TPN期间高糖高渗非酮症性昏迷防治体会(附1例报告)
作者：张玉柱 梁金荣 潘光耀
单位：浙江舟山市人民医院普外科(舟山市，316004)
关键词：全肠外营养；高糖高渗非酮症性昏迷
肠外与肠内营养990111 中图法分类号 R459.3
全肠外营养(TPN)在外科危重疾病的治疗中具有十分重要的作用。随着TPN在临床广泛应用，与TPN相关的并发症也相应增加。其中，高糖高渗非酮症性昏迷是一种严重并发症，现报告1例。
1 临床资料
病人女，50岁，因“腹痛、腹胀4天”入院。查体：T 39℃，BP 12.7/8.0 kPa(95/60 mmHg)，P 96次/min,R 24 次/min,皮肤、巩膜无黄染，心肺无异常，腹部肌卫明显，全腹压痛伴反跳痛，以中上腹尤为明显；肝、脾未触及；肠鸣音弱，腹穿抽出淡血性液体。血淀粉酶100 U，尿淀粉酶2 200 U，B超报告为“急性胰腺炎伴腹腔积液”。诊断为“急性出血坏死性胰腺炎”。治疗措施：禁食，胃肠减压，抗炎和抑制酶分泌等治疗。病情平稳后予以TPN支持，以高渗葡萄糖(25%GS)作为能源，每天供给能量约6 276.0 kJ，并按每10 g葡萄糖给予1单位普通胰岛素。入院第21天病人出现神志淡漠，尿频，尿量多；次日病人出现浅昏迷，呼吸急促，BP 8/4 kPa，P 140次/min，予以抗休克治疗，血压，脉搏无改善。急查血糖为66.6 mmol/L，尿糖3+，考虑为“高糖高渗非酮症性昏迷”，即作针对性治疗，病人病情渐好转，休克纠正，神志转清，2天后查血糖和尿糖均正常。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 TPN时高糖高渗非酮症性昏迷的发病原因 病人在严重感染或对葡萄糖利用障碍时，机体对葡萄糖的耐受力明显下降。如果输液中葡萄糖浓度和速度超过病人对葡萄糖的代谢利用能力，而又未能及时监测血糖和补充外源性胰岛素，可导致高血糖。如持续发展，则导致高血糖渗透性利尿，血容量下降，使细胞内脱水，钾丢失，从而损伤中枢神经系统，严重的导致高渗非酮症性昏迷。急性坏死性胰腺炎病人，因胰腺出血坏死，致使内源性胰岛素不足，而TPN期间高渗葡萄糖作为单一能源，又未能及时测定血糖、尿糖，从而未能及时调整外源性胰岛素的剂量，故导致高血糖渗透性利尿，严重脱水，因而休克和昏迷。
2.2 TPN期间高渗非酮症性昏迷的预防 ①提高认识高渗非酮症性昏迷是TPN并发症之一，尤其是在糖尿病、胰腺炎、全身严重感染、使用皮质激素的病人使用静脉营养时更应警惕；②采用双能源供热，即由葡萄糖和脂肪乳剂混合供给能量。机体在应激状态下，如严重感染、创伤等，血液中促分解激素增加，胰岛素分泌下降，如单纯输入大量高渗葡萄糖，易导致高血糖和高糖高渗非酮症性昏迷这一并发症；③应用TPN时，应加强血糖、尿糖的监测。在应用静脉营养的前3天应每天测定血糖、尿糖，然后据此来调整外源性胰岛素剂量；待血糖稳定在正常范围时，可每3天测定1次血糖，1天3次测定尿糖；④TPN开始时，应控制葡萄糖浓度和输注速度，并补充外源性胰岛素，将血糖控制在<8.4 mmol/L,尿糖0～2+。
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2.3 高渗非酮症性昏迷的治疗 ①立即停输高渗葡萄糖，如病人严重脱水甚至休克，应首先输入等渗盐水和胶体溶液，迅速纠正休克；如未出现休克，宜输入低渗液，如0.45%盐水，可以在中心静脉压监护下调整输液速度和量；②胰岛素的补给，首剂20单位静注，以后每1～2 h按血糖、尿糖给予胰岛素剂量，一般应以小剂量为妥，每小时不超过20单位，以防血糖下降太快而发生低血糖，防止由脑细胞脱水转为脑水肿，使病人又陷入昏迷。当血糖下降至13.9 mmol/L时，可开始输入5%葡萄糖，同时输入钾盐，胰岛素改为皮下注射；③积极治疗各种诱因，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。
总之，防治高糖高渗非酮症性昏迷的关键是提高认识和警惕，并采取各项预防措施，如采用双能源供能，合理应用胰岛素，严密监测血糖、尿糖，尽量做到早期诊断和早期治疗。
(1998-09-08收稿), 百拇医药
单位：浙江舟山市人民医院普外科(舟山市，316004)
关键词：全肠外营养；高糖高渗非酮症性昏迷
肠外与肠内营养990111 中图法分类号 R459.3
全肠外营养(TPN)在外科危重疾病的治疗中具有十分重要的作用。随着TPN在临床广泛应用，与TPN相关的并发症也相应增加。其中，高糖高渗非酮症性昏迷是一种严重并发症，现报告1例。
1 临床资料
病人女，50岁，因“腹痛、腹胀4天”入院。查体：T 39℃，BP 12.7/8.0 kPa(95/60 mmHg)，P 96次/min,R 24 次/min,皮肤、巩膜无黄染，心肺无异常，腹部肌卫明显，全腹压痛伴反跳痛，以中上腹尤为明显；肝、脾未触及；肠鸣音弱，腹穿抽出淡血性液体。血淀粉酶100 U，尿淀粉酶2 200 U，B超报告为“急性胰腺炎伴腹腔积液”。诊断为“急性出血坏死性胰腺炎”。治疗措施：禁食，胃肠减压，抗炎和抑制酶分泌等治疗。病情平稳后予以TPN支持，以高渗葡萄糖(25%GS)作为能源，每天供给能量约6 276.0 kJ，并按每10 g葡萄糖给予1单位普通胰岛素。入院第21天病人出现神志淡漠，尿频，尿量多；次日病人出现浅昏迷，呼吸急促，BP 8/4 kPa，P 140次/min，予以抗休克治疗，血压，脉搏无改善。急查血糖为66.6 mmol/L，尿糖3+，考虑为“高糖高渗非酮症性昏迷”，即作针对性治疗，病人病情渐好转，休克纠正，神志转清，2天后查血糖和尿糖均正常。
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2 讨论
2.1 TPN时高糖高渗非酮症性昏迷的发病原因 病人在严重感染或对葡萄糖利用障碍时，机体对葡萄糖的耐受力明显下降。如果输液中葡萄糖浓度和速度超过病人对葡萄糖的代谢利用能力，而又未能及时监测血糖和补充外源性胰岛素，可导致高血糖。如持续发展，则导致高血糖渗透性利尿，血容量下降，使细胞内脱水，钾丢失，从而损伤中枢神经系统，严重的导致高渗非酮症性昏迷。急性坏死性胰腺炎病人，因胰腺出血坏死，致使内源性胰岛素不足，而TPN期间高渗葡萄糖作为单一能源，又未能及时测定血糖、尿糖，从而未能及时调整外源性胰岛素的剂量，故导致高血糖渗透性利尿，严重脱水，因而休克和昏迷。
2.2 TPN期间高渗非酮症性昏迷的预防 ①提高认识高渗非酮症性昏迷是TPN并发症之一，尤其是在糖尿病、胰腺炎、全身严重感染、使用皮质激素的病人使用静脉营养时更应警惕；②采用双能源供热，即由葡萄糖和脂肪乳剂混合供给能量。机体在应激状态下，如严重感染、创伤等，血液中促分解激素增加，胰岛素分泌下降，如单纯输入大量高渗葡萄糖，易导致高血糖和高糖高渗非酮症性昏迷这一并发症；③应用TPN时，应加强血糖、尿糖的监测。在应用静脉营养的前3天应每天测定血糖、尿糖，然后据此来调整外源性胰岛素剂量；待血糖稳定在正常范围时，可每3天测定1次血糖，1天3次测定尿糖；④TPN开始时，应控制葡萄糖浓度和输注速度，并补充外源性胰岛素，将血糖控制在<8.4 mmol/L,尿糖0～2+。
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2.3 高渗非酮症性昏迷的治疗 ①立即停输高渗葡萄糖，如病人严重脱水甚至休克，应首先输入等渗盐水和胶体溶液，迅速纠正休克；如未出现休克，宜输入低渗液，如0.45%盐水，可以在中心静脉压监护下调整输液速度和量；②胰岛素的补给，首剂20单位静注，以后每1～2 h按血糖、尿糖给予胰岛素剂量，一般应以小剂量为妥，每小时不超过20单位，以防血糖下降太快而发生低血糖，防止由脑细胞脱水转为脑水肿，使病人又陷入昏迷。当血糖下降至13.9 mmol/L时，可开始输入5%葡萄糖，同时输入钾盐，胰岛素改为皮下注射；③积极治疗各种诱因，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。
总之，防治高糖高渗非酮症性昏迷的关键是提高认识和警惕，并采取各项预防措施，如采用双能源供能，合理应用胰岛素，严密监测血糖、尿糖，尽量做到早期诊断和早期治疗。
(1998-09-08收稿), 百拇医药