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编号:10289992
肠内免疫营养对胃癌手术病人免疫功能和急性炎性反应的调理作用
http://www.100md.com 《肠外与肠内营养》 2000年第4期
     作者:江志伟 李宁 刘福坤 赵允召 李国立 陈永明 黎介寿

    单位:(南京军区南京总医院解放军普通外科研究所,江苏 南京 210002)

    关键词:免疫营养;胃癌;围手术期;免疫;炎性反应

    肠外与肠内营养000404 摘要: 目的:观察胃癌病人围手术期使用肿瘤特异性肠内免疫营养物Supportan对病人的营养、免疫和急性炎性反应的调理作用。 方法:本研究是一个前瞻、随机、单盲、对照的临床研究。30例营养不良择期手术的胃癌病人,随机分为两组:1、免疫营养组(Supportan,n=15), 2、标准营养组(能全素Nutrison,n=15)。两组使用等热量肠内营养,125 kJ(30 kcal)/(kg*d)。术前置鼻胃管,使用7天。术中均行空肠造口,术后12小时开始空肠输注肠内营养,连续7天。术前第8、1天;术后第1、8天抽取静脉血,检测血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、T淋巴细胞亚群、血清免疫球蛋白、血清IL-6、CRP、PGE2浓度。 结果:两组病人术后均有急性炎性反应的发生和免疫功能的降低。但免疫营养组比标准营养组的术后第1、8天的CD4/CD8比值、血清IgG水平有显著增加;血清IL-6、CRP、PGE2有显著下降;术后第8天血清前白蛋白浓度有显著增加。 结论:胃癌合并营养不良的病人围手术期使用肠内免疫营养物Supportan可以改善手术后免疫功能的低下,缓解急性相炎性反应和增加内脏蛋白的合成。中图分类号: R459.3 文献标识码:A
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    文章编号:1007-810X(2000)04-0200-04

    The effect of perioperative enteral immunonutrition on host immune and inflammatory responses in malnourished gastric cancer surgical patients

    JIANG Zhi-wei,LI Ning, LIU Fu-kun,ZHAO Yun-zhao,LI Guo-li,CHENG Yong-ming,LI Jie-shou

    (Department of Surgery, Jinling Hospital, Nanjing 210002,Jiangsu, China)

    Abstract: Objectives: To evaluate the effect of perioperative immunonutrition (Supportan) on host immune and inflammatory responses in malnourished gastric cancer surgical patients . Methods : This was a prospective , randomized , single-blind , controlled trial . 30 malnourished gastric cancer patients were randomized to receive either an enriched enteral diet ,Supportan(n=15) or a control isocaloric standard enteral diet , Nutrison (n=15) .For 7 days before surgery , the patients received enteral nutrition by continuous pump infusion via a nasogastric tube . Jejunal infusion was started 12 hours after surgery and continued for 7 days . The daily nutritional goal was 125 kJ(30 kcal)/kg . Postoperative immune and inflammatory responses were investigated by lymphocyte subsets , serum levels of immunoglobulins , C-reactive protein ( CRP ) ,interleukin - 6 ( IL - 6 ) and PGE2 . Prealbumin , transferrin , and albumin were determined as nutritional indicators. Results : There were significant postoperative changes in inflammatory responses , immunological and nutritional variables in both groups . CD4/CD8 ratio and IgA levels in immunonutrition group were higher ( P< 0.05 ) than in the standard group on postoperative day ( POD ) 1, 8 . CRP , IL-6 and PGE2 levels were lower (P< 0.05) in immunonutrition group than in the standard group on POD 1 , 8 . Prealbumin level recovered more (P< 0.05) in the immunonutrition group than in standard group on POD 8. Conclusions : Perioperative administration of immunonutrition (Supportan) in malnourished cancer patients can ameliorate the host defense, controll inflammatory responses and improve nutritional status.
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    Key words:Enteral nutrition; Immunonutrition; Surgery; Neoplasm; Immunity

    0 引言

    癌症病人常伴有营养不良和免疫功能低下,手术创伤诱导的急性炎性反应更加对免疫和营养产生损害,导致手术并发症的增加。 癌症病人发生营养不良的一个重要原因是由于营养底物代谢异常,碳水化合物代谢异常主要表现为:糖异生增加和胰岛素敏感性下降引起的葡萄糖利用下降。脂肪代谢异常表现为脂肪动员(包括脂肪降解和脂肪酸氧化)增加。肿瘤细胞由于缺乏脂肪代谢的关键酶,因此对脂肪利用障碍,肿瘤细胞主要利用葡萄糖作为能量来源。由于乳酸和成糖氨基酸大量糖异生时需要消耗大量的热量,致使病人基础代谢增加,蛋白分解加速,这是导致恶病质的原因之一[1~3]

    近年来研究表明,免疫营养对肿瘤手术病人的免疫和炎性反应具有调节作用,可以减少手术并发症的发生[4]。Supportan(德国费森尤斯公司产)是根据癌症病人的代谢特点而设计的肠内免疫营养制剂,其组成特点是高热量密度(5.44 kJ/ml),高蛋白、高脂肪含量(占热量的50%),富含免疫营养物ω-3脂肪酸、核苷酸和抗氧化剂维生素A、E和C。本研究目的是观察胃癌病人围手术期使用肿瘤特异性免疫营养物Supportan对病人的营养、免疫和急性炎性反应的调理作用。
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    1 对象与方法

    1.1 病人入选标准 年龄18~75岁,性别不限,择期手术的胃癌病人且有营养不良者。营养不良标准:体重比发病前6个月下降超过10%或BMI<20。

    1.2 病人排除标准 心、肺、肾、肝功能不全;感染;代谢性疾病;免疫性疾病;急诊手术;癌转移行姑息切除或肿瘤无法切除者。

    1.3 病人分组 随机分为免疫营养组(Supportan,n=15)和标准肠内营养组(Nutrison,n=15)。

    1.4 给药剂量、方法和疗程 两组使用相等热量的肠内营养液,125 kJ(30 kcal)/(kg.d),利用肠内营养泵控制输液的速度和剂量。术前通过置放鼻胃管输注,全量使用7天;术中均行空肠插管造口;术后12 h开始通过空肠插管造口输注,速度从20 ml/h开始,逐渐增量到术后第4天达到全量,共使用7天。根据临床需要静脉补充额外的液体和电解质。
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    1.5 研究药物 见表1。

    表1 Supportan和Nutrison营养配方(4 184 kJ)

    Table 1 Formula of Supportan and Nutrison

    Supportan

    Nutrison

    剂量

    769.3 ml

    215 g

    热量密度

    5 439 kJ/L

    4184 kJ/L
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    蛋白质

    18.0 %(45.0 g)

    16%(40 g)

    脂肪

    50.0 %(55.4 g)

    35%(39 g)

    碳水化合物

    32.0 %(80.0 g)

    49%(123 g)

    总氮

    7.5 g

    6.6 g
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    核苷酸

    1.0 g

    -

    ω-3脂肪酸

    23 g

    17 g

    Vit A

    1 500 mg

    750 mg

    Vit E

    20.5 mg

    13.5 mg

    Vit C
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    61.5 mg

    45.0 mg

    1.6 检测指标

    1.6.1 营养指标 血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白浓度。

    1.6.2 免疫指标 外周血T淋巴细胞亚群(CD3、CD4、CD8、CD4/CD8比值);血清免疫球蛋白A、G、M(IgA、IgM、IgG)的浓度。

    1.6.3 急性炎性反应指标 血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、前列腺素E2(PGE2)浓度。

    1.7 检测时间和方法 术前8、1天、术后1、8天抽取静脉血检测。T淋巴细胞亚群用红细胞花环法检测;IL-6用酶联免疫法检测;PGE2用放免法检测。
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    1.8 统计学方法 使用SPSS8.0软件进行统计分析;P<0.05为差异显著。根据情况,使用χ2检验,t检验和方差分析。

    2 结果

    2.1 病人一般情况 两组病人年龄、性别、体重下降、白蛋白、手术创伤和输血量无显著差异,具有可比性,详见表2。

    表2 两组病人的一般情况

    Table 2 General conditions of patients

    免疫营养组(n=15)

    对照组(n=15)

    年龄(岁)

    60.5 ± 10.8
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    59.7 ± 11.2

    男∶女

    10/5

    9/6

    平均体重下降(kg)

    6.5 ± 2.3

    6.4 ± 2.8

    血色素(g/l)

    102 ± 17

    104 ± 12

    手术时间(min)

    215 ± 62
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    225 ± 85

    估计术中出血量(ml)

    210 ± 156

    190 ± 127

    输血病人数(n)

    2

    3

    平均每例输血单位(u)

    2.0

    2.3

    2.2 免疫营养物对营养的影响 免疫营养组在术后第8天均比对照组的血清前白蛋白水平有显著增加,详见表3。表3 两组病人营养指标的变化
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    Table 3 Changes of nutritional indicators

    Control

    Supportan

    术前

    术后

    术前

    术后

    < 8天

    1天

    1天

    8天

    8天
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    1天

    1天

    8天

    白蛋白

    (g/L)

    32.65±1.85

    32.87±2.62

    30.65±1.87#

    31.53±1.98

    32.50±2.36

    32.66±2.54

    30.35±2.26#
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    31.38±2.24

    转铁蛋白

    (g/L)

    1.79±0.25

    1.84±0.24

    1.51±0.19##

    1.72±0.27

    1.87±0.39

    1.90±0.21

    1.56±0.22##

    1.77±0.24
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    前白蛋白

    (g/L)

    0.20±0.05

    0.21±0.04

    0.15±0.03##

    0.16±0.04#

    0.20±0.02

    0.22±0.04

    0.16±0.02#

    0.22±0.07*#

    与对照组相比,* P<0.05; 与术前第8天相比, # P<0.05 ## P<0.01
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    2.3 免疫营养对免疫的影响 免疫营养组在术后第1天和第8天比对照组的血清CD4/CD8比值及血清IgG浓度均有显著增加,详见表4。

    表4 两组病人免疫指标的变化

    Table 4 Changes of immunological indicators

    Control

    Supportan

    术前

    术后

    术前

    术后

    < 8天
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    1天

    1天

    8天

    8天

    1天

    1天

    8天

    CD3(%)

    57.65±7.16

    61.32±4.68

    57.77±6.56

    58.54±7.42

    58.51±6.84
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    60.56±8.42

    56.27±6.41

    59.43±7.12

    CD4(%)

    39.33±3.94

    40.13±6.53

    36.47±2.48#

    38.55±4.68

    41.47±3.07

    41.60±3.18

    37.93±5.55#
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    40.53±4.53

    CD8(%)

    29.86±1.88

    29.31±3.58

    32.92±2.71#

    30.21±2.54

    30.46±2.53

    30.20±1.66

    30.41±3.43

    28.86±1.48

    CD4/CD8
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    1.36±0.09

    1.36±0.06

    1.16±0.13##

    1.27±0.08

    1.37±0.17

    1.38±0.06

    1.24±0.06##*

    1.41±0.15**

    IgG(g/L)

    12.05±1.63

    12.47±1.52
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    9.33±1.74##

    10.92±1.45

    12.20±1.93

    12.52±1.64

    10.76±1.56#*

    12.39±1.89*

    IgA

    (g/L)

    1.88±0.80

    1.84±0.57

    1.24±0.28#
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    1.91±0.70

    1.85±0.68

    1.95±0.43

    1.33±0.34#

    1.96±0.42

    IgM

    (g/L)

    1.02±1.67

    1.06±0.15

    0.74±0.12##

    1.16±0.24
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    1.07±0.17

    1.11±0.37

    0.74±0.12##

    1.18±0.37

    与对照组相比,* P<0.05 ** P<0.01 ; 与术前第8天相比, # P<0.05 ## P<0.01

    2.4 免疫营养对炎性反应的影响 免疫营养组术后第1天和第8天比对照组的血清IL-6、PGE2、CRP浓度均有显著下降,见表5。

    表5 两组病人急性炎性反应指标的变化

    Table 5 Changes of indicators of acute inflammatory responses
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    Control

    Supportan

    术前

    术后

    术前

    术后

    < 8天

    1天

    1天

    8天

    8天

    1天

    1天
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    8天

    IL-6

    (pg/ml)

    41.52±11.48

    45.23±13.25

    170.14±58.36##

    104.75±25.29#

    42.43±9.35

    47.16±12.35

    90.78±45.44#*

    57.75±16.16**
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    PGE2

    (ng/ml)

    4.97±2.25

    4.73±1.78

    4.75±1.00

    4.38±1.00

    4.80±1.26

    4.00±0.82

    3.56±1.60##*

    3.11±0.97##**
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    CRP

    (mg/L)

    6.38±5.49

    6.92±3.59

    95.76±54.83##

    42.36±24.89#

    6.30±5.67

    5.73±5.19

    53.80±47.13##*

    22.14±14.29**
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    与对照组相比,* P<0.05 ** P<0.01 ; 与术前第8天相比, # P<0.05 ## P<0.01

    3 讨论

    胃癌病人中营养不良的发生率高达70%~80%,同时广泛存在着细胞免疫和体液免疫功能的低下,手术创伤激发了白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-α)等释放,可以诱导全身炎性反应的发生,将进一步地抑制肿瘤病人的免疫功能,导致感染和器官功能不全等并发症的增加。免疫营养是将精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸、ω-3脂肪酸等特异性营养物,添加于标准肠内营养或肠外营养中,目的是为了增强免疫功能和调节炎性反应,保护胃肠粘膜屏障功能等[5]。研究报道早期肠内营养在危重病人的治疗中具有重要作用,但仅在手术后早期使用肠内免疫营养,起效时间较迟,对改善临床预后的作用有限[6~8]。因此,有研究报道围手术期使用富含精氨酸、核苷酸等的免疫营养支持,使手术后很快恢复了受抑制的免疫功能,控制了过度的炎性反应,显著减少了感染等并发症的发生[9]。因此,本研究前瞻性地观察围手术期使用肿瘤特异性的肠内免疫营养,对营养不良的胃癌手术病人的免疫功能和炎性反应的调节作用。
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    本研究显示,两组胃癌手术病人术后均有急性炎性反应和免疫功能下降。而在免疫营养组术后第1、8天外周血的CD4/CD8比值和血清IgG浓度显著高于对照组。免疫营养组比对照组术后第1、8天的血清CRP、PGE2、IL-6均显著下降。免疫营养组比对照组在术后8天的血清前白蛋白浓度显著增加。结果表明免疫营养对胃癌病人术后免疫功能具有增强作用;可以抑制急性炎性反应;改变肝脏蛋白质合成的模式,促进由急性相反应蛋白(CRP)向内脏结构蛋白(前白蛋白)合成的转变。

    Supportan对胃癌手术病人的免疫和急性炎性反应的调节作用,其机理尚未阐明。但已有研究表明ω-3脂肪酸具有免疫增强作用,可以抑制肿瘤的生长,对肿瘤恶液质具有治疗作用;ω-3脂肪酸同时具有强有力的抗炎作用,可以抑制免疫抑制物PGE2的产生[10~13]。核苷酸具有免疫增强作用,可以提高肿瘤病人的免疫功能[14]。VitE、VitC可以帮助清除氧自由基,对手术创伤引起的缺血再灌注损伤具有防治作用[15]。另外,Supportan因蛋白含量高,脂肪占总热量的50%,更符合肿瘤病人的代谢需要。因此,Supportan作为肿瘤特异性营养物作用机制可能是多方面的。
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    本研究中围手术期使用Supportan不良反应少,显示了良好的胃肠耐受性和安全性。

    通过肠内免疫营养支持,不仅提供能量和蛋白质,而且对肿瘤病人的免疫功能和代谢进行调理,可以减少手术并发症,缩短住院时间,提高生活质量,改善临床预后。

    江志伟(1969-)男,江苏南京人,主治医师,医学博士,从事普通外科专业。

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    2000-06-30, 百拇医药