阿霉素外周神经注射治疗三叉神经痛(附35例报告)
作者：郑义诚 唐尤超 徐英
单位：郑义诚 唐尤超 徐英(连云港市第一人民医院 222002)
关键词：
口腔颌面外科杂志000122 分类号：R 745.1 文献标识码：B
文章编号：1005-4979(2000)01-0062-02
TREATMENT OF PROSOPALGIA WITH INJEETION WITH ADRIAMYCIN
原发性三叉神经痛的痛因尚不清楚[1]，因而目前尚无针对病因的治疗方法。1993年胡永升等报道用阿霉素神经干注射治疗三叉神经痛取得较为理想的效果[2]。对此我们做了动物实验，证实在兔眶下神经内注射阿霉素后，同侧三叉神经节内相应的神经节细胞发生变性坏死，注射点附近的神经干变性。在此基础上我们在临床应用阿霉素注射到三叉神经外周分支内，治疗三叉神经痛取得满意效果。现报告如下。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 病例
本组患者35例，男16例，女19例，年龄33—82岁，平均年龄61.3岁，其中60岁以上24例占68.6%。所有患者都具有较为典型的三叉神经痛病史，表现为一侧颜面、牙槽反复发作的阵发性剧痛，有的如电击样，洗脸刷牙进食甚至说话可诱发疼痛发作，有的有板机点。病史2～24年。均接受过卡马西平等药物治疗，8例曾接受无水酒精注射治疗，4例曾接受下齿槽神经撕脱术。患者均摄上下颌骨曲面体层X片，颅脑和上颌骨CT扫描，排除其他占位性病变。常规肝肾功能血糖检测，术前用2%利多卡因神经干阻滞麻醉，确定患支。
1.2 手术方法
麻醉：采用1%利多卡因局麻，根据患者血压情况酌情加少量副肾素，以加强止痛和减少出血。
神经干暴露：(1)眶上神经 经眶上孔处切开皮肤，剥离寻找眶上神经2～3支。(2) 眶下神经 经口内前庭沟粘膜皱折处作切口，掀起粘骨膜剥离至眶下孔，切开骨膜后钝剥离解剖出眶下神经各个分支，通常为3～4个分支。(3) 颏神经 经下颌前庭沟切口，在粘膜下钝剥离至相当于第一双尖牙根尖附近即显露出颏血管神经束，分离出颏神经分支一般为2支。(4) 下齿槽神经口内法：经翼下颌皱壁外侧纵行切口，显露翼下颌韧带，沿下颌升支内侧分离找到下颌小舌翼，在其上方解剖出进入神经管的下齿槽神经。在此解剖过程中可见到向下内方行走的神经即为舌神经。口外法：距下颌缘下1.5～2.0cm处作平行下颌缘的切口暴露下颌骨外侧面，在相当于下颌第三磨牙下方距下颌缘1.0cm去除骨板显露下齿槽神经管。曾接受下齿槽神经撕脱术患者，其原骨窗为大量纤维样组织占据，病理证实为增生的神经纤维，扩大骨窗找到下齿槽神经近心端，并彻底清除增生的神经组织。
, 百拇医药
注射法：阿霉素adriamycin (10mg/瓶，浙江海门制药厂产品)。临用药前用1.2ml生理盐水溶解，抽吸至1ml的微量注射器内，用折弯的4号针头。在直视下将药液注入分离好的各个神经分支内，要多点不同层次注射，使神经干变粗大呈红色。每个分支注入阿霉素1～2mg(0.2ml)，总量5～10mg。
创口处理：用生理盐水彻底冲洗手术区，严密缝合切口，创口内放置橡皮片引流。
2 结果
本组用阿霉素注射眶上神经1例，眶下神经22例，下齿槽神经12例，颏神经18例，注射舌神经1例。34例术后自发性剧痛消失，1例接受眶下神经和颏神经注射者术后总体疼痛减轻，但颊粘膜后部仍有自发性疼痛。术后均有轻微肿胀，不影响进食说话，一周拆线。术后患支分布区皮肤麻木，针刺无痛，触觉和热刺激不敏感，两点分辨力差，压力感存在。患支以外皮肤感觉正常。全身无特殊异常反应。
, 百拇医药
随访6～24个月，中位随访时间18个月，1例在颏神经注射后9个月同侧眶下区疼痛明显，再次来院行眶下神经注射后，疼痛完全消失，1例自术后即有颊粘膜痛一直存在，但未再治疗。其余33例无自发性疼痛发作。有6例主诉偶有患侧面部瞬间跳动感，患支区皮肤麻木，无其他并发症。
3 讨论
原发性三叉神经痛病因还不明确，有学者认为是长期压迫损伤了轴突的髓鞘，轴突间的接触传导而引起疼痛，也有学者认为是起因于中枢的病变。目前较多的看法是三叉神经通路上任何部位的刺激性病变都可能导致顽固性三叉神经痛。临床上采用的治疗方法主要是阻断三叉神经通路，如三叉神经节后感觉根切断术，神经节减压术，半月神经节射频温控热凝术，三叉神经撕脱术等等[3]。
近代的神经生理解剖学研究发现神经轴索传递功能，即能把大分子物质从胞浆输送到轴突的周围分支，又能从轴突的周围分支运回到胞体，称之为顺行性和逆行性的轴突运输。1987年Bigotte将荧光标记的阿霉素注射到鼠的颊部真皮内，术后于同侧三叉神经节内发现阿霉素荧光体，节细胞出现明显的形态变化[4]。阿霉素(14-羟正定霉素)是一种抗肿瘤抗生素，它能嵌入细胞的DNA碱基对之间，引起DNA链的断裂，抑制RNA合成，阻止DNA复制，同时产生的自由基与细胞膜的磷脂结合，损害存在於膜上的酶，抑制细胞代谢，直至破坏细胞。我们在动物实验中观察到，在兔的眶下神经干注入阿霉素后1～4周同侧三叉神经节的中段节细胞，尼氏体模糊甚至消失，胞浆内出现空泡，许多神经节细胞膜不清晰，证实外周神经注入阿霉素能破坏相应的神经节细胞。这可能是用此法治疗三叉神经痛的原理。另外，手术中当注入阿霉素后发现疼痛马上消失，说明阿霉素的注入对神经的传导功能立即起阻断作用，肉眼可见注入药物的神经干局部变粗并且暗红色，这在治疗三叉神经痛中也起一定作用。
, 百拇医药
注药的患支区域皮肤麻木，疼痛消失，触觉温度觉不敏感，而患支外的皮肤感觉完全正常，说明经患支注入的阿霉素并不影响破坏邻近的其他神经节细胞，是比较安全的。另一方面也提示多支受累的三叉神经痛一定要逐支注射，而且每支也要多点多层注射，以期尽可能多的神经束内注入药液。本组中1例眶下神经，颏神经注射后颊粘膜仍有自发痛，即因未对颊神经进行注射。在神经干内注入的阿霉素对三叉神经中脑核元有无影响，有待进一步研究。
临床药理学认为阿霉素总量不宜超过450～550mg/m2，以免引起严重的心脏毒性。用於治疗三叉神经痛的阿霉素总量在10mg以内，远远低于允许量，本组所有病例均未出现不良反应。
应用本法治疗三叉神经痛效果好，手术方法简便安全，值得推广。此法远期效果如何还需长期观察评价。
本文校对：胡丽华
作者简介：郑义诚(1944-)，男，江苏连云港，主任医师
, http://www.100md.com
参考文献：
[1] 夏春林.三叉神经痛病因学研究的进展[J].国外医学，神精病学神经外科学分册，1989，16(3)：121.
[2] 胡永升，张引成，裴秋梅，等.阿霉素神经干注射治疗三叉神经痛的临床观察[J].中华口腔医学杂志，1993，28(5)：281.
[3] 余国维，陆成栋.三叉神经痛四种疗法的评价[J].临床口腔医学杂志，1993,9(3):167.
[4] Bigotte L, Olsson Y. Degeneration of trigeminal ganglion neurons caused by retrograde axonal transport of doxorubicin [J]. Neurology, 1987,37:985.
收稿日期：1999-07-01, 百拇医药
单位：郑义诚 唐尤超 徐英(连云港市第一人民医院 222002)
关键词：
口腔颌面外科杂志000122 分类号：R 745.1 文献标识码：B
文章编号：1005-4979(2000)01-0062-02
TREATMENT OF PROSOPALGIA WITH INJEETION WITH ADRIAMYCIN
原发性三叉神经痛的痛因尚不清楚[1]，因而目前尚无针对病因的治疗方法。1993年胡永升等报道用阿霉素神经干注射治疗三叉神经痛取得较为理想的效果[2]。对此我们做了动物实验，证实在兔眶下神经内注射阿霉素后，同侧三叉神经节内相应的神经节细胞发生变性坏死，注射点附近的神经干变性。在此基础上我们在临床应用阿霉素注射到三叉神经外周分支内，治疗三叉神经痛取得满意效果。现报告如下。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 病例
本组患者35例，男16例，女19例，年龄33—82岁，平均年龄61.3岁，其中60岁以上24例占68.6%。所有患者都具有较为典型的三叉神经痛病史，表现为一侧颜面、牙槽反复发作的阵发性剧痛，有的如电击样，洗脸刷牙进食甚至说话可诱发疼痛发作，有的有板机点。病史2～24年。均接受过卡马西平等药物治疗，8例曾接受无水酒精注射治疗，4例曾接受下齿槽神经撕脱术。患者均摄上下颌骨曲面体层X片，颅脑和上颌骨CT扫描，排除其他占位性病变。常规肝肾功能血糖检测，术前用2%利多卡因神经干阻滞麻醉，确定患支。
1.2 手术方法
麻醉：采用1%利多卡因局麻，根据患者血压情况酌情加少量副肾素，以加强止痛和减少出血。
神经干暴露：(1)眶上神经 经眶上孔处切开皮肤，剥离寻找眶上神经2～3支。(2) 眶下神经 经口内前庭沟粘膜皱折处作切口，掀起粘骨膜剥离至眶下孔，切开骨膜后钝剥离解剖出眶下神经各个分支，通常为3～4个分支。(3) 颏神经 经下颌前庭沟切口，在粘膜下钝剥离至相当于第一双尖牙根尖附近即显露出颏血管神经束，分离出颏神经分支一般为2支。(4) 下齿槽神经口内法：经翼下颌皱壁外侧纵行切口，显露翼下颌韧带，沿下颌升支内侧分离找到下颌小舌翼，在其上方解剖出进入神经管的下齿槽神经。在此解剖过程中可见到向下内方行走的神经即为舌神经。口外法：距下颌缘下1.5～2.0cm处作平行下颌缘的切口暴露下颌骨外侧面，在相当于下颌第三磨牙下方距下颌缘1.0cm去除骨板显露下齿槽神经管。曾接受下齿槽神经撕脱术患者，其原骨窗为大量纤维样组织占据，病理证实为增生的神经纤维，扩大骨窗找到下齿槽神经近心端，并彻底清除增生的神经组织。
, 百拇医药
注射法：阿霉素adriamycin (10mg/瓶，浙江海门制药厂产品)。临用药前用1.2ml生理盐水溶解，抽吸至1ml的微量注射器内，用折弯的4号针头。在直视下将药液注入分离好的各个神经分支内，要多点不同层次注射，使神经干变粗大呈红色。每个分支注入阿霉素1～2mg(0.2ml)，总量5～10mg。
创口处理：用生理盐水彻底冲洗手术区，严密缝合切口，创口内放置橡皮片引流。
2 结果
本组用阿霉素注射眶上神经1例，眶下神经22例，下齿槽神经12例，颏神经18例，注射舌神经1例。34例术后自发性剧痛消失，1例接受眶下神经和颏神经注射者术后总体疼痛减轻，但颊粘膜后部仍有自发性疼痛。术后均有轻微肿胀，不影响进食说话，一周拆线。术后患支分布区皮肤麻木，针刺无痛，触觉和热刺激不敏感，两点分辨力差，压力感存在。患支以外皮肤感觉正常。全身无特殊异常反应。
, 百拇医药
随访6～24个月，中位随访时间18个月，1例在颏神经注射后9个月同侧眶下区疼痛明显，再次来院行眶下神经注射后，疼痛完全消失，1例自术后即有颊粘膜痛一直存在，但未再治疗。其余33例无自发性疼痛发作。有6例主诉偶有患侧面部瞬间跳动感，患支区皮肤麻木，无其他并发症。
3 讨论
原发性三叉神经痛病因还不明确，有学者认为是长期压迫损伤了轴突的髓鞘，轴突间的接触传导而引起疼痛，也有学者认为是起因于中枢的病变。目前较多的看法是三叉神经通路上任何部位的刺激性病变都可能导致顽固性三叉神经痛。临床上采用的治疗方法主要是阻断三叉神经通路，如三叉神经节后感觉根切断术，神经节减压术，半月神经节射频温控热凝术，三叉神经撕脱术等等[3]。
近代的神经生理解剖学研究发现神经轴索传递功能，即能把大分子物质从胞浆输送到轴突的周围分支，又能从轴突的周围分支运回到胞体，称之为顺行性和逆行性的轴突运输。1987年Bigotte将荧光标记的阿霉素注射到鼠的颊部真皮内，术后于同侧三叉神经节内发现阿霉素荧光体，节细胞出现明显的形态变化[4]。阿霉素(14-羟正定霉素)是一种抗肿瘤抗生素，它能嵌入细胞的DNA碱基对之间，引起DNA链的断裂，抑制RNA合成，阻止DNA复制，同时产生的自由基与细胞膜的磷脂结合，损害存在於膜上的酶，抑制细胞代谢，直至破坏细胞。我们在动物实验中观察到，在兔的眶下神经干注入阿霉素后1～4周同侧三叉神经节的中段节细胞，尼氏体模糊甚至消失，胞浆内出现空泡，许多神经节细胞膜不清晰，证实外周神经注入阿霉素能破坏相应的神经节细胞。这可能是用此法治疗三叉神经痛的原理。另外，手术中当注入阿霉素后发现疼痛马上消失，说明阿霉素的注入对神经的传导功能立即起阻断作用，肉眼可见注入药物的神经干局部变粗并且暗红色，这在治疗三叉神经痛中也起一定作用。
, 百拇医药
注药的患支区域皮肤麻木，疼痛消失，触觉温度觉不敏感，而患支外的皮肤感觉完全正常，说明经患支注入的阿霉素并不影响破坏邻近的其他神经节细胞，是比较安全的。另一方面也提示多支受累的三叉神经痛一定要逐支注射，而且每支也要多点多层注射，以期尽可能多的神经束内注入药液。本组中1例眶下神经，颏神经注射后颊粘膜仍有自发痛，即因未对颊神经进行注射。在神经干内注入的阿霉素对三叉神经中脑核元有无影响，有待进一步研究。
临床药理学认为阿霉素总量不宜超过450～550mg/m2，以免引起严重的心脏毒性。用於治疗三叉神经痛的阿霉素总量在10mg以内，远远低于允许量，本组所有病例均未出现不良反应。
应用本法治疗三叉神经痛效果好，手术方法简便安全，值得推广。此法远期效果如何还需长期观察评价。
本文校对：胡丽华
作者简介：郑义诚(1944-)，男，江苏连云港，主任医师
, http://www.100md.com
参考文献：
[1] 夏春林.三叉神经痛病因学研究的进展[J].国外医学，神精病学神经外科学分册，1989，16(3)：121.
[2] 胡永升，张引成，裴秋梅，等.阿霉素神经干注射治疗三叉神经痛的临床观察[J].中华口腔医学杂志，1993，28(5)：281.
[3] 余国维，陆成栋.三叉神经痛四种疗法的评价[J].临床口腔医学杂志，1993,9(3):167.
[4] Bigotte L, Olsson Y. Degeneration of trigeminal ganglion neurons caused by retrograde axonal transport of doxorubicin [J]. Neurology, 1987,37:985.
收稿日期：1999-07-01, 百拇医药