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编号:10290164
陈旧性下颈椎损伤并颈椎不稳21例
http://www.100md.com 《中华创伤杂志》 2000年第2期
     作者:袁文 贾连顺 陈德玉 倪斌 戴力扬 欧阳跃平

    单位:上海,第二军医大学附属长征医院骨科 200003

    关键词:

    中华创伤杂志000222一、临床资料

    1. 一般资料:本组共21例,其中男14例,女7例;年龄21~ 63岁,平均47.5岁。致伤原因:交通伤8例,坠落伤6例,重物砸伤3例,运动伤4例。全部病例的初期治疗包括:颅骨牵引14例,枕颌带牵引7例。牵引时间30~ 62 d,平均38.4 d。牵引期间同时接受药物治疗,包括激素、脱水剂、抗生素等的应用。

    2.影像学表现:全部病例均行常规X线及MRI检查,其中11例行CT检查。X线表现为椎体压缩性骨折9例;椎体爆裂性骨折5例;单侧关节突交锁5例;双侧关节突交锁2例。椎体骨折病例其颈椎生理曲线消失,椎体间成角11°~32°,平均17.3°。骨折脱位病例其颈椎生理曲线中断,相邻椎体间移位距离3.5~20.1 mm,平均7.3 mm。MRI检查提示椎体后缘或碎骨片凸向椎管内13例,其中合并椎板骨折并陷入椎管内2例,椎间盘破裂并突向椎管内5例;损伤节段脊髓有囊性变9例。损伤节段分类:在颈椎骨折的病例中,C4 2例,C5 8例,C6 3例,C7 1例。在骨折脱位的病例中,C4~5 2例,C5~6 4例,C6~71例。
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    3.神经功能评价:按Frankle分类法,21例病人A级4例,B级3例,C级9例,D级4例,E级1例。

    4.手术方法:气管内插管全麻,仰卧位,肩背部略垫高。做颈前右侧斜切口,沿颈动脉鞘和内脏鞘之间进入达椎体前,定位确定损伤节段。先于伤椎上下椎体置入牵开器螺钉,安放牵开器,调节其张力,使椎间丢失高度或颈椎生理曲线得以恢复, 然后切除相邻椎间盘,再用咬骨钳以两侧颈长肌内侧缘为界将伤椎大部咬除。椎体后缘骨皮质采用微型电钻磨除或用刮匙及长喙状咬骨钳咬除,此时减压槽呈长方形状,在牵开器维持状态下,取自体三面皮质髂骨植骨。其中4例未取髂骨,采用钛网充填减压的椎体松质骨植骨。去除牵开器,安放AO纯钛带锁钢板[1]。本组2例合并椎板骨折病人在完成前路手术的同时再行后路椎板减压术。手术后除常规处理外,病人可于术后48 h在颈托保护下离床活动或坐起,颈托保护4 ~ 6周即可,无需其他外固定。术后当日、6,12周分别拍摄颈椎X线片,了解内植物位置及植骨融合情况,必要时还可行CT或MRI检查。
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    二、结果

    本组21例均未发生术中并发症,手术时间62~134 min,平均87 min。出血量100~350 ml,平均180 ml。本组病例术中均未输血。2例术后出现呃逆,持续48 h后消失。1例术后出现单侧肢体神经症状加重,经脱水和神经营养等治疗后改善。随访时间12~39个月,平均25.2个月。植骨在3个月内全部融合,无假关节形成,颈椎生理曲线维持良好,椎间高度无再丢失。未发生钢板螺钉折断、滑脱等并发症。神经功能除4例Frankle A级外,均提高1~2级。

    三、讨论

    1. 陈旧性下颈椎骨折及骨折脱位的病理变化:主要是椎间高度的丢失和生理曲线的改变,以及由此而继发的颈椎不稳定。如不能及时予以复位和减压,上述病理变化将持续存在并导致颈椎不稳定,从而进一步加重颈段脊髓的压迫,出现更严重的神经症状。

    2. 陈旧性下颈椎骨折及骨折脱位并颈椎不稳的诊断:目前尚不统一,比较客观并易为大家所接受的是White等[2]提出的诊断标准。按照这个标准,总分值≥5诊断为下颈椎不稳。本组病例评分为6~14,平均8.1。X线平片目前仍是主要的诊断方式,尤其是伸/屈侧位动态摄片可发现普通平片未能显示或显示不清的下颈椎不稳。CT对诊断创伤性下颈椎不稳意义不大,但对判断椎体后缘或碎骨片突向椎管内的程度有重要价值。MRI则在检查下颈椎不稳对脊髓压迫的范围、程度以及脊髓本身的性质方面有着至关重要的作用。
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    3. 陈旧性下颈椎骨折及骨折脱位的治疗原则:应以彻底减压、恢复椎间高度和生理性前凸及重建颈椎的即刻稳定性为基本原则。经前路手术是能达到上述目的的最佳选择。前路减压植骨后,笔者采用AO带锁钢板重建颈椎的稳定性。AO带锁钢板是通过其高度的内在稳定性使融合节段达到即刻稳定,从而使植骨更易于融合,颈椎的生理曲线和椎间的高度也易于维持。患者术后不需要坚强的外固定,仅在颈托保护下即可早期离床活动,进行功能锻炼。

    4.颈椎后路减压手术对创伤性下颈椎不稳的作用:颈椎后路减压对创伤所致的脊髓压迫是有作用的,但对陈旧性下颈椎创伤合并颈椎不稳的病人,若未重建颈椎的稳定性而单纯行后路减压手术将导致颈椎更加不稳。即使后路减压并采用内固定及植骨融合重建颈椎的稳定性,但由于椎间高度及生理曲线难以恢复和纠正,日后的继发性退变也将产生新的脊髓压迫。从融合的范围来说,同一节段的损伤后路融合范围明显较前路融合范围大。因此,对颈椎活动的影响显然是后路融合更为明显。只有同时合并脊髓后方压迫时,在重建前柱稳定的前提下,方可考虑辅以后路减压手术,以期获得最佳疗效。

    参考文献:

    [1]袁文,贾连顺,戴力扬,等. AO纯钛带锁钢板在颈椎前路固定的初步报告. 中国脊柱脊髓杂志, 1996, 6:161-163.

    [2]White AA, Panjabi MM, ed. Clinical biomechanics of the spine. 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1990. 114-116.

    收稿日期:1999-01-30, 百拇医药