超12小时的溃疡病穿孔91例分析
作者：胡海秋
单位：钟山县人民医院外科 广西钟山县 542600
关键词：穿孔；消化性溃疡；单纯修补术；择期手术
华夏医学990224 消化性溃疡急性穿孔是常见的外科急腹症，而穿孔时间超过12h的病例较难选择治疗方案。现将我院1985～1998年收治的91例病例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例91例，男86例，女5例，年龄24～73岁，平均年龄51岁，其中45～55岁79例占87%。胃溃疡穿孔29例，十二指肠溃疡穿孔45例，胃癌穿孔1例。穿孔时间13～115h，平均32h。保守治疗16例，手术治疗75例，占82%，术疗死亡2例，占2.2%。
1.2 穿孔时间与治疗方案 手术方式见表1。
, 百拇医药
表1 穿孔时间与治疗方案比较 穿孔时间
(t/h)
例数
保守疗法
胃大部分
切除
单纯修补
穿孔
修补加迷走
N切断
13～24
52
4
, 百拇医药
30
16
2
25～48
31
7
6
17
1
>48
8
5
1
2
, http://www.100md.com
0
合计
91
16
37
35
3
1.3 入院时合并症 出血2例，休克43例，盆腔脓肿1例，重度脱水5例。
1.4 治疗结果 16例保守治疗全部痊愈，其中3例出现肠粘连。3例修补加迷走N切断及37例胃大切均痊愈出院，其中2例胃大切术后3年内镜复查有吻合口溃疡。35例单纯修补穿孔，33例痊愈出院，其中9例再次手术(胃大切)1例发生胃瘘，经保守治疗痊愈。2例死亡，1例属于胃癌穿孔出血并发重度感染性休克，另1例严重感染、休克并发重度脱水。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 保守治疗法与手术疗法的选择 超过12h时的穿孔患者大多数一般情况较差，炎症水肿明显，难于施行彻底性手术，单纯修补穿孔术后仍有49%[1]的患者须再次手术，而保守治疗可使部分患者得到治愈，最终免除手术。但是此法仍有部分患者需行择期手术的弊病。保守治疗有其优点，在此期间采取各种改善患者情况的措施，对中转手术不会增加死亡率[2]。笔者不赞同抛弃保守疗法的观点，关键是如何合理选择保守治疗病例。本组16例保守治疗均痊愈出院，无死亡，占17.6%。缺点是可造成漏诊，延误治疗。其适应证是：①腹膜炎已趋局限，不合并出血、梗阻或可疑癌变者；②空腹穿孔者；③有严重心、肺、肝功能障碍的患者；④全身情况差，不能耐受手术者。而手术治疗的指征是：①腹膜炎不局限；②伴有感染性休克；③穿孔合并出血、梗阻或疑有癌变者；④保守治疗6～12h无好转或加重者。
2.2 单纯修补与胃大部分切除术的选择 穿孔较长时间的患者大多数病情较严重，对手术耐受性差。腹膜炎严重，生命危险的情况下，首先考虑单纯修补术。该术简单，安全，有1/3远期疗效好。本组35例单纯修补，占38.4%，33例治愈出院，占94%，其中9例须再次手术，占25.7%，低于文献报告，可能与多数患者经济困难无法再次手术有关，但未排除新一代胃药使多数溃疡病得以治愈的可能。但是，传统观点认为穿孔超过12h的患者只作单纯修补的界线，应重新评价。本组穿孔12h以上行胃大切37例，均无死亡或感染及瘘。笔者认为，是否行胃大切应视术中具体情况定，而不应由穿孔时间长短来决定，凡腹腔污染不重，炎症、水肿不明显，术前无感染性休克，患者能耐受则应行胃大切，从而使部分患者免除再次手术的痛苦。此外术前进行引流通畅 的持续胃肠减压十分必要，这点应引起高度重视。
参考文献
1 王颀.消化性溃疡穿孔修补术后的内窥镜随访.实用外科杂志，1990，10(2)：80～81
2 夏穗生.现代腹部外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1996.191～192
收稿 1999-02-05, 百拇医药
单位：钟山县人民医院外科 广西钟山县 542600
关键词：穿孔；消化性溃疡；单纯修补术；择期手术
华夏医学990224 消化性溃疡急性穿孔是常见的外科急腹症，而穿孔时间超过12h的病例较难选择治疗方案。现将我院1985～1998年收治的91例病例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例91例，男86例，女5例，年龄24～73岁，平均年龄51岁，其中45～55岁79例占87%。胃溃疡穿孔29例，十二指肠溃疡穿孔45例，胃癌穿孔1例。穿孔时间13～115h，平均32h。保守治疗16例，手术治疗75例，占82%，术疗死亡2例，占2.2%。
1.2 穿孔时间与治疗方案 手术方式见表1。
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表1 穿孔时间与治疗方案比较 穿孔时间
(t/h)
例数
保守疗法
胃大部分
切除
单纯修补
穿孔
修补加迷走
N切断
13～24
52
4
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30
16
2
25～48
31
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>48
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合计
91
16
37
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1.3 入院时合并症 出血2例，休克43例，盆腔脓肿1例，重度脱水5例。
1.4 治疗结果 16例保守治疗全部痊愈，其中3例出现肠粘连。3例修补加迷走N切断及37例胃大切均痊愈出院，其中2例胃大切术后3年内镜复查有吻合口溃疡。35例单纯修补穿孔，33例痊愈出院，其中9例再次手术(胃大切)1例发生胃瘘，经保守治疗痊愈。2例死亡，1例属于胃癌穿孔出血并发重度感染性休克，另1例严重感染、休克并发重度脱水。
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2 讨论
2.1 保守治疗法与手术疗法的选择 超过12h时的穿孔患者大多数一般情况较差，炎症水肿明显，难于施行彻底性手术，单纯修补穿孔术后仍有49%[1]的患者须再次手术，而保守治疗可使部分患者得到治愈，最终免除手术。但是此法仍有部分患者需行择期手术的弊病。保守治疗有其优点，在此期间采取各种改善患者情况的措施，对中转手术不会增加死亡率[2]。笔者不赞同抛弃保守疗法的观点，关键是如何合理选择保守治疗病例。本组16例保守治疗均痊愈出院，无死亡，占17.6%。缺点是可造成漏诊，延误治疗。其适应证是：①腹膜炎已趋局限，不合并出血、梗阻或可疑癌变者；②空腹穿孔者；③有严重心、肺、肝功能障碍的患者；④全身情况差，不能耐受手术者。而手术治疗的指征是：①腹膜炎不局限；②伴有感染性休克；③穿孔合并出血、梗阻或疑有癌变者；④保守治疗6～12h无好转或加重者。
2.2 单纯修补与胃大部分切除术的选择 穿孔较长时间的患者大多数病情较严重，对手术耐受性差。腹膜炎严重，生命危险的情况下，首先考虑单纯修补术。该术简单，安全，有1/3远期疗效好。本组35例单纯修补，占38.4%，33例治愈出院，占94%，其中9例须再次手术，占25.7%，低于文献报告，可能与多数患者经济困难无法再次手术有关，但未排除新一代胃药使多数溃疡病得以治愈的可能。但是，传统观点认为穿孔超过12h的患者只作单纯修补的界线，应重新评价。本组穿孔12h以上行胃大切37例，均无死亡或感染及瘘。笔者认为，是否行胃大切应视术中具体情况定，而不应由穿孔时间长短来决定，凡腹腔污染不重，炎症、水肿不明显，术前无感染性休克，患者能耐受则应行胃大切，从而使部分患者免除再次手术的痛苦。此外术前进行引流通畅 的持续胃肠减压十分必要，这点应引起高度重视。
参考文献
1 王颀.消化性溃疡穿孔修补术后的内窥镜随访.实用外科杂志，1990，10(2)：80～81
2 夏穗生.现代腹部外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1996.191～192
收稿 1999-02-05, 百拇医药