作(病人不能耐受阿斯
噻氯匹啶250 mg/d两次
华法令(INR2～3)
匹林或阿斯匹林治疗过程
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中出现的TIA发作)※
进行性TIA发作※
静脉应用肝素(aPTT1.5～2.0)，或阿
斯匹林325～1 300 mg/d，或在阿斯
匹林325 mg/d的基础上给予噻氯
匹啶250 mg/d两次
注：?除非禁忌手术，当动脉造影证实的、症状性的同侧颈动脉狭窄程度>70%时，为颈动脉内膜剥离术指征。 ※ 当心原性栓子得以证实时，为抗凝治疗指征。
△ 对阿斯匹林325 mg/d或更高剂量有否区别，专家们意见不一。
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TIA：短暂性脑缺血发作：INR：国际标准比率；aPTT:激活的部分凝血活酶时间。
无论是紧急治疗或长期治疗，均不提倡用抗凝疗法作为对TIA病人的常规治疗(分级B建议)。抗凝治疗对抗血小板治疗过程中仍持续存在症状的TIA病人可作为选择性的疗法(分级C建议)。对除外感染性心内膜炎的、存在较大的心原性栓塞症(表4)的TIA病人，建议作抗凝治疗(分级A建议)。
外科治疗
1.颅外颈动脉疾病的颈动脉内膜剥离术：
颈动脉内膜剥离术始用于1954年，并作为预防脑卒中的措施得到迅速发展。美国每年该手术的例数已从1971年的约17 000例升至1984年的104 000例。1984年，数篇文章对颈动脉内膜剥离术的有效性和应用是否恰当提出了疑问，从而使该手术的例数显著减少了。该场论战的结果引发了数项大规模的前瞻性随机性临床试验。
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到目前为止，仅有两项随机性试验对颈动脉内膜剥离术进行了评价。这两项研究不但未能显示出该项手术的有效性，而且因为令人难以接受的极高的手术死亡率而使该项研究受到了限制。颅外动脉阻塞性疾病联合研究存在许多试验设计上的缺陷，例如，未剔除非颈动脉系症状的病人以及仅有轻度颈动脉狭窄的病人，并在随访观察方面存在令人难以接受的高失访率。Shaw等的一项小型研究试验则因为其手术并发症的极高的发病率和死亡率而早期中止了试验(仅有41例病人进入了研究)。尽管有水平Ⅲ和水平Ⅳ的数据表明，对TIA病人进行了成功的颈动脉内膜剥离术后，脑卒中的年发病率为1%～2%，但由于仅是对TIA的“自然病史”作了非随机性的比较，因而无力支持颈动脉内膜剥离术的继续进行。
北美和欧洲的两项大规模前瞻性随机性临床试验给颈动脉内膜剥离术提供了一些可靠的数据。这两项对颈动脉高度狭窄(70%～99%)病人的研究结果在1991年2月的同一周内公布。
北美的NASCET研究观察了659例颈动脉狭窄程度为70%～99%、并在120天内有过TIA或小中风的病人。病人随机分为两组，一组(328例)接受颈动脉内膜剥离术外加包括抗血小板聚集治疗在内的最好的药物治疗，另一组(331例)则仅接受最好的药物治疗。两年后同侧脑卒中的发生率在药物组为26%、手术组为9%，任何部位出现致死性或非致死性脑卒中的发生率在药物组为27.6%、手术组为12%(P<0.001)。由于这一戏剧性的结果以及国家卫生管理局的干涉，对那些颈动脉高度狭窄的病人的试验提早中止了。研究者发现，手术的效益是分级的，狭窄性病变最严重的病人获益最大，半球性TIA的病人获益比一过性视觉功能异常的病人大，而动脉造影有溃疡性改变的病人获益亦比无溃疡者大。此结果是建立在对动脉造影图像上狭窄程度的一种严格的测量方法之上的，该方法比较了病变血管的最狭窄节段的线性直径及颈动脉球部和病变部位以外的正常动脉直径。
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评价手术效果的结果显示，手术后30天内并发脑卒中或死亡的手术并发症发生率为5.8%，并发持续性致残性脑卒中或死亡者占2.1%。即使是病变非常严重的病人，若手术后并发脑卒中或死亡的发生率≥10%，则应除外其有益作用的可能性。NASCET试验目前仍继续对颈动脉狭窄程度为30%～69%的病人进行研究。
欧洲的ECST随机试验在10年间对2 518例病人进行了观察，同样，根据颈动脉 狭窄的程度对病人进行了分组：轻度(0～29%)、中度(30%～69%)及重度(70%～99%)。正如NASCET试验一样，外科治疗对重度狭窄的病人具有显著的价值，研究者们同样亦已经停止了对这部分病人的研究。对778例颈动脉重度狭窄的病人进行的平均3年的随访表明，致残、致死性脑卒中或手术死亡的发生率在药物治疗组为11.0%、手术治疗组为6.0%(P<0.05)，手术后30天内脑卒中或死亡的发生率在手术治疗组为7.5%。ECST的研究者们还发现，对轻度狭窄(0～29%)病人，手术治疗的效果不如单独药物治疗，从而亦停止了对这部分病人的对比研究。ECST研究中包括的中度狭窄的病人比NASCET研究更多，因而亦可能减少了观察到的有效率。目前，ECST研究仍在继续对30%～69%的中度狭窄病人进行观察。
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VACSP研究也是一项对TIA发作、一过性偏盲或新近发生小中风的病人比较颈动脉内膜剥离术和药物治疗疗效的随机性临床试验。颈动脉狭窄程度超过50%的病人人选。当NASCET研究和ECST研究的结果公布时，该研究中止了，因为继续将病人随机分组进行不同的治疗被认为是不道德的。仅有189例病人进入该研究并作了平均11.9个月的随访，但已可见手术治疗组以脑卒中或进行性TIA发作作为联合终点的病例数有了显著下降。手术的效益对于狭窄大于70%者更为突出。
考虑颈动脉内膜剥离术的有效性时，一个重要的变量就是其相关的并发症发生率。虽然许多研究中心都得到了一个发病率和死亡率总计低于5%的结果，但据报道TIA病人手术并发症发生率介于3%～18%之间。美国心脏病学会脑卒中委员会曾建议在TIA病人颈动脉内膜剥离手术后30天内脑卒中的发病率和死亡率应低于5%。为保证较低的手术并发症发生率，作此手术的外科医生必须在被作个别检查时，证明其手术符合这一可接受的低发病率和死亡率。
TIA病人行颈动脉内膜剥离术的指征是复杂的，受多种因素的影响，包括颈内动脉管腔的受累比例及某一医院某一外科医生作此手术时的手术危险性，其它可能的重要因素有一过性缺血症状的频度和严重程度、B超或造影所示的包括溃疡在内的斑块组成成分，以及该病人对抗血小板聚集药指控的反应。手术对于颈动脉狭窄程度大于70%的病人，其收益已被各项随机试验所证实，但对于狭窄程度较轻或非狭窄性的溃疡性疾病病人，手术的作用仍在进一步的研究之中。
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2.颅外/颅内动脉旁路搭桥术：
一项关于颅外/颅内动脉旁路搭桥术治疗TIA和轻度完全性脑卒中的国际性的多中心随机试验，在国家卫生管理局的资助下，由北美、欧洲和亚洲的71个中心协作进行。该研究对随机分至药物治疗组的714例病人以及手术治疗组的663例病人作了平均55个月的随访，两组间的症状、年龄及有关情况均具可比性，没有病人失去随访。虽然经搭桥术的血管有极高的开放率，但该研究的结论是，对于动脉粥样硬化疾病造成的大脑颈动脉系(前循环)TIA病人，搭桥术并不比药物治疗更具优越性。
一些作者认为，若仅对有血液动力学改变的TIA病人作此手术，可能可显示出更大的手术效益。新的影像学检查技术如正电子发射计算机断层扫描(PET)、单光子发射计算机断层扫描(SPECT)及氙CT等，已被广泛应用于检查血液动力学储备异常的、可能需作颅外/颅内动脉旁路搭桥术的病人。然而，新近的一项临床研究应用PET却未能检测出这种可能需作手术的病人。各种研究已对患moyamoya病和视网膜缺血的病人提供了有助于判断是否需作搭桥手术的水平Ⅳ和水平Ⅴ的数据资料。在可以以这些病人推荐应用搭桥术前，尚需作更多的随机性临床试验。
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3.椎基底动脉系疾病的手术治疗：
目前尚无对椎基底动脉系疾病应用手术治疗的随机性临床试验。有关颅外椎动脉及颅外椎基底动脉系疾病手术治疗的可行性，亦仅有从手术研究系列得出的水平Ⅳ和水平Ⅴ的数据资料。对药物治疗效果差而手术条件好的椎基底动脉系(后循环)疾病病人，可保留手术治疗。手术治疗已主要应用于具血液动力学改变意义病损的、有症状的病人，但椎动脉疾病也可通过栓塞机制而引起症状，对此，一些作者亦建议手术治疗。
4.建议(AHA推荐的治疗方法)：
(1)颅外颈动脉疾病：
狭窄>70%者：单次或多次TIA发作，若有同侧的颅外颈动脉重度狭窄，且病人手术条件良好，则不考虑其对于抗血小板药物是否有反应，而定为颈动脉内膜剥离术的指征(分级A建议)。
狭窄<70%者：狭窄程度为30%～69%的病人，目前正在NASCET和ECST研究之中。单次TIA发作的病人应作抗血小板药物治疗(见“药物治疗”)。若反复TIA发作，而药物治疗无效，则可考虑作颈动脉内膜剥离术(分级C建议)。
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基于水平Ⅲ和水平Ⅳ的数据资料，狭窄程度为50%～69%的病人,其脑卒中危险性是增加的(与狭窄程度低于50%的病人相比),但确切的建议尚有待于目前正在进行的随机性临床试验结果.若病人为进行性TIA发作,且未发现其它病原,基于水平Ⅲ和水平Ⅳ的数据资料,可考虑作颈动脉内膜剥离术(分级C建议)若病人动脉造影示溃疡性改变，且未发现TIA的其它原因，亦可考虑作颈动脉内膜剥离术(分级C建议)。
(2)椎基底动脉性疾病及颅内颈动脉疾病：
对于由颈动脉阻塞或颅内动脉狭窄或阻塞而引起的颈动脉系(前循环)TIA病人，不主张作颅外/颅内动脉旁路搭桥术(分级A建议)。对药物治疗无效的颈动脉系(前循环)缺血的TIA病人作搭桥术是否有益，尚需作进上小研究。对那些经充分药物治疗后仍持续存在症状的椎基底动脉系疾病的病人，手术治疗有时亦是合适的(分级C建议)。
总 结
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有TIA发作的病人是脑卒中危险性极高的病人。尽管仍存在不少争议，但已有许多资料可用于指导对这些病人的处理方法。诊断性检查的目的是发现或排除需作特殊治疗的TIA病因，估计那些可变更的危险因素，并对预后进行预测。如有可能的话，治疗应建立在针对TIA特异性病因以及病人个体化因素的基础上进行，并且应包括减少脑卒中的一般性危险因素，进行特异性的药物或手术治疗。
建议(AHA推荐的TIA处理原则)
1.TIA病人的检查:
对TIA病人应及时进行检查,检查应如表3所示分段进行,并且应该在详细的病史和体格检查的基础上因人而异地进行选择。
2.危险因素的处理：
(1)在TIA的明确检查和治疗后，应积极治疗高血压，将收缩压维持在140mmHg以下(60岁以上病人则160mmHg以下)舒张压维持在90mmHg
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(2)戒烟
(3)积极治疗冠心病、心律失常、充血性心力衰竭及瓣膜疾患。
(4)过量的饮酒应该戒除。
(5)停止使用口服避孕药，至少也要改用雌激素含量低的制剂。
(6)治疗高脂血症，从而减少冠心病危险。
(7)尽量多做体育活动。
(8)不推荐中止绝经期后雌激素的使用。
3.药物治疗(表6)：
抗血小板聚集药物阿斯匹林和噻氯匹啶均对TIA发作后脑卒中的预防有益(分级A建议)。抗血小板聚集药物的这种有益作用，对男性中女性病人、糖尿病或非糖尿病病人、正常血压或高血压病人以及老年或年青病人，效果均相似。在综合考虑噻氯匹啶和阿斯匹林的有关疗效、副作用及其费用的前提下，认为对大多数病人应首选阿斯匹林作为初步治疗的药物。阿斯匹林的最佳剂量尚有争议，325mg/d较易被病人接受，并可使胃肠道的副作用减至最小。可行的剂量范围为30～1300mg/d两次。不建议联合应用阿斯匹林和双嘧达莫对TIA病人进行脑卒中的预防(分级A建议)。目前尚无可使人信服的的、证明双嘧达莫、亚磺比拉宗或Sulocitidil治疗有效的证据。
无论是紧急治疗或长期治疗，均不提倡用抗凝疗法作为对TIA病的常规治疗(分级B建议)。抗凝治疗对抗血小板治疗过程中仍持续存在症状的TIA病人可作为选择性的疗法(分级C建议)。对除外感染心内膜炎的、存在较大的心原性栓塞症(表4)的TIA病人，建议作抗凝治疗(分能A建议)。
4.手术治疗:(见AHA推荐的治疗方法)
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